Coordenação. Departamento de Urologia Feminina

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2 Coordenação Aguinaldo Cesar Nardi Marcus Vinicius Sadi Archimedes Nardozza Júnior Luis Augusto Seabra Rios José Carlos Truzzi Departamento de Urologia Feminina Coordenador Geral: Júlio Resplande de Araújo Filho Membros: Fernando Gonçalves de Almeida Márcio de Carvalho UROLOGIA FEMININA 5

3 Diretoria Executiva Presidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza Secretário Geral Dr. Pedro Cortado 1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues 2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior 3º Secretário Dr. Márcio Josbete Prado 1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher 2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal 3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra Conselho de Economia Presidente José Maria Ayres Maia Membros Salvador Vilar Correia Lima Manoel Juncal Pazos Paulino Granzotto Geraldo Ferreira Borges Jr. Suplentes David Lopes Abelha Jr. Francisco Ribeiro R. da Silva

4 Autores Alexandre D. Ferreira Fernando G. de Almeida Francisco Ricardo N. A. Coutinho João Antonio Correia João Paulo Zambon José Ailton Silva Júlio Resplande de Araújo Filho Valter Müller Consultores Alfredo Felix Canalini Carlos Alberto Bezerra Carlos Alberto Riccetto Sacomani José Carlos Truzzi Luis Augusto Seabra Rios Mirian Dambros

5 Prezado Associado, O papel da SBU transcende a esfera da educação continuada, influenciando nossas condutas e a relação médico-paciente. O avanço do conhecimento urológico ocorre de forma muito rápida e nos impõe uma atualização constante; além de uma análise criteriosa da literatura internacional. A escolha da conduta e a informação aos nossos pacientes devem ser prioridade absoluta na nossa prática diária. As nossas diretrizes necessitavam de uma atualização para se adequar ao contexto atual do trabalho urológico. A diretoria da SBU, preocupada com esta lacuna, organizou por meio da Escola Superior de Urologia, em sintonia com todos os departamentos, este importante trabalho, que irá beneficiar todos os urologistas brasileiros. Agradecemos o esforço de todos os envolvidos neste projeto, em especial, os doutores Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi, que coordenaram os trabalhos. Aguinaldo Nardi Presidente SBU UROLOGIA FEMININA 9

6 Introdução Projeto Recomendações O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Metodologia empregada na elaboração Diversas orientações para elaboração de diretrizes são encontradas na rede da Internet, mostrando pequena variação metodológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto UROLOGIA FEMININA 11

7 objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do National Health Service da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal. Todos os graus de recomendação, incluindo-se o D, são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir: A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C - Relatos de casos estudos não controlados; D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta. 12 RECOMENDAÇÕES SBU

8 Capítulo 1 Incontinência urinária de esforço: Tratamento Cirúrgico Introdução A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida como um sinal, sintoma ou condição quando se observa qualquer perda involuntária de urina associada ao esforço (espirro, tosse) ou exercício. 1 O tratamento cirúrgico ainda permanece como a principal forma terapêutica 2,3. O objetivo dessa revisão é demonstrar as diferentes formas de tratamento cirúrgico baseado em evidências clínicas atuais da literatura médica sobre esse assunto. Colporrafia Anterior Cirurgia utilizada na correção do prolapso de parede anterior, consiste na plicatura da fáscia uretrovesical, objetivando elevação e sustentação do colo vesical, sendo normalmente complementada UROLOGIA FEMININA 13

