Associação Odontológica Norte do Paraná AONP. Metal Free. João Fernando Souza Bazzo

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1 Associação Odontológica Norte do Paraná AONP Metal Free João Fernando Souza Bazzo Londrina

2 Associação Odontológica Norte do Paraná AONP Metal Free João Fernando Souza Bazzo Monografia apresentada ao curso de Especialização da Associação Odontológica Norte do Paraná AONP para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentaria. Orientador: Prof. Dr. Amaury de Moraes Silveira Londrina 2005

3 Dedicatória À Jaqueline Queirós, companheira e mulher que sempre me deu força, incentivo. E acima de tudo pela maneira carinhosa e compreensiva que sempre teve comigo. Aos Meus Pais maravilhosos como eles são, pelo amor, dedicação constante, durante minha vida, sobretudo por terem me ensinado que a fé e a família são o fundamento de nossa existência. ii

4 Agradecimentos A Deus Por que sem a sua permissão nada seria possível. Ao meu orientador Dr. Amauri de Moraes Silveira Pela confiança em mim depositada, incentivo e amizade. Aos Professores da AONP, que tiveram a paciência dos primeiros mestres, motivaram minha opção pela especialização. Aos Professores do Departamento de Prótese da AONP: Dr. Carlos Magno Goshi, Dr. Andre Kenji Yokoyama, Dino Biaggi, Adolfo Mansano pela amizade e cordialidade que sempre me dispensaram e por tudo que me ensinaram, contribuindo em muito para o meu aprimoramento profissional, a minha admiração e gratidão. iii

5 Sumário Resumo... V Summary... VI 1 - Introdução Revisão de Literatura Discussão Conclusão Anexo Referências Bibliográficas... 49

6 Resumo O objetivo deste trabalho foi buscar na literatura os sistemas e materiais cerâmicos para confecção de próteses metal free e também as características e indicações, No entanto a literatura se mostra muito rica e converge sempre para o mesmo ponto comum, os autores reforçaram a importância do controle da direção e da quantidade de desgaste dos tecidos dentais, que poderiam ser direcionados por referencias previamente estabelecidas. Os autores reportaram ainda quanto à redução e ao término cervical recomendado para os sistemas cerâmicos In-Ceram Alumina, Procera e IPS Empress 2, de acordo com as recomendações de cada fabricante.eis que, o desgaste das paredes axiais, do terço médio e incisal, foi de 1,5mm para os três sistemas. Para o In-Ceram Alumina a redução do terço cervical é de 0,8 a 1,2mm; o IPS Empress 2 é de 1,0mm; e do Procera é de 0,8mm. Na incisal, 1,5 a 2 mm para In-Ceram Alumina e Procera e 2 mm pra IPS Empress. Já os três sistemas preconizaram o término do preparo em chanfro e ombro com interior arredondado. v

7 Summary The ceramic objective of this work was to also search in literature the systems and materials for confection of próteses metal free and the characteristics and indications, However the literature if shows very rich and always converges to the same common point, the authors had strengthened the importance of the control of the direction and the amount of consuming of the dental fabrics, that could be directed by references previously established. The authors had still reported how much to the reduction and to I finish cervical recommended it for the ceramic systems In-Ceram Alumina, Procera and IPS Empress 2, in accordance with the recommendations of each manufacturer. Here it is that, the consuming of the axial walls, terço average and incisal, was of 1,5mm for the three systems. For in-ceram Alumina the reduction of terço cervical is of 0,8 the 1,2mm; the IPS. Alumina and Procera and 2 mm pra IPS Empress. Already the three systems had praised the ending of the preparation in bevel and shoulder with rounded off interior. vi

8 1. Introdução

9 2 Introdução A palavra cerâmica é originada do termo grego Keramos que significa matéria queimada. O termo porcelana designa um tipo especifico de cerâmica, branca e translúcida, mais fina, preparada principalmente com caulim, podendo ou não ser vitrificada. Esses dois termos são usados na odontologia e considerados sinônimos. Com o passar dos anos, três tipos básicos de materiais cerâmicos foram desenvolvidos, barro queimado a baixas temperaturas que se mostrava relativamente poroso, o pó de pedra era queimado a uma temperatura superior a do barro e resultou em um material mais resistente e impermeável a água, e a porcelana obtida pela fusão da argila branca do sudoeste da China com a pedra de Javre que produziu um pó branco e translúcido, esse pó quando queimado produziu um material com resistência superior aos anteriores. Embora os primeiros artefatos de porcelana sejam conhecidos há mais de 1000 anos, a história da porcelana como material dentário retorna há apenas 200 anos, quando em 1774 a porcelana foi usada como material odontológico pelo farmacêutico Alex Duchateau. A primeira patente para confecção de coros de jaqueta de porcelana, no campo da prótese fixa foi obtida por Charle H. Land, Detroit (EUA) em Em 1910, aconteceu a primeira publicação das cerâmicas odontológicas, ocorrendo então a sua difusão como material restaurador. De 1950 até aproximadamente 1980, a restauração metaloceramica foi praticamente a única forma de utilizar as porcelanas odontológicas. A partir dos anos 80, observou-se uma intensa busca pela melhoria da estética com a eliminação da infra-estrutura metálica. A estética podia ser melhor sem um metal na infra-estruturar, principalmente nas margens das 2

10 3 restaurações, porém, nos últimos 15 anos, procurou-se um mecanismo de reforço às cerâmicas, que diminuíssem sua fragilidade. Nesse sentido sem dúvida alguma, o mecanismo mais importante foi o desenvolvimento das estruturas cerâmicas de alta resistência, que a partir de 1983, com o In-Ceram, dispensaram a infra-estrutura metálica e proporcionaram uma confiável melhoria nas propriedades mecânicas e ópticas das próteses totalmente cerâmicas. Dentro da proposta de se fazer prótese livre de metal, surgiram opções de sistemas cerâmicos oriundos do desenvolvimento cientifico na Odontologia. Foi introduzido no mercado material com características e estruturas distintas e diferentes processo de obtenção, como, IPS Empress I, IPS Empress II, Cerec CAD/CAM, In-Ceram, Hi-Ceram, Procera All-Ceramic. A melhoria das propriedades de resistência mecânica dos materiais cerâmicos, associados aos excelentes resultados estéticos promoveu, nos últimos anos, um aumento no uso de próteses totalmente cerâmicas. Entretanto, algumas dificuldades são observadas no uso clinico destes materiais, dentre elas a necessidade da realização de moldes e modelos na fase clinica e laboratorial para a confecção da infra-estruturar cerâmica acarreta um maior risco de distorção devido às alterações dimensionais relacionadas às propriedades físicas dos materiais empregados nas diferentes fases deste processo. Associado às próprias características de mobilidade dental, este processo poderá causar uma falta de assentamento da infra-estruturar cerâmica e desajuste marginal, tanto sobre os dentes suportes da prótese parcial fixa quanto sobre o modelo de trabalho original. Diferentemente das estruturas metálicas que rotineiramente, são seccionadas e unidas por processos de soldagem a laser ou brasagem, as estruturas cerâmicas não possibilitam a realização deste procedimento. 3

