Curso Continuado de Abdome.

Transcrição

1 Curso Continuado de Abdome Como Laudar um Exame Giuseppe D Ippolito Escola Paulista de Medicina Setor de Abdome scoposl@uol.com.br

2 2010 Curso ministrado em 2 anos (+ profundidade e repetitivo) 2010: Digestivo e Miscelânea 2011: Urinário e GO Avaliação das aulas pela audiência Formulário apropriado Convidados estrangeiros Continua avaliação da apresentação do R Prêmio para a melhor apresentação Residente seleciona casos ilustrativos Avaliação crítica do artigo Preferência para estudos de acurácia Estruturada segundo modelo QUADAS

3 Avaliação de estudos de acurácia QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) Critério SI M NÃ O Incert o Não se aplica Espectro X Espectro de pacientes adequado? X Critérios de seleção explicados em detalhes? X Desistências e exclusões explicadas? X Padrão referência adequado? X Tempo entre os testes suficientemente curto? X Todos os pacientes submetidos ao padrão referência? X Cegamento para a interpretação dos resultados? X

4 Atividades dos Residentes do Abdome TC e RM: R2, R3 e R4 pré-laudam todos os exames 400 exames de TC por mês (inclusive PS); R2+R3 (AB +PS) 150 exames de RM por mês Casos para serem revistos por staff: apenas pontos + Utilizar o gravador para melhorar a produtividade RX contrastados: R2 e R3 liberam todos os casos com os R4 R4 do abdome

5 R4 do abdome Adriano Thiago Marcelo João Paulo

6 O Laudo Radiológico

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8 Fatores de Sucesso Profissional Habilidade técnica Conhecimento científico Capacidade de comunicação Empatia com o paciente e colegas Apresentação e postura Ética

9 Investir em comunicação: 1. Reduz as chances de erro 2. Aumenta as probabilidades de sucesso 3. Aumenta a impressão de competência Não basta ser competente; é preciso parecer competente

10 Laudo Radiológico 70% dos residentes americanos considera insuficiente, ineficiente ou inapropriado o treinamento teórico formal relacionado á confecção do laudo. A maioria dos residentes é autodidata quanto á elaboração do laudo radiológico. Não dispomos de um treinamento formal e sistematizado em redação de laudos

11 Objetivos Conceitos e princípios do laudo radiológico Metodologia de análise do exame Como descrever Como concluir Dicas e regras Erros comuns de relatório

12 Laudo Radiológico Laudo: Texto contendo parecer técnico (Houaiss, 2001) Laudo: principal ferramenta de comunicação do radiologista. É a porta aberta para o mundo. É o cartão de visita do radiologista. Dominar a técnica de laudo é tão importante quanto conhecer a técnica de exame e os principais sinais radiológicos. Metodologia de interpretação e registro

13 Laudo Radiológico: Organização Nome do Paciente Idade, sexo, RG, No exame Nome do Médico Tipo do Exame Data Técnica: precisa e concisa Descrição: por orgão Conclusão: opinião / impressão, mencionar indicação clínica Achados incidentais adicionais: quando pertinente Observações: comparação com exames anteriores intercorrências ( ex: extravasamentos,reações alérgicas) artefatos falhas do exame, limitações do método Estudos complementares: evitar sugestões se possível Nome completo do radiologista, CRM Iniciais de quem datilografou, data

14 Descrição Laudo Radiológico Ordenar e organizar: método Iniciar com as principais alterações Topografia Morfologia Dimensões: 3 planos, se possível, e volume ( x ) Comportamento vascular (US, TC, RM) Relação com os órgãos e estruturas adjacentes

15 Na intersecção dos lobos hepáticos nota-se volumosa formação arredondada, com paredes finas, conteúdo homogêneo com baixa densidade (UH=5) e semelhante ao líquido, sem realce após a injeção do contraste e sem evidên- cia de calcificações ou vegetações. Esta imagem mede cerca de 8,0 x 8,0 x 8,0 cms (volume aproximado: 270 cm3) e não promove compressão ou dilatação das vias biliares, notando-se apenas leve compressão sobre o ramo esquerdo da v. porta e que por sua vez apresenta fluxo preservado. Não há evidência de outras lesões hepáticas ou linfonodomegalia regional. Opinião: Cisto hepático simples.