9 com colpoperineorrafia. Hoje é considerada uma cirurgia em desuso, pois os resultados de estudos randomizados mostraram taxas de continência de apenas 37% após 5 anos de cirurgia. 4,5 (A) Não deve ser recomendada como método de tratamento isolado e definitivo para IUE 6 (A). Colpossuspensões Retropúbicas Técnica de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Procedimento retropúbico que consiste na aplicação de pontos em cada lado da uretra, fixando a fáscia periuretral ao periósteo da face posterior da púbis, objetivando com isso reposicionar o colo vesical em posição mais elevada e intra-abdominal. 7 (C) Tem sido um procedimento cada vez menos realizado e com resultados de longo prazo bastante inferior aos das técnicas minimamente invasivas contemporâneas. À luz do conhecimento atual, não deve ser recomendada como método de tratamento isolado e definitivo para IUE 8,9,10 (A). Técnica de Burch Consiste na fixação da fáscia paravaginal ao ligamento ileopectíneo (ligamento de Cooper). Trata-se de um método clássico de tratamento da IUE de causa anatômica, sendo que corrige também distopias vaginais de pequena e média intensidade. 11 A cirurgia de Burch é um tratamento efetivo para IUE, sendo observado no primeiro ano de tratamento um índice de cura de 85-90%. Entretanto, é relatada uma diminuição da taxa de cura com o passar do tempo 12,13,14,15,16. (A) Um estudo multicêntrico e randomizado com 655 mulheres comparou a cirurgia de Burch com o sling pubovaginal e 14 RECOMENDAÇÕES SBU

10 demonstrou, em 24 meses, índices maiores de sucesso com o sling, com testes de esforço negativos e ausência de retratamento em 66% das pacientes do grupo sling contra 49% do grupo Burch. Entretanto, as taxas de infecção urinária, dificuldade miccional e urgeincontinência no pós-operatório foram maiores com os slings. 17 (A) Esses mesmos autores atualizaram os dados de seguimento de cinco anos e constataram diminuição progressiva dos índices de continência em ambos os grupos, sendo relatada taxa de 30,8% no grupo submetido ao sling e de apenas 24,1% no grupo que realizou Burch. 18 (A) Pela diminuição progressiva dos resultados de longo prazo, maior morbidade perioperatória, por ser mais invasiva e necessitar de um maior período de internação do que os slings sintéticos de uretra média, a cirurgia de Burch tem sido questionada por alguns autores como gold-standard para o tratamento da IUE. 19,20,21. Entretanto, a American Urological Association (2010) e a 4a International Consultation on Incontinence (2009) consideram a técnica de Burch como procedimento eficaz de longo prazo para o tratamento da IUE. 22,23,24 Apresenta como complicações principais descritas a dificuldade miccional (10,3%), hiperatividade de novo (17%) e surgimento de prolapsos de vários compartimentos (enterocele; cistocele; retocele 13,6%). 22,23 A cirurgia de Burch pode ser realizada por via laparoscópica e surgiu como um esforço de se reduzir a morbidade cirúrgica associada ao Burch convencional. Alguns estudos sugerem que com dois anos de seguimento as duas cirurgias (aberta e laparoscópica) são equivalentes. Entretanto, os resultados com seguimento de longo prazo ainda são incertos e controversos, sendo sugerido que seja realizada por cirurgiões habilitados e experientes em laparoscopia 25,26,27, (A) e 28 (B). UROLOGIA FEMININA 15

11 Slings Historicamente, vários tipos de materiais têm sido utilizados para as cirurgias de sling, desde tecidos autólogos (aponeurose do reto abdominal, fascia lata, tecido vaginal) quanto sintéticos (polipropilene, nylon, mersilene silastic, poliglactina). De uma maneira geral, os slings promovem taxas de continência ao redor de 80% e melhora em torno de 90%, com pequena diminuição ao longo do tempo, com uma leve vantagem do material autólogo em relação ao sintético em termos de continência. 18,29,30 (D) Slings Autólogos Os índices de cura em longo prazo em 247 mulheres seguidas por mais de 10 anos revelaram-se bastante satisfatórios, atingindo taxas de cura em 91% das pacientes com IUE tipo 2 e 84% das pacientes tipo 3, com melhora significativa da urgência miccional em 74% e índice de satisfação global de 94%. 31,32 (C) Estudos comparando o sling pubovaginal com os slings sintéticos de uretra média (TVT) demonstraram resultados satisfatórios e semelhantes em um seguimento médio de 40 meses, com cura objetiva (tosse) em 88% do grupo TVT e 83% do grupo sling pubovaginal, com índice de 30% de alguma modificação do padrão miccional neste último. 33,34 (B) Um estudo retrospectivo comparou o sling pubovaginal com o TVT e o transobturatório (TOT) em 253 pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca. Nesse grupo de IUE mais severa após 2 anos as taxas de cura foram de 87,2% para o sling pubovaginal, 86,9% para o TVT e apenas 34,8% para o TOT, com índices de complicação similares. Apesar desse bom resultado precoce, as taxas cumulativas de cura em 7 anos caíram para 59,1% no pubovaginal e 55% no grupo TVT. 35 (C) 16 RECOMENDAÇÕES SBU