11 4 Devido à impossibilidade da realização de soldagem da infra-estruturar, existe uma tendência em se admitir um maior desajuste marginal das estruturas cerâmicas ou a realização de maiores alívios na superfície interna dos copings, durante as fases de provas clinicas e laboratoriais, em relação às tradicionais infra-estruturas metálicas. Este fato pode comprometer a longevidade no uso de próteses parciais fixas totalmente cerâmicas, tal como limita o seu uso a confecção de próteses parciais fixas de pequena extensão. Este trabalho tem a proposta de estudar os sistemas cerâmicos denominados metal free ou all ceramics, mais comumente usados no Brasil. 4

12 2. Revisão de Literatura

13 6 Revisão de Literatura SHERRILL & O BRIEN 47 (1974) compararam a resistência transversal de porcelanas feldspáticas e porcelanas aluminizadas e a influencia do ambiente úmido. Foram realizados corpos de prova retangulares de porcelana feldspática de dentina (Trubyte Bioform VF/ Dentsply), enquanto para as porcelanas aluminizadas foram primeiramente confeccionadas laminas de 1,0mm de espessura de porcelana opaca para núcleo cerâmico (Vitadur-S Opaque/Unitek), e posteriormente, recobertas com porcelanas para dentina (Vitadur-S, Dentin/Unitek). O teste de resistência transversal foi realizado por meio de carregamento de três pontos a uma velocidade de 0,05cm/min., sendo a metade dos ensaios realizada com os corpos de prova submersos em água destilada. Os resultados indicaram que a porcelana aluminizada foi aproximadamente 40% mais resistente do que a porcelana feldspática, e as amostras testadas a seco foram 27% mais resistentes do que as submersas em água. KERN; KNODE; STRUB 21, em 1991, descreveram um caso clínico para reposição do dente 11 através de estruturas adesivas cerâmicas (In-Ceram Alumina). Para isso planejaram enxerto e condicionamento do rebordo residual com desgaste mínimo da estrutura dentária, capaz de possibilitar 0,5mm de espessura nas áreas de contato e prover resistência à porcelana. As superfícies internas foram silanizadas e a cimentação foi realizada com Panavia EX e salientaram que a mordida profunda e bruxismo são contraindicação desta técnica, ao mesmo tempo em que reconheceram não existir experiências de longo prazo de próteses adesivas confeccionadas com In-Ceram. 6

14 7 Com o objetivo de alertar os possíveis males ou danos causados ao dentista, MACKERT JUNIOR 25, em 1992 salientou a exposição do dentista, em menor grau, mas principalmente o técnico em prótese, às partículas inorgânicas divididas do material cerâmico, capaz de provocar silicose, tuberculose ou sarcoidose, da mesma forma que afeta os trabalhadores na indústria cerâmica. Ressaltou que o técnico está exposto a diferentes materiais contendo sílica. Como os revestimentos, jatos de areia, pontas para desgaste e polimento, resinas, etc., embora a quantidade de risco a que o técnico está exposto seja desconhecida. O paciente quase não sofre exposição à sílica, exceto durante os ajustes intra orais, daí a possibilidade de danos ser provavelmente mínima. Comentou ainda que o efeito adverso mais notável das cerâmicas é o desgaste dos dentes dos dentes antagonistas, principalmente se sua superfície for mantida rugosa, citando artigos que relatam formação de grânulos de sílica. Como deficiência das cerâmicas salientou a necessidade de maior desgaste da estrutura dentaria para obtenção de maior volume, tendo em vista suas propriedades ópticas e estéticas, alem de resistência adequada, além da maior possibilidade de fratura a coroas ao impacto a outras forças extrínsecas. Concluiu seu artigo com suas observações acerca do que julga ser a direção da pesquisa em cerâmicas. CASTELLANI et al. 5, em 1994, avaliaram as resistências à fratura de três sistemas de porcelana pura e compararam-nas às das coroas metalocerâmicas. O estudo consistia em confeccionar amostras com dimensões aproximadas de um pilar de pré molar, em Dicor, Hi-Ceram e In- Ceram, seguindo um rígido padrão de uniformidade, utilizando para isso um dispositivo de montagem criado pela Universidade de Michigan. Assim, obtiveram uma constante de espessura de 0,5mm para a infra- estrutura e 1,5mm para a cerâmica de cobertura. Nas coroas metalocerâmicas utilizaram porcelana Vita VMK68 (Vita 7

15 8 Zahnfabrik) e nas espécies em cerâmica pura, Vitadur N (Vita Zahnfabrik). Submetidas a cargas, as amostras demonstraram comportamentos diferentes quanto à forma como decorreram as fraturas nos materiais. Enquanto nas porcelanas puras, o processo teve início na porção mais porosa, se estendendo pela estrutura por completo, quebrando em pedaços, nas metalocerâmicas observaram muitas rachaduras em lascas, porém a aderência ao substrato metálico permanecia até o fim. Com base nesses achados, os autores concluíram que a coroa em In- Ceram foi o material estético que apresentou maior resistência à fratura, porém, não estatisticamente diferente dos valores obtidos nas amostras metalocerâmicas. KELLY; NISHIMURA; CAMPBELL 20, em 1996 fizeram um histórico das cerâmicas odontológicas e discutiram perspectivas recentes e futuras desse material, além do seu comportamento clínico, salientando que elas são conhecidas por sua aparência natural, estabilidade química e propriedades ópticas, mas que permanecem suspeitas acerca da sua longevidade estrutural, potencial abrasivo e adaptação. Discutiram diferentes tipos de sistema cerâmico, abrasividade, polimento e glaze, novos tipos de cerâmicas, as falhas mais comuns das coroas cerâmicas, tratamento químico e térmico, reparos intra-orais, riscos a saúde e apresentaram as aplicações clínicas e os critérios para seleção levando em consideração a resistência comparativa e a estética, observando ao final a crença na adaptação rotineira do sistema CAD CAM para a confecção das restaurações. SCHERRER; DE RIJK; BELSER 45, em 1996, num estudo in vitro verificaram a resistência à fratura de 3 tipos de coroas totais de cerâmica cimentadas a dentes extraídos e usaram dentes hígidos para comparação. De um conjunto de 90 terceiros molares de tamanhos similares selecionaram 40, que foram preparados com degrau arredondado de 8

