Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Alessandra Garcia Emerick Moreira

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1 Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Alessandra Garcia Emerick Moreira Estudo da incidência de sonolência diurna e do comportamento do sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade da freqüência cardíaca em profissionais de enfermagem São José dos Campos SP 2006

2 Alessandra Garcia Emerick Moreira Estudo da incidência de sonolência e do comportamento do sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade cardíaca em profissionais de enfermagem Study of the incidence of sleepiness and the behavior of the independent nervous system through the analysis of the cardiac variability in nursing professionals Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas. Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira São José dos Campos SP 2006

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5 DEDICATÓRIA Aos meus pais Luiz e Sonia, por todo incentivo e apoio em todas as fases da minha vida e ate os dias de hoje. Ao meu marido Ronaldo que me proporcionou 15 maravilhosos anos de namoro e companheirismo. Aos meus três presentes maravilhosos: Talitha, pela sua doçura, carinho e grandeza de caráter. Lucas Ronaldo, que tem o dom da empatia e por seu amor ilimitado. Keila, pelo seu sorriso que tanto me estimula e me faz seguir em frente. Á Enfermagem, e a todos que como eu acreditam nesta linda profissão.

6 AGRADECIMENTOS Á Jesus Cristo pela oportunidade de crescimento que este trabalho me proporcionou. Ao meu orientador Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira, por ter me aceitado como sua aluna e acreditado no meu potencial. À Afonso Shiguemi, por ter gentilmente cedido o equipamento utilizado na realização deste estudo. As Enfermeira da Santa Casa Maria do Carmo, Renata, Cleide e Fabiana Kano, e também ao carinho de Sonia Filipine, Maria Nazaré e Sabrina. Aos profissionais de enfermagem, da Santa Casa de São Jose dos Campos pela colaboração.

7 RESUMO A análise da variabilidade da freqüência cardíaca tem sido empregada como recurso para a mensuração da atividade do sistema nervoso autônomo em diversas situações. O termo shiftwork refere-se a um emprego regular fora do horário normal de um dia de trabalho. O profissional de Enfermagem, um profissional dedicado a trabalhar com vidas humanas, tem o seu horário de trabalho dividido em turnos de 12 horas, diurno e noturno. No presente estudo, os níveis de atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático dos profissionais de Enfermagem foram observados através da análise da variabilidade da freqüência cardíaca. Estes foram separados em grupos diurno e noturno e submetidos a exame antes e depois do turno através do Nerve Express System. Também foi verificada a incidência de sonolência, através da Escala de Sonolência de Epworth. Dentre os resultados encontrados, verificamos que a maioria dos plantonistas diurnos apresentou um aumento na atividade do sistema nervoso simpático e redução no parassimpático. Com relação à sonolência foi constatada uma discreta prevalência nos trabalhadores noturnos. Concluímos que o plantão diurno é mais estressante, porém a sonolência diurna prevalece nos plantonistas noturnos. Palavras-chave: Sonolência, Enfermagem, Variabilidade da Freqüência Cardíaca. ABSTRACT The analysis of the heart rate variability has been used as resource for the measurement of the activity of the autonomic nervous system in many situations. The term shift work is used to describe regular employment outside of the normal day work hours. The professional of Nursing, a professional that works with human being lives, has its schedule divided in 12 hours turn, night and day workers. In the present study, the levels of the sympathetic and parasympathetic nervous system activity of the nursing shiftworkers and nonshiftworkers had been observed through the analysis of the heart rate variability. They were separated by shiftworkers and day workers and all of them were examinated by Nerve Express System before and after the work schedule. The incidence of the sleepiness was verified through the Epworth Sleepiness Scale. The main results show an increase in the sympathetic and a decrease in the parasympathetic nervous system activity. Related to the Epworth Sleepiness Scale it was observed a discrete prevalence in the shiftworkers. Key-words: Sleepiness, Nursing, Heart Rate Variability.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Exemplo de um ritmograma gerado no Software Bio-Express. Sujeito NF Figura 2- Teste sendo realizado no profissional de enfermagem...44 Figura 3 - Níveis de atividade do SNA obtidos no teste realizado com um sujeito envolvido em nosso estudo nas posições supina e ereta...45 Figura 4 As nove categorias de condições do Sistema Nervoso Autônomo...47 Figura 5 - Fitnograma dos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e reserva de adaptação do Health-Express, obtido em teste realizado com um sujeito envolvido neste estudo Figura 6 Valores percentuais de distribuição por gênero dos profissionais de enfermagem...56 Figura 7 Distribuição percentual por número de vínculos empregatícios...56 Figura 8 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão...57 Figura 9 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno depois do plantão...57 Figura 10 Exemplo de atividade total do SNS e SNPS de um profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão. Sujeito ERS...58 Figura 11 Exemplo de atividade total do SNS e SNPS de um profissionais de enfermagem do período diurno após o plantão. Sujeito ERS...58

