Com a criação do Sistema Único de Saúde 1 DO SAÚDE NA TUAÇÃO PROGRAM DO ENFERMEIRO INTRODUÇÃO

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1 Impacto da criação do Programa Saúde da Família IMP MPACTO DA CRIAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA NA ATU TUAÇÃO DO ENFERMEIRO THE HE IMP MPACT OF THE FAMIL AMILY HEAL EALTH PROGRAM ROGRAM S L AUNCHING UPON THE NURSING PRACTICE Maria Bernadete de Sousa Costa * Maria Iracema Tabosa da Silva ** RESUMO: Estudo exploratório realizado com o objetivo de analisar e comparar a atuação do enfermeiro nas Unidades de Saúde, nos períodos anterior e posterior à implantação do Programa Saúde da Família. Participaram da pesquisa todos os 47 enfermeiros que permaneceram em exercício nas referidas unidades, localizadas na capital e em 23 municípios do Estado da Paraíba, no período de 1989 a Os dados foram coletados por meio de um questionário e tratados mediante a estatística descritiva e o teste de Wilcoxon. Os resultados mostram que a implantação do Programa Saúde da Família intensificou e ampliou as atividades do enfermeiro tanto na área da assistência e da educação em enfermagem quanto de gerenciamento dos serviços de saúde. Palavras-chave: Enfermeiro; gerência; saúde da família; serviço de saúde. ABSTRACT: This exploratory study aimed to compare the nursing practice in Family Health Units, before and after the launching of the Family Health Program. The research participants were all the 47 nurses who remained working from 1989 to 2002 in such units located at the capital and at 23 towns of the State of Paraíba. Data have been collected by means of a questionnaire and analyzed through descriptive statistics using the test of Wilcoxon. The results showed that the Family Health Program s launching has intensified and amplified nursing activities not only in the area of nursing assistance and education as well as in the area of management of health services. Keywords: Nurse; management; family health; health service. INTRODUÇÃO Com a criação do Sistema Único de Saúde 1 (SUS), em 1988, aconteceram transformações no Brasil que determinaram os processos de municipalização e descentralização das ações de saúde dos estados para os municípios, impondo-se novas relações no mercado de trabalho e exigências quanto ao perfil do enfermeiro. À medida que foi se implantando a municipalização, expandiuse o mercado de trabalho para o enfermeiro. Esses profissionais foram gradualmente incorporados aos serviços de saúde, com a função de executar os programas de extensão de cobertura do Ministério da Saúde, principalmente o Programa Saúde da Família (PSF). A implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde 2 (PACS), em 1991, e do Programa Saúde da Família 3 (PSF), em 1994, representaram um desafio para os enfermeiros, no sentido de redirecionar suas ações para o atendimento integral à saúde individual e coletiva da população, que anteriormente era pouco explorada 4. Embora seja denominado programa, o PSF é, antes de tudo, uma estratégia cujas diretrizes orientam para novo fazer na saúde. Nesse sentido, o modelo de atenção prioriza a promoção da saúde do sujeito, da família e da comunidade, além de continuar atendendo ao homem doente. Dentro da proposta de reorganização das práticas de atenção à saúde, novos e antigos instrumentos de trabalho foram incorporados para proporcionar melhor execução das atividades e facilitar o alcance do novo paradigma, a exemplo da consulta médica e de enfermagem individu- p.272 R Enferm UERJ 2004; 12:272-9.

