PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS

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1 Proposta Nº : Cota: PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS DADOS CADASTRAIS Nome / Razão Social: Sexo: Pessoa: Estado Civil / Forma Const.: CPF / CNPJ : RG / Inscrição: Tipo Documento: Órgão Emissor: Data Expedição Doc.: UF Doc: Data Nascimento: Nome da Mãe: Nome do Pai: Naturalidade: Nacional idade: Escolaridade: Caixa Postal: Cep: Cidade: UF: Telefone Fixo: Telefone Celular: Nome de um Amigo ou Parente: Telefone de um Amigo ou Parente: DADOS DO CÔNJUGE / REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA (Sócio) Nome Cônjuge / Representante Legal da Empresa : Sexo: Data Nascimento: Naturalidade: CPF: RG: Tipo Documento: UF Doc: Órgão Emissor Data Expedição Doc. Nacionalidade: Telefone: DADOS COMERCIAIS Empresa: Ramo de Atividade Empresa Tempo Serviço/Data Const. Cidade: Cep: UF: Telefone: Endereço p/ Correspondência Residencial Comercial Outro Cobrança Mensal Correio E- m ail A utoriza a divulgação de seu nome e endereço aos demais participantes do grupo? Sim Não INFORMAÇÕES DO GRUPO, DADOS DO BEM / SERVIÇOS e DEMAIS RELACIONADAS A ADESÃO Informe o Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor do Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor Parcela Inicial: Base para o Reajuste/Carta de Crédito: Nº Participantes : Nº Assem. Real. : Prazo Grupo Propósito da Aquisição: N Banco Agência Conta Corrente ou Poupança Taxa Adesão (%): Taxa Adm. Ant (%): Prazo da Cota Taxa Adm. (%): F. Reserva (%): Seguro de Vida Na Adesão Na Contemplação Não Habilitado - (por idade ou saúde) DECLARAÇÕES DA ADMINISTRADORA 1) O local de realização da Assembleia de Constituição do Grupo e Assembleia Geral Ordinária será no endereço: BR 116, Km 224, Nº Bairro Portal da Serra - Dois Irmãos - RS; 2) O Corretor somente é autorizado a receber a primeira parcela ou TAXA DE ADESÃO, quando for o caso; 3) A, na salvaguarda de suas responsabilidades, bem como de do Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcios em vigor; 4) A opção pelo seguro de vida somente será considerada válida após aceitação dos riscos pela Cia. Seguradora 5) O Regulamento vigente, do qual o PROPONENTE tomou pleno conhecimento nesta data, encontra-se registrado no Registro de Títulos e Documentos de Dois Irmãos-RS. Página 1 de 3 - ( 1ª via - Administradora)

2 DECLARAÇÕES DO CONSORCIADO ADERENTE 1) Estou ciente de que a presente é uma Proposta por Adesão ao GRUPO de CONSÓRCIO se aceita pela ADMINISTRADORA, criará vínculo obrigacional entre as partes, ficando sujeito as normas que regem o Sistema de Consórcio e as constantes no Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcio Referenciado em Bem Móvel, Imóvel e Serviços - Regulamento Geral, das quais DECLARO ter pleno conhecimento 2) Estou ciente de que a liberação do crédito dependerá do atendimento das condições previstas no item 59 e seguintes e no Anexo II do Regulamento Geral, de cujo teor também tomei conhecimento pelo site: 3) Autorizo a realização de depósito dos recursos de que trata o item 100, do Regulamento Geral, na conta indicada neste, bem como comprometo-me a manter atualizadas, até o encerramento do GRUPO, inclusive se for excluído do mesmo, as informações cadastrais aqui declaradas, especialmente o endereço, número de telefone e 4) Outorgo, por este ato, poderes para que a ADMINISTRADORA, na qualidade de gestora dos negócios do GRUPO e de mandatária de seus interesses e direitos, possa representar-me na Assembleia Geral Ordinária, quando a ela ausente, podendo assinar lista de presença, vot e os atos necessários ao fiel cumprimento deste mandato. 5) Número de parcelas a LIQUIDAR na CONTEMPLAÇÃO: 6) Número de parcelas a RATEAR nas PARCELAS VINCENDAS: 7) Neste momento por pagar 50% do valor da prestação do bem mencionado nesta, o qual, se optado, estou ciente de que reduzirá meu crédito na mesma proporcionalidade e que poderei fazer nova escolha no momento da contemplação da minha cota nos termos estabelecidos no subitem 19.5, do Regulamento Geral. 8) Neste momento pelo pagamento da TAXA DE ADESÃO, nos termos do subitem , do Regulamento Geral, cujo valor será compensado na taxa de administração total, até o prazo final do plano. 9) DECLARO para os devidos fins e aspectos legais, que os recursos que estarei movimentando não serão originários de atos ilícitos de que trata a Lei Nº 9.613, de 03 de Março de 1998 e suas alterações, que dispõe sobre os Crimes de Lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores. 10) DECLARO agente países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e estreitos colaboradores, nos termos da Lei Nº 9.613, de 3 de março de 1998 e suas alterações e 11) AUTORIZO expressamente a a consultar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de crédito, as informações e os registros de medidas judiciais que mesmo conglomerado a que a HS Administradora de Consórcios Ltda. pertence, do SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE CRÉDITO - SCR, gerido pelo Banco Central do Brasil BACEN, ou dos sistemas que venham complementá-lo ou a Página 2 de 3 - ( 1ª via - Administradora)