9 Figura 12 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão...59 Figura 13 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos depois do plantão...59 Figura 14 Exemplo de nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos antes do plantão. Sujeito MPS...60 Figura 15 Exemplo de nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos depois do plantão. Sujeito MPS...60 Figura 16 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos enfermeiros diurnos, antes de depois do plantão...61 Figura 17 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno, antes de depois do plantão...62 Figura 18 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão analisados neste estudo...63 Figura 19- Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem diurno depois do plantão...65 Figura 20 -Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem noturno antes do plantão..67 Figura 21 -Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem noturno depois do plantão..69

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores antropométricos médios da idade, peso, altura e índice de massa corporal...55 Tabela 2 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno, antes de depois do plantão...59 Tabela 3 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno, antes de depois do plantão...60 Tabela 4 Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos enfermeiros diurno antes do plantão...62 Tabela 5 - Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período enfermeiro diurnos antes do plantão...62 Tabela 6 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período diurno depois do plantão...64 Tabela 7- Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermeiros do plantão diurno depois do plantão...64 Tabela 8- Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão...66 Tabela 9 - Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão...66 Tabela 10 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período noturno depois do plantão...68

11 Tabela 11- Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno depois do plantão...68 Tabela 12 - Escala de sonolência dos enfermeiros diurnos...69 Tabela 13 - Escala de sonolência dos enfermeiros noturnos...69

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ChMR: Reação Cronotropica COREN: Conselho Regional de Enfermagem CLT: Consolidação das Leis Trabalhistas CPAP: Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas DORT: Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho ESE: Escala de Sonolência de Epwort FC: Frequência Cardíaca IMC: Índice de Massa Corporal N: número N-REM: Não-REM OIT: Organização Internacional do Trabalho PA: Pressão Arterial REM: Movimento Rápido dos Olhos SNA: Sistema Nervoso Autônomo SNC: Sistema Nervoso Central SNPS: Sistema Nervoso Parassimpático SNS: Sistema Nervoso Simpático VE: Ventrículo Esquerdo VFC: Variabilidade da Freqüência Cardíaca %: Percentual /h: Por Hora : Menor ou Igual : Maior ou Igual

13 SUMÁRIO 1- Introdução Revisão da Literatura O sistema nervoso autônomo Sistema nervoso autônomo e sono A análise da variabilidade da freqüência cardíaca como ferramenta para a mensuração da atividade do sistema nervoso autônomo História da medicina do sono Sono e vigília Privação do sono e seus efeitos Enfermagem Historia da Enfermagem Caracteristica dos Profissionais de Enfermagem Composição da Equipe de Enfermagem Estresse e enfermagem Trabalho Trabalhado em Turnos Objetivos Material e Métodos Caracterização do estudo Caracterização dos sujeitos Protocolo de estudos Instrumento de coleta Escala de Sonolência de Epworth Software Nerve-Express Nerve-Express Health-Express Princípios éticos e legais Tratamento Estatístico Resultados Discussão Conclusão...77 Referências bibliográficas...78 Anexos...86 Anexo A- Escala de Sonolência de Epworth...87 Anexo B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...88 Anexo C- Instrumento de coleta de dados...89 Anexo D -Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa UNIVAP...90

14 1 1- INTRODUÇÃO

15 2 1. INTRODUÇÃO O trabalhador de Enfermagem geralmente executa suas atividades em horário de turnos. Este profissional lida com vidas humanas trabalhando com a doença e com a saúde, com a vida e a morte, com tristeza e alegria e principalmente com o sofrimento, possuindo necessidades que muitas vezes não são atendidas, devido ao tipo de esquema social de trabalho. O sono representa um estado comportamental reversível de desligamento da percepção do ambiente, com modificação do nível de consciência e diminuição da resposta a estímulos externos. Trata-se de um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central (TUFICK, 2005). O ciclo sono-vigília, um dos vários ritmos biológicos presentes em seres humanos, é produzido pela ação em conjunto de diversas estruturas do sistema nervoso, sendo influenciado por vários fatores endógenos e ambientais. Entre eles, os fatores sociais. Entretanto, a maioria das pessoas que dorme mal hoje é por origem externa. Não só pela quebra do ritmo biológico dos trabalhadores diurnos, devido às perturbações sociais, cada vez maiores nas cidades, mas também pela falta de ritmo próprio na vida, como no caso dos trabalhadores noturnos (SOUZA, 1999). É nítido o interesse que o sono e seus distúrbios sempre despertaram ao longo da história da humanidade, desde a mitologia. No entanto, apenas, recentemente muitos dos seus aspectos estão sendo esclarecidos. Nos dias atuais, é reconhecida a importância do sono como agente restaurador e homeostásico, com nítida influência sobre o estado vígil do indivíduo. Sabe-se que os transtornos do sono trazem consigo diversas repercussões para os seres humanos, provocando perda da qualidade de vida, disfunção autonômica e diminuição da performance profissional ou acadêmica (DANDA et al., 2005).