16 9 1mm e ângulo de convergência de 6º. Utilizaram 3 diferentes materiais cerâmicos, sendo a porcelana feldspática (Ceramco), de vidro fusível (Dicor) e alumina infiltrada de vidro (In- Cerm), com espessura oclusal média de 1,5+ 0,1mm, sem glazeamento. Das 20 coroas confeccionadas com cerâmica feldspática, 10 foram cimentadas com fosfato de zinco e as demais com sistema adesivo e cimento resinoso, aplicando-se pressão digital e, após 5 dias, foram submetidas aos testes na maquina de ensaios universal. Dos seus resultados se destacaram as seguintes conclusões: 1) a resistência a fratura das coroas dos sistemas cerâmicos é significativamente menor que a dos terceiros molares intactos; 2) o uso do cimentos resinoso como agente cimentante aumentou significantemente a resistência à fratura, quando comparado co o fosfato de zinco; 3) todos os 3 sistemas cerâmicos apresentaram diferentes características de resistência, sendo que as coroas In-Ceram apresentaram os maiores valores. Em 1996 foi descrito o comportamento clínico de 95 coroas In-Ceram cimentadas desde julho de 1989 por PRÖBSTER 39. Elas foram realizadas em 18 pacientes, com idade média de 36,3 anos pelo próprio autor, em 27 dentes ântero-superiores, 29 pôstero-superiores, 1 ântero-inferior e 38 póstero-inferiores. Após confecção e ajuste, as coroas In-Ceram foram cimentadas com diferentes cimentos, com preferência para o ionômero de vidro nos dentes anteriores e fosfato de zinco nos dentes posteriores. Suas avaliações foram anuais, não ocorreu nenhuma fratura, independente da sua localização no arco, mostrando sucesso de 100% em 56 meses de análise, que permitiu a conclusão de que as coroas confeccionadas por meio do sistema In-Ceram podem ser indicadas tanto para dentes anteriores quanto para posterior, desde que uma adequada redução axial de 1,0 1,5mm e uma oclusal de 1,5 2,0mm seja clinicamente possível. 9

17 10 KAMPOSIORA et al 19. (1996) realizaram uma análise através do método bidimensional de elementos finitos, observando a distribuição de tensões dentro de uma prótese parcial fixa de três elementos, realizados sobre preparos de coroa total em primeiro pré molar, com preparos de altura ocluso-gengival de 4,0mm, com inclinação das paredes de 6 º e término cervical em ombro com 1,5mm de largura, confeccionado em três diferentes materiais: liga áurico tipo III, cerâmica dicor (Dentsply) e porcelana In-Ceram (Vita) com diferentes alturas de conector (3,0mm e 4,0mm). Nos modelos computadorizados, uma carga de 10mpa foi aplicada no centro da prótese; a distribuição das tensões de Von Mises foi concentrada na região dos conectores; as tensões geradas para os conectores de 4,00mm foram 40% a 50% menores em relação aos conectores de 3,0mm, não havendo diferenças no padrão de tensões entre pré-molares e molares. Dentre os materiais analisados matematicamente, o In-Ceram foi o que apresentou menor tensão interna e, segundo os autores, parece ser a melhor escolha para a confecção de próteses parciais fixas posteriores, baseando-se na análise dos resultados bidimensionais de elementos finitos e nas estimativas de falhas limite para este material. Em 1997, SULAIMAN et al. 51, avaliaram o desadaptação em várias faces (vestibular, lingual, mesial e distal) de coroas cerâmicas fabricadas por diferentes sistemas (Procera, IPS Empress, In-Ceram), em diferentes estágios da sua confecção. Foi preparado um incisivo central superior para coroa total cerâmica em liga de metal básico e 30 troquéis foram obtidos em gesso tipo IV para constituição de três grupos de 10 corpos de prova para cada sistema. As coroas foram obtidas de acordo com as especificações do fabricante e o desajuste marginal avaliado em microscópio digital com aumento de 225 vezes sobre o troquel metálico padrão. Não encontraram diferenças significativas no desajuste marginal 10

18 11 nas diferentes etapas de fabricação analisadas para os três sistemas cerâmicos e detectaram desajuste marginal significantemente maior na face lingual, explicado pelo maior volume de cerâmica nessa área. O desajuste marginal médio das coroas In-Ceram foi de 161µm, Procera de 83µm e IPS Empress 63µm e observaram que as duas últimas preenchem os requisitos de desajuste marginal aceitável de 120µm. Em 1998 RAZZOG; LANG 42 comentou que o sistema Procera All-Ceram foi desenvolvido originalmente em 1986 por Matts Anderson e Angela Ode n para utilização do sistema CAD-CAM. Salientaram suas características físicas como resistência, estabilidade de cor, propriedades de translucidez, de desgaste, precisão de adaptação e os procedimentos para cimentação. Chamaram a atenção, porem, que sua aplicação deveria estar restrita a coroas isoladas e que com o desenvolvimento, seria possível sua indicação para elementos múltiplos e prótese fixa cerâmica anterior e posterior. Observaram ainda que a junção da tecnologia CAD-CAM com os copings de alumina pura altamente sinterizada resulta na obtenção de restaurações duráveis, com estabilidade de cor e biocompativeis em relação à dentição antagonista. STRUB; BESCHNIDT 50, em 1998, avaliaram a resistência a fratura de cinco sistemas cerâmicos, antes e após ciclagem dinâmica. Utilizou 60 dentes naturais, preparados padronizados e constituíram seis grupos com 10 corpos de prova. Após obtenção e cimentação das coroas, metade delas foi submetida à ciclagem dinâmica, simulando uma boca artificial, com ciclos e ciclos de variação térmica (5º-55º). As cargas foram aplicadas com inclinação de 30º em relação ao longo eixo dentário, até a ocorrência de fratura da coroa e/ou dente e dos resultados obtidos concluíram: - que a resistência à 11

