Fundo de Ajuda a Funcionários Pedido de Subsídio

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1 Fundo de Ajuda a Funcionários Pedido de Subsídio O Fundo de Ajuda a Funcionários da MeadWestvaco foi concebido para atender às necessidades imediatas de funcionários impactados, durante as primeiras semanas críticas após um desastre. Os funcionários que enfrentaram dificuldades significativas resultantes de desastres naturais ou provocados pelo homem ou, ainda, tragédias pessoais fora do seu controle, podem usar este subsídio financeiro para restabelecer as necessidades básicas como alimentos, vestuário e/ou abrigo. Itens como galpões, cercas danificadas ou remoção de árvores não são cobertos pelo Fundo. As catástrofes abrangidas pelo Fundo incluem furacões, tornados, enchentes, terremotos e incêndios em casa/apartamento, desde que seja a moradia própria e não alugada. O Fundo não cobre danos a celeiros, galpões, cercas, piscinas e garagens separadas das casas. Além disso, o Fundo não cobre tratamento médico ou dentário; dificuldades financeiras devido a má gestão, avaliação incorreta ou negligência financeira; ou dificuldades que foram causadas antes da criação do Fundo, em outubro de Todos os pedidos são tratados sob o mais rigoroso sigilo e com extremo cuidado, já que são necessários dados financeiros pessoais sensíveis para determinar a quantia concedida. Os subsídios baseiam-se na necessidade do funcionário diretamente afetado e podem variar entre US$1,000 e US$5,000. Será enviado um cheque no valor total do subsídio aos requerentes qualificados após a avaliação do pedido, ou realizado depósito em conta corrente. O valor do subsídio não é considerado renda pelo Governo Federal dos Estados Unidos e não é sujeito a imposto de renda. Os funcionários devem consultar o serviço de impostos do seu estado para determinar se os subsídios estão sujeitos a impostos estaduais. Os beneficiários de subsídios que morarem fora dos Estados Unidos devem contatar o consultor fiscal de sua unidade para determinar o tratamento dos subsídios que receberem. Procedimentos: o funcionário deverá preencher o formulário de solicitação de ajuda e fornecer a documentação apropriada. Se o pedido e/ou a documentação apresentada estiverem incompletos poderá ocorrer atraso no processo e/ou resultar na sua recusa. Prazo: os pedidos de subsídio devem ser apresentados no prazo de 180 dias, a partir da data do desastre. Os formulários preenchidos podem ser enviados confidencialmente por fax para O formulário também pode ser enviado pelo correio para: MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA EUA Os mesmo podem ainda ser enviados pelo Departamento de Comunicação Corporativa da MWV América Latina.

2 Declaração de Certificação FUNDO DE AUXÍLIO A FUNCIONÁRIOS Solicitação de Subsídio Certifico, por meio deste, que, tanto quanto é do meu conhecimento, as informações contidas neste pedido são verdadeiras, corretas, estão completas e que só estou solicitando assistência para quantias que não são reembolsáveis por seguro ou por quaisquer outras fontes. Concordo em conceder provas adicionais das informações que forneci neste pedido, se a mim forem solicitadas. Estou ciente de que o Fundo de Auxílio a Funcionários e a MeadWestvaco mantêm salvaguardas administrativas, técnicas e físicas razoáveis e apropriadas para proteger os Dados Pessoais dos Funcionários contra perda, uso incorreto e acesso não autorizado, divulgação, alteração e destruição. Consinto no uso dos meus dados pessoais, e de meus dependentes menores, por um número limitado de pessoas autorizadas, afiliadas ao Fundo de Auxílio aos Funcionários ou à MeadWestvaco, para avaliar minha Solicitação de Subsídio e para processar os pagamentos concedidos, quando aplicável. Assinaturas do Requerente e de outros de 18 anos de idade ou mais, cujos dados pessoais são fornecidos: Nome do Requerente (em letra de forma) Assinatura do Requerente Data Nome do Correquerente (em letra de forma) Assinatura do Correquerente Data Outra assinatura Data Outra assinatura Data Somente para uso do ERF Recebido Carta enviada: Sim Não Informações adicionais Avaliado Quantia concedida Data da Concessão / / Página 2 de 9

3 Seção A Dados do Requerente Nome Último Primeiro Iniciais do meio Endereço atual Endereço permanente (se for diferente) Telefone residencial Celular Unidade Comercial e Local (Ex: MWV Rigesa, MWV América Latina Home Health & Beauty, MWV América Latina Specialty Chemicals, MWV Beverage, etc.) Endereço comercial Telefone do trabalho Ramal Lista de dependente(s) do requerente que fazem parte do Plano de Benefícios da MeadWestvaco e também precisam de assistência: Nome Grau de Parentesco Idade Página 3 de 9