16 3 Um estudo realizado por Rosenwinkel et al., (2001) verificou-se que o sistema nervoso autônomo contribui para a regulação do débito cardíaco durante o repouso, exercício e em situações de doença cardiovascular. A análise da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) tem sido particularmente empregada como recurso para a mensuração da atividade autonômica. Estudos revelaram que o tônus parassimpático controla o estado de repouso, enquanto o exercício está associado a uma indução de retraimento do tônus vagal e uma subseqüente ativação simpática. Inversamente, o retorno ao repouso após o exercício, denominado como fase de recuperação, é caracterizado pela ativação parassimpática seguida de redução de atividade do simpático. As anormalidades na fisiologia autonômica especialmente o aumento da atividade simpática, o tônus vagal atenuado e a diminuição da freqüência cardíaca na recuperação têm sido associados ao aumento da mortalidade (ALONSO, et al 1998). A Enfermagem estabelece um verdadeiro vínculo entre a ciência e a arte representando um elo entre o cuidar e preservar a vida. Com o desenvolvimento das ciências humanas e sociais novas possibilidades de focar esta questão foram introduzidas. Este conjunto de ações exige hoje dos profissionais de saúde novas responsabilidades e das queais decorre a necessidade de busca pela equipe de Enfermagem da redefinição profissional, deixando o status de meros executores de prescrições médicas buscando competência teórica para embasamento das praticas, participando ativamente como equipe cuidadora do paciente (LEOPARDI, 1999). Os trabalhadores do turno da noite têm no sono diurno diversas perturbações tanto na sua estrutura interna, quanto na sua duração, que é bem menor que a de um sono noturno (FERREIRA, 1985). As formas de organização do trabalho nem sempre levam em conta a variabilidade rítmica circadiana dos indivíduos tão prejudiciais aos trabalhadores. Não se pode exigir um mesmo nível de produtividade em qualquer momento do dia para qualquer tarefa e para qualquer trabalhador, pois os indivíduos se encontram em estados funcionais diferentes nas 24 horas. Dentre as desordens temporais pela qual passa o organismo, as alterações de sono e repouso e o trabalho noturno desencadeiam várias alterações a nível biológico, social e espiritual no indivíduo que o executa. Essas alterações estão relacionadas com o sistema de temporização circadiana (CIPOLLA-NETO, 1981).

17 4 Em relação ao trabalho noturno, Reimão e Inocente, ( 2002)., afirma que o ideal não é trabalhar a noite, pois o relógio biológico não está adaptado a dormir durante dia e ficar acordado a noite. Muitas vezes o sono diurno não é reparador, tornando-se difícil suprir as necessidades básicas diárias de sono, trazendo prejuízos ao sistema biológico.

18 2- REVISÃO DA LITERATURA 5

19 6 2.1 O SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO A maioria dos órgãos e tecidos é inervada tanto pela divisão simpática como pela divisão parassimpática e a interação entre as duas divisões pode ser de dois tipos: antagonista a mais comum ou sinergista. Na estratégia antagonista, a ativação parassimpática provoca efeito contrário à ativação simpática, logo, quando a atividade de uma aumenta, a outra diminui. Na estratégia sinergista, ambas as divisões provocam o mesmo efeito. Entretanto, a estratégia de controle pode ser considerada exclusiva no caso de regiões de musculatura lisa que são inervadas exclusivamente pela divisão simpática, que desempenham o controle através do aumento ou diminuição de sua freqüência de disparo (LENT, 2001). O SNA dispõe de dois modos de controle do organismo: um modo reflexo e um modo comando. O modo reflexo envolve o recebimento de informações provenientes de cada órgão ou sistema orgânico e a programação e execução de uma resposta apropriada. Os reflexos empregados neste tipo de controle podem ser locais, isto é, situados na própria víscera, ou então centrais, ou seja, envolvendo neurônios e circuitos do sistema nervoso central (SNC). O modo de comando envolve a ativação do SNA por regiões corticais e subcorticais, muitas vezes voluntariamente. Em algumas situações o SNA emprega simultaneamente o modo reflexo e o modo comando.os neurotransmissores na sua maioria derivados de precursores de proteínas, geralmente em vesículas pré-sinápticas neuronais são liberados na fenda sináptica e captados por terminais pós-sinápticos quando da passagem do impulso nervoso de uma célula para outra, o que chamamos de transmissão sináptica. De acordo com a propriedade funcional do neurotransmissor e do terminal pós-sináptico, os neurotransmissores são conhecidos por promovem respostas excitatórias ou inibitórias entre neurônios que se comunicam por sinapses químicas (LENT, 2001). O sistema nervoso autônomo (SNA) é controlado por centros no sistema nervoso central, particularmente no hipotálamo, agindo essencialmente como um sistema motor que desempenha uma série de funções especializadas, tanto de estimulação quanto inibitórias, em vários órgãos, tecidos, vasos sanguíneos, glândulas e também a nível celular (SMITH et. al., 1998).