19 12 fratura de todas as coroas diminuiu significativamente após a simulação na boca artificial; - que não ocorreram diferenças significantes entre os grupos cerâmicos e o grupo controle de coroas metalocerâmicas e que elas poderiam ser usadas para dentes anteriores, mas que seriam indispensáveis pesquisas in vivo antes da adoção rotineira dessas técnicas. FRADEANI 12, em 1998 publicou o resultado da instalação de 83 facetas laminadas anteriores confeccionadas em IPS Empress. Essas coroas foram acompanhadas por 6 anos, onde se verificou estabilidade de cor, descoloração marginal, caries recorrentes, contorno e integridade marginal. Usou facetas provisórias em todos os casos, as definitivas foram elaboradas pelo mesmo técnico e decorreu 4 ou 5 dias até sua cimentação, sempre com cimento dual. Sua reavaliação mostrou que somente 1 faceta falhou em 1 canino superior após 5 anos, por fratura, que foi substituída por 1 coroa total para resistir à desoclusão, fornecendo um índice de 98,8% de sucesso. Sugeriu a manutenção de aproximadamente 50% do esmalte, especialmente nas margens e a extensão para palatino nos casos de desgaste incisal, para aumentar a quantidade total de esmalte aumentando a resistência final. Concluiu que o sistema parece oferecer uma solução segura e durável para as necessidades estéticas do paciente, embora sejam necessárias mais pesquisas clinicas para confirmar os resultados a longo prazo. CORRER SOBRINHO et al. 8 (1998) investigaram a influência da fadiga na resistência à compressão das OPC (Jeneric Pentron) e IPS Empress 2 (Ivoclar) em ambientes secos e úmidos. Foram confeccionados 26 amostras de cada sistema cerâmico em forma de coroas de pré molares, medindo 8,0 mm de diâmetro e 8,5mm de altura. As coroas foram cimentadas com fosfato de zinco num troquel sob pressão firme, removidos os excessos o 12

20 13 conjunto foi submetido a uma carga estática de 48N aplicada à coroa pelo período de 10 minutos. As amostras foram divididas em três grupos: a) Grupo 1- dez amostras foram submetidas à fratura sem fadiga; b) Grupo 2 oito amostras foram submetidas à fadiga e teste de fratura em condições de ambiente seco; c) Grupo 3 oito amostras foram submetidas à fadiga e fratura num ambiente úmido, imerso em água destilada, utilizando uma maquina de ensaio universal (instron). Uma pré carga de 20N foi aplicada no centro da superfície oclusal da coroa, com uma ponta em forma de bola a uma velocidade 1,0mm/min. até a fratura. Os grupos 2 e 3 foram submetidos a um regime de fadiga de ciclos, entre um mínimo de 20N e Maximo de 300N, aplicado a uma freqüência de 1hz. As superfícies de fratura foram examinadas por meio de microscopia eletrônica de varredura. Os resultados foram analisados estatisticamente, usando-se o teste de Mann Whitney e indicaram que a resistência a fratura do In-Ceram Alumina ( N) foi significantemente maior em relação ao IPS Empress 2 ( N). Não foram encontradas diferenças estatísticas entre o Inceram Alumina e o OPC ( N); e entre o OPC e IPS Empress 2. A resistência dos três sistêmicas cerâmicos diminui significativamente, após fadiga, em ambientes secos e úmidos, quando comparada com amostras não submetidas à fadiga. Os autores concluíram que as diferenças significantes na resistência à fratura dos diferentes sistemas investigados podem estar relacionado às à natureza do material e ao ambiente no qual as amostras foram testadas. May et al. 28 em 1998 pesquisou a adaptação de coroas totais confeccionadas pelo sistema Procera All Ceram, realizaram um estudo in vitro utilizando 5 molares e 5 pré molares preparados para receber coroas totais através do método CAD-CAM. As coroas foram confeccionadas de acordo com seus respectivos troquéis e o ajuste foi determinado por 13

21 14 meio da técnica do cimento análogo, utilizando silicona, com os objetivos de funcionar como agente cimentante e para reproduzir as características do preparo. Utilizaram um sistema videográfico a laser para realizar as medições nas margens cervicais, parede axiais e porção oclusal. A análise dos resultados permitiu a observação de que não havia diferença estatisticamente significantes entre os dentes, embora houvesse entre os locais de medição. Concluíram que o desajuste marginal, a adaptação interna e a precisão do ajuste das coroas All Ceram foram menores que 70µm e, portanto, clinicamente aceitáveis. SADAN; HEGENBARTH 44, em 1998, comentaram que a aplicação do sistema procera All Ceram é um método simples e prático para otimizar os resultados estéticos, discutiram a indicação dessas coroas para qualquer segmento da boca, dada a alta resistência e precisão de adaptação do coping de alumina pura, porém exigindo precaução nas situações de hábito parafuncional, buscando estabelecimento de um esquema oclusal harmonioso, pontos de contato e espaço oclusal adequado. Salientaram sua capacidade de obter resultados estéticos agradáveis, eliminando a sombra do metal através da margem gengival, como ocorre nas metalocerâmicas; devido à alta resistência do coping, os procedimentos tradicionais de cimentação podem ser realizados em menos tempo e, devido a essa resistência e adaptação a restauração não é mais um problema para o clínico ou técnico. Descreveram procedimentos clínicos e laboratoriais como preparo, moldagem, seleção de cor, confecção, prova e cimentação, então concluíram que se conseguiu eliminar o trabalho laborioso, com grande consumo de tempo e sensível à técnica por meio desse sistema. Em um artigo com o intuito de discutir as indicações e contra indicações para o uso de coroas de porcelana InCeram Alumina e InCeram MCLAREN; E.A. 30 em 1998, discutiu os 14