3 Dando ciência que: a. Tenho conhecimento que o SCR tem por finalidade fornecer informações ao Bacen para fins de supervisão do risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e propiciar o intercâmbio de informações entre essas instituições com o objetivo de subsidiar decisões de crédito e de negócio; b. Poderei ter acesso aos dados constantes em meu nome no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público do Banco Central do Brasil (CAP). c. Pedidos de correções, de exclusões e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR deverão ser dirigidas ao Bacen à instituição responsável pela remessa das informações, por meio de requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial; d. HS Consórcios e as empresas a ela vinculadas, coligadas ou interligadas, ficam expressamente autorizadas a disponibilizar e intercambiar informações contraídas por mim, bem como a consultar o Sistema de Risco do Banco Central do Brasil o que é de utilidade aos seus interesses. 12) Autorizo a HS Consórcios a abater de minha carta de crédito, quando da contemplação, o valor de todos os Termos Aditivos pendentes de pagamento. 13) DECLARO para os efeitos das disposições contidas na Lei Federal nº 9.613, de 03/03/1998, e Circular nº e do Banco Central do Brasil, determina a identificação de Pessoas Politicamente Expostas, o que segue : A) [ ] NÃO ME ENQUADRO COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA B) [ ] ENQUADRO-ME COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA C) [ ] ENQUADRO-ME COMO REPRESENTANTE, perante Familiar ou Pessoa de Relacionamento próximo da Pessoa Politicamente Exposta. 14) DECLARO também que, comprometo-me a informar a HS ADMINISTRADORA, caso venha enquadrar-me como Pessoa Politicamente Exposta ou como seu representante, parente Familiar ou Pessoa de relacionamento próximo. Para os devidos efeitos, são considerados familiares os parentes, na linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada. 15) DECLARO ainda, que verifiquei as informações desta Proposta por Adesão, bem como o Regulamento Geral, as quais estão corretas e são a expressão da verdade e minha vontade. Nas dependências da Empresa Local onde foi assinada a Adesão Fora das dependências da Empresa de de 20 Assinatura do CORRETOR Página 3 de 3 - ( 1ª via - Administradora) Código Corretor

4 Proposta Nº : Cota: PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS DADOS CADASTRAIS Nome / Razão Social: Sexo: Pessoa: Estado Civil / Forma Const.: CPF / CNPJ : RG / Inscrição: Tipo Documento: Órgão Emissor: Data Expedição Doc.: UF Doc: Data Nascimento: Nome da Mãe: Nome do Pai: Naturalidade: Nacional idade: Escolaridade: Caixa Postal: Cep: Cidade: UF: Telefone Fixo: Telefone Celular: Nome de um Amigo ou Parente: Telefone de um Amigo ou Parente: DADOS DO CÔNJUGE / REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA (Sócio) Nome Cônjuge / Representante Legal da Empresa : Sexo: Data Nascimento: Naturalidade: CPF: RG: Tipo Documento: UF Doc: Órgão Emissor Data Expedição Doc. Nacionalidade: Telefone: DADOS COMERCIAIS Empresa: Ramo de Atividade Empresa Tempo Serviço/Data Const. Cidade: Cep: UF: Telefone: Endereço p/ Correspondência Residencial Comercial Outro Cobrança Mensal Correio E- m ail A utoriza a divulgação de seu nome e endereço aos demais participantes do grupo? Sim Não INFORMAÇÕES DO GRUPO, DADOS DO BEM / SERVIÇOS e DEMAIS RELACIONADAS A ADESÃO Informe o Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor do Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor Parcela Inicial: Base para o Reajuste/Carta de Crédito: Nº Participantes : Nº Assem. Real. : Prazo Grupo Propósito da Aquisição: N Banco Agência Conta Corrente ou Poupança Taxa Adesão (%): Taxa Adm. Ant (%): Prazo da Cota Taxa Adm. (%): F. Reserva (%): Seguro de Vida Na Adesão Na Contemplação Não Habilitado - (por idade ou saúde) DECLARAÇÕES DA ADMINISTRADORA 1) O local de realização da Assembleia de Constituição do Grupo e Assembleia Geral Ordinária será no endereço: BR 116, Km 224, Nº Bairro Portal da Serra - Dois Irmãos - RS; 2) O Corretor somente é autorizado a receber a primeira parcela ou TAXA DE ADESÃO, quando for o caso; 3) A, na salvaguarda de suas responsabilidades, bem como de do Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcios em vigor; 4) A opção pelo seguro de vida somente será considerada válida após aceitação dos riscos pela Cia. Seguradora 5) O Regulamento vigente, do qual o PROPONENTE tomou pleno conhecimento nesta data, encontra-se registrado no Registro de Títulos e Documentos de Dois Irmãos-RS. Página 1 de 3 - ( 2ª via - Proponente)