2 Costa MBS, Silva MIT al, consulta conjunta, com mais de um profissional atendendo o cliente, e da visita domiciliar. Vale salientar que a visita domiciliar garante o vínculo e o acesso da equipe de saúde ao contexto familiar e social dos assistidos e destaca-se como uma atividade que permite acompanhar regularmente a saúde da família, prestar ou supervisionar cuidados e identificar, no domicílio e nas dinâmicas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que poderão auxiliar na determinação do processo saúde-doença 3. A política de implementação dos Centros de Saúde Pública, pelo Ministério da Saúde, possibilitou a participação do enfermeiro na equipe multiprofissional. Como resultado dessa política, esse profissional tornou-se apto a assumir, com competência e responsabilidade, os programas de saúde planejados pela instituição, competindolhe desenvolver as seguintes atividades: Treinar o pessoal de nível médio e elementar para executar as atividades previstas nos programas; participar na implantação das atividades técnicas e burocráticas dos programas; mediar relações de prestação de assistência médica individual, feitas pelo médico, e coordenar uma equipe de agentes, mediando essa assistência por meio de uma ascendência técnica sobre elementar, mas sem linhas de mando sobre eles 5:74. Quando se busca entender o papel do enfermeiro nas Unidades de Saúde, verifica-se que sua prática tem passado por um conjunto de dificuldades em decorrência das mudanças na conjuntura sociopolítica e cultural e no sistema de saúde. Contribuíram, também, para isso a carência de pessoal qualificado, de recursos materiais e equipamentos, a existência de salários baixos e diferenciados entre médicos e enfermeiros. Diante desse quadro, o estudo objetiva analisar e comparar a atuação do enfermeiro nas Unidades de Saúde da Família, nos períodos anterior e posterior à criação do PSF, no Estado da Paraíba. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa exploratório descritiva, realizada em todas as 42 unidades de saúde, atualmente Unidades de Saúde da Família (USF), do Estado da Paraíba, sendo 19 localizadas na capital e 23 nos demais municípios. A população foi constituída por 47 (100%) enfermeiros em exercício nas USF, desde 1989 até Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário contendo variáveis de identificação dos sujeitos e relativas às atividades desenvolvidas pelo enfermeiro nas USF, nos períodos anterior e posterior à implantação do PSF. Os dados foram coletados nas USF por ocasião de um treinamento realizado na Maternidade Cândida Vargas, em João Pessoa, no mês de março de Na consolidação dos dados, utilizou-se o programa SPSS, além do pacote estatístico com base no teste de Wilcoxon 6 para medir a freqüência da ocorrência da variável, considerando-se diferença significativa valores > 3. RESUL ESULTADOS E DISCUSSÃO Todos os participantes do estudo pertencem ao sexo feminino e estão na faixa etária acima de 40 anos de idade; 74,5% possuem somente o curso de graduação em enfermagem e 25,5% são enfermeiros especialistas. Do total de entrevistadas, 49,0% possuem entre 20 e 24 anos de serviço; 27,0% entre 15 e 19 anos e 24,0% entre 25 e 29 anos. Quanto à renda em salário mínimo (R$120,00, na época da coleta de dados), 69,0% percebem acima de 5 salários mínimos e 31% até 5 salários mínimos. A predominância de mulheres nas USF tem suas raízes na história da enfermagem, embora se observe nas últimas décadas a busca desta profissão por parte dos homens 7. Para o baixo número de enfermeiros com qualificação em nível de especialização, pode-se apontar os seguintes fatores: a necessidade do multiemprego que lhes tira o tempo e a disposição para estudar, a falta de uma política de capacitação nas instituições e o custo dos cursos de pós-graduação lato sensu 8. É preciso considerar ainda que a enfermagem não conta com uma legislação específica que regulamente seu piso salarial. No caso particular dos enfermeiros da Paraíba, o salário é regido pelo art.76 da Consolidação das Leis Trabalhistas 9. Considerando que esses profissionais desempenham as mesmas funções, e às vezes no mesmo local de trabalho, os salários são profundamente desiguais, além de baixos. Some-se a isso o fato de não existir um plano de carreira, cargos e salários que defina responsabilidades e competência técnica, consolidando a importância da mão-de-obra. As atividades desenvolvidas pelos enfermeiros nas USF estudadas serão apresentadas con- R Enferm UERJ 2004; 12: p.273

3 Impacto da criação do Programa Saúde da Família forme sua localização nos programas de saúde existentes nos serviços. Observa-se, na Figura 1, aumento significativo (> 3) na execução das atividades pertinentes ao Programa Nacional de Imunização (PNI). Neste, destaca-se a aplicação de vacinas que, antes da criação do SUS, em 1988, era feita por qualquer membro da equipe de enfermagem. Com a Norma Operacional Básica do SUS 01/93 10 ea implantação do PSF, essa atividade passou a ser responsabilidade do enfermeiro nas unidades de saúde, onde existe esse profissional. Fazendo-se uma comparação entre as atividades desempenhadas pelo enfermeiro antes e após o PSF, infere-se que a própria organização do trabalho em saúde e o estabelecimento do papel da enfermagem constituem-se em recursos tecnológicos inestimáveis para a implementação das mudanças dos modelos de atenção à saúde individual e coletiva. Por exemplo, a tecnologia de produtos descartáveis contribuiu para a não reutilização de materiais como seringas e agulhas, facilitando o trabalho do profissional e proporcionando maior segurança tanto a ele quanto ao usuário. Verifica-se, na Figura 2, uma elevação (>3) da produtividade em todos os setores do Programa de Saúde da Criança (PAISC), após a implantação do PSF. Antes, a atuação do enfermeiro objetivava integrar as ações de promoção da saúde da criança, por meio da assistência preventiva e curativa. Com o PSF, foi implantado também o Programa de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância 11 (AIDPI). Neste, a atuação do enfermeiro está voltada para a atenção FIGURA 1: Atividades desenvolvidas pelo enfermeiro no Programa de Imunização, antes e após a implantação do PSF. Paraíba, às populações de maior risco e a revitalização do nível primário de atenção, tornando-o mais resolutivo e capaz de prestar atendimento de qualidade às patologias de maior prevalência na população infantil. Nos municípios que dispõem do PSF, a estratégia AIDPI, em cada unidade de saúde, conta com um enfermeiro responsável pela consulta de enfermagem à criança. Quanto à atuação do enfermeiro no Programa Saúde do Adolescente 12 (PROSAD), constatou-se que não houve diferença significativa (<3) p.274 R Enferm UERJ 2004; 12:272-9.

