Resultado do gerenciamento de saúde nos portadores. de Doença Arterial Coronariana do Plano SC Saúde na. região de Chapecó

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1 Resultado do gerenciamento de saúde nos portadores de Doença Arterial Coronariana do Plano SC Saúde na região de Chapecó Institucional: Saúde Suplementar Autores: Asdrubal Cesar da Cunha Russo, Cristiane Roberta Quadros Pereira, Vilma R. F. G. Dias, Ana Carolina Custódio, Maria Quadros Lara, Valmir de Souza Filho.

2 Resumo Introdução - As doenças do aparelho cardiovascular são as principais causas de morte em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Fatores de risco como: sexo, idade, hábitos de vida, herança genética, determinantes sócioeconômicos, culturais e ambientais, além da ocupação do indivíduo pode acarretar condições de risco para o desenvolvimento de doença do aparelho cardiovascular. Apresentação - Casuística e método - Trata-se de um estudo descritivo do Programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas, direcionado aos beneficiários do plano de saúde dos servidores públicos do Estado de SC, diagnosticados com Doença Arterial Coronariana, com base nos dados do ano de Os beneficiários foram identificados no sistema de informação do plano de saúde, por meio de filtros relacionados a doença arterial coronariana. Resultados- Dos 36 beneficiários da região de Chapecó, 16, 44,44% estão em acompanhamento ou já foram acompanhados pela equipe de Medicina Preventiva e 55,56% nunca foram acompanhados. Para fins de análise de resultados, extraímos 36 segurados da região de Chapecó, onde segurados acompanhados pela medicina preventiva utilizaram menos o serviço de pronto socorro e de internação hospitalar, quando comparados aos segurados que não recebiam acompanhamento da equipe de medicina preventiva. Conclusão - O presente estudo descritivo demonstrou os números relativos ao atendimento de segurados de um plano de saúde de autogestão de servidores públicos, onde se conclui que as medidas de promoção e prevenção de agravos de saúde, no que tange as doenças coronarianas pode ser efetivo na promoção de qualidade de vida, adesão do tratamento e mudança de hábitos de vida, além de reduzir o número de atendimentos em Pronto Socorro e internações, consequentemente apresentando redução dos custos, como foi verificado no grupo de segurados acompanhados na região de Chapecó.

3 Abstract Introduction- The Cardiovascular diseases are the leading causes of death in developed and developing countries. Risk factors such as gender, age, lifestyle, economic determinants, cultural and social environmental genetics, beyond the individual's occupation may cause hazardous conditions for the development of cardiovascular disease. Patients and method - This is a descriptive study, directed to the user population of a health plan for selfmanagement, diagnosed with Coronary Artery Disease, was limited to the period in 2013 using a system of medical informatics, was performed to identify the population for the study, where all uninsured diagnosed with coronary artery disease were automatically excluded. Results- 36 policyholders were identified, it was found that 16, 44,44% are or have been accompanied by staff of Preventive Medicine and 55,56% were never accompanied, for purposes of data analysis, we extract 36 insured the region Chapecó where insured accompanied by preventive medicine used less service emergency room and hospitalization when compared to policyholders who were not monitoring team of preventive medicine. Conclusion - This descriptive study shows the figures for the care of an insured health plan for self-management of public servants, which concludes that the measures of promotion and prevention of health problems, regarding coronary heart disease can be effective in promoting quality of life, treatment adherence and change in lifestyle, and reduce the number of attendances at emergency room admissions and consequently a reduction in costs, as was observed in the group of policyholders in the region accompanied Chapecó.

