Atlas de Oftalmologia 8. DOENÇAS TRAUMÁTICAS OCULARES. António Ramalho

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1 8. DOENÇAS TRAUMÁTICAS OCULARES 1

2 8 - DOENÇAS TRAUMÁTICAS Pregas coroideias Consistem em estrias ou sulcos, paralelos, localizados ao nível da coróide interna, membrana Bruch, EPR e, por vezes, da retina sensorial externa. ETIOLOGIA: Idiopáticas, tumores retrooculares, oftalmopatia tiroideia, tumores coróideus, hipotonia ocular. APRESENTAÇÃO INICIAL: Assintomática ou metamorfopsia. SINAIS: Linhas, sulcos ou estrias, paralelas. Habitualmente localizadas no polo posterior. Habitualmente horizontais, podendo ser verticais ou oblíquas. A crista da prega é amarelada, menos pigmentada, devido ao estiramento e adelgaçamento do EPR. AF: Alternância de hipo e hiperfluorescência, ao nível do EPR. Fig. 8.1 Pregas retinianas na metade superior da retina, verticais (Retinografia) Fig. 8.2 Pregas retinianas na metade superior da retina, verticais(anerítica) Fig. 8.3 Pregas retinianas na metade superior da retina (AF) Fig. 8.4 Pregas retinianas na metade superior da retina (AF) 2

3 Fig. 8.5 Pregas retinianas (OCT) Fig. 8.6 Pregas retinianas (AF) Fig. 8.7 Pregas retinianas por papiledema (AF) Fig. 8.8 Pregas retinianas (Anerítica) Fig. 8.9 Pregas retinianas (AF) Fig Pregas retinianas (AF) Fig Pregas retinianas (Retinografia) Fig Pregas retinianas (AF) 3

4 Trauma segmento posterior Um trauma não penetrante ou contuso do globo ocular pode ocorre por vários mecanismos. 2 tipos: Directo - (anterior) no local do impacto. Indirecto - (posterior) - por efeito contragolpe, que é o mais comum. A acuidade pode não estar afectada ou estar gravemente afectada, dependendo do local e das estruturas anatómicas afectadas. Fig Hemorragias extensas peripapilares, associadas a Edema Berlin e ruptura coroideia (Retinografia) Fig Hemorragias extensas peripapilares, associadas a Edema Berlin e ruptura coroideia (Retinografia) Fig Hemorragias extensas peripapilares, associadas Fig Hemorragias extensas peripapilares, associadas a Edema Berlin e ruptura coroideia (Anerítica) a Edema Berlin e ruptura coroideia (AF). Fig Hiperreflectividade das camadas internas e do Complexo EPR, coriocapilar (OCT) Fig Status pós 2 meses. Cicatrizes peripapilares e cicatriz da ruptura coroideia (Retinografia) 4

5 Ruptura coroideia A ruptura coroideia ocorre após um traumatismo contuso do globo ocular. Assintomática se a ruptura está localizada fora da área foveal ou diminuição da acuidade visual e escotomas se estiver localizada justa ou subfoveal. Tipicamente, apresenta uma forma em crescente ou circumlinear, caracteristicamente ao redor do disco óptico. Apresenta-se como uma linha ou faixa branco-amarelada, podendo ser visíveis os vasos da coróide. A complicação mais comum é a neovascularização coroideia. Não há tratamento para a ruptura coroideia por si só. Fig Ruptura coróideia e edema de Berlin pós traumatismo directo (Retinografia) Fig Ruptura coróideia pós traumatismo directo (AF) Fig Ruptura coroideia recente, pós traumatismo directo com sapato (Retinografia) Fig Ruptura coroideia recente, pós traumatismo directo (Anerítica) Fig Ruptura coroideia recente, pós traumatismo directo (AF) Fig Ruptura coroideia recente, pós traumatismo directo (OCT). 5

6 Retinopatia Valsalva Consiste numa ruptura de capilares retinianos superficiais, que ocorre quando um aumento da pressão intratorácica ou intrabadominal causa um aumento da pressão venosa intraocular. Apresenta-se com diminuição da acuidade visual central e escotoma central. Lesão avermelhada, redonda ou ovalada, localizada sob a membrana limitante interna e ocasionando uma elevação. Fig Hemorragia preretiniana na área foveal após um episódio de tosse (Retinografia) Fig.8.26 Hemorragia préretiniana pequena e edema macular (Retinografia) Fig Hemorragia preretiniana na área foveal após um episódio de tosse (Retinografia) Fig.8.28 Hemorragia préretiniana pequena e edema macular (Anerítica) Fig Hemorragia preretiniana na área foveal após um episódio de tosse (AF) Fig.8.30 Hemorragia préretiniana pequena e edema macular (AF) 6