4 Costa MBS, Silva MIT FIGURA 2: Atividades desenvolvidas pelo enfermeiro no Programa de Saúde da Criança, antes e após a implantação do PSF. Paraíba, FIGURA 3: Atividades desenvolvidas pelo enfermeiro no Programa Saúde do Adolescente, antes e após a implantação do PSF. Paraíba, da produtividade entre antes e após a introdução do PSF, conforme mostra a Figura 3. Explica-se tal resultado pelo fato de o PROSAD ter sido implantado na Paraíba após a criação do PSF. De acordo com a NOB-SUS 01/96 13, o redirecionamento do modelo de atenção ao jovem deve estar centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente com os seus núcleos sociais primários que são as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais. R Enferm UERJ 2004; 12: p.275

5 Impacto da criação do Programa Saúde da Família O enfermeiro desenvolve seu trabalho em dois campos essenciais 14 na USF e na comunidade, apoiando e supervisionando o trabalho dos agentes comunitários de saúde e do auxiliar de enfermagem, bem como assistindo às pessoas que necessitam de atenção de enfermagem no domicílio. Esse profissional, além de participar das ações de assistência e de orientação sanitária, passou a ser o responsável por determinado número de famílias em sua área de atuação, possibilitando o estabelecimento de vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais e a população. Verifica-se, na Figura 4, elevação da produtividade (>3) na atenção à saúde da mulher, a partir do novo modelo de assistência, com a implantação e ampliação do Programa Saúde da Mulher (PAISM) em 100% das unidades de saúde. Nelas foram incluídas diversas linhas de ação: assistência ao puerpério, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, planejamento familiar, mortalidade materna, prevenção da transmissão da AIDS em mulheres e recém-nascidos, assistência ginecológica que abrange o Programa Nacional de Controle de Câncer de Colo de Útero e de Mamas e violência contra a mulher 13. O enfermeiro passou a desenvolver um trabalho em equipe e de integração das atividades de promoção, prevenção e cura. Além disso, passou a dar consulta de enfermagem à mulher no pré-natal. O controle e prevenção de câncer cérvicouterino e de mama ainda apresentam baixos índices de cobertura, apesar de serem meta prioritária do programa. Destaca-se ainda a existência de um trabalho educativo constante por parte dos profissionais de saúde, dos meios de comunicação e de campanhas de prevenção realizadas periodicamente pelo Ministério da Saúde. Observa-se que não houve diferença significativa (< 3) quanto à atuação do enfermeiro no Programa Nacional de Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes 15, antes e após a introdu- FIGURA 4: Atividades desenvolvidas pelo enfermeiro no Programa Saúde da Mulher, antes e após o PSF. Paraíba, p.276 R Enferm UERJ 2004; 12:272-9.

