Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 17/11/2008

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 17/11/2008 Disciplina: Reumatologia Prof.: Prof.ª Helena Canhão Tema da Seminário: Osteoporose, Fibromialgia e Patologia Peri-articular Autor(es): Luís Lourenço e Pedro Campos Equipa Revisora: Temas da Aula Osteoporose Fibromialgia Patologia Peri-articular Bibliografia Diapositivos da aula Anotada do ano anterior Sociedade Portuguesa de Reumatologia e Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas - Osteoporose DEFINIÇÃO Doença óssea sistémica caracterizada por baixa massa óssea, deterioração da micro-arquitectura (Fig.1) e diminuição da resistência do osso, que causa aumento da fragilidade óssea e aumento do risco de fractura. WHO Consensus Development Conference, 1994; NIH Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: Figura 1. Rede trabecular de um osso osteoporótico. A resistência óssea depende da quantidade e da qualidade do osso. Página 1 de 19

2 FACTORES DE RISCO PARA A OSTEOPOROSE Sexo feminino Idade Fractura osteoporótica prévia História materna de fractura do colo fémur Corticoterapia Caucasoides ou asiáticos Baixa superfície corporal Sedentarismo Baixo consumo de cálcio e Deficiência de vitamina D Excesso de cafeína Tabagismo Alcoolismo Hipogonadismo (incluindo menopausa precoce e menarca tardia) Doenças inflamatórias crónicas (AR, EA) Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Doenças malignas hematológicas Imunossupressores (ciclosporina) Anticonvulsivantes Heparina AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA História Clínica Exame geral Radiografias AP e perfis da coluna dorsal e lombar e outros locais com dor óssea Exames laboratoriais para excluir causas secundárias de osteoporose Medição da densidade óssea Actualmente a ocorrência de fractura osteoporótica é o único indicador, disponível na prática clínica diária, de má qualidade óssea. Mas é tardio... Página 2 de 19

3 Na ausência de métodos não invasivos, precoces que avaliam a qualidade óssea, o diagnóstico de OP é feito com base em baixa densidade mineral óssea (DMO ou BMD) Definição de Osteoporose (OMS) - compara BMD do doente, com a BMD média de um grupo de indivíduos saudáveis jovens, do mesmo sexo e raça O valor é expresso em percentis ou desvio-padrão: O T-score é a medida da diferença entre a BMD do doente e a média da BMD de um grupo de jovens. O Z-score é a medida da diferença entre a BMD do doente e a média da BMD de um grupo de indivíduos da mesma idade, raça e sexo. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA OMS Baseado no T score que é o número de desvios padrão acima ou abaixo da BMD média para indivíduos adultos jovens saudáveis: T score > -1: normal T score -1 e > -2.5: osteopénia T score -2.5: osteoporose T score fractura osteoporótica: osteoporose grave ou estabelecida MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REMODELAÇÃO ÓSSEA Marcadores de formação - osteocalcina, fosfatase alcalina óssea, propéptidos do procolagéneo I. Marcadores de reabsorção - hidroxiprolina urinária, piridolinas urinárias, desoxipiridolina urinária, N telopéptidos (NTX)u e C telopéptidos (CTX) do colagénio tipo I (sérico ou urinário). Página 3 de 19

4 1 Osteoporose, Fibromialgia e Patologia Peri-articular TERAPÊUTICA O objectivo primário da terapêutica da osteoporose é a prevenção de fracturas: Massa óssea PREVENÇÃO DE FRACTURAS Qualidade ó Prevenção de Quedas Assim, as principais medidas no tratamento da osteoporose são: Aumentar a formação óssea Diminuir a reabsorção óssea Evitar as quedas A terapêutica farmacológica baseia-se na utilização de: Cálcio Vitamina D Bifosfonatos Ranelato de Estrôncio Moduladores Selectivos dos Receptores de Estrogéneos Teriparatida (Pth) Terapêutica Hormonal de Substituição Calcitonina 1 1 A teriparatida é um fragmento recombinante sintético de 34 aminoácidos da parathormona humana. A teriparatida liga-se ao receptor de PTH da proteína G e estimula a formação e a acção osteoblástica. Está indicada nos casos de OP fracturária vertebral grave ou quando existe intolerância/falência dos outros fármacos, não devendo ser usada por mais de 18 meses. Sociedade Portuguesa de Reumatologia e Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas e Metabólicas Página 4 de 19