4 Introdução A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal causa de morte em países desenvolvidos e em países em desenvolvimento, sendo que no Brasil a taxa de mortalidade específica para doença isquêmica do coração foi de 53,8 por habitantes (Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e IBGE 2011). 1 De etiopatologia complexa e de curso prolongado, a doença cardiovascular aterosclerótica apresenta fatores de risco diversos, que podem ser modificáveis como o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo e alimentação inadequada. Fatores de risco não modificáveis: sexo, idade e herança genética. Além de determinantes sócio econômicos, culturais e ambientais, onde a condição ocupacional também pode exercer influência. A ocupação do indivíduo pode acarretar condições de risco cardiovascular, pois situações de estresse físico e emocional ou trabalho noturno podem levar a alterações fisiológicas, como elevação da pressão arterial e frequência cardíaca, ou atividades com pouco gasto energético, sedentarismo, que gerem ansiedade, podem evoluir para ganho de peso e potencializar o desenvolvimento de síndrome metabólica e diabetes tipo II. 2,3 A dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, síndrome metabólica são condições patológicas frequentes na população em geral e que elevam sobremaneira o risco de isquemia do coração. 4

5 Pelo fato de haver a possibilidade de prevenção da doença cardiovascular aterosclerótica, são considerados dos níveis de prevenção, o populacional, a partir de intervenções dirigidas à promoção de saúde da população, e o individual, a partir do contexto clínico do indivíduo, visando a identificação do risco e a prevenção precoce de forma diferenciada paciente a paciente. No âmbito do plano de saúde dos servidores públicos do estado de Santa Catarina, que consiste em um plano de saúde de autogestão, foi estabelecido em seu edital de funcionamento o estabelecimento de um programa de medicina preventiva que atua de maneira regionalizada cobrindo 100% da população segurada no Estado de Santa Catarina, incluindo os segurados com doenças crônicas ou com risco elevado de desenvolvimento de doenças crônicas em um programa de acompanhamento através de tele monitoramento e visita domiciliar de equipes de saúde, desta maneira atuando tanto na promoção de saúde e prevenção de risco cardiovascular na população segurada, quanto individualmente através da avaliação clínica individual do segurado. Desde fevereiro de 2012 o serviço de medicina preventiva está estabelecido e após um período de 24 meses de funcionamento já é possível obter resultados através de análise de dados como custo per capita, hospitalizações, atendimento em pronto-socorro e consultas por segurado. No que toca a questão das doenças artérias coronarianas, pretendemos reduzir a mortalidade e morbidade, através do trabalho de prevenção populacional, com orientações direcionadas aos segurados através de

6 cartilhas, marketing de saúde, atividades de grupo e monitoramento da carteira de segurados com fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Individualmente, através da identificação de segurados com risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular ou com doença já instalada, a inclusão em programa de acompanhamento rotineiro com médico especialista em saúde da família e com cardiologista, de maneira que a monitorização das condições de saúde sejam mais estreitas, evitando que o segurado assintomático fique longos períodos sem acompanhamento médico. Por se tratar de uma condição de elevada mortalidade e morbidade, com impacto relevante na saúde ocupacional, acarretando morte precoce principalmente na faixa etária produtiva, aposentadoria antecipada, elevado custo para os sistemas de saúde e principalmente por ser passível de prevenção é que neste estudo realizamos a análise dos dados referente à doença cardiovascular aterosclerótica dentro de um plano de saúde de autogestão que atende aos servidores públicos do Estado de Santa Catarina.

7 Apresentação - Casuística e método Trata-se de um estudo descritivo, direcionado à população utilizadora de um plano de saúde de autogestão, diagnosticada com Doença Arterial Coronariana, restringindo-se ao período do ano de 2013 (janeiro a dezembro). A escolha do local do estudo buscou apurar o número de trabalhadores e seus dependentes das Secretarias do plano de saúde, do Estado de Santa Catarina, que foram diagnosticados com Doença Arterial Coronariana. A identificação da população em estudo foi realizada através da extração de dados do sistema de informática médica do plano, onde constam informações de utilização. Todos os segurados não diagnosticados com Doença Arterial Coronariana foram automaticamente excluídos do estudo. Esses dados foram obtidos de forma a apresentar informações objetivas referentes à doença em estudo. De segurados ativos do plano de saúde no ano de 2013, 949 foram diagnosticados com Doença Arterial Coronariana. Desses, 38,05% são do gênero feminino e 61,95% do gênero masculino, sendo eles adultos e idosos com idades variando entre 39 e 89 anos. Para este trabalho, escolhemos a unidade de medicina preventiva da cidade de Chapecó, contendo 36 segurados diagnosticados com Doença Arterial Coronariana, para realizar uma amostragem e analisar os resultados, pois nessa unidade contamos com uma equipe multidisciplinar que conta com