12 Slings Sintéticos de Uretra Média Introduzidos no meio da década de 90, baseados nos conceitos propostos através da teoria integral de Petros e Ulmstem 3, os slings de uretra média (tension-free vaginal tape-tvt) logo se difundiram como alternativa minimamente invasiva para o tratamento da IUE, pois utilizam pequena incisão vaginal, podendo ser realizado inclusive com anestesia loco-regional, além de rápida internação e morbidade inferior aos slings pubovaginais e às cirurgias retropúbicas. Embora esse procedimento empregue ideias semelhantes ao sling tradicional, a dissecção é menos extensa e o tempo operatório muito mais curto, sendo que os kits comerciais permitem que o sling seja passado de cima para baixo ou de baixo para cima. A fita de polipropileno reforçaria os ligamentos pubouretrais e a parede vaginal suburetral, dando suporte à uretra média, sem tensão. Assim, a continência seria adquirida através da resistência uretral dinâmica durante a manobra de Valsalva sem, no entanto, afetar a função uretral durante a micção. Diversos estudos demonstram elevada eficácia do procedimento. Em geral, taxas de cura de 80-91% são relatadas para os primeiros anos e os resultados parecem permanecer estáveis mesmo em longo prazo. Relatos de 6-8 anos de seguimento demonstraram taxas de cura de 80-81%. 36,37,38,39,40 (B) Uma série relatou que 80% das mulheres estão curadas e 17,5% melhoraram significativamente, enquanto outra série com 404 casos relatou cura subjetiva de 92% e taxa de cura objetiva de 90%, com seguimento médio de 21 meses após TVT, não havendo diferença significativa se realizado de baixo para cima ou de cima para baixo. 41,42,43 (C) Uma recente revisão da Cochrane avaliou 62 estudos randomizados ou quasi randomizados e controlados envolvendo UROLOGIA FEMININA 17

13 7.101 mulheres com IUE e IU mista submetidas a slings sintéticos sub-uretrais, com qualidade de evidência moderada na maioria dos estudos. Concluiu que os slings sintéticos de uretra média (TVT) são tão eficazes quantos os slings tradicionais, mas com menor tempo cirúrgico e disfunção miccional no pós- -operatório. Além disso, esses slings são tão eficazes quanto as colpossuspensões retropúbicas, com menor taxa de complicações, tempo cirúrgico e hospitalização. Quando comparados aos slings por via transobturatória, apresentam maior taxa de cura objetiva (88% a 84%), apesar de taxas subjetivas similares. Entretanto, apresentam maior taxa de disfunção miccional, perda de sangue, perfuração vesical e tempo cirúrgico. 44 (A) Outra revisão sistemática chegou a achados semelhantes, mas devido à qualidade metodológica limitada da maioria dos estudos randomizados, sugeriu cautela na sua avaliação. 45 (B) Como os slings de uretra média por via retropúbica apresentam um tempo cego da passagem das agulhas, com riscos inerentes de lesão vascular, intestinal e de bexiga, foi desenvolvida por Delorme a colocação dos slings sintéticos por via transobturatória (TOT), de fora para dentro. Sua execução demanda pouco tempo cirúrgico, podendo inclusive dispensar o uso da cistoscopia. Subsequente modificação da técnica foi descrita por De Leval, passando as agulhas de dentro para fora. 46,47 Os resultados iniciais com essa técnica demonstraram resultados satisfatórios e semelhantes aos slings retropúbicos, com taxas de sucesso subjetivo de 97,4% para o TVT e 94,5% para o TOT, com maior dificuldade miccional com o TVT (9,2%) do que com o TOT (4,1%), além de maior taxa de perfuração vesical (TVT 1,3% e TOT nenhuma) 48 (B). Resultados semelhantes foram relatados por um estudo prospectivo e randomizado para TVT (n=73) ou TOT (n=75). Com tempo médio de avaliação de 31 meses, os índices de cura 18 RECOMENDAÇÕES SBU