20 7 O SNA pode ser dividido em três partes baseado em considerações anatômicas e fisiológicas. A divisão simpática compõe a sua maior parte, inervando mais estruturas do que a parassimpática. Os corpos celulares pré-ganglionares com origem nas regiões torácica e lombar da espinha dorsal e sinapses com fibras pós-ganglionares são ligadas por nervos periféricos aos seus órgãos alvo. A divisão parassimpática, parte do tronco cerebral e supre o sétimo, nono e décimo nervo craniano. O coração, pulmões e vísceras abdominais são inervados por fibras pré-ganglionares distribuídas pelo nervo vago. O sistema nervoso simpático participa das respostas fisiológicas ao estresse, enquanto o sistema parassimpático atua na conservação das reservas energéticas do organismo, restaurando o equilíbrio homesotásico. A divisão entérica é composta de nervos e plexos ganglionares que são encontrados na parede do trato gastrointestinal e do pâncreas, formando uma complexa rede de componentes sensoriais, motores e interneuronais que utilizam uma gama de neurotransmissores. Esta divisão é programada para realizar os movimentos peristálticos clássicos associados a cada sessão do trato gastrointestinal. Entretanto, seus efeitos são modificados por reflexos locais, pela demanda autonômica extrínseca, por hormônios e mediadores imunes (KANDEL, 1995). Os neurotransmissores liberados em cada sistema são diferentes. Tanto as fibras pré ganglionares simpáticas e parassimpáticas liberam a acetilcolina. Os neurônios pós ganglionares parassimpáticos liberam a acetilcolina, e os neurônios pós ganglionares simpáticos têm como principal neurotransmissor a noradrenalina, que deve atuar em receptores alfa ou beta. As exceções são os nervos simpáticos que suprem as glândulas sudoríparas, utilizando acetilcolina no lugar de noradrenalina. Nos últimos anos, descobriu-se que uma grande quantidade de neurotransmissores está envolvida com o SNA (substância P, peptídios vasoativos intestinais, aminas, óxido nitroso) particularmente na divisão entérica (SMITH et. al., 1998). Qualquer que seja o modo de controle, o SNA utiliza diferentes estratégias para comandar os efetores células ou órgãos que realizam uma determinada tarefa em resposta a uma mensagem química transmitida por via sináptica difusional ou através da circulação sanguínea que podem ser células secretoras (glandulares) ou células contráteis (musculares ou mioepiteliais). Embora certos fatores locais, como mudanças de temperatura e elasticidade tecidual, possam afetar a freqüência cardíaca, o sistema nervoso autônomo é o principal meio pelo qual a esta é controlada (BERNE; LEVY, 1998).

21 8 A maioria dos órgãos e tecidos é inervada tanto pela divisão simpática como pela divisão parassimpática e a interação entre as duas divisões pode ser de dois tipos: antagonista a mais comum ou sinergista. Na estratégia antagonista, a ativação parassimpática provoca efeito contrário à ativação simpática, logo, quando a atividade de uma aumenta, a outra diminui. Na estratégia sinergista, ambas as divisões provocam o mesmo efeito. Entretanto, a estratégia de controle pode ser considerada exclusiva no caso de regiões de musculatura lisa que são inervadas exclusivamente pela divisão simpática, que desempenham o controle através do aumento ou diminuição de sua freqüência de disparo (LENT, 2001). O coração está sob controle da estratégia antagonista. Este órgão é inervado por fibras pós-ganglionares simpáticas dos gânglios cervical inferior e torácicos mais altos e também por fibras pós-ganglionares parassimpáticas. A estimulação simpática cardíaca provoca taquicardia e também o aumento da força contrátil, enquanto a estimulação parassimpática tem efeito contrário, ou seja, bradicardia. Esta estratégia é empregada na maioria dos órgãos e tecidos, sendo capaz de executar uma regulação fina e precisa das funções orgânicas (COLUCCI, W. S; BRAUNWALD, 1999). Todos os vasos, exceto os capilares, os esfíncteres pré-capilares e a maioria das metaarteríolas, são inervados pelos nervos simpáticos. A inervação das pequenas artérias e das arteríolas permite que a estimulação simpática aumente a resistência e desta maneira diminua a intensidade do fluxo sanguíneo pelos tecidos. A inervação dos grandes vasos, particularmente das veias, torna possível à estimulação simpática diminuir o volume destes vasos e, dessa maneira, alterar o volume do sistema circulatório periférico. Isto pode controlar o deslocamento do sangue para o coração, assim, desempenhando um papel fundamental na regulação da função cardiovascular (GUYTON; HALL, 1998).