8 um médico especialista em medicina de família, enfermeira e técnica de enfermagem, além do suporte de equipe matricial multidisciplinar. Está escolha também se deve ao fato da equipe não ter tido troca de profissionais que realizam a coordenação no ano de Os dados validados foram organizados de forma a analisar separadamente os segurados que tem, ou já tiveram acompanhamento da equipe multidisciplinar do Serviço de Medicina Preventiva da unidade Chapecó e os que nunca foram acompanhados por essa equipe, pois não se enquadraram nos critérios de elegibilidade de acompanhamento ou não concordaram com os termos de contratação desse serviço quando havia elegibilidade. Critérios de elegibilidade para acompanhamento pela equipe de medicina preventiva: Ser segurado do plano SC Saúde, titular ou dependente; Possuir condição de saúde ou hábito de vida que proporcione risco para o desenvolvimento de doenças crônicas ou neoplasias; Ou ter doença crônica instalada; Aceitar os termos de adesão ao programa e as regras de utilização do serviço de medicina preventiva. Para o caso específico desse estudo, todas as condições anteriores, mais diagnóstico de doença arterial coronariana. Dessa forma buscou-se analisar o impacto nos gastos assistenciais dos portadores de Doença Arterial Coronariana dentro do plano de saúde autogerido, bem como a efetividade do programa de Medicina Preventiva

9 nessa população de segurados sob a responsabilidade da unidade de Chapecó.

10 Resultados Dos 36 segurados analisados 44,44% são ou já foram acompanhados pela equipe de Medicina Preventiva e 55,56% nunca foram acompanhados, por motivos diversos, como a não elegibilidade através de critérios de inclusão ou a não aceitação do contrato de serviço. 68,75% dos segurados acompanhados pela equipe de Medicina Preventiva são idosos, bem como os segurados que não realizam acompanhamento com essa mesma equipe, que também são maioria. Faixa etária dos segurados 8% 67% 25% 41 a 50 anos 51 a 60 anos > 60 anos

11 Segurados acompanhados x Segurados não acompanhados pela Medicina Preventiva Não acompanhados pela Medicina Preventiva Acompanhados pela Medicina Preventiva 65% 69% 25% 25% 10% 6% 41 a 50 anos 51 a 60 anos > 60 anos O custo total de internação dos segurados, por eventos relacionados à Doença Arterial Coronariana foi de R$ ,96 e o custo médio por internação R$ 9.276,747.. Comparativo dos Segurados Internados 70,00% 45,45% 54,55% Feminino Masculino 30,00% Não Acompanhados pela Medicina Preventiva Acompanhados pela Medicina Preventiva

12 A tabela abaixo apresenta os gastos dos segurados que apresentam Doença Arterial Coronariana. Tipo de Serviço Atendimento em Pronto Socorro Consultas ambulatoriais Internações TOTAL Custos R$ 1.963,14 R$ 919,89 R$ ,96 R$ ,99 Para fins de comparação entre os segurados que recebem acompanhamento pelo serviço de medicina preventiva com aqueles que não são acompanhados por não terem critérios de inclusão, analisarmos os segurados da região de abrangência da equipe de Medicina Preventiva de Chapecó, pelo constância de acompanhamento dos segurados por uma mesma equipe de profissionais no período de 12 meses. Assim temos os seguintes resultados no ano de 2013: Número Total de Segurados com DAC: 36 Acompanhados pela Medicina Preventiva: 16 Não acompanhados pela Medicina Preventiva: 20 Os segurados acompanhados pela medicina preventiva utilizaram menos o serviço de pronto socorro, quando comparados aos não acompanhados, sendo a diferença de 67% em frequência de utilização. Também houve um pequeno resultado superior nas internações dos segurados

13 não acompanhados, uma diferença de 2,86% a mais de internações quando comparado ao grupo de segurados acompanhados, o que acarretou um custo de internação menor para o segundo grupo.