6 Costa MBS, Silva MIT ção do PSF. Antes do PSF, o atendimento era destinado ao hipertenso e registrado na estatística geral. Após a implantação do PSF 3, o atendimento de enfermagem ao hipertenso e/ou diabético passou a ser realizado de acordo com o novo modelo clínico e epidemiológico. Objetivou-se com isso a captação dos clientes hipertensos e diabéticos pela adoção da estratégia de verificação dos níveis de pressão arterial em qualquer indivíduo assistido, cuja idade fosse maior ou igual a 20 anos, e de verificação de glicosúria em indivíduos com idade igual ou superior a 30 anos. Os dados referentes ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose 16 (PNT), ao Programa Nacional de Controle de Hanseníase 17 (PNCH), ao Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso 18 (PAISI) e ao Programa Saúde Mental 19 também não apresentaram diferenças significativas (< 3). Em relação ao Programa Nacional de Tuberculose 16, os dados da pesquisa se justificam pela evolução cada vez mais decrescente da doença no Estado da Paraíba. Constatamos neste estudo que, apesar de ser antigo no Estado, esse programa era centralizado, dificultando o atendimento da demanda; ressalte-se, ainda, que o referido programa não está em pleno funcionamento em todas as unidades de saúde. Em algumas, as ações do enfermeiro não chegam a atingir a coletividade numa perspectiva de transformação social, visto que a organização tecnológica do trabalho ainda está direcionada para o modelo hospitalocêntrico de saúde. Por outro lado, a atuação do enfermeiro nas USF atinge uma maior cobertura da população rural. No que diz respeito ao Programa Nacional de Controle de Hanseníase 17, os dados da pesquisa apontam baixa cobertura e subnotificação. O enfermeiro é responsável pela supervisão da equipe de saúde que acompanha o doente e faz a busca de casos novos, visando reduzir a taxa de incidência da doença. O Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso 18 tem como principal meta a mobilização da família e da comunidade para que assumam seu papel no processo de valorização dos idosos, promovendo a atenção a essa clientela tanto nas unidades de saúde quanto nos domicílios 7. Quanto ao Programa Saúde Mental 19, destaca-se que o percentual de consultas de enfermagem ainda é baixo. Constatamos que apenas em duas unidades de saúde o enfermeiro desenvolve esse Programa que, de acordo com o novo modelo de assistência, procura identificar as causas sociais, econômicas e culturais relacionadas à demanda para posteriores intervenções. Em relação ao gerenciamento, constata-se diferença significativa (>3) entre as atividades realizadas antes e após a criação do PSF. Anteriormente, eram de competência do enfermeiro as seguintes atividades: supervisão do serviço de enfermagem, assessoria, controle e cooperação no preparo de pessoal. Em virtude do crescimento do número de unidades de saúde e de acordo com o Plano Diretor para a Saúde do Município, o trabalho do enfermeiro duplicou, uma vez que ele passou também a coordenar os programas em nível local, assumindo atribuições que articulam a assistência e complementaridade da prática de enfermagem com as demais práticas sociais. Na realidade, torna-se necessária a adoção de novas políticas e práticas na gestão realizada pelo enfermeiro com vistas à resolução de problemas que surgem no âmbito local. Em algumas ocasiões, os objetivos organizacionais não estão definidos ou são conflitantes. Por outro lado, as informações acerca da situação de saúde local são insuficientes, dificultando as possíveis alternativas para solucionar os problemas. A administração e a tomada de decisão são atividades que por vezes se confundem. Por isso, é importante entender como a organização influencia nesse processo. Nesse sentido, Almeida 14 reforça a relevância de um efetivo relacionamento do enfermeiro do PSF com a equipe de saúde. Além disso, precisa ter o domínio do conhecimento específico na área de enfermagem, das normas e rotinas institucionais e do conhecimento nas áreas de administração e educação. Percebe-se, assim, que a tomada de decisão do enfermeiro é outro aspecto importante que começa bem antes do momento de decisão e acaba muito depois de uma série de fases a serem percorridas. As atividades educativas foram intensificadas pelo enfermeiro, a partir da necessidade de exercer a função de instrutor/supervisor/coordenador e orientador dos agentes comunitários de saúde, no processo de educação continuada, após a implantação do PSF. Nesse contexto, a importância da educação continuada é realçada no conjunto de práticas educacionais planejadas, no sentido de promover oportunidades de desenvolvimento ao enfermeiro com a finalidade de ajudá- R Enferm UERJ 2004; 12: p.277