22 15 critérios para seleção e considerações clínicas que promoveram o sucesso desses materiais baseado na análise de 729 coroas InCeram (Alumina e Spinell) colocados por ele mesmo desde Sugeriu ainda possíveis melhoras estéticas ao coping cerâmico e teceu considerações sobre o agente cimentante do ponto de vista óptico e da adesão e incluiu nos seus comentários o InCeram Zircônia indicado para próteses fixas. Observou que o Inceram Alumina pode ser usado para próteses anteriores de 3 elementos, em condições específicas que a cimentação adesiva com ataque ácido das restaurações com alto teor de leucita é imprescindível para o sucesso a longo prazo e para a cimentação convencional das cerâmicas reforçadas o material de escolha é o ionômero de vidro, pois nos seus casos o uso do fosfato de zinco resultou em micro infiltração e descoloramento das margens, o que o contra-indicaria. LEINFELDER 23, em 1998, diz que o cimento de fosfato de zinco foi o agente cimentante de escolha por quase 1 século e foi tão bem sucedido que durante todo esse tempo sofreu apenas uma modificação para controle do tempo de presa, que foi a adição do oxido de magnésio. A união adesiva dos cimentos resinosos o tornou indispensável para melhorar a retenção,especialmente nos casos em que a altura e inclinação dos preparos não é a ideal e, devido à sua união, reduzem a possibilidade de fratura. Os cimentos de ionômero de vidro liberam flúor por amplos períodos de tempo e poderiam significar um seguro para evitar a recidiva de cárie. A solubilidade dos cimentos resinosos é desprezível nos fluídos bucais e estas características, combinadas com outras propriedades mecânicas, os tornam especialmente indicados para a cimentação de próteses sem metal, notadamente em cerômeros, pois os módulos de elasticidade da estrutura dental, da prótese e do cimento são semelhantes. Com base nessas informações o autor confirmou ser imperativo que o 15

23 16 processo de união das próteses sem metal seja restrito aos cimentos resinosos, pois o uso de outros tipos de cimentos somente levaria à redução da longevidade clínica. Em 1998, ANDRESSON et al. 2 publicaram uma revisão do que se conhecia acerca das coroas Procera, originaria de artigos, resumos e apresentações de pesquisadores em centros de avaliação desse sistema. Salientaram que esse sistema, que utiliza os princípios CAD- CAM (desenho assistido por computador-confecção assistida por computador) tem sua aplicação restrita a coroas isoladas, porém num futuro próximo estará disponível para produção de estruturas de prótese fixas, discutiram os procedimentos clínicos para o preparo dentário, uso do sistema CAD-CAM e obtenção da infra-estrutura de oxido de alumínio e aplicação da camada cerâmica. Quanto à avaliação das coroas Procera, apresentaram resultados de trabalhos acerca da sua resistência, precisão do ajuste marginal, resistência após cimentação e biocompatibilidade. Observaram ainda, apesar de que apoiados em dados não publicados ainda naquela ocasião, que as coroas Procera poderiam ser utilizadas com sucesso em todas as áreas bucais e que sua durabilidade, sem complicações, atingiria 5 anos ou mais. Discutindo as necessidades estéticas de um paciente que buscava uma visão mais jovem para seu sorriso, LEWIS 24, em 1998 utilizou como princípio de trabalho o aumento da dimensão vertical de oclusão acerca de 4 mm na região anterior e, como não desejava nenhum metal, visível ou não, optou por próteses sem metal e completou o trabalho em 4 meses, indicando coros e facetas laminadas pelo sistema Empress. No arco inferior realizou prótese fixa com cerômero (Sculpture-Fibrekor) e chamou a atenção que uma das 16

24 17 desvantagem desses sistemas é que o ajuste oclusal só pode ser feito após cimentação, mas isso foi realizado apenas no arco inferior devido ao aumento da dimensão vertical. SORENSEN et al. 49, em 1998, realizou experiência clínica avaliando o comportamento de 61 próteses parciais fixas de três elemento em In-Ceram alumina durante três anos. Os dentes suportes foram preparados para coroas totais com término em ombro com 1,3mm de redução axial. Todas as próteses parciais fixas foram cimentadas com um cimento de ionômero de vidro encapsulado. Nenhum dos pacientes apresentou sensibilidade pós cimentação. Durante o período de avaliação, sete próteses parciais fixas fraturaram na região do conector. Pela localização do pôntico, o índice de fracasso foi de 0 % nos anteriores, 11% nos pré-molares e 24% nos molares. Baseados no resultado deste estudo clínico, os autores salientaram que o In Ceram alumina pode ser seguramente utilizado em próteses parciais fixas anteriores com 100% de sucesso. Os achados não apoiaram o uso desse material em próteses parciais fixas posteriores como anunciado pelo fabricante da porcelana. O cimento de ionômero de vidro pode ser usado para cimentar as próteses com raros efeitos clínicos colaterais. Em 1998 MALAMENT; SOCRANSKY 26 pesquisaram a sobrevida de restaurações inlay e onlay confeccionadas em dicor em 417 pacientes, onde 1444 restaurações foram cimentadas. Foi levado em conta as espessuras das faces mesial, distal, lingual, vestibular e oclusal. O término marginal com 1,5 mm de espessura, em ombro ou chanfrado. Foi realizado controles, a cada seis meses, e durante quatorze anos o estado das restaurações avaliado e anotado. As restaurações que receberam condicionamento acido na superfície interna sempre se apresentam em melhores resultados do que as não condicionadas. O tipo 17

25 18 de termino não influenciou estatisticamente. Nos casos utilizados em dentes tratados endodonticamentes, obteve-se sucesso no período monitorado. Quanto à espessura do material, em restaurações de cobertura total, com menos ou mais do que 1,0mm, o resultado foi praticamente o mesmo. Restaurações que apresentaram uma das faces com menos de 1,0mm não apresentaram diferenças significativas em relação às que apresentaram mais de 1,0mm de espessura em todas as faces. Foi descrito também neste trabalho as indicações, vantagens estéticas e resistência mecânica do sistema IPS Empress 2 na utilização de um caso clinico onde o paciente havia perdido o elemento dental 11. Foi planejado uma fixa adesiva mista anterior de 3 elementos, onde o dente 21 foi escolhido retentor para coroa total e o 21 apenas uma redução mínima na face palatina, de acordo com a técnica de prótese parcial fixa adesiva. O planejamento e indicação da prótese parcial fixa adesiva consistiu na observação dos hábitos orais e de higiene, avaliação da oclusão, saúde dos dentes e tecidos periodontais, exames radiográficos e analise dos modelos de estudo. O preparo do dente 12 seguiu os princípios da biomecânica, que consiste no limite cervical em chanfro largo com ângulo interno arredondado de 1,0mm, desgaste incisal de 2,0mm e desgaste na porção axial em torno de 1,5mm. O elemento 21 foi preparado somente na face palatina, visando um plano de inserção adequado, tem como estabilidade para a futura prótese. Levou-se em conta, o espaço interoclusal necessário de 1mm para a espessura da aleta de porcelana, a espessura mínima requerida para a resistência do conector de 4,0 X 4,0mm e do coping cerâmico de 0,8mm. Com o intuito de otimizar a estética, foi realizado cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo na região do pontico para aumentar o volume tecidual no sentido vestíbulo lingual e permitir o condicionamento do tecido mole. A peça foi cimentada com cimento adesivo dual, seguindo as recomendações do fabricante. Os resultados estéticos mostraram-se superiores às próteses com estruturas metálicas, porém, a 18