14 Discussão O grande grupo das Doenças cardiovasculares (DCV) representa a principal causa de mortalidade no Brasil já há algumas décadas 5. Representando importante problema de saúde pública não só no Brasil, mas em todo o mundo, uma vez que, além de expressarem as maiores cifras relacionadas à morbimortalidade, representam demasiados custos em assistência médica 6. De acordo com Teich e cols, em artigo publicado nos Arquivos de Cardiologia em 2011, as DCV foram responsáveis por 29% dos óbitos no ano de 2009 no Brasil. Em comparação aos óbitos oriundos de doenças neoplásicas, tem-se um número de morte duas vezes maior por parte das DCV. Representam, por conseguinte, não somente um custo elevado ao Sistema de saúde suplementar (SSS), como também ao Sistema único de saúde (SUS). Expressando o maior número de hospitalizações e gastos com internações, sendo que no ano de 2009 representou um custo estimado em R$1,9 bilhão nos gastos supracitados 6. Dentre as distintas doenças constituintes desse grupo, tem-se uma patologia a qual se destaca por ser a maior representante de mortes súbitas, a Doença arterial coronariana (DAC) 7. A base fisiopatológica da DAC se dá no controle local do tônus vascular, diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico, aumento da formação de radicais livres, manutenção da superfície anticoagulante e defesa contra as células inflamatórias, o que resultará em disfunção do endotélio vascular e consequente vasoconstrição inadequada, formação de trombos intraluminais e interações anormais com monócitos e plaquetas do sangue. Desenvolvendo, portanto, uma situação na qual o menor

15 aporte sanguíneo pelos vasos coronários apresenta uma agressão em potencial ao miocárdio 8, 9. A DAC é parte fundamental no desenvolvimento patológico da Síndrome coronariana aguda (SCA), a qual é assim definida pela American Heart Association: Um grupo de sintomas clínicos compatíveis com isquemia miocárdica aguda.. Portanto, tem-se na subdivisão dos eventos constituintes da SCA as seguintes situações clínicas: angina instável, infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST e infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento do segmento ST. Não havendo necessidade aqui em pormenorizar tais entidades, entretanto, coloca-se tal espectro de doenças a fim de ilustrar no que tange à medicina preventiva a prevenção da ocorrência da DAC. Visto que de acordo com Teich e cols, em artigo publicado nos Arquivos de Cardiologia em 2011, os óbitos por angina instável e infarto agudo do miocárdio, totalizaram 7% do total de óbitos no Brasil no ano de , 10. Tem-se, além do prejuízo pessoal das vidas abreviadas por tais condições médicas, um grupo de doenças o qual onera demasiadamente os sistemas de saúde e toda a sociedade, em virtude de redução da produtividade, afastamento do trabalho e aposentadorias. Para o ano de 2011 um estudo publicado na edição de março/abril de 2011 na Revista Brasileira de Cardiologia, estimou o custo indireto associado à perda de produtividade em virtude da mortalidade associada ao IAM em R$ Para óbitos por AI, o custo indireto estimado foi R$ , totalizando R$ , 18

16 É relevante, portanto, esclarecer para as distintas populações a prevalência, incidência, morbidade e mortalidade da DAC, de modo a orientar medidas de ação e direcionar os recursos para a formação de programas e projetos visando a prevenção primária. Contribuindo para a diminuição de custos relacionados a diárias hospitalares, medicamentos, exames complementares e honorários médicos. Bem como também, tal qual já comentado, a redução do absenteísmo e até mesmo da mortalidade precoce, relacionadas à ocorrência da DAC e de sua repercussão clínica 10. Figurax. Número de hospitalizações por infarto agudo do miocárdio e angina instável registrados e projetados para o Sistema Único de Saúde: Para a avaliação do risco relacionado às Doenças Cardiovasculares existem algumas ferramentas práticas, tais quais o Escore de Framingham