7 Impacto da criação do Programa Saúde da Família lo a atuar de forma mais eficaz na sua vida institucional 8. Por outro lado, verifica-se que a participação do enfermeiro como pesquisador ainda é muito incipiente, não tendo sido observadas diferenças após a criação do PSF. Entretanto, sua participação como colaborador no fornecimento de dados e informações é expressiva. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados do estudo mostram que, antes da criação do PSF, os serviços de enfermagem encontravam-se voltados para a doença, orientados para o atendimento de necessidades individuais centradas nas perspectivas e metas institucionais. A posição do enfermeiro no cenário brasileiro nos remete a um serviço tecnicamente centrado em tarefas, distribuídas de formas mais ou menos acríticas, executadas em grande parte por pessoal não qualificado. A partir da criação do PSF, como estratégia do SUS, o trabalho da enfermagem foi incorporado a um conjunto de atividades assistenciais, gerenciais, educativas e de pesquisa. Além de produzir mudanças relevantes na organização e operacionalização dos serviços de acordo com a política vigente do país, o perfil do profissional tornou-se adequado às mudanças do momento histórico, permitindo-lhe competência técnica e científica na assistência de enfermagem à população, com ênfase na assistência ao sujeito no contexto familiar e social, visando à promoção da saúde. Portanto, o impacto da criação do PSF na atuação do enfermeiro, no Estado da Paraíba, ocorreu inicialmente com a criação do PACS, visto que exigiu-se a presença do enfermeiro para a implantação desse programa no país. Esse fato fez surgir um novo mercado de trabalho para o enfermeiro e fez com que houvesse preocupação com a capacitação profissional e com o preparo de pessoal para oferecer à comunidade assistência de qualidade. Há que se considerar também o papel do enfermeiro na orientação das estratégias e modos de prevenir, cuidar, tratar e acompanhar a saúde individual e coletiva, contribuindo para a mudança do perfil epidemiológico do país. Esse quadro mostra o enfermeiro como elemento nuclear da equipe do PSF, o que o tornou mais respeitado pelos demais profissionais da equipe de saúde e reconhecido no seu trabalho pela sociedade. REFERÊNCIAS 1. Senado Federal (Br). Lei nº 8.080/90. Brasília (DF): Diário Oficial da União; Ministério da Saúde (Br). Plano estratégico operacional do Programa Agente Comunitário de Saúde. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Avaliação da implantação e funcionamento do Programa Saúde da Família. Brasília (DF): PSF; Mendes DC. Algumas considerações sobre o perfil do enfermeiro na função gerencial da assistência de enfermagem. Rev Gaúcha Enferm 1988; 2(9): Villa TCS. Os agentes de enfermagem nas práticas sanitárias paulistas: do modelo bacteriológico à programação em saúde ( ). Rev Latino-Am Enferm 1994; 2 (2): Wilcoxon F, Wilcx RA. Some rapid approximate statistical procedures. New York: Lederle Laboratories Pearl River; Sabóia VM. A mão dupla do poder: a enfermagem e os idosos no grupo de diabéticos do HUAP-UFF. Niterói (RJ):EDUFF; Silva EB. A enfermagem profissional: análise crítica. São Paulo: Cortez; Pinto ALT, organizador. Consolidação das leis trabalhistas 27ª ed. São Paulo: Saraiva; Ministério da Saúde (Br). Norma operacional básica do SUS 01/93 Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Poder Executivo; Ministério da Saúde (Br). Programa de atenção integrada às doenças prevalentes da infância. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Programa saúde do adolescente: bases programáticas. Brasília (DF): SUS; Brasil, NOB-SUS 01/96. Norma operacional básica do SUS. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Poder Executivo; Almeida MCP et al. Os determinantes dos modelos assistenciais e a qualificação da força de trabalho em enfermagem. In: Anais do 48º congresso brasileiro de enfermagem; 1997; São Paulo, Brasil. São Paulo: ABEn; Ministério da Saúde (Br). Coordenação de Doenças Crônico-degenerativas. Programa nacional de controle de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Manual de normas para o controle de tuberculose. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Guia de Controle de Hanseníase. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Programa de Assistência Integral à Saúde do Idoso. Brasília (DF): SUS; Ministério da Saúde (Br). Programa de Saúde Mental. Brasília (DF): SUS; p.278 R Enferm UERJ 2004; 12:272-9.

8 Costa MBS, Silva MIT IMP MPACTO DE LA CREA REACIÓN DEL PROGRAMA SAL ALUD DE LA FAMILIA EN LA ACTU CTUACIÓN CIÓN DEL ENFERMERO RESUMEN: Estudio exploratorio realizado con el objetivo de analizar y comparar la actuación del enfermero en las Unidades de Salud, en los períodos anterior y posterior a la implantación del Programa Salud de la Familia. Participaron de la investigación todos los 47 enfermeros que permanecieron en ejercicio en las unidades básicas de salud, en el período de 1989 a 2002, en la capital y en 23 municipios del Estado de Paraíba-Brasil. Los datos fueron colectados por médio de cuestionario y tratados mediante la estadística discriptiva y el test de Wilcoxon. Los resultados mostran que la implantación del PSF intensificó y amplió las actividades del enfermero tanto en el área de asistencia y de la educación en enfermería cuanto en el de gerencia de los servicios de salud. Palabras clave: Enfermero; gerencia; salud de la familia; servicio de salud. Recebido em: Aprovado em: Notas * Enfermeira. Mestra em Enfermagem de Saúde Pública. Docente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e Administração DEMCA/CCS/UFPB. ** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. CCS/UFPB. R Enferm UERJ 2004; 12: p.279