26 19 longo prazo, as expectativas clinicas ainda não são disponíveis na literatura. Salientar que, o sucesso depende de todo um conjunto, que se inicia com o cirurgião dentista, quando, observa e segue as recomendações do fabricante relativas à seleção do caso, quando prepara e molda. Também do técnico do laboratório que deve estar informado das características e propriedades mecânicas do material. A orientação de higiene e retornos freqüentes são fundamentais para reavaliações clinicas. MALAMENT; SOCRANSKY 27, em 1999 pesquisaram a sobrevida de restaurações inlay e onlay confeccionados em dicor, na amostra de 417 pacientes, onde restaurações em dicor foram cimentadas. Levando em consideração a espessura das faces mesial, distal, lingual, vestibular e oclusal, tipo de término marginal com 1,5mm de espessura, em ombro ou chanfrado. Estes pacientes eram rotineiramente convocados a cada 6 meses, e durante 14 anos para avaliação das restaurações e registro. As restaurações que receberam condicionamento ácido na superfície interna sempre apresentavam melhor resultado do que as não condicionadas. Não houve diferenças estatísticas quanto ao tipo de término, em ambos os grupos as amostras apresentaram índice de sucesso semelhantes, 82% em 10 anos para as restaurações com margem em ombro e 78% em 14 anos para as com término em chanfrado. Em casos ainda em que o dicor foi utilizado para reconstrução de dentes tratados endodonticamente, obtiveram sucesso durante o período monitorado. Quanto à espessura do material, em restaurações de cobertura total, com menos ou mais do que 1mm, o resultado foi praticamente o mesmo. Restaurações que apresentaram uma das faces com menos do que 1 mm não apresentaram diferenças significativas em relação às que apresentaram mais de 1mm de espessura em todas as faces. Comentando as indicações, vantagens estéticas e resistência mecânica do sistema IPS Empress 2, este trabalho, descreveu sua utilização num 19

27 20 caso onde a paciente jovem havia perdido o elemento dental 11. Foi planejado uma prótese parcial fixa adesiva mista anterior de 3 elementos, onde o dente 12 foi escolhido retentor para coroa total e o 21 apenas uma redução mínima na face palatina, de acordo com a técnica de prótese parcial fixa adesiva. O planejamento e indicação da prótese parcial fixa adesiva consistiu na observação dos hábitos orais e de higiene, avaliação da oclusão, saúde dos dente e tecidos periodontais, exame radiográfico e analise dos modelos de estudo. O preparo do dente 12, seguindo os princípios da biomecânica, consistiu no limite cervical em chanfro largo com ângulo interno arredondado de 1mm, desgaste inicial de 2mm e desgaste na porção axial em torno de 1,5mm. O elemento 21 foi preparado somente na face palatina, visando um plano de inserção adequado, tem como estabilidade para a futura prótese. Levou-se em conta, o espaço interoclusal necessário de 1mm para a espessura da aleta de porcelana, a espessura mínima requerida para a resistência do conector de 4 x 4mm e do coping cerâmico de 0,8mm. Com o intuito de otimizar a estética, foi realizado cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo na região do pôntico para aumentar o volume tecidual no sentido vestíbulo lingual e permitir o condicionamento do tecido mole. A peça foi cimentada com cimento adesivo dual, seguindo as recomendações do fabricante. Os resultados estéticos mostram-se superiores às próteses com estruturas metálicas porem, a longo prazo, as expectativas clinicas ainda não são disponíveis na literatura. Salientar que, o sucesso depende de todo um conjunto, que se inicia com o cirurgião dentista, quando, observa e segue as recomendações do fabricante relativas à seleção do caso, quando prepara e molda. Também do técnico do laboratório que deve estar informado das características e propriedades mecânicas do material. Fundamental a orientação de higiene e retornos freqüentes para reavaliações clinicas. 20

28 21 OTTL et al. 37, em 2000, se propuseram a oferecer uma visão de estudos anteriores, descrever procedimentos laboratoriais e clínicos e apresentar relatos de casos clínicos do sistema Procera All-Ceram. Descreveram o sistema em si e os procedimentos clínicos de preparo e reconstruções em dentes polpa dos e despolpados, moldagem e cimentação, mostrando casos clínicos e inclusive a utilização desse principio CAD-CAM para obtenção de componentes cerâmicos para confecção de próteses sobre implantes e salientaram sua alta resistência flexural quando comparado com outros sistemas, alem do seu ajuste marginal ser clinicamente aceitável. MCLAREN; WHITE 31, em 2000, observaram que alguns sistemas cerâmicos tem apresentado alto índice de fraturas, então acompanharam o desempenho de coroas In- Ceram em clinica particular, desde 1990, quando se iniciou sua confecção, com retornos semestrais para avaliação. O tempo de estudo de 1 a 86 meses, envolvendo 408 coros em 107 pacientes. O índice de sobrevivência de três anos foi de 96%%, revelando fratura do coping (0,6%) e da porcelana (0,3%) por ano. Restaurações integras tiveram que ser removidas (0,3% por ano) por razões estéticas, endodonticas ou protéticas. As coroas anteriores apresentaram maior índice de sobrevivência aos três anos (98%) do que os prémolares (94%). O período de analise abrangeu de 1990 a 1997, seguiu um protocolo definido, as coroas foram feitas por um único dentista, os copings tinham 0,5mm, no mínimo e, nos molares, se houvesse espaço oclusal, 0,7mm e foram cimentadas com diferentes cimentos. Seus resultados permitiram as seguintes conclusões: I) as falhas clinicas das coros In-Ceram foram baixas, cerca de 1,3% ao ano; II) coroas foram perdidas por fratura do coping, da porcelana e por remoção sem falha; III) as falhas foram mais 21