17 (imagens 1 e 2) e o Escore de risco global (imagem 3). Sendo aquele o mais conhecido, e ainda muito utlilizado na prática clínica. O Escore de Framingham pondera sua classificação de acordo com variáveis tais quais: sexo, idade, pressão arterial sistólica, colesterol total, fração HDL do colesterol, presença de diabetes e do hábito de fumar. De modo que, a partir desses dados, pode-se identificar o risco para o desenvolvimento de DAC para os próximos 10 anos de vida. Com a identificação dos pacientes classificados como sendo de alto risco é possível atuar mais objetivamente nos aspectos deficitários. No que tange à presença de comorbidades e na não aderência às modificações de estilo de vida, e também no uso correto e bem direcionado das devidas medicações 5. Esse escore foi baseado no primeiro grande estudo do tipo coorte com foco em doenças cardiovasculares, o Framingham Heart Study, estudo esse responsável por identificar os fatores de risco de maior relevância para o desenvolvimento da Doença arterial coronariana. Sendo esses: Hipertensão arterial sistêmica (HAS), colesterol total elevado e tabagismo. Foi um estudo o qual iniciou com uma população que se desconhecia a existência de patologia prévias, sendo portanto, uma análise direcionada à prevenção primária. Todos os pacientes foram entrevistados, examinados e avaliados com exame eletrocardiográfico a cada dois anos. De modo que a avaliação da prevalência de DAC se deu a partir dos diagnósticos eletrocardiográfico (nos casos de infarto do miocárdio assintomático), clínico/laboratorial (por análise de prontuário hospitalar), e específico post mortem (nos casos de óbito) 5, 3.

18 Imagem 1 Passos para calcular o Escore de Framingham em homens.

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20 mulheres. Imagem 2 Passos para calcular o Escore de Framingham em

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22 Imagem 3 Escore de risco global para homens e mulheres.

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24 Obviamente, durante a avaliação do risco cardiovascular, já é possível estabelecer os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAC. No entanto, deve-se avaliar os demais fatores de risco presentes na história do paciente. Para fins didáticos, utiliza-se uma divisão dos fatores de risco em não modificáveis e modificáveis: 1) Não modificáveis: a. Idade a partir dos 45 anos em homens e 55 anos em mulheres; b. História familiar precoce de doença cardíaca (homem antes dos 55 anos e mulher antes dos 65 anos); c. Etnia: maior mortalidade entre afro americanos e menor valores de HDL em asiáticos 2) Modificáveis: a. Altos níveis de LDL colesterol b. Baixos níveis de HDL colesterol c. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) d. Diabetes Mellitus (DM) e. Obesidade

25 f. Sedentarismo g. Síndrome metabólica h. Stress/depressão/privação de sono Outros aspectos também podem ser considerados na avaliação de risco para o desenvolvimento de DAC, tais quais: condições médicas (Doença Renal Crônica em estágio final, Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, HIV/AIDS e outros) e histerectomia realizada antes 12, 13 dos 50 anos. Sendo a proposta do presente estudo trabalhar aspectos relacionados à prevalência de DAC entre servidores públicos de Santa Catarina e a atuação do serviço de medicina preventiva sobre a redução dessa, deve-se analisar especialmente os fatores de risco modificáveis, a fim de que seja possível avaliar o impacto positivo que o trabalho de prevenção exerce nessa população, e de que modo é possível aprimorar as ações preventivas. É relevante atentar também para a correlação dos fatores de risco, e o modo como eles atuam em conjunto. Conferindo à Doença arterial coronariana uma característica de patologia com etiologia multifatorial, na qual se deve ter 10, 14 atuação ampla na prevenção. Quanto ao tabagismo, de acordo com artigo publicado por Gus e cols. nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, tem-se um risco aumentado em duas vezes no desenvolvimento de DAC. Segundo ainda o mesmo estudo, o fumo é fator de risco maior e atua independentemente dos níveis de colesterol. Sendo que níveis baixos de colesterol não necessariamente conferem efeito protetor

