Atualização do uso de Antipsicóticos em Idosos

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1 Atualização do uso de Antipsicóticos em Idosos Ricardo Barcelos-Ferreira, MD, PhD Programa Terceira Idade (PROTER) - IPq/HCFMUSP Promoção e Realização:

2 Antipsicóticos em Idosos Principais indicações: Esquizofrenia e psicoses agudas Mania Depressão psicótica Transtornos delirantes persistentes Transtorno psicótico induzido por substâncias Delirium e demência Transtornos mentais por condição médica geral

3 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos Bloqueio de M 1 (EACho) : EAs comuns: prejuízo cognitivo, visão turva, midríase retenção urinária, dispepsia, constipação e boca seca Casos graves: Delirium e convulsões Agitação e alucinações estupor, coma e morte

4 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos Bloqueio de H 1 : ganho de peso sedação hipotensão Bloqueio de α 1: arritmias PA tonturas

5 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos Bloqueio de D 2 (mesocortical: ATV-CL): apatia e sints. deps. piora sints.- s :emb. afetivo prejuizo cognitivos Bloqueio de D 2 (tuberoinfundibular: Hp-Pt): secreção prolactina galactorréia e ginecomastia amenorréia e infertilidade

6 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos Bloqueio de D 2 (nigro-estriatal: SN-GB): Síndrome extrapiramidal (SEP) Pseudo-parkinsonismo Tres., bdc, rigidez, inst. post.. >id.,, doses, dep Tto: dose, troca, agonista dop Acatisia Sens. subj. inqtde. e incap. parar <id., típicos, Ris, OZP, ARZ DD: ansiedade, agitação risco de suicídio Tto: troca ou dose, BDZ (LZP 1-6mg/dia, CZP 1-3mg/dia), propranolol (30-120mg/dia) Distonia esp. musc.: blefaroesp.,disartria, disfagia, macroglossia, crise oculógira, opistótono, tcolo, trismo <id, negros, distonia prévia Tto: amantadina ( mg/dia), biperideno (2-6mg/dia), difenidramina (25-50mg/dia)

7 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos Discinesia tardia: coreiformes, atetóicos, rítmicos, mastigatórios, linguais, labiais, pregueamento digital, tronco e mms 20% pacientes típicos,, >id, dose, >tempo, lítio, trs. humor, SEP Bloq cont. D 2 Up-regulation +>65a e APs típicos persistente e refratária impacto funcional e mortalidade Ballesteros J et al. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:

8 Efeitos colaterais dos Antipsicóticos SNM Rigidez muscular, TC (41ºc), instab. aut., CPK (+freq) >1.000 UI/L FR: <id.,, dç neurol/clín., agitação, desidr., dose Tto: susp. AP, suporte, bzd, ag. dop (amantadina, bromocriptina VO), miorrelaxante (dantrolene IV), DD: catatonia letal (tto AP)

9 Antipsicóticos Atípicos Vantagens (comparados aos típicos): > ou = eficácia sints.+s > eficácia em sints.-s, desorganização e de humor sups. na ou prevenção dos défs cognitivos 2º s esquizofrenia refratária (clozapina), manutenção < SEP e DT Desvantagens: custo distúrbios metabólicos obesidade evs. cardiovasculares

10 Esquizofrenia Tratamento: 1ª linha: Risperidona (1,25-3,25 mg/dia) 2ª linha: Quetiapina ( mg/dia) Olanzapina (7,5-15 mg/dia) Aripiprazol (15-30 mg/dia) <dose = >melhora cognitiva Docherty et al., 2004

11 Transtorno Delirante Persistente Tratamento: 1ª linha: Risperidona (0,75-2,5 mg/dia) 2ª linha: Quetiapina ( mg/dia) Olanzapina (5-10 mg/dia) Docherty et al., 2004

12 Depressão Psicótica Tratamento: Antidepressivo + antipsicótico 1ª linha: Risperidona (0,75-2,25 mg/dia) + AD 2ª linha: Quetiapina ( mg/dia) + AD Olanzapina (5-10 mg/dia) + AD Docherty et al., 2004

13 Delirium Tratamento: Não há consenso (evitar APs - anticolinérgico) APs até 1 sem após remiss BDZs somente se agitação/agressividade/ansiedade intensa Pc// abstinência álcool/bdzs Lorazepam (meia vida curta, metabólito inativo) APs eficazes e seguros 1ª sugestão: Haloperidol 0,25-0,5mg até de 4/4hs SN 2ª sugestão: Risperidona: 0,25-0,5mg 2x/dia Quetiapina: 25-75mg 2x/dia Olanzapina: 2,5-3,25 2x/dia Schwartz and Masand, 2002; Breitbart et al., 2002; Lacasse et al., 2006

14 Antipsicóticos em Idosos Haloperidol >SEPs <sedação e hipotensão Sulpirida desinibidor bxs doses (AD) AP altas doses Amisulprida (D 2,D 3, 5-HT 7 ) desinibidor <sdoses (50-200mg\dia) AP >sdoses ( mg\dia) distimia não age α 1, H 1, M 1 Teng e Demetrio, 2006; Oliveira e Sena, 2006; Gareri et al., 2014

15 Antipsicóticos em Idosos Risperidona (5-HT 2,D 2 ): >dose, >D 2, >SEP Insônia, agitação,sedação <ganho de peso (olanzapina, clozapina) <Eacho Olanzapina (5-HT> D 1,D 2,α 1 ;H 1 ): <SEPs melhora cognitiva (FE, atenção, memória, motora) Sedação Teng e Demetrio, 2006; Oliveira e Sena, 2006; Gareri et al., 2014