14 objetiva foram semelhantes (TVT: 71,4%) e (TOT: 77,3%), com elevados índices de satisfação geral (nota 9). 49 (A) Por outro lado, estudo randomizado e prospectivo comparando os resultados do TVT e TOT em 164 pacientes com deficiência uretral intrínseca demonstrou, após três anos de seguimento, que a taxa de reoperação por falha das pacientes submetidas ao TOT foi de 20%, enquanto do TVT foi de 1,4%, ou seja, existe um risco 15 vezes maior de se necessitar de um novo procedimento após a realização do sling por via transobturatória nesse grupo de mulheres, sendo que a pressão de perda sob esforço pode auxiliar nessa decisão. 50 (A) Uma metanálise de estudos randomizados comparando as duas formas de passagem de agulha no sling transobturatório observou resultados semelhantes, tanto objetivos quanto subjetivos em curto prazo, mas dados de longa data são inexistentes. 51 (A) Dessa forma, os slings autólogos e os sintéticos de uretra média apresentam elevadas taxas de sucesso objetivo e subjetivo, mesmo em seguimento de longo prazo, com baixo índice de complicações e morbidade quando comparados às cirurgias retropúbicas. As vias retropúbica e transobturatória parecem ser equivalentes em curto e médio prazo. Atualmente, são os procedimentos cirúrgicos de primeira linha no tratamento da IUE. (A) Outras técnicas e procedimentos Suspensão do colo vesical com agulhas Descrita por Pereyra (1959) e popularizada por Stamey (1973), foi muito utilizada no início dos anos 90, mas demonstrou ser uma técnica com baixos índices de sucesso em longo prazo, sendo inferior às colpossupesões retropúbicas e na melhor das hipóteses comparável à colporrafia anterior. Hoje faz parte UROLOGIA FEMININA 19

15 da história da urologia feminina, não havendo indicação da sua utilização nos dias atuais. 52 (C) Injeção Periuretral Consiste na utilização de substâncias de diversas origens e aplicadas de forma retrógrada com o uso de cistoscópio. Vários agentes já foram utilizados: teflon, gordura autóloga, colágeno bovino, polímero de silicone, carvão pirolítico, entre outras. Quando se utilizam critérios rígidos de cura e melhora objetiva e subjetiva, os índices de sucesso das injeções são inferiores às técnicas cirúrgicas consagradas no tratamento da IUE, sobretudo em longo prazo. A sua indicação é restrita a casos muito bem selecionados. 53 (B) Mini-slings Em 2006, foi descrita a terceira geração dos slings de uretra média, os chamados mini-slings, que são utilizados com uma única incisão vaginal, com mecanismo de autofixação na extremidade da pequena faixa de polipropileno que varia de acordo com o fabricante. Uma vantagem teórica seria a diminuição dos riscos e complicações das passagens de agulhas dos TVTs clássicos e dos TOTs. Os resultados iniciais em termos de continência se assemelham aos dos slings TVT e TOT, com mínimas complicações descritas. 54 (C) Uma recente revisão de 10 estudos com pacientes estabeleceu resultados de cura objetiva e subjetiva de 76% em 12 meses, com baixos índices de complicação (retenção: 2,3%; dispareunia: 1%; exposição de faixa: 2,4%; sintomas de bexiga hiperativa: 10%). 55 (B) Os estudos iniciais sugerem perda progressiva de sucesso com esses slings, mas estudos randomizados e com seguimento em longo prazo são necessários para que sejam indicados e usados de forma rotineira no tratamento da IUE. 20 RECOMENDAÇÕES SBU