29 22 comuns nos molares e pré-molares (94%) do que para anteriores (98%), mas sem diferença estatisticamente significante. DUMFAHRT; SCHÄFFER 11, em 2000, pesquisaram a resposta gengival e a durabilidade clínica de facetas laminadas de porcelana num intervalo de tempo de 1 a 10 anos e a influencia desse tempo de uso. As analise das 191 facetas foram feitas pelos critérios da Associação Odontológica da Califórnia, modificados por Ruge. Os resultados mostraram um índice de sobrevivência de 97% em 5 anos e 91% em 10 anos e meio, período no qual 5 facetas sofreram fraturas, alem de outras duas que sofreram trincas múltiplas, gerando 4% de insucesso. Perceberam que o índice de falha aumentou significativamente quando o termino estava sobre uma restauração, embora não houvesse qualquer influencia do tipo de preparo inicial, localização da margem do preparo ou tempo de uso. Discutiram os critérios estéticos e periodontais e dentre suas conclusões saliente-se a que afirma que a oclusão exerceu o maior papel na maioria das falhas; que a integridade marginal e descoloração foram mais prejudicadas quando a margem da restauração se encontrava em dentina; que o elo fraco é a união da dentina e do cimento resinoso; que o tempo de uso teve influencia significativa na superfície da porcelana, na integridade e descoloração marginal e que sangramento da papila durante a sondagem e recessão aumentou quando as margens eram ao nível ou subgengivais. Salientaram ainda que, quando as facetas estão parcialmente unidas à dentina e ocorre apertamento e bruxismo, o risco de fratura no terço gengival pode aumentar e que novos adesivos podem reduzir esse risco. MIYASHITA et al. 32 (2000) realizaram uma avaliação da resistência à flexão de dois sistemas cerâmicos para a confecção de infra estruturas para próteses parciais fixas: o In 22

30 23 Ceram Alumina (Vita) e o IPS Empress 2 (Ivoclar). Foram confeccionados dez corpos-deprova de cada material com medidas de 15,0 x 3,0 x 4,0mm 3. As amostras foram submetidas ao ensaio de flexão de três pontos. Os valores médios de resistência foram superiores estatisticamente para o In Ceram Alumina (409,47MPa) em relação à cerâmica Empress2 (302,62MPa). RAMMELSBERG et al. 41, em 2000, avaliaram a estabilidade de coroas unitárias posteriores livres de metal, além da quantidade de desgaste axial, espessura oclusal e técnica de cimentação, testando a resistência à fratura de amostras confeccionadas em Artglass. Selecionaram 72 terceiros molares extraídos que receberam preparos com redução axial de 1mm e término em ombro, redução de 0,5mm com término em chanfrado, com redução oclusal de 0,5mm e 1,3mm. Foram divididos em grupos conforme o tipo de agente cimentante. Amostras de 24 coroas cimentadas com cimento fosfato de zinco, 24 com cimento ionômero de vidro e 24 com cimento resinoso em combinação com adesivo dentinário. Foram submetidos à ciclagem térmica com variação de 5 a 55 antes de receberem uma carga de compressão aplicada na face oclusal da coroa. Coroas cimentadas com cimento ionômero de vidro e cimento fosfato de zinco apresentaram fraturas nas coroas, porém os remanescentes dentários permanecem intactos. A cimentação adesiva resultou em fraturas combinadas de coroas e porção dentária. Conforme os resultados obtidos, o cimento de fosfato de zinco não foi recomendado para a cimentação de coroas Artglass. A cimentação adesiva com cimento resinoso aumentou substancialmente a estabilidade das coroas, comparado com cimento ionômero de vidro e cimento fosfato de zinco. Observaram ainda que o preparo com término em chanfrado combinado com 23

31 24 cimentação adesiva e espessura oclusal de 1,3mm, resultaram em uma maior resistência à fratura, situação estável para o quadrante posterior. MC LEAN 29, em 2001, fez uma revisão da evolução das cerâmicas odontológicas no século 20, chamou a atenção para o fato de que o desenvolvimento das restaurações e de novas cerâmicas odontológicas de alta resistência dominaram a ultima parte deste século. Fez uma descrição sucinta das porcelanas com sucção a vácuo, já que o tamanho das partículas,assim como o numero e tamanho das bolhas de ar incluídas na mistura exercem acentuada influencia na translucidez da porcelana. Comentou também acerca das coroas metalocerâmicas, da técnica de aplicação de cerâmica sobre folha de platina, das cerâmicas reforçadas com alumina para coroas com ombro cerâmico, das porcelanas aluminizadas, porcelanas opalescentes e com alumina para facetas laminadas. Abordou ainda as cerâmicas com alto conteúdo de alumina, a técnica slip-cast usada para confecção de infra-estrutura In-Ceram, o sistema que ficou conhecido como Procera All-Ceram com coping constituído de 99,9% de pó de alumina e também o processo da cera perdida por meio do qual são confeccionados os copings de IPS Empress. Complementou seu artigo com a crença de que a restauração metalocerâmica ainda vai conviver conosco por longo prazo. HAGER et al. 15, descreveram, em 2001, numa ampliação do uso do sistema Procera All Ceram, relato de caso clínico visando sua aplicação para confecção de facetas laminadas, com preparos apresentando 0,5mm de desgaste na vestibular, 1,5mm na incisal, com término ao nível gengival e obtenção da faceta, após a moldagem e obtenção de troquel. Para a cimentação utilizaram técnica convencional e comentaram que a superfície interna rugosa da estrutura de alumina fornece retenção muito boa, tornando desnecessária a ação 24

32 25 ácida. Comentaram que suas experiências com essa facetas laminadas sugerem que elas são de aplicação simples tanto pelo técnico quanto pelo dentista e forneceu excelente resultado estético. SEGAL, 46 em 2001, propôs a avaliar o índice de sobrevivência de coroas Inceram para dentes anteriores e posteriores, baseando-se em protocolo de uma clinica privada e no conhecimento de que as porcelanas tem pobre resistência à tração e à fratura quando submetidas a cargas de cisalhamento. Durante mais de seis anos, foram executadas 547coros anteriores e posteriores, foram executadas pelo mesmo dentista em 253 pacientes que receberam de 1 a 4 coroas. Os dentes foram preparados com redução geral de 1 a 2mm, com 2mm para a face oclusal ou incisal e um degrau circunferencial de 90º, com ângulos internos arredondados. As coroas provisórias foram cimentadas com cimento de oxido de zinco e eugenol e as definitivas com ionômero de vidro modificado por resina, sendo reavaliadas a cada 6 meses. Das 546 coroas reavaliadas no período, 69,2% (n = 378) eram maxilares e 30,8% (n= 168) mandibulares, com 32,4% (n=177) no segmento anterior e 67,6% (n= 369) no posterior. Cinco coroas (10,9%) falharam por fratura do coping de alumina (0,4%, n=2) ou fratura da porcelana de recobrimento (0,5% n=3). O sucesso no segmento anterior foi de 98,9% (n= 175) e no posterior 99,2% (n= 366), com sucesso total de 99,1%. As falhas foram justificadas por espessura insuficiente do coping, forças parafuncionais e fatores oclusais e permitiu ao autor concluir que seu protocolo clinico resultou num alto índice de sucesso para essas coroas fornecendo ótima opção estética para os segmentos anterior e posterior do arco e que apresenta sucesso igual ou maior que as coroas metaloceramicas. 25