16 Antes de iniciar a descrição pensar onde se quer chegar coerência com a conclusão... aumento focal da cabeça do pâncreas pela presença de massa hipoecogênica, homogênea e bem definida, medindo 3,0 cm de diâmetro. Neoplasia de cabeça de pâncreas

17 Laudo Radiológico...aumento heterogêneo e difuso do pâncreas que apresenta contornos mal definidos, associado á apagamento da gordura peripancreática. Pancreatite aguda

18 Dicas e Regras I Relatar o que é importante. Evitar relatórios excessivamente longos e redundantes

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21 Dicas e Regras II Usar parágrafos curtos, claros e diretos. Ordená-los por orgão. É mais seguro! Fígado Vias biliares Baço Adrenais Etc...

22 Dicas e Regras III Evitar uso repetitivo das mesmas palavras. Ex: observa-se, se, presença, cuja, pequeno...

23 Dicas e Regras IV Mostrar na conclusão que o pedido foi lido e o exame interpretado à luz da suspeita clínica. Idem para técnica Ex: Re-estadiamento estadiamento de paciente com linfoma de Hodgkin, pós QT e RT, evoluindo com:... Ex: Exame realizado com técnica dirigida para o estudo do pâncreas, evidencia:...

24 Dicas e Regras V Não usar abreviações, siglas, epônimos ou sinais radiológicos específicos (?!) MDC LHF Sinal de Frostberg (3 invertido)

25 Dicas e Regras VI Algumas doenças podem ser citadas diretamente sem descrevé-las Ex: sinais de dilatação das vias biliares ou Hepatomegalia homogênea Cisto renal cortical simples

26 Dicas e Regras VII Não estender demais a conclusão que precisa ser direta e sucinta. Em casos difíceis pode - se acrescentar observações Conclusões muito extensas transmitem insegurança. Quanto mais curta, mais confiável Ex: Diverticulite aguda não complicada ou O exame tomográfico evidencia sinais que sugerem a presença de processo inflamatório envolvendo o sigmóide e que associado á divertículos, é sugestivo de doença diverticular com sinais de agudização, não podendo se descartar por completo, outros diagnósticos menos prováveis.

27 Dicas e Regras VIII Medir lesões (e volume) sempre que possível Particularmente útil para laudos evolutivos RESIST: maior diâmetro de até 5 lesões alvos Massas volumosas Coleções passiveis de drenagem Para algumas especialidades médicas (ex: GO). ATENÇÃO PARA NÃO EXAGERAR

28 Dicas e Regras IX Algumas observações incidentais merecem ser mencionadas, outras não. Usar bom senso Ex: descrever calcificação glútea em paciente em re-estadiamento estadiamento por neoplasia de reto Assim dispersa-se se a atenção do leitor e o foco do laudo

29 Dicas e Regras X Estabelecer o seu grau de confiança no diagnóstico e deixar isto claro na conclusão Conclusão / Opinião / Impressão Sugestivo: sugere, insinua, Compatível: passível de coexistir com... Característico: que serve para distinguir O O diagnóstico é de... Incaracterístico Mencionar indicação clínica Comparar com exames anteriores (valoriza o laudo) Dicionário Houaiss, RJ 2001

30 Laudo Radiológico Responsabilidade do radiologista em transmitir resultados urgentes Usar todos os meios disponíveis Em último caso, informar o paciente. Registrar contatos verbais na ficha do paciente

31 Resumindo: Laudo Radiológico Evitar parágrafos excessivamente longos. Evitar sugerir exames complementares (a menos que seja absolutamente indispensável). É melhor entrar em contato com o médico requisitante e sugerir o exame complementar, informalmente. Citar alguns diagnósticos diferenciais pode ser apropriado e desejável. No final do laudo emitir opinião/conclusão, sempre que possível. Usar graduação entre; sugestivo, compatível e o diagnóstico é de..., quando os sinais radiológicos o permitirem.

32 Resumindo:... Sempre que possível avaliar os exames anteriores e incluir no relatório o resultado da comparação com estes exames. Inserir no laudo menção específica à dúvida do médico requisitante. (ex: colelitíase? Ausência de cálculos na árvore biliar). Incluir medidas nos três planos ortogonais e volume. Especificar técnica de exame, principalmente quando orientada para determinada dúvida diagnóstica. Conversar com o médico solicitante sempre que possível e necessário.