22 9 Além das fibras nervosas simpáticas que suprem os vasos sanguíneos, fibras simpáticas também vão para o coração, sendo que a estimulação simpática aumenta acentuadamente a sua atividade, tanto com relação à freqüência cardíaca quanto à sua força de bombeamento. Apesar de o sistema nervoso parassimpático ser extraordinariamente importante para muitas outras funções do corpo, ele desempenha apenas um papel menor na regulação da circulação. Seu único efeito circulatório realmente importante é o controle da freqüência cardíaca por meio das fibras parassimpáticas levadas para o coração pelos nervos vagos. Os efeitos da estimulação parassimpática sobre a função do coração incluem uma acentuada diminuição da freqüência cardíaca e um pequeno decréscimo da contratilidade muscular cardíaca (GUYTON; HALL, 1998). Intimamente associado ao sistema de controle da pressão pelos baroceptores há um reflexo quimioceptor que opera de modo semelhante ao reflexo baroceptor, exceto pelo fato de que são quimioceptores, em vez dos receptores de estiramento, que iniciam a resposta. Os quimioceptores são células quimio sensíveis que respondem à falta de oxigênio, ao excesso de dióxido de carbono ou ao excesso de íons hidrogênio, que estão localizados em dois corpos carotídeos, um em cada bifurcação da artéria carótida e em vários corpos aórticos adjacentes à aorta. Os quimioceptores excitam as fibras nervosas que, juntamente com as fibras baroceptoras, seguem pelos nervos de Hering e nervos vagos para o centro vasomotor. Sempre que a PA cai abaixo de um nível crítico, os quimioceptores são estimulados por causa do fluxo diminuído dos corpos e seus sinais são transmitidos para o centro vasomotor, que ajuda a elevar a PA (AIDLEY, 1998).

23 O SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO E O SONO Na última década tem aumentado o interesse na modulação do sistema cardiovascular através de alterações no SNA associadas aos diferentes estágios do sono. Alguns distúrbios do sono modulam a função cardiovascular enquanto disfunções cardíacas modulam o sono e a respiração. Entretanto, os mecanismos dessas interações ainda não foram totalmente compreendidos e os benefícios em longo prazo de intervenções terapêuticas requerem investigações futuras (GILLIS, 1993). Existem muitas razões para o crescimento do interesse dos efeitos do sono no sistema cardiovascular. Devido ao fato de que um terço da vida humana é dedicado ao sono, uma descrição das alterações cardiovasculares que o acompanham seria necessária para que haja uma definição detalhada do perfil hemodinâmico do sono na vida diária. Um maior entendimento sobre os efeitos cardíacos e vasculares do sono deve esclarecer o motivo pelo qual alguns eventos cardiovasculares ocorrem menos freqüentemente e outros mais intensos durante o sono quando comparados à vigília (MANCIA, 1993). Durante os diferentes estágios do sono ocorrem alterações hemodinâmicas e na atividade simpática, mesmo em indivíduos saudáveis. Dependendo do estágio do sono são observados diferentes padrões hemodinâmicos e de resposta autonômica. Durante o sono N- REM ocorre uma queda na FC, na pressão sanguínea sistólica e no débito cardíaco de mais de 15%. Essas mudanças, que são mais notáveis no estágio IV, ocorrem provavelmente como resultado de mudanças na atividade autonômica (SOMERS et al., 1993). Os dados a respeito da função autonômica durante o sono em humanos são limitados, mas a dinâmica simpática analisada por microneurografia tem sido correlacionada às mudanças na PA observadas em humanos durante o sono e a simpatectomia cirúrgica parece atenuar a queda da PA associada ao sono N-REM. A atividade parassimpática com tendência a aumentar durante o sono N-REM está intimamente associada à diminuição da FC e a acentuação de qualquer arritmia sinusal. Comumente este aumento do tônus vagal pode induzir parada cardíaca de primeiro grau ou mesmo dissociação átrio-ventricular (SMITH et al., 1998).