16 Antipsicóticos em Idosos Quetiapina (5HT 2,D 2,α 1, α 2,H 1 ): peso, hipotensão, QTc <Eacho, <SEP (placebo) <AP Parkinson Teng e Demetrio, 2006; Oliveira e Sena, 2006; Gareri et al., 2014

17 Antipsicóticos em Idosos Clozapina (D 4 >D 2,D 3 ; 5HT 2A ; α 1, H 1, M 1 ): eficácia tardia agranulocitose (500/mm 3 ) e miocardite EAcho significativo hiper-salivação (30%) e hipotensão uso preferencial refratários SEPs difícil controle DT Aripiprazol (D 3, 5HT (2A, 2C e 7) α 1 e H 1 ) agonista parcial D 2 e 5HT 1A insônia e agitação (início), acatisia SEPs (rara//) Teng e Demetrio, 2006; Oliveira e Sena, 2006; Gareri et al., 2014

18 Antipsicóticos em Idosos Asenapina (5-HT 2A,2C,2B,6,7 >D 2 ; D 1, D 3,D 4,, α 1, H 1 ): Edema periférico e rash cutaneo Sedacao mod. SEP, peso Praliperidona: Semelhante risperidona Gareri et al., 2014

19 Antipsicóticos em Idosos Diabéticos Preferir APs <Emetab. Quetiapina, Risperidona, Ziprasidona, Aripiprazol Neuropatia diabética, xerostomia, xeroftalmia Preferir risperidona (1 a ) e quetiapina (2 a ) Osteoporose: dados inconclusivos possível OR APs PRL estrógeno e testosterona Teng e Demetrio, 2006; Oliveira e Sena, 2006; Gracious et al., APA, 2010

20 Antipsicóticos em Idosos com Comorbidades Cardiopatia e dislipdemia preferir APs alta potência (<EAcho) Haloperidol e quetiapina boas opções Evitar ziprasidona, clozapina, risperidona ( eventos CVs) e APs típicos (c/ exceção do haldol) Acidente vascular cerebral (AVC, AIT) evitar risperidona e típicos Alexopoulos et al., 2004; Hippisley-Cox et al., 2010

21 Antipsicóticos em Idosos com Comorbidades Trombose venosa profunda (TVP): dados inconclusivos possível OR c/ APs em geral Bloqueio α 1 ret. venoso estase (?) Parkinsonismo ou DP (s/ demência): Evitar AP alta potência (>SEPs) 1 a escolha: quetiapina (<ativi. D 2 ) 2 a escolha: clozapina e olanzapina bxs doses Alexopoulos et al., 2004

22 Antipsicóticos em Idosos com Comorbidades Hipertrofia prostática (HPB) Evitar AP c/ >EAcho Haloperidol é boa opção (menor Eacho) Tireoideopatia Cautela c/ EAcho e metab. Haloperidol é boa opção Disfunção sexual: Preferir olanzapina, quetiapina e clozapina Evitar AP típico Ellis et al., 2000; Morgante et al., 2002 ; Fernadez et al., 2003

23 Antipsicóticos em Idosos com Comorbidades Insuficiência hepática Cautela pc// c/ olanzapina (>toxicidade) Insuficiência renal Doses <s e monitoração Evitar AP com metabólito ativo (p.ex risperidona e quetipina) Glaucoma: Evitar APs típicos (pc// tioridazina) e c/ > EAcho Alexopoulos et al., 2004

24 Antipsicóticos em Idosos Evitar uso em: Transtorno de Pânico e TAG Hipocondria Dor neuropática (EH +ADT) Náuseas e vômitos 2º quimioterapia (odansetron) Irritabilidade/hostilidade s/ dç psiquiátrica > (ISRS + psicoterapia) Dissonia s/ dç psiquiátrica e/ou clínica > (hipnóticos ou AD sedativo)

25 Recomendações no uso de APs em idosos Mudança de dose ou AP se resposta inadequada ou não resposta: Delirium: 24 hs (emergência clínica) Agitação (demência, depressão maior ou psicótica e mania ): 5-7 dias Esquizofrenia e trs. delirantes: 2 semanas Follow-up (seguimento): 1/1 a 2/2 semanas após início do AP 10/10 a 30/30 dias após ajuste de dose ou mudança de AP 2/2 a 3/3 meses após estabilidade mínima de 1 mês c/ mesma dose e AP (avaliar tolerabilidade e continuidade) 3/3 a 6/6 meses após 6 meses de estabilidade c/ mesma dose e AP Alexopoulos et al., 2004

26 CONCLUSÃO Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas Idosos população diferenciada Demências: alternativas (anticonvulsivantes, ISRS) Psicossocical doses <s, lentamente, e monitorar efeitos adversos Tratamento individualizado Efeitos metabólicos x SEP Comorbidades Mais estudos sobre uso de APs em idosos

27 Dose média recomendada (mg/day) de alguns antipsicóticos em doenças em Idosos Drogas Esquizofrenia Doença de Parkinson Amisulprida mg Evidência insuficiente Demência (offlabel use) Pouca evidência mg Aripiprazol mg Pouca evidência mg Pouca evidência mg Clozapina mg mg mg Olanzapina mg mg mg Paliperidona extended release 3 12 mg 3 6 mg 3 12 mg Quetiapina mg mg mg Risperidona 2 3 mg mg mg Gareri et al., 2014

28 Obrigado!