33 9 Erros Grosseiros e Freqüentes 1. Errar grafia do nome do paxiente 2. Trocar o nome do paciente ou do médico solicitante 3. Trocar direita por esquerda (e vice-versa) versa) 4. Trocar mm por cm (e vice-versa) versa) 5. Mencionar como normais órgãos já removidos 6. Usar padrão normal masculino em mulheres e vice-versaversa 7. Usar padrão normal para um órgão e depois descrevê-lo como alterado. 8. Erros groçeiros de gramática 9. Insegurança na conclusão

34 Laudo Radiológico Claro Conciso Relevante Eficiente Não deixe o medo de errar roubar-lhe o prazer de acertar

35 Como Realizar Exames e Laudos na Urgência Giuseppe D Ippolito Hospital São Luiz scoposl@uol.com.br

36 Introdução Crescimento significativo no numero de atendimentos em PS (e de exames de imagem), no Brasil inteiro Como lidar com este crescimento de demanda!?

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38 Atendimentos mensais no PS Itaim: pacientes x mês Morumbi: Anália Franco: Total: pacientes x mês Média de US: 11% Média de TC: 6% Exames de US na urgência: x mês Exames de TC na urgência: 3.000

39 Desafio: Atender a demanda com a energia disponível Demanda: Prestar um serviço ágil (rápido), eficaz, preciso, seguro e com calor humano, 24 horas por dia. Como conseguir tudo isto com uma capacidade limitada de energia e mantendo o bom humor?

40 Requisitos básicos Estratégia Equipamentos modernos Sistemas amigáveis, confiáveis e integrados Equipe de suporte treinada e motivada Boa integração com a equipe médica do PS Redesenhar e otimizar processos Reduzir a carga de trabalho do radiologista

41 Pequenas Histórias

42 CBR 1987 em SP Minimalismo e Maximalismo Igor Laufer, M.D. Igor Laufer Igor I i.

43 Moral da História Procurar, entre os extremos, um ponto de equilíbrio que alie eficiência com eficácia Eficiência: o que produz com o menor esforço Eficácia: o que produz com bom resultado Eficiência + eficácia: O que produz o melhor resultado com o menor esforço

44 O que o clínico no PS espera de nós? Rapidez Eficiência O próprio exame clínico é rápido e focado Por quê não o US ou a TC? TC sem contraste Urolitíase TCE Cefaléia

45 Por quê não US dirigido? Requisitos básicos: Suspeita clínica definida Acordo entre radiologistas e clínicos Mudar cultura e paradigma Definir o que são dados relevantes

46 O Laudo Preliminar

47 O que é? O Laudo Preliminar O laudo preliminar precede o laudo final e contém informações limitadas. É geralmente emitido em situações de emergência, quando não se dispõe de todos os dados do paciente, o que pode afetar a acurácia do exame. No entanto, decisões clínicas podem ser tomadas baseadas neste modelo de laudo, desde que o médico requisitante conheça as suas limitações e que o considere á luz dos demais dados clínicos e laboratoriais pertinentes.

48 Como é feito? O Laudo Preliminar O laudo preliminar pode ser descritivo, sucinto e objetivo, contendo apenas as informações relevantes ao caso clínico, podendo se eximir de considerações secundárias e que escapem á indicação do exame. Deverá ser claramente identificado como laudo preliminar. Importante: o Laudo Preliminar também tem valor legal e não exime o seu autor de responsabilidade quanto ao seu conteúdo

49 O Laudo Preliminar Revisão sistemática O O laudo preliminar presume que será feita uma revisão definitiva, no tempo mais breve possível, e que se houverem mudanças substanciais na sua avaliação final e que possam influenciar na evolução do paciente, sejam imediatamente informadas ao médico responsável pelo caso.

50 O que é uma mudança substancial? Aquela que impacta diretamente na conduta imediata do paciente Pneumoperitôneo, pneumotorax Hematoma subdural/extradural TEP Etc...

51 Erros substanciais em laudos preliminareas Universidade de Pittsburgh exames de TC e RX laudados na urgência Resultados: Erros substanciais na TC (segundo revisão padrão ouro ). Entre 1,8% e 2,5% dos exames Média 2,0% Barton FB. Acad Radiol 2007; 14:

52 Laudo Preliminar: Residente x Staff Resultados: Erros substanciais na TC (segundo revisão padrão ouro ). R1 e R2: 2,0% Staff senior (+ de 2 anos de Board): 2,5% (N.S.) Staff junior (até 2 anos de Board): 1,8% Barton FB. Acad Radiol 2007; 14:

53 O Laudo Blindado Evitar qualquer fonte de erro. Medidas e informações desnecessárias Citar orgãos masculinos ou femininos em laudos genéricos. Hipervalorizar a capacidade do método TC de crânio: ausência de sinais de fratura TC de abdome: ausência de cálculos na vesicula biliar Informar apenas o que for importante para o médico e o paciente

54 Obrigado!