7 Fig Retinopatia Valsalva (Retinografia) Retinopatia Purtscher Ocorre consequência de anomalias microvasculares ligadas a traumatismos graves da cabeça e tórax. Associação com embolias gasosa e lipídica, pancreatite aguda, doenças auto-imunes, linfomas e tumor pâncreas). A manifestação inicial clínica é uma diminuição súbita, grave e indolor da acuidade visual bilateral. Ocasionalmente é assimétrica ou unilateral. SINAIS: Placas esbranquiçadas múltiplas, superficiais, uni ou bilaterais, similares ás manchas algodonosas. Hemorragias peripapilares superficiais associadas. AF: Lesões efeito máscara e áreas de não perfusão capilar retiniana. Fig Placas esbranquiçadas ao redor do disco optico (Retinografia) Fig Placas esbranquiçadas e hemorragia superficial nasal superior (Anerítica) Fig Lesões efeito máscara correspondentes ás placas esbranquiçadas (AF) Fig Descolamento seroso foveolar (OCT) 7

8 Fig Placas esbranquiçadas ao redor do disco optico (Retinografia) Fig Descolamento seroso foveolar ( OCT) Fig Placas esbranquiçadas ao redor do disco optico (Retinografia) Fig Descolamento seroso foveolar2 meses após, 2 meses após o episódio, mais reduzido (OCT). Hemorragia subhialoideia Comuns após um traumatismo. Podem ocorrer ocasionalmente. OCT permite distinguir entre uma hemorragia sob a hialóideia ou sob a membrana limitante interna. Fig Hemorragia retrohialóideia localizada adiante do polo posterior (Retinografia). Fig Hiperreflectividade e sombra posterior (OCT) Corpo estranho intraocular Um corpo estranho intraocular aumenta o risco de endoftalmite A maioria dos corpos estranhos contém ferro. Risco de perda de visão por siderose, se deixados intraocular. A observação clínica pode revelar uma porta de entrada perfurante no globo ocular ou serem visíveis no fundo ocular. 8

9 Os corpos estranhos no segmento posterior devem ser removidos por vitrectomia via pars plana. Fig Cicatriz corioretiniana pós dupla perfuração por corpo estranho fragmento de açoque se alojou na orbita, retro-ocular. Banda fibrosa vítrea a partir da cicatriz até ao disco óptico. (Retinografia) Fig Cicatriz corioretiniana pós perfuração de corpo estranho (Anerítica) Fig Cicatriz corioretiniana pós corpo estranho. Observam-se os vasos sanguíneos a mergulhar nos limites da lesão (AF) Fig Cicatriz corioretiniana pós corpo estranho (AF) Fig Corpo estranho intraretiniano (chumbo), envolvido por hemorragias pré-retiniana, intra e subretiniana. (Retinografia) Fig Corpo estranho intraretiniano (chumbo), envolvido por hemorragias pré-retiniana, intra e subretiniana.(retinografia) Maculopatia traumática 9

10 Fig Rasgadura da área macular pós traumatismo contuso do globo ocular (Retinografia) Avulsão n. óptico Rara. Efeito visual devastador. Numa avulsão parcial, pode permanecer alguma acuidade visual (pode mimetizar uma fosseta colobomatosa). Consiste numa rasgadura da lâmina crivosa, com disrupção dos axónios. Apresentação clínica: Diminuição profunda e imediata da acuidade visual. SINAIS: Hemorragia sobre o disco óptico. Proliferação fibroglial preenche o espaço deixado pela avulsão. Não há tratamento. Fig Avulsão nervo óptico Fig Avulsão nervo óptico Descolamento hemorrágico da coróide Pode ocorrer espontaneamente, peroperatóriamente, traumática ou associada a anomalias vasculares. Ocorre por um mecanismo de compressão e descompressão afectando um vaso sanguíneo frágil. Apresentação clínica: Diminuição da acuidade visual e dor ocular. SINAIS: Elevação bolhosa, castanho-alaranjada, lisa, da retina e coróide. Uni ou multilobulado. 10