5 CASO 1 M.F.V., sexo feminino, 70 anos, raça branca - Recorre ao SU por lombalgia, após queda - Dor exacerbava-se com os movimentos da coluna - AP: asma, com necessidade frequente de corticoterapia por descompensação da patologia asmática - EO: doente de baixa estatura, magra mobilização dolorosa da coluna lombar palpação dolorosa da apófise espinhosa de L 1. - Avaliação radiológica da coluna lombar => Fractura em cunha de L 1 1 A que atribui os sintomas apresentados pela doente? OSTEOPOROSE A lombalgia deriva muito provavelmente de uma fractura vertebral osteoporótica pósqueda. A dor tem um ritmo mecânico, agravando-se com o movimento. A desmineralização óssea aumenta a ocorrência de fracturas de baixa energia/fracturas de fragilidade, o que raramente acontece num indivíduo sem osteoporose. A doente apresenta como factores de risco para osteoporose: sexo feminino, idade, baixa estatura e corticoterapia. A avaliação radiológica permite visualizar a existência de uma fractura da parte anterior do corpo vertebral fractura em cunha típica da osteoporose. Este tipo de fractura não lesa a medula, ao contrário do que é comum acontecer nas fracturas por traumatismo ou por metastização óssea. Este dado vem ao encontro da ausência de sintomas neurológicos da doente. Figura 2. Radiografia de perfil da coluna lombar. A localização das vértebras é feita pela contagem a partir de S 1. É possível visualizar uma fractura em cunha em L 1, muito típica de osteoporose, devido a uma falência da rede trabecular óssea. 2 Que outros exames complementares considera útil requisitar (em consulta)? Radiografia simples da coluna lombar (não esquecer incidências AP e oblíquas). Densitometria Óssea para avaliação da osteoporose. TC, RM e Cintigrafia Óssea se os exames anteriores não forem conclusivos. Pedir também hemograma, bioquímica e exame da urina para despistar possíveis condições associadas à desmineralização óssea. Página 5 de 19

6 3 Que dados fornecidos destacaria como contributivos para a existência de osteoporose? Na doente em questão, o facto de haver lombalgia aguda pós-queda, a história de doença crónica com uso de corticosteróides e a visualização da fractura do corpo vertebral fractura em cunha são dados que nos remetem para um diagnóstico de osteoporose. 4 Que atitude terapêutica consideraria mais adequada? Numa primeira instância é necessário aliviar a dor da doente, o que é conseguido com recurso a analgésicos (paracetamol, tramadol, metamizol). Se houver necessidade, é possível, ainda, estabilizar a fractura, recorrendo a um lombostato. Controlada a dor, torna-se mandatório iniciar terapêutica para a osteoporose. Deste modo, vão-se avaliar os factores de risco e dirigir terapêutica. A doente em causa apresenta uma fractura de baixa energia, o que constitui um motivo para o tratamento. A densitometria mineral óssea dá-nos o t-score, que vai também conduzir o processo terapêutico. Se o t- score for igual ou inferior a -1,5, inicia-se de imediato terapêutica. Se for superior a -1,5, vamos avaliar outros factores de risco major. A doente tem mais de 65 anos e tem asma com recurso a corticoterapia. Assim, independentemente do t-score, há neste caso indicação para terapêutica, que se pode fazer com: - Estrogénios: reduzem a renovação e perda óssea em mulheres pós-menopausa. É usado o Raloxifeno por não ter efeitos negativos na incidência de cancro da mama. - Difosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato reduzem o número de osteoclastos. Administrado em tomas progressivamente menores (1x/semana nos primeiros 2 meses 1x/mês 1x/ano) - Calcitonina - PTH (fragmento 1-34) - Ranelato de estrôncio O alendronato, risedronato e ranelato de estrôncio são os fármacos mais eficazes na prevenção de fracturas de anca, ao passo que as facturas vertebrais são prevenidas eficazmente pela grande maioria dos fármacos disponíveis. Página 6 de 19