16 Recomendações Colporrafia anterior: Não deve ser recomendada como método de tratamento isolado e definitivo para IUE (A). Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): não deve ser recomendada como método de tratamento isolado e definitivo para IUE (A). Burch: Recomendado para tratamento da IUE (A). Slings Autólogos: Recomendado para tratamento da IUE (A). Slings Sintéticos de Uretra Média: Recomendado para tratamento da IUE (A). Tratamento com injeção periuretral : A sua indicação é restrita a casos muito bem selecionados. (B) Suspensão do colo vesical com agulhas: Não recomendado para o tratamento da IUE (A) Mini-slings: Resultados precoces com seguimento curto prazo (C). Referências 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61: DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994;170: ; discussion Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153: Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol. 1995;173: UROLOGIA FEMININA 21

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21 Capítulo 2 Incontinência urinária de esforço: Tratamento não Cirúrgico Introdução A incontinência urinária de esforço é uma condição que provoca um grande impacto na qualidade de vida das pacientes. Estima-se uma prevalência de incontinência urinária em cerca de 30 % das mulheres com idade entre 30 e 60 anos, sendo que a metade dos casos é atribuída à incontinência urinária de esforço 1. A incontinência urinária de esforço pode ser tratada de forma cirúrgica ou de forma conservadora, sendo esta composta por terapêutica comportamental, reabilitação funcional do assoalho pélvico e por tratamento farmacológico. UROLOGIA FEMININA 27

22 Tratamento Comportamental 1-Treinamento vesical O treinamento vesical consiste em micções em intervalos programados e tem como objetivo fazer com que os pacientes adquiram gradativamente um maior controle sobre a sua função miccional, sobre os episódios de urgência miccional e consigam, dessa forma, reduzir os episódios de incontinência. Existem algumas evidências limitadas de que uma micção de horário programado entre 2 a 4 horas pode diminuir os episódios de incontinência urinária 2,3 (A), porém, outros estudos demonstram que os resultados com o treinamento vesical não são mantidos ao longo do tempo devido à perda de aderência, o que torna necessário a sua reaplicação repetidas vezes 4,5 (A). Estudos de revisão sistemática concluem que essa terapia é útil como forma de tratamento das incontinências urinárias de urgência e mista 6,7 (A). Não existem evidências que suportem o uso para IUE pura. 2-Redução da quantidade de líquido ingerido Não existem evidências do seu benefício na redução da perda urinária por esforço. Os estudos apresentam resultados conflitantes e demonstram algum benefício na redução de sintomas de hiperatividade detrusora, mas não de incontinência urinária 8,9 (B). 3-Redução da ingestão de cafeína Não existem evidências que comprovem a associação entre o uso de cafeína e a piora da incontinência urinária. 9,10,11 (B). 28 RECOMENDAÇÕES SBU

23 4-Tabagismo Não existem evidências de que o tabagismo esteja associado à incontinência urinária e que parar de fumar resulte em melhora da perda urinária 7 (C). 5-Exercícios Físicos A prática de exercícios físicos não apresenta correlação com melhora ou prevenção da incontinência urinária pré-existente, após a sua realização 12,13 (B). 6-Perda de Peso A obesidade é atualmente um reconhecido fator de risco para a incontinência urinária, e a associação entre ambas afeta drasticamente a qualidade de vida das pacientes 14,15,16. Estudos randomizados e revisões sistemáticas da literatura demonstram que a perda de peso melhora os sintomas 7,17,18,19,20,21 (A). 7-Tratamento da Obstipação intestinal Não existem evidências de que o tratamento da obstipação 22, 23, 24 intestinal proporcione uma diminuição de perda urinária (D), mas ao iniciar a terapia comportamental, as pacientes podem apresentar uma melhora conjunta de ambos os sintomas 25 (A). UROLOGIA FEMININA 29