24 11 Em um estudo conduzido por Somers et al. (1993), uma análise qualitativa revelou um declínio na FC e na atividade nervosa simpática durante o sono N-REM, especialmente durante o estágio 4, em comparação com os valores obtidos durante a vigília. Também foi possível verificar uma diminuição no nível e na variabilidade da PA. Durante o sono REM, entretanto, houve uma elevação significante tanto na freqüência quanto na amplitude das manifestações simpáticas repentinas, associadas a elevações intermitentes na PA. O aumento da atividade simpática durante o sono REM foi mais significante durante os períodos de movimento rápido dos olhos. Enquanto o sono N-REM segue a um estágio mais profundo (estágios 2 a 4), a atividade do SNS diminuiu gradualmente, assim como a PA e sua variabilidade. Estímulos de despertares foram acompanhados por aumentos da atividade do SNS e PA. Em contraste às alterações que ocorrem durante o sono N-REM, a FC, a PA e sua variabilidade aumentaram durante o sono REM, acompanhados de um considerável aumento tanto da amplitude quanto da freqüência da atividade simpática. Em suma, os valores de FC e PA foram significantemente mais baixos durante todos os estágios do sono N-REM do que durante a vigília e a atividade simpática foi significantemente menor durante os estágios 3 e 4. Durante o sono REM, a atividade simpática aumentou significantemente, mas os valores para PA e FC apresentaram-se similares àqueles registrados durante a vigília (SOMERS et al., 1993).

25 ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA COMO FERRAMENTA PARA A MENSURAÇÃO DA ATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO O coração é um órgão que recebe influencias autonômicas na manutenção da homeostase e, nesse sentido, uma das principais características consiste na constante modificação da freqüência de seus batimentos. A multiplicidade dos sinais periféricos e centrais é integrada pelo sistema nervoso central que por meio de estimulação ou da inibição do vago ou simpático, modula a resposta da freqüência cardíaca, adaptando-a as necessidades de cada momento (RIBEIRO, et al 2000). Para Irigoyen, et al (2001), uma importante alteração do sistema nervoso autônomo que pode influenciar diretamente o tônus simpático, é a alteração do controle reflexo dos baroreceptores, que se detecta em qualquer forma de hipertensão estabelecida, alem disso sugere que o aumento da atividade simpática é o responsável pelo aumento da freqüência cardíaca e do debito cardíaco presentes em muitos pacientes hipertensos. As variações de FC provêm um padrão favorável de resposta no SNA. A sua ausência prediz problemas. Em particular a ausência de uma força de baixa freqüência, ou seja, atividade vagal para o coração, revela um risco iminente de morte súbita. A literatura científica afirma que a banda de baixa freqüência representa a atividade do SNS, ao contrário da banda de alta freqüência que representa exclusivamente a atividade vagal para o coração no ritmo respiratório (KAREMAKER; LIE, 2000). A freqüência cardíaca sofre influencias biológicas de origem multi fatorial e pode-se dizer que os componentes aferentes e eferentes do sistema nervoso autônomo estão estimulando adequadamente o coração e o mesmo esta respondendo, para adaptar-se as novas condições fisiológicas. (RIBEIRO, et al 2000). O sistema nervoso autonimico influencia tonica e reflexamente as principais variaveis do sistema cardiovascular como pressão arterial e debito cardíaco. A liberação de noradrenalina e acetilcolina no coração modifica o debito cardíaco por alterar a força de contratilidade das fibras miocardicas e a freqüência cardíaca (FRANCHINE, 1998).

26 13 As variações dos intervalos RR presentes durante condições de repouso representam uma boa modulação dos mecanismos de controle dos batimentos cardíacos. A atividade vagal eferente parece estar sob restrição tônica pela atividade simpática aferente cardíaca. As atividades vagal e eferente simpática quando direcionadas ao nódulo sinusal estão caracterizadas por desencadearem grandes sincronismos com cada ciclo cardíaco que podem ser modulados pelos osciladores centrais (centros respiratórios e vasomotores) e periféricos (oscilações na PA e na freqüência e profundidade respiratória) (MORTARA, et al 1996). A FC humana no repouso apresenta flutuações espontâneas que refletem a influência contínua do SNA no nódulo sino-atrial. As oscilações devem ser corretamente quantificadas provendo assim um poderoso método de investigação do equilíbrio simpato-vagal no coração. O sinal é obtido da superfície do eletrocardiograma e convertido em séries de pulsos via detecção precisa das ondas QRS sendo processado para o cálculo dos índices de VFC Segundo os autores, estes osciladores geram flutuações rítmicas na descarga eferente neural que se manifestam como oscilações de curta ou longa duração na atividade cardíaca. A análise destes ritmos permite inferências a respeito do estado e função dos osciladores centrais, da atividade simpática e vagal, dos fatores hormonais e do nódulo sinusal. (MORTARA, et al 1996). A ativação e a desativação reflexa do simpático e parassimpático determinam ajustes de debito cardíaco e resistência periférica, contribuindo para a estabilização e manutenção durante situações emergenciais ampliando a capacidade de adaptação e sobrevivência do organismo. De acordo com os autores, normalmente, o retraimento simpático relacionado à regulação da PA é revelado em manifestações repentinas dos batimentos cardíacos. Devido ao controle por barorreflexos da circulação, um maior número de manifestações ocorre se a PA estiver abaixo de um ponto predeterminado, isto vai induzir uma oscilação em toda atividade simpática e na PA na banda de baixa freqüência. Entretanto, se a função cardíaca estiver muito prejudicada devido à grande quantidade de estímulos aferentes de alarme, a atividade simpática será ativada quase continuamente ( KANDEL, 1995).

