I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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1 Emergência CT de Medicina 23/10/2012 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE

2 Emergência CT de Medicina 23/10/2012 Paciente internado apresentou cefaleia: qual a conduta médica? 2

3 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics

4 entendendo a dor de cabeça 4

5 DOR = alarme secundária dor de cabeça primária 5

6 Cefaleias Primárias 90% 10% Cefaleias Secundárias N = PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda 6

7 cefaléias primárias Cefaleias secundárias doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia 7

8 cefaleias primárias 8

9 História clínica características de cefaleia primária sinais de alarme (raros) Exame neurológico anormalidades (raras) Exames complementares anormalidades (raras) 9

10 Duração Localização Carater da dor Intensidade Atividade física 04 a 72 h Unilateral (alternante) Pulsátil Moderada a intensa Piora Enxaqueca Náuseas / Vômitos Foto e fonofobia Disautonomia Presentes Presentes Pode estar presente Aura Pode estar presente 10

11 23/10/2012 ENXAQUECA A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: 1. unilateral 2. pulsátil 3. moderada a severa 4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras (p.ex.: caminhar ou subir escadas) D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes: 1. náusea e/ou vômito 2. foto e fonofobia E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária 11

12 97% Não reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca 3% Reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe,

13 Duração Localização Carater da dor Intensidade Atividade física 30 min a 07 dias Bilateral Em peso, pressão Leve a moderada Não piora Náuseas / Vômitos Ausentes Cefaléia do tipo tensão Foto e fonofobia Disautonomia Aura Podem estar presentes Ausente Ausente 13

14 23/10/2012 CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO A Pelo menos 10 crises B Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias C Pelo menos duas das seguintes características : 1. Em aperto/pressão (não pulsátil) 2. Leve a moderada 3. Bilateral 4. Não agravada por atividade física D Ambos os seguintes 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer) 2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente E História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária 14

15 atendimento primário a cefaleias no Brasil 15

16 cefaléias no Brasil Duração média: anos Procuraram médico previamente: 76.7% Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista. n=414 Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

17 cefaleias no Brasil Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca sem aura Sem diagnóstico 66 Enxaqueca Sinusite com aura 4252 Desordem emocional 38 Cefaléia Causa ocular tipo-tensão episódica 2953 Cefaléia 26 Cefaléia Nenhuma do doença tipo-tensão crônica 1248 Causas odontológicas 10 Cefaléia em do tipo-tensão Salvas 816 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

18 cefaleias no Brasil O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas: 44,8% dos enxaquecosos 6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-tensão 26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

19 cefaleias no Brasil Profissional consultado Clínico geral 403 Neurologista 205 Oftalmologista 117 Otorrinolaringologista 70 Pediatra 43 Neurocirurgião 31 Ginecologista 13 Homeopata 11 Psiquiatra 11 Dentista 8 Outros 11 profissionais 34 Total de consultas 946 N n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

20 cefaleias no Brasil Foram realizados 501 exames n=414 (1,21 por paciente) M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

21 cefaleias no Brasil Procedimento Eletroencefalograma 222 Tomografia computadorizada 114 Radiografia dos seios da face 78 Radiografia de crânio 44 Ressonância magnética 11 Radiografia da coluna cervical 10 Mapeamento cerebral 8 N n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :

22 cefaleias no Brasil Comportamento verificado no estudo: Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 214,00 Se todos os médicos reconhecessem e tratassem: Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 30,00 7 x 22

23 cefaleias secundárias 23

24 Fatores de alarme A primeira ou pior cefaleia Início súbito ou recente Início após os 50 anos aneurisma Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores Arterite temporal História de câncer e/ou SIDA Tumor cerebral Alterações no exame neurológico Toxoplasmose 24 Abscesso cerebral

25 Fatores de alarme Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos Traumatismo craniano Meningite Mudança nas características Hematoma Cefaléias persistentemente unilaterais Tumor cerebral Cefaléia relacionada com esforço Abscesso cerebral Refratariedade ao tratamento Cisto colóide do terceiro ventrículo 25 Metástase cerebral

26 cefaléias secundárias a doenças graves que não requerem identificação e intervenção rápida 26

27 Cefaléia associada à aneurismas cerebrais Intensidade Subitaneidade Alteração da consciência Sinais de irritação meníngea 27

28 Cefaléia na hemorragia subaracnóide Sinais de alarme (15%) Thunderclap (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência n= 1076 Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:

29 cefaléias secundárias a doenças graves que não necessitam de intervenção urgente 29

30 Neoplasia intracraniana Cefaléia em 48% Primário 34% Metastático 66% Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14% Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients Neurology 1993;93:

31 Neoplasia intracraniana Idade: anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC N=13 Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors? Cephalalgia 17(3): p378;

32 Neoplasia intracraniana SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % N % Astrocitoma benigno Astrocitoma maligno Glioblastoma multiforme Meningioma Adenoma de Hipófise Tumor metastático Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:

33 Neoplasia intracraniana Mais comuns: metástases e astrocitomas tumores infratentoriais e intraventriculares Menos comuns: adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme Localização: tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:

34 cefaléias secundárias a doenças benignas que desaparece após o tratamento das mesmas 34

35 Sinusite esfenoidal Dor intensa e pesada Localização variável (periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice,

36 solicitando exames apropriados 36

37 Tomografia Computadorizada do Crânio Com ou sem contraste? A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes ( n = 322 ) Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient. Neuroradiology, 1990; 32:4,

38 Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Sensibilidade (%) Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas semanas 30 Três semanas 0 van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms Neuroradiology 23: ,

39 Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas 83.8% Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage Acad Emerg Med 3:16-20,

40 Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Primeiras 12 horas 100,0% Após as primeiras 12 horas 81,7% Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:

41 Exame do Líquor Hemorragia subaracnoidea X Meningite 41

42 Exame do Líquor Detecção de xantocromia por espectrofotometria Tempo pós-hemorragia Probabilidade (%) 12 horas até 100 Uma semana até 100 Duas semanas até 100 Três semanas > 70 Quatro semanas > 40 42

43 tratamento 43

44 quais são as suas crenças? 44

45 45

46 46

47 como tratar? 47

48 Tratamento Fatores a considerar Dor Intensiddade Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos Medicação prévia Medicações utilizadas 48

49 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA LEVE OU MODERADA - - AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV 49

50 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS - DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO 50

51 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS + TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO 51

52 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS - TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou SUMATRIPTANO SC (06 mg) 52

53 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9% 53

54 STATUS ENXAQUECOSO Internar Excluir cefaléias secundárias Hidratação e reposição eletrolítica DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder Alta com profilático 54

55 Papiro Egipcio (2500 AC) 55

56 23/10/2012 muito obrigado! 56