24 Treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) O treinamento da musculatura do assoalho pélvico é constituído pelo programa no qual as pacientes são ensinadas a contrair a musculatura do assoalho pélvico pelo maior tempo que elas conseguirem, com a máxima força que puderem, repetidas vezes ao longo do dia. O TMAP tem sido usado para prevenção e para tratamento da incontinência urinária de esforço e mista, e pode ser realizado como monoterapia ou ser associado a outras modalidades de fisioterapia como biofeedback, eletroestimulação e utilização de cones vaginais. Existe uma grande quantidade de estudos randomizados abordando esse tema, porém, devido à grande disparidade entre a metodologia empregada e a análise de resultados, a comparação entre elas é dificultada. Alguns estudos de metanálise que se basearam em estudos controlados e randomizados têm reforçado as evidências de que a realização de treinamento da musculatura do assoalho pélvico melhora a qualidade de vida e diminui os episódios de incontinência urinária de esforço e mista em mulheres tratadas quando comparadas com as que não receberam o tratamento. O TMAP pode ser oferecido como tratamento de primeira linha para pacientes com incontinência urinária por esforço e mista 7, 26,27,28 (A). As evidências da literatura sugerem um melhor resultado no tratamento da incontinência urinária quando são associados diferentes tipos de tratamento e treinamentos com alta intensidade 7 (A). Outros estudos também demonstraram evidências de que o TMAP apresentou melhores resultados nas pacientes que participaram de programas supervisionados do que aquelas que realizaram exercícios sem supervisão 30 (A), e que a reali- 30 RECOMENDAÇÕES SBU

25 zação de treinamento em grupo tem a mesma efetividade que o individual 31 (A). Muitos trabalhos que avaliam os resultados de longo prazo do TMAP apresentam resultados conflitantes, sendo necessário mais estudos de boa qualidade para definir seu papel 32 (C). Os fatores prognósticos associados aos piores resultados obtidos com o TMAP são incontinência urinária de esforço severa, insucesso de tratamento fisioterápico anteriormente realizado para perda de urina, POP-Q > 2, trabalho de parto prolongado e doenças associadas com a piora do estado geral da paciente 34 (B). 1-Biofeedback O biofeedback é utilizado para auxiliar as pacientes a reconhecerem através de estímulos sonoros, visuais ou táteis, os grupos musculares que estão sendo utilizados durante os exercícios e, dessa forma, melhorar o aprendizado 35. Apesar de ser útil no aprendizado das pacientes não existem evidências que promova melhores resultados que o TMAP isoladamente, em relação a taxas de cura e de melhora da incontinência urinária de esforço 26 (A). 2-Cones Vaginais Os cones vaginais apresentam pesos diferentes e as pacientes aprendem a utilizar a contração da musculatura do assoalho pélvico para mantê-los dentro da vagina. As revisões da literatura não demonstram diferenças significativas de resultados quanto à cura ou melhora da incontinência urinária de esforço, quando comparados ao uso de cones vaginais com o TMAP 36,37 (B). UROLOGIA FEMININA 31

26 3-Eletroestimulação A eletroestimulação pode ser realizada por via vaginal, anal ou com eletrodos de pele. Ela fornece uma corrente elétrica que estimula as fibras aferentes do nervo pudendo levando a contração dos músculos esqueléticos do assoalho pélvico e inibindo as contrações involuntárias do detrusor 38 (D). Para a eletroestimulação ser efetiva, a inervação do pudendo deve estar preservada. As contraindicações da eletroestimulação são: gravidez, infecções vaginais, qualquer tipo de lesão vaginal, diminuição da percepção sensorial da vagina, menstruação, infecção urinária e implantes metálicos 39 (B). Os parâmetros utilizados na eletroestimulação (intensidade, frequência e número de sessões) variam muito. A eletroestimulação tem sido sugerida como tratamento da incontinência urinária de esforço e da hiperatividade detrusora, porém, faltam na literatura, evidências consistentes de que a eletroestimulação como monoterapia melhore a incontinência urinária de esforço 6,7,26,40 (B). 4-Estimulação Magnética É geralmente realizada com a paciente sentada em uma cadeira que fica sobre um aparelho gerador de campo magnético. Os estudos a esse respeito são de baixa qualidade devido à falta de padronização envolvendo os diferentes tipos de aparelhos e de parâmetros de estimulação. Não existem evidências consistentes comprovando a eficácia da estimulação magnética na cura ou melhora da incontinência urinária de esforço 41,44 (B). 32 RECOMENDAÇÕES SBU