4 Seção B Informações sobre o Desastre FUNDO DE AUXÍLIO A FUNCIONÁRIOS Solicitação de Subsídio Algumas informações solicitadas nesta seção são financeiras. Por favor, marque abaixo a moeda que se aplica às informações que você fornecer. Marque ( ) País Moeda África do Sul Rand (R) Alemanha Euros ( ) Argentina Pesos ($) Austrália Dólares ($) Bélgica Euros ( ) Brasil Reais (R$) Canadá Dólares ($) Chile Pesos ($) Cingapura Dólares ($) Coreia do Sul Won ( ) Espanha Euros ( ) Estados Unidos da América Dólares ($) França Euros ( ) Holanda Euros ( ) Hong Kong Dólares ($) Índia Rupias (Rs) Irlanda Euros ( ) Itália Euros ( ) Japão Yen ( ) Malásia Ringgits (RM) México Pesos ($) Nova Zelândia Dólares ($) Polônia Zlotych (zł) Reino Unido Libras ( ) República Checa Koruny (Kč) República Popular da Renminbi ( ) China Rússia Rublos (руб) Suécia Coroa (kr) Suíça Francos (CHF) Tailândia Baht ( ) Página 4 de 9

5 Nome do Requerente (em letra de forma) Tipo de desastre Data do desastre / / Você requereu ou contatou alguma organização local/nacional ou agências federais para auxílio? Sim ( ) Não ( ) Se sim, que organização(ções)? Cruz Vermelha Outra (Exército da Salvação, etc.) Por favor, enumere: Alguma das organizações que você contatou proporcionou assistência? Sim ( ) Não ( ) Se sim, descreva. Lembre-se de incluir o nome da organização e o tipo de assistência recebida (gerador de energia, vestuário, alimentação etc.). Se recebeu dinheiro, inclua a quantia e a finalidade (ex: despesas para mudança, auxílio no caso de desastres etc.), se aplicável. Anexe folhas adicionais se for necessário mais espaço. B-1 Organização Tipo de assistência/finalidade Quantia Você é proprietário ou inquilino? Marque com um círculo. Proprietário Inquilino Você tem cobertura de seguro de proprietário, de aluguel e/ou de inundação ou outras fontes de renda para cobrir estas despesas? Marque um com um círculo. Sim Não Se sim, especifique que cobertura é aplicável e o valor dos fundos disponíveis. Anexe folhas adicionais se for necessário mais espaço B-2 Tipo de cobertura de seguro Valor da cobertura Valor dedutível Fundos recebidos/ esperados TOTAL: Página 5 de 9

6 Nome do Requerente (em letras de forma) Liste os danos à propriedade essencial e os custos calculados dos reparos e/ou as despesas básicas de subsistência que não estão sendo custeadas (isto é, alimentos, abrigo, vestuário), marque a caixa apropriada e indique os custos calculados de reparo. Lembre-se de anexar folhas adicionais se for necessário mais espaço. Nota: deduções de seguro e salários perdidos não podem ser reembolsados pelo Fundo de Auxílio aos Funcionários da MWV. B-3 Residência Principal Danos à propriedade/conteúdo Destruído/a Danos moderados Danos mínimos Nenhum dano Custos calculados dos reparos Residência inteira Sala/área de estar Sala/área de jantar Cozinha Quarto nº 1 Quarto nº 2 Quarto nº 3 Mobília Roupas Outro (especifique) Outro (especifique) Outro (especifique) CUSTO TOTAL: Página 6 de 9

7 Nome do Requerente (em letras de forma) B-4 Despesas de subsistência Destruído/a Danos moderados Danos mínimos Nenhum dano Custos calculados dos reparos Alojamento temporário Gerador de energia Combustível Outro (especifique) CUSTO TOTAL: Valor total da perda não segurada (Deve ser fornecida documentação): Seção C Informações sobre o orçamento familiar Anexe folhas adicionais, se necessário. Com que frequência você recebe seu salário? Marque um com um círculo. Semanalmente Quinzenalmente Mensalmente C-1 Renda Líquida (excluindo os impostos) Mensal Anual Você Marido/esposa/companheiro(a) Outro adulto Segurança Social Aposentadoria Desemprego Vales alimentação/wic Pensão alimentícia Outra assistência do governo TOTAL: Página 7 de 9

8 Nome do Requerente (em letras de forma) C-2 Despesas do Requerente Mensais Vencidas Aluguel/financiamento da casa Prestação de carro nº 1 Prestação de carro nº 2 Serviços (eletricidade, água, gás) Combustível Telefone(s) Alimentação Vestuário Cartões de crédito Cuidados das crianças (escola, creche) TV a cabo Seguro: Residencial/Inquilino Seguro: Saúde Seguro: Carro Outro: Outro: TOTAL: TOTAIS Renda Líquida mensal (excluindo impostos) (Total da caixa C-1) Menos(-) Despesas mensais (Total da caixa C-2) Igual(=) Total Página 8 de 9

9 Nome do Requerente (em letras de forma) Seção D Declaração Pessoal e Informações Adicionais Inclua qualquer informação que possa ajudar o Comitê de Avaliação a tomar sua decisão (isto é, despesas temporárias de subsistência como alimentos, vestuário, abrigo ou combustível; despesas de mudanças etc.). Datas específicas são úteis. Página 9 de 9

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