7 Fibromialgia EPIDEMIOLOGIA 80% sexo feminino Entre os 40 e 50 anos Nível escolar baixo 10% dos doentes reumáticos têm FM ETIOPATOGENIA Causa desconhecida Associações: Fadiga Ansiedade Stress Humidade Ruído MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Manifestações nucleares Figura 3. 9 pares de pontos fibromiálgicos Dor generalizada 2 Pontos dolorosos sensíveis à pressão (Fig.3) (1 e 2) Occipital: ao nível das inserções do músculo sub-occipital; (3 e 4) Coluna cervical baixa: bilateralmente, espaços inter-transversários; (5 & 6) Externamente ao epicôndilo: bilateralmente, 2 cm distais ao epicôndilo; (7 & 8) Joelho: bilateralmente, na porção interna do joelho, perto da linha articular; (9 & 10) 2ª costela: bilateralmente, na 2ªa articulação costo-condral; (11 & 12) Trapézio: bilateralmente, no ponto médio do bordo superior do músculo; (13 & 14) Supra-espinhoso: bilateralmente, acima da espinha da omoplata, perto do bordo interno; (15 & 16) Glúteos: bilateralmente, nos quandrantes superiores das nádegas, na porção anterior dos músculos glúteos (17 & 18) Grande trocânter: bilateralmente, posteriormente à proeminência trocanteriana. 2 Quando inquirido sobre a localização da dor, o doente refere-a ao corpo todo. Página 7 de 19

8 Manifestações características (>75% dos doentes) Fadiga Sono não retemperador Alterações do sono Rigidez (sobretudo matinal) Manifestações comuns (>25% dos doentes) Cólon irritável Fenómeno de Raynaud Cefaleias Edema subjectivo Parestesias Impotência funcional Alterações psicológicas (por ex. ansiedade) Sensibilidade sintomática (por ex. frio, stress ) CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATHOLOGY) 1) Dor generalizada com duração superior a 3 meses, em ambos os lados do corpo, acima e abaixo da cintura pélvica e no esqueleto axial (coluna cervical, tórax e coluna lombar). 2) Dor à palpação em 11 dos 18 pontos. Página 8 de 19

9 CASO 2 M.A.R., sexo feminino, 46 anos - Dores osteoarticulares generalizadas, cansaço para pequenos esforços e alterações de sono - AP irrelevantes - EO: fácies deprimido; exame reumatológico normal - Avaliação Complementar: análises de rotina, Ca, P, CK e provas de função tiroideia / / - Consulta seguinte: agravamento do cansaço e das queixas álgicas, com incapacidade para desempenhar a actividade profissional - Exames laboratoriais (hemograma, VS, provas de função tiroideia) normais - ANA + 1/80 (baixo título) - Não surgiram manifestações articulares/extra-articulares para além das descritas - EO: alguma dificuldade na observação porque a doente apresentava dor à palpação de alguns pontos musculares - Avaliação complementar: análises com estudo imunológico completo, TAC coluna lombar, Cintigrafia Óssea e EMG 1 A que atribui os sintomas apresentados pela doente? FIBROMIALGIA O quadro de dores osteoarticulares generalizadas, cansaço para pequenos esforços e alterações do sono (sono não reparador) é típico de fibromialgia. Contudo, sendo este um diagnóstico essencialmente de exclusão, torna-se imperativo excluir uma variedade de outras condições reumatológicas (e outras) que possam cursar com dores osteoarticulares, cansaço e alterações do sono. Para exclusão de outras causas de mialgias, foram pedidos os parâmetros de Ca, P, CK e função tiroideia. 2 No exame objectivo que manobras poderiam ser úteis para o diagnóstico? Face à sintomatologia apresentada, a pesquisa de pontos fibromiálgicos é de extrema importância, porque pode ser altamente indicativa de fibromialgia. A palpação dolorosa de 11 pontos fibromiálgicos é um dos critérios para diagnóstico de fibromialgia. Página 9 de 19