26 em fumantes. O Diabetes mellitus, tal qual o tabagismo, exerce importante papel no risco para DAC, também sendo considerado independente. Tanto que o portador de DM possui o mesmo risco em desenvolver alguma Doença cardiovascular, que uma pessoa não diabética a qual já tenha história de Infarto agudo do miocárdio. Outro aspecto já comentado que aqui retorna, o DM pode ser e frequentemente é uma doença assintomática, portanto, é possível um paciente ser portador, desconhecer sua condição clínica, e mesmo 15, 16 assim apresentar risco aumentado para o desenvolvimente de DAC. Em relação ao colesterol, segundo metanálise de Gould et al. (1998, p.3 apud Gus e cols, 2002): " Cholesterol reduction yields clinial benefit: impact of stastin trials", em estudo de 38 grandes ensaios clínicos de prevenção primária e secundária. Percebeu-se que a cada 10% de redução no colesterol, a mortalidade reduziu 13%. Os níveis aumentados de triglicerídeos habitualmente coexistem com baixos níveis de HDL, e são assim fator de risco importante na ocorrência de DAC prematura. E a atividade física exerce fator protetor não só diretamente para a DAC, como também para todas as causas de mortalidade à elas relacionadas. Sendo o ideal de, pelo menos, 30 minutos de atividade física por no mínimo 5 dias na semana. Desempenhando papel importante na redução de níveis pressóricos de pacientes portadores de HAS, elevando a fração HDL colesterol e auxiliando, obviamente, na redução de peso corporal. Sendo que o peso interfere na redução de HAS, DM e dislipidemias. 15, 16 A Hipertensão arterial sistêmica está relacionada também ao consumo aumentado de álcool e stress em demasia. O álcool atua tanto na situação de obesidade, quanto no aumento dos níveis de triglicerídeos. E o stress caracteriza, além do supracitado, um paciente o qual habitualmente tem

27 baixa aderência ao tratamento medicamentoso e de mudanças de estilo de vida. 15, 16 É interessante observar também, que por ser a Doença Arterial Coronariana uma doença não necessariamente sintomática, o diagnóstico precoce é de difícil realização, bem como também a aderência ao tratamento, bem como as mudanças de estilo de vida. O que se torna um desafio, principalmente no que tange à atuação da Medicina Preventiva. Portanto, reconhecer o perfil de risco para desenvolvimento de DAC na população, e também o dimensionamento necessário para a prevenção, tratamento e controle é fundamental. 7 Logo um programa de Medicina Preventiva atuando em uma população de segurados de um plano de saúde, identificando os segurados que podem apresentar fatores de risco, irá propiciar a prevenção do desenvolvimento da Doença Arterial Coronariana atuando nos fatores de risco modificáveis através do acompanhamento desses segurados ao longo do tempo através de ações de educação em saúde, consultas médicas periódicas com médico de família e a realização de exames periódicos de acordo com os riscos identificados. Assim temos ações coletivas e individuais, para prevenir o desenvolvimento da Doença Arterial Coronariana. Ao mesmo tempo segurados com doenças crônicas que aumentam o risco de desenvolvimento de DAC, ou que já apresentam a doença instalada, podem se beneficiar através das mesmas medidas adotas para a população em geral, porém com um acompanhamento mais próximo pela equipe de medicina preventiva e de matriciamento, incluindo visitas domiciliares, para evitar complicações relacionadas a doenças crônicas e da doença arterial coronariana diagnosticada. Procurando reduzir o número

28 de idas ao Pronto Socorro, pela facilidade de acesso ao médico de família e equipe de enfermagem, além de garantir o acompanhamento ambulatorial mais frequente desses pacientes, com o objetivo de evitar internações e procedimentos intervencionistas de alto custo.

29 Conclusões O presente estudo descritivo demonstrou os números relativos ao atendimento de segurados de um plano de saúde de autogestão de servidores públicos, onde se conclui que as medidas de promoção e prevenção de agravos de saúde, no que tange as doenças coronarianas, além do acompanhamento dos segurados que apresentam fatores de risco ou que já tenham desenvolvido doença cardiovascular, pode ser efetivo na promoção de qualidade de vida, adesão do tratamento e mudança de hábitos de vida. Reduzindo o número de atendimentos em Pronto Socorro e internações, consequentemente apresentando redução dos custos. Outro fato que se pode observar é que o custo médio das internações dos segurados do plano de saúde estudado é maior quando comparado ao Sistema Único de Saúde, porém menor quando comparado ao sistema de Saúde Suplementar.

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