27 HISTÓRIA DA MEDICINA DO SONO Na mitologia grega, o sono era considerado um estado semelhante à morte. Aristóteles afirmava que o sono era caracterizado por uma inatenção relativa ao ambiente e à imobilidade física sugerindo que o sono representava o tempo necessário para restabelecer a força dispendida pelos sistemas envolvidos na percepção sensorial durante a vigília. Como resultado, o sono era originalmente considerado como um estado de completa inatividade cerebral. Atualmente, sabe-se que o sono é um processo extremamente ativo que envolve mudanças na atividade elétrica cerebral, na atividade muscular e no controle autonômico (CARNEY et. al., 2005). O sono N-REM é necessário a restauração dos tecidos orgânicos e o sono REM é necessário para a restauração do tecido cerebral de acordo com a teoria restaurativa. A aumentada secreção de hormônios anabólicos (hormônio do crescimento, prolactina, testosterona e hormônio luteinizante) e os níveis diminuídos do hormônio catabólico cortisol durante o sono, bem como uma sensação subjetiva de revigoramento após o sono, suportam essa teoria (CHOKROVERTY, 2000). Nos anos sessenta, muitos investigadores participaram de uma descrição detalhada e quantitativa do sono de humanos e animais, incluindo mudanças relacionadas aos diferentes estágios do desenvolvimento. Talvez o principal avanço tenha sido o conceito da dualidade do sono, ou seja, o sono consistindo de dois estágios completamente diferentes: o sono REM (movimento rápido dos olhos) e o sono N-REM (sem movimentos rápidos dos olhos) (DEMENT, 1998). Pesquisas científicas modernas sobre os padrões e mecanismos do sono iniciaram-se em meados do século XIX com o desenvolvimento dos instrumentos eletrofisiológicos necessários para estudar os biopotenciais de pequena amplitude. No ano de 1875, Caton gravou a atividade elétrica espontânea de cérebros de coelhos, gatos e macacos e, somente em 1929, foi gravada por Berger a atividade elétrica cerebral em humanos através de córtex exposto de pacientes que tiveram uma parte do crânio removido. ( BAKER, 1985). Os estágios do ciclo sono/vigília são divididos da seguinte maneira: vigília, sono N- REM estágios 1, 2, 3 e 4 e sono REM. Os estágios 3 e 4 do sono N-REM são também

28 15 denominados de sono de ondas lentas ou sono delta e, o sono REM denominado de sono dos movimentos oculares rápidos ou sono paradoxal. (BAKER, 1985 ). A década de 70 pode ser considerada como o período de definição da área da Medicina do Sono. A polissonografia tornou-se um exame de rotina e tornaram-se freqüentes os diagnósticos de algumas patologias relacionadas ao sono. A partir da década de 80, a história da Medicina do Sono foi eminentemente marcada pelo melhor conhecimento clínico da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e pelo surgimento dos tratamentos alternativos (DEMENT, 1998). A introdução da uvulopalatoplastia nos Estados Unidos da América por Shiiro Fujita em 1981 e, a utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) por via nasal preconizada por Collin Sullivan em 1981, vieram acelerar a expansão e legitimar a Medicina do Sono (DEMENT, 1998). A partir dos anos 90, até os dias atuais, foi observado que a privação do sono e os distúrbios do sono não diagnosticados são provavelmente um dos grandes problemas de saúde pública. A associação dos distúrbios do sono como fator causal de doenças cardiovasculares e de piora da qualidade de vida vem expandir as possibilidades de pesquisa e de atuação clínica, com a finalidade de se fazer novas descobertas para a prevenção, diagnóstico e tratamento desses distúrbios, melhorando a saúde e qualidade de vida de muitas pessoas (DEMENT, 1998) SONO E VIGÍLIA O horário do inicio e do término do episódio de sono noturno varia entre as pessoas. Algumas preferem iniciá-lo precocemente e despertar mais cedo, estas são chamadas de matutinas. Outras preferem iniciá-lo mais tarde despertando mais tarde, são as chamadas vespertinas e as pessoas com preferências intermediárias são chamadas de indiferentes. Tais características são as que constituem o chamado cronotipo de sono das pessoas (LOUZADA; MENNA-BARRETO, 2004). As necessidades de sono são bastante distintas de um individuo paro o outro e, portanto, dormir de 7 a 8 horas a cada 24 h pode ser suficiente para um sujeito e não para