10 3 Considera necessário o pedido dos exames complementares da 2ª consulta? Laboratorialmente não existe nenhum critério específico para diagnóstico de fibromialgia, pelo que a realização de exames complementares destina-se à pesquisa de outras patologias (artrite reumatóide, LES, esclerose múltipla). Mesmo após exclusão das mesmas, não há nenhum teste confirmativo de fibromialgia. Os critérios são essencialmente clínicos. Face à ausência de anormalidade nos exames pedidos na primeira consulta, à excepção de ANA + 1/80, e face à necessidade absoluta de exclusão de outras patologias, os exames pedidos na segunda consulta são justificáveis. A pesquisa de ANA está no limite de positividade (título baixo) e, embora no LES haja 95% de positividade para ANA, a mesma não implica necessariamente que se esteja perante um caso de LES. Deste modo, justifica-se um estudo imunológico completo, assim como os restantes exames, para excluir outras potenciais patologias osteoarticulares, neurológicas, infecciosas e neoplásicas. Contudo, após o diagnóstico de fibromialgia, o pedido de exames complementares deve ser interrompido, exceptuando os casos em que há alteração da sintomatologia. 4 Qual o diagnóstico mais provável e que outros diagnósticos consideraria? Fibromialgia é a hipótese diagnostica mais provável, tendo em conta o quadro de dores osteoarticulares generalizadas, cansaço para pequenos esforços e alterações do sono, embora a fibromialgia possa cursar com uma diversidade de outros sintomas (síndrome do cólon irritável, cefaleias, dor facial, alterações autonómicas ). A dor à palpação de alguns pontos musculares e a ausência de alterações laboratoriais sugestivas de outras patologias também são consistentes com o diagnóstico. As patologias com as quais se deve fazer diagnóstico diferencial são: - Doenças neuromusculares (miopatias) - Hipotiroidismo - Doença neoplásica - LES A positividade (1/80, no limite) de ANA poderia sugerir LES, daí a requisição de estudo imunológico completo para sua exclusão. Os restantes exames analíticos, TAC Página 10 de 19

11 da coluna lombar, Cintigrafia Óssea e EMG, são pedidos para excluir patologias osteoarticulares e neuromusculares. 5 Que atitude terapêutica consideraria mais adequada? A terapêutica da fibromialgia é sintomática (não há terapêutica específica!): - Analgésicos: paracetamol, AINEs, tramadol - Antidepressivos: fluoxetina, amitriptilina - Relaxantes musculares - Pregabalina (anti-convulsivante): primeiro fármaco aprovado pela FDA para o tratamento da fibromialgia Deve ainda aconselhar-se a prática de exercício físico (nomeadamente, natação e hidroginástica). PATOLOGIA PERI-ARTICULAR PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DO OMBRO Estruturas envolvidas: - Articulação Gleno-Umeral - Articulação Acrómio-Clavicular - Bolsa sub-acromiodeltoideia - Músculo Supra-Espinhoso - Longa porção do bícipede Página 11 de 19

12 Manifestações clínicas: Perturbação nos movimentos de abdução e rotação interna e rotação externa; Arco doloroso de Simmonds + (abdução dolorosa do ombro entre 70º e 120º) Palpação dolorosa da região. Figura 4. Arco doloroso Simmonds Exame objectivo: Manobras utilizadas para testar o Supra-Espinhoso e a Longa Porção do Bícipede: Palm up (Bicípide) O sinal é positivo quando a flexão contrariada do braço provoca dor na longa porção do bícipede. Figura 5. Palm up Jobe (Supra-Espinhoso) Em rotação interna do braço e com o primeiro dedo da mão para baixo, pedir para elevar o membro. Se ao contrariar o movimento for desencadeada dor o sinal é positivo. Figura 6. Jobe Página 12 de 19