11 Fig Descolamento hemorrágico da coróide Fig Descolamento hemorrágico da coróide Fig Descolamento hemorrágico da coróide Fig Membrana dome-shaped, lisa, espessa, com sinais Hiperreflectivos no seu interior. (Ecografia) Retinopatia solar A retinopatia solar é caracterizada por distorção da visão em pacientes com história de exposição directa ao eclipse solar. SINAIS: Mancha amarelada central precocemente, que é substituída depois por uma lesão hipopigmentada ou avermelhada, com bordos irregulares. AF: Revela uma lesão efeito janela na área da lesão. OCT: Área pequena opticamente hiporeflectiva na região foveal. Fig Retinopatia solar (Retinografia) Fig Retinopatia solar (Anerítica) 11

12 Fig Retinopatia solar (OCT) Edema Berlin Ou commotio retinae. Caracteriza-se por uma opacificação cinzento-esbranquiçada ao nível das camadas retinianas profundas. Ocorre após um trauma ocular contuso. 2 formas clínicas: uma forma ligeira (concussão retiniana) e uma forma grave (contusão retiniana). CLÍNICA: Elevação do EPR e retina neurosensorial na área foveal, com linhas concêntricas esbranquiçadas. AF: Aumento da permeabilidade vascular, com leakage, devido á ruptura da barreira hematoretiniana externa. Fig Commotio retinae Fig Commotio retinae Síndrome de Terson Síndrome constituída pela associação entre hemorragia intracraniana e hemorragia vítrea ou pré-retiniana secundária. SINTOMAS: Perda da acuidade visual, acentuada, uni ou bilateral. Após um episódio intracraniano agudo, habitualmente a ruptura dum aneurisma intracraniano ou um hematoma subdural. SINAIS: As hemorragias retinianas estão localizadas sob a membrana limitante interna da área foveal ou na região peripapilar. PATOGENESE: Um aumento súbito da pressão intracraniana origina uma dificuldade do retorno venoso intraocular, levando ao aparecimento das hemorragias pré-retinianas. 12

13 Fig Síndrome Terson Síndrome dos maus tratos em crianças (Shaken baby) O exame oftalmológico pode revelar equimose periorbitária, lacerações das pálpebras, hemorragias subconjuntivais, erosões da córnea, hifema, ruptura do esfíncter da íris e cataratas. SINAIS: Hemorragias intra, pré e subretinianas extensas. Pode ocorrer hemorragia vítreo, edema do disco óptico, pregas retinianas, retinosquisis, dialise retiniana ou rasgaduras da retina. PATOGENESE: As hemorragias retinianas resultam das lesões sucessivas de aceleração-desaceleração. Retinopatia esclopetária Consiste numa disrupção da retina e coróide, secundária a uma força contusiva de projéctil em alta velocidade. EPIDEMIOLOGIA:Mais comum em jovens do sexo masculino. FISIOPATOLOGIA: O projéctil em alta velocidade cria ondas de choque que originam a ruptura da coróide, mantendo a esclera intacta. Tecido fibroso será o resultado final 32. SINTOMAS: A AV é variavel, dependendo da presença de hemorragia vítrea, preretiniana, intraretiniana ou subretiniana. SINAIS: Padrão das lesões tipo arranhão. Pode ser visível a esclera nua. Habitualmente as lesões localizam-se na periferia da retina. Hemorragias podem estar presentes sobre a área. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Perfuração do globo ocular. Ruptura coroideia (as lesões localizam-se no pólo posterior). TAC (para avaliar a integridade do globo ocular). PROGNÓSTICO:O prognóstico visual dependerá da localização da esclopetária. Habitualmente o prognóstico visual é mau devido à cicatrização subretiniana e à lesão concomitante do n.óptico. TRATAMENTO: Vigilância. Cirurgia vítreoretiniana em caso de descolamento da retina ou hemorragia vítrea que persiste. 13

14 Fig Retinopatia esclopetária (Retinografia) Fig Retinopatia esclopetária (AF) Fig Corpo estranho (chumbo) na órbita (RX órbita) Fig Corpo estranho (chumbo) na órbita (RX órbita) Outras patologias: Retinopatia altitude 14