27 Tratamento Farmacológico Alguns medicamentos foram sugeridos para o tratamento da IUE. Dentre eles, estrógenos, agonistas alfa adrenérgicos, antagonistas beta adrenérgicos e inibidores da receptação da serotonina. 1-Estrógenos Existem evidências que o uso oral de estrógenos em mulheres após a menopausa pode piorar tanto a incontinência urinária de esforço quanto a mista 24,25 (A). O uso intravaginal de estrógenos melhora a trofia da mucosa vaginal e reduz os sintomas da incontinência, urgência e frequência miccional, porém, os estudos avaliam apenas mulheres na menopausa, não existindo evidências sobre o seu efeito em mulheres na fase reprodutiva 45,46 (A). 2-Duloxetina Trata-se de um medicamento que inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, agindo no trato urinário sobre os músculos detrusor e estriado esfincteriano. Estudos demonstraram que a Duloxetina em doses elevadas, quando comparada ao placebo, promove a melhora tanto da incontinência urinária de esforço quanto da mista. Entretanto, todos os estudos apresentaram altas taxas de efeitos adversos e descontinuidade do tratamento. 6,48,49,50 (A). Esse fármaco é licenciado na posologia de 40mg, com duas tomadas diárias, na União Europeia. Nos Estados Unidos, entretanto, essa droga foi retirada do mercado para esta indicação pelo risco de suicídio e outras complicações. A duloxetina não é aprovada no Brasil para o tratamento da incontinência urinária de esforço na mulher. UROLOGIA FEMININA 33

28 Agonistas Adrenérgicos As drogas α-adrenérgicas (epinefrina, norepinefrina e fenilpropanolamina), através do neurotransmissor norepinefrina, estimulam os receptores simpáticos α-adrenérgicos localizados principalmente no colo vesical e na porção proximal da uretra. A conclusão dos estudos realizados com essa classe de medicamentos é que as drogas adrenérgicas não resolvem e não melhoram a incontinência urinária 51 (A). Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos, além de outros efeitos farmacológicos, têm a propriedade de inibir a recaptação da noradrenalina e serotonina nos terminais adrenérgicos. Na uretra, contribui para o aumento do efeito contrátil da noradrenalina sobre a musculatura lisa uretral. Não há estudos randomizados e controlados que avaliem o efeito da imipramina na incontinência urinária de esforço feminina. As evidências científicas são fracas para recomendar a imipramina na insuficiência esfincteriana da mulher 52,53.(C). Recomendações: 1-Treinamento vesical Não existem evidências que suportem o uso para IUE pura (D). 2-Perda de Peso A perda de peso melhora os sintomas de incontinência urinária (A). 34 RECOMENDAÇÕES SBU

29 3-Treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) O TMAP pode ser oferecido como tratamento de primeira linha para pacientes com incontinência urinária por esforço e mista (A). 4-Biofeedback Não existem evidências de que o uso do biofeedback promova melhores resultados que o TMAP isoladamente (A). 5-Eletroestimulação Não há evidências consistentes de que a eletroestimulação como monoterapia melhore a incontinência urinária de esforço (B). Referências 1- Hampel C, Weinhold D, Benken N et al: Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50: Jarvis GJ, Millar DR. Controlled trial of bladder drill for detrusor instability. Br Med J 1980 Nov 15;281(6251): Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991 Feb 6;265(5): Colombo M, Zanetta G, Scalambrino S, et al. Oxybutynin and bladder training in the management of female urinary urge incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J 1995;6(2): Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008 Mar 18;148(6): Imamura M, Abrams P, Bain C, et al. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess 2010;14(40):1-188, iii-iv. 8- Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, et al. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct;179(4): UROLOGIA FEMININA 35

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