5 DECLARAÇÕES DO CONSORCIADO ADERENTE 1) Estou ciente de que a presente é uma Proposta por Adesão ao GRUPO de CONSÓRCIO se aceita pela ADMINISTRADORA, criará vínculo obrigacional entre as partes, ficando sujeito as normas que regem o Sistema de Consórcio e as constantes no Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcio Referenciado em Bem Móvel, Imóvel e Serviços - Regulamento Geral, das quais DECLARO ter pleno conhecimento 2) Estou ciente de que a liberação do crédito dependerá do atendimento das condições previstas no item 59 e seguintes e no Anexo II do Regulamento Geral, de cujo teor também tomei conhecimento pelo site: 3) Autorizo a realização de depósito dos recursos de que trata o item 100, do Regulamento Geral, na conta indicada neste, bem como comprometo-me a manter atualizadas, até o encerramento do GRUPO, inclusive se for excluído do mesmo, as informações cadastrais aqui declaradas, especialmente o endereço, número de telefone e 4) Outorgo, por este ato, poderes para que a ADMINISTRADORA, na qualidade de gestora dos negócios do GRUPO e de mandatária de seus interesses e direitos, possa representar-me na Assembleia Geral Ordinária, quando a ela ausente, podendo assinar lista de presença, votar e deliberar sobre as matérias os atos necessários ao fiel cumprimento deste mandato. 5) Número de parcelas a LIQUIDAR na CONTEMPLAÇÃO: 6) Número de parcelas a RATEAR nas PARCELAS VINCENDAS: 7) Neste momento por pagar 50% do valor da prestação do bem mencionado nesta, o qual, se optado, estou ciente de que reduzirá meu crédito na mesma proporcionalidade e que poderei fazer nova escolha no momento da contemplação da minha cota nos termos estabelecidos no subitem 19.5, do Regulamento Geral. 8) Neste momento pelo pagamento da TAXA DE ADESÃO, nos termos do subitem , do Regulamento Geral, cujo valor será compensado na taxa de administração total, até o prazo final do plano. 9) DECLARO para os devidos fins e aspectos legais, que os recursos que estarei movimentando não serão originários de atos ilícitos de que trata a Lei Nº 9.613, de 03 de Março de 1998 e suas alterações, que dispõe sobre os Crimes de Lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores. 10) DECLARO agente países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e estreitos colaboradores, nos termos da Lei Nº 9.613, de 3 de março de 1998 e suas alterações e 11) AUTORIZO expressamente a a consultar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de crédito, as informações e os registros de medidas judiciais que mesmo conglomerado a que a HS Administradora de Consórcios Ltda. pertence, do SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE CRÉDITO - SCR, gerido pelo Banco Central do Brasil BACEN, ou dos sistemas que venham complementá-lo ou a Página 2 de 3 - ( 2ª via - Proponente)

6 Dando ciência que: a. Tenho conhecimento que o SCR tem por finalidade fornecer informações ao Bacen para fins de supervisão do risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e propiciar o intercâmbio de informações entre essas instituições com o objetivo de subsidiar decisões de crédito e de negócio; b. Poderei ter acesso aos dados constantes em meu nome no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público do Banco Central do Brasil (CAP). c. Pedidos de correções, de exclusões e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR deverão ser dirigidas ao Bacen à instituição responsável pela remessa das informações, por meio de requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial; d. HS Consórcios e as empresas a ela vinculadas, coligadas ou interligadas, ficam expressamente autorizadas a disponibilizar e intercambiar informações contraídas por mim, bem como a consultar o Sistema de Risco do Banco Central do Brasil o que é de utilidade aos seus interesses. 12) Autorizo a HS Consórcios a abater de minha carta de crédito, quando da contemplação, o valor de todos os Termos Aditivos pendentes de pagamento. 13) DECLARO para os efeitos das disposições contidas na Lei Federal nº 9.613, de 03/03/1998, e Circular nº e do Banco Central do Brasil, determina a identificação de Pessoas Politicamente Expostas, o que segue : A) [ ] NÃO ME ENQUADRO COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA B) [ ] ENQUADRO-ME COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA C) [ ] ENQUADRO-ME COMO REPRESENTANTE, perante Familiar ou Pessoa de Relacionamento próximo da Pessoa Politicamente Exposta. 14) DECLARO também que, comprometo-me a informar a HS ADMINISTRADORA, caso venha enquadrar-me como Pessoa Politicamente Exposta ou como seu representante, parente Familiar ou Pessoa de relacionamento próximo. Para os devidos efeitos, são considerados familiares os parentes, na linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada. 15) DECLARO ainda, que verifiquei as informações desta Proposta por Adesão, bem como o Regulamento Geral, as quais estão corretas e são a expressão da verdade e minha vontade. Nas dependências da Empresa Local onde foi assinada a Adesão Fora das dependências da Empresa de de 20 Assinatura do CORRETOR Página 3 de 3 - ( 2ª via - Proponente) Código Corretor