13 PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DO COTOVELO Epicondilite Epitrocleíte Bursite olecraneana PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DA MÃO Síndrome do Canal Cárpico Tendinite de De Quervain PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DA ANCA Grande trocanterite PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DO JOELHO Bursite anserina Bursite pré-patelar PATOLOGIA PERI-ARTICULAR DA TÍBIO-TÁRSICA E PÉ Metatarsalgias Fasceíte plantar Tenosinovites tibiais posteriores e peroneiais Página 13 de 19

14 CASO 3 R.R., sexo masculino, 42 anos, mecânico Iniciou há cerca de um mês, dor na face externa do ombro direito que se exacerbava durante a noite e com os movimentos do membro superior direito. Hábitos tabágicos muito acentuados. Exame Objectivo: Limitação dos movimentos de abdução e rotação interna Arco doloroso de Simmonds + Palpação dolorosa do ombro Abdução contrariada Manobras para Supra-Espinhoso e Longa Porção do Bicípite (Jobe e Palmup) positivas 1. Qual o diagnóstico clínico mais provável? Tendo em conta os hábitos tabágicos acentuados do doente é necessário começar por excluir a hipótese de neoplasia do pulmão. Uma vez que se trata de uma omalgia de agravamento nocturno e ao movimento presume-se a existência de um ritmo inflamatório e de um ritmo mecânico de dor. Este padrão duplo é sugestivo de uma tendinite. Atendendo à profissão do doente (que exige uma grande repetição de movimentos), à localização precisa da dor na face ântero-externa do ombro, à palpação dolorosa na mesma região e à positividade do arco doloroso de Simmonds e das manobras de Jobe e Palm up, a hipótese mais provável é de tendinite da coifa dos rotadores. 3 3 Na Tendinite da Coifa dos Rotadores, a manobra que os doentes apresentam maior dificuldade na execução é a de vestir a manga do casaco homolateral. Página 14 de 19

15 2. Que exames complementares consideraria úteis requisitar? Apesar de ser um diagnóstico muito baseado na clínica, é importante a realização de alguns exames complementares no sentido do esclarecimento da zona afectada e do tipo de lesão em causa. Radiografia do tórax póstero-anterior Uma vez que se trata de uma dor persistente no ombro num doente com hábitos tabágicos acentuados é necessário excluir uma possível neoplasia do vértice do pulmão. Radiografia do ombro Deve fazer-se sempre dos dois ombros para que se possa comparar, sendo ainda essencial fazer uma radiografia em rotação interna e outra em rotação externa. Permite informar sobre uma anomalia da estrutura óssea ou uma calcificação. Ecografia do ombro Permite despistar possíveis rupturas ou microcalcificações. Para obter um maior detalhe diagnóstico pode ainda recorrer-se a: Artrografia (por injecção de um produto opaco) permite inferir sobre uma possível ruptura da coifa; RMN a obtenção de imagens em diferentes planos permite detectar lesões de ruptura ou inflamação. Página 15 de 19

16 3. Que atitude terapêutica consideraria mais adequada? Tratamento médico Repouso andar com o braço ao peito de modo a evitar esforços, sem deixar de fazer estiramentos regulares para prevenir rigidez da articulação; Gelo; AINEs; Infiltração tendinosa de corticoesteróides no caso de não ocorrer melhoria com AINEs. Para proceder a este tipo de tratamento o tendão deve estar íntegro. Fisioterapia - Papel essencial como adjuvante da terapêutica médica e da terapêutica cirúrgica; - Os exercícios de mobilização cuidada e devidamente treinada visam evitar rigidez, fraqueza e retracção da articulação (complicação frequente das tendinites) assim como futuras capsulites. Electroestimulação - Controlam dores severas e persistentes Ultrassons - Melhora a circulação e acalma a dor; - Usado em associação com um creme à base de corticoesteróides. Tratamento cirúrgico quando os tratamentos anteriores falham; em casos de lesão mais extensa. Artroscopia Cirurgia a céu aberto Página 16 de 19