33 26 ÓDMAN; ANDRESSON 35, em 2001, apresentaram os resultados de um estudo clinico prospectivo com acompanhamento de 5 a 10,5 anos. A amostra era composta por 87 coroas, distribuídas entre incisivos (18), caninos (02), pré-molares (19) e molares (11), cimentadas em cinqüenta pacientes, 36 mulheres e 14 homens. Os dentes foram preparados com chanfro de 0,8mm de profundidade (no mínimo) e com desgaste oclusal de 1,5mm de profundidade (no mínimo). As moldagens foram feitas com cimento fosfato de zinco em 79 casos e, com cimento de ionômero de vidro em 8 casos. O sistema de avaliação ateve-se mais à integridade marginal e estética, porém, a ocorrência de sangramento gengival e fratura da porcelana também foi registrada. Das 87 coroas, somente 71(82%) puderam ser examinadas em consultas de acompanhamento clinico. Sofreram fraturas 4 coroas atingindo coping e porcelana; sendo uma por trauma grave na cabeça, duas pertenciam a pacientes bruxistas, e a outra por falta de desgaste oclusal (apenas 0,8mm). No total, registrou-se fracasso de 6 coroas, cinco delas foram refeitas; 14% das coroas as soltaram, foi isto atribuído principalmente a uma forma insuficientemente retentiva do dente preparado. Para recimentar todas as coroas que se soltaram, foi utilizado o cimento de ionômero de vidro, em virtude da melhor capacidade retentiva, em relação ao cimento de fosfato de zinco. No final do estudo, quase todos os pacientes (92%) consideraram a estética das peças excelentes, ao passo que 59% dos profissionais não foram tão convictos em relação a este aspecto. Taxas cumulativas de duração de 97,7% e 93,5%, taxas cumulativas de sucesso de 97,7% e 92,2%, respectivamente, após 5 e 10,5 anos, indicaram um prognóstico muito bom para as coroas Procera All-Ceram mesmo para dentes posteriores. No presente estudo, 6% da margens das coroas necessitaram restauração e 2% já haviam sido restauradas. Os autores relataram que deficiências de adaptação marginal interferem em retenção da peça 26

34 27 protética fixa, que em estudos de longa duração, caries e perda de retenção são razões mais comuns para a remoção da prótese. ROSA; GRESSLER 43, em 2001 enfatizando as vantagens estéticas, biocompatibilidade e resistência mecânica melhorada, descreveram um caso clínico em que o paciente, portador de desequilíbrio da biomecânica do Sistema Estomatognático e com comprometimento da estética dos elementos dentais, fora submetido a tratamento reabilitador com prótese livre de metal. Era usuário de prótese parcial removível superior para suprir ausência dos dentes 14, 15, 16, 24 e26, apresentando dificuldades funcionais e sociais. Planejaram para o caso, coroas unitárias nos elementos 12, 11, 21 e 22 em In-Ceram Alumina e prótese fixa envolvendo os dentes 13 a 17 e 24 a 26 em In-Ceram Zircônia, acrescentando um reforço na estrutura, em virtude da extensão da prótese. As próteses foram cimentadas posteriormente com um acompanhamento da higienização do paciente, principalmente sob os pônticos. Após a certificação do controle de placa bacteriana, procedeu-se à cimentação com cimento adesivo de polimerização química. Salientaram as vantagens significativas dos sistemas cerâmicos existentes hoje no mercado sobre as próteses metalocerâmicas, entre elas, a ausência de zona de sombreamento na região cervical, ausência de correntes galvânicas, fato este que, contribui para a manutenção da saúde periodontal e pulpar. E, principalmente no quesito estético, a translucidez que podem oferecer. Ainda para casos anteriores em que se necessita de maior translucidez e, em que não há estresse mastigatório, o uso de In-Ceram Spinell pode ser indicado, Segundo os autores, a resistência mecânica alcançada pelo acréscimo de zircônia, com indicação para próteses fixas, confere segura para fazer destes sistemas cerâmicos, parte do dia a dia do profissional. 27

35 28 TINSCHERT et al. 52, em 2001, realizaram estudos de laboratórios com o objetivo de determinar a resistência à fratura de próteses fixas feitas com vários sistemas cerâmicos, criaram um modelo metálico padrão contendo os pilares pré-molar e molar, o primeiro molar com desgaste axial de 0,8mm, redução oclusal de 1,5mm e termino em chanfrado. Esse modelo metálico, obtido por meio de dentes naturais preparados, foi utilizado para constituir grupos com infra-estrutura de porcelana reforçada com leucita, porcelana de dissilicato de lítio, porcelana com infiltrado de vidro e reforçada com zircônia e cerâmica parcialmente estabilizada com zircônia, sobre as quais foi aplicada cerâmica de revestimento. As próteses cerâmicas foram cimentadas no modelo padrão com fosfato de zinco e recebeu carga no centro do pôntico, com uma maquina de ensaios universal, determinando a carga de fratura e o modo de falha. Seus resultados permitiram concluir que a carga media de fratura das próteses fixas foi significantemente diferentes. As próteses feitas de cerâmica parcialmente estabilizada com zircônia revelaram a carga de falha mais alta, e comparando com as cerâmicas convencionais, foi quase três vezes maior. Com o revestimento de cerâmica, a resistência à fratura aumentou ainda mais. A carga media da falha da infra-estrutura pura foi significantemente menor do que após aplicação da porcelana. Salientaram que esses resultados devem ser tratados com cautela porque não se pode extrapolar os dados de laboratório para as situações clinicas e que são necessárias mais pesquisas clinicas para assegurar que os resultados in vitro são transferíveis para a clínica. RAIGRODSKI & CHICHE 40 (2001) realizaram uma revisão da literatura indexada, avaliando a eficácia e segurança no uso de próteses parciais fixas anteriores totalmente cerâmicas. Segundo os autores, a principal vantagem das restaurações cerâmicas é o 28