17 Caso 4 M.A.M., 40 anos, sexo feminino, operária Saudável até há cerca de 3 meses, altura em que inicia parestesias das extremidades distais, em ambas as mãos, de predomínio nocturno. Inicialmente à direita, posteriormente bilaterais, com frequência e intensidade crescentes. Actualmente acordam-na quase todas as noites e por vezes também surgem de dia. Refere que, por vezes, deixava cair objectos com facilidade. Exame objectivo: Sinal de Tinel + (parestesias das mãos após percussão do nervo mediano ao nível do canal cárpico) Figura 7. Tinel Sinal de Phaler + (parestesias das mãos quando posicionadas em hiperflexão e encostadas uma à outra pela face dorsal) Figura 8. Phaler 1. Qual o diagnóstico mais provável? Um quadro de parestesias mais intenso durante a noite associado à actividade laboral da doente sugere como hipótese muito provável o Síndrome do Canal Cárpico. A sintomatologia descrita permite ainda fazer diagnóstico diferencial de radiculopatia C5-C6, uma vez que nesta as parestesias são mais frequentes durante o dia e associam-se a dor cervico-braquial. Página 17 de 19

18 O Síndrome do Canal Cárpico surge no contexto de compressão do nervo mediano no canal cárpico, devido a estreitamento físico do canal e/ou a aumento de volume dos tecidos moles que o atravessam. Deste modo, ocorre um compromisso neurológico da área enervada pelo mediano. Nesta doença, começa por haver alterações sensitivas e só mais tardiamente ocorrem alterações motoras. Manifestações clínicas: Parestesias; Dor; Diminuição da sensibilidade do 1.º dedo, 2.º dedo, 3.º dedo e metade externa do 4.º dedo; Dificuldades de preensão por diminuição da força (devido a perturbação dos músculos da eminência tenar, enervados pelo mediano). De uma forma geral, as mulheres são mais afectadas pelo Síndrome do Canal Cárpico do que os homens, devido às menores dimensões anatómicas do canal. Uma actividade laboral baseada em movimentos de repetição predispõe a este Síndrome. 2. A que situações se pode associar? O Síndrome do Canal Cárpico pode apresentar-se como doença primária ou desenvolver-se na sequência de alguns factores de risco: Actividade laboral ou física que exija a repetição de movimentos de punho e forças de preensão elevadas (operários; músicos instrumentistas; informáticos) Mulheres Obesidade (acumulação de tecido adiposo no canal cárpico comprimindo o nervo mediano) Idade (>30 anos) Diabetes Gravidez (por edema) Hipotiroidismo Sinovite Artrite Reumatóide Fracturas do punho Página 18 de 19

19 3 Que meios complementares consideraria úteis? Para além da clínica e do exame reumatológico também é útil recorrer a exames complementares de diagnóstico. Electromiograma Avalia a condução do impulso nervoso pelo nervo mediano. Uma anormalidade na condução é altamente sugestiva de compressão no mediano. 4. E atitudes terapêuticas? Tratamento não cirúrgico Ligaduras permitem manter o punho numa posição anatómica correcta, permitindo o alívio das queixas numa fase inicial; AINEs controlam o processo inflamatório nas bainhas sinoviais tendinosas, com redução dos sintomas; Vitamina B6 doses elevadas de Vitamina B6 também podem contribuir para um alívio sintomático; Injecção de corticoesteróides em caso de insucesso dos outros tratamentos ou num quadro muito exuberante e completamente incapacitante; Workplace ergonomics promover posições de trabalho que evitem estados de hiper-flexão ou hiper-extensão do punho; eliminar qualquer actividade que predisponha ao aparecimento de sintomas. Tratamento cirúrgico Visa a redução da pressão em redor do nervo mediano. Página 19 de 19