29 16 outro em que a necessidade de sono é maior. Isto ocorre porque o padrão de duração de sono da espécie humana apresenta frações de sono e vigília distintas entre os indivíduos (MORENO; FISHER; ROTENBERG, 2003). As alterações fisiológicas rítmicas conhecidas como ritmos circadianos foram inicialmente observadas em plantas. O isolamento de humanos de toda a noção ambiental de tempo, como em uma caverna, demonstrou que os ritmos circadianos existem, independentes de estímulo ambiental. Normalmente, o ambiente de luz e de escuridão sincronizam ou iniciam ritmos dia-noite, portanto, a existência de ritmos autonômicos independentes do ambiente sugerem que o corpo humano também tem um relógio biológico interno (CHOKROVERTY, 2000). O SNC em atividade modula o ganho de estímulos barorreceptores. A freqüência cardíaca (FC) se torna altamente variável, com acentuados episódios de taquicardia e bradicardia. Tal instabilidade autonômica observada na periferia ocorre devido a picos de descarga dos neurônios colinérgicos da ponte e pela intensa liberação central de acetilcolina. O tônus do nervo vago eferente cardíaco geralmente está suprimido durante o sono REM. O padrão respiratório fica altamente irregular, podendo causar redução da oferta de oxigênio, especialmente em pacientes com doenças pulmonares e ou cardíacas. (CHOKROVERTY, 2000). Os músculos acessórios e os músculos das vias aéreas superiores têm seus estímulos inibidos, porém, a estimulação para o diafragma permanece preservada. Essas alterações, advindas de oscilações na atividade do sistema nervoso autônomo são toleradas por pessoas sem comprometimento cardiorrespiratório. Ao contrário, nas pessoas que apresentam cardiopatias, essas alterações representam alto índice de risco (VERRIER; HARPER; HOBSON, 2000). O início do sono N-REM é caracterizado por uma relativa estabilidade autonômica com predominância da inervação vagal e alto ganho de barorreceptores. Neste estágio, iniciase a modulação sinusóide da variação da FC devido ao acoplamento da respiração com os centros respiratórios cerebrais. Esta fase é denominada arritmia sino-respiratória normal. Nota-se um aumento discreto da FC, durante a inspiração, visando uma adaptação do aumento do retorno venoso, que resulta em um aumento da ejeção cardíaca, enquanto que, na

30 17 expiração, observa-se uma progressiva e lenta recuperação destes valores (VERRIER; HARPER; HOBSON, 2000). De acordo com Chokroverty (2000), a atividade nervosa simpática apresenta-se diminuída durante o sono N-REM e os estímulos cardiovasculares estão reduzidos em mais da metade, quando comparados com a vigília. No início do sono REM, observa-se um aumento de atividade na formação reticular do tronco cerebral, que resulta em uma alteração da química modulatória do cérebro. Apesar do sono REM servir às funções neuroquímicas do cérebro e às adaptações comportamentais, ele pode interromper a homeostase cardiorrespiratória. O aumento da excitabilidade cerebral durante o sono REM resulta em um maior estímulo da atividade nervosa simpática cardíaca para os vasos musculares esqueléticos e coronarianos, acompanhados de contrações musculares rápidas e de uma diminuição no fluxo sanguíneo dos vasos renais e esplênicos (VERRIER, HARPER, HOBSON, 2000). Do ponto de vista cronobiológico, existem também indivíduos que são caracterizados pela quantidade de tempo despendida para o sono. Há aqueles indivíduos que necessitam de, no máximo, cinco horas e meia a seis horas e meia de sono, que são chamados de pequenos dormidores e, aqueles que necessitam de um tempo maior que oito horas e meia a nove horas e meia de sono, denominados de grandes dormidores. A distribuição das fases de sono diverge entre grandes e pequenos dormidores (CIPOLLA-NETO, 1981) PRIVAÇÃO DE SONO E SEUS EFEITOS Os trabalhadores de enfermagem constituem uma categoria profissional submetida a um processo de trabalho desgastante, relacionado a maior ocorrência de agravos relacionados ao trabalho e acidentes ( RAFFONE, HENNINGTON 2005). Existem dois mecanismos de controle do sono conhecidos: o mecanismo homeostático e o mecanismo circadiano. O mecanismo homeostático tem um caráter compensatório em caso de privação de sono, determinando que a necessidade de sono contínuo de um indivíduo depende de seu histórico imediato de sono-vigília. O mecanismo circadiano, localizado no hipotálamo, determina que um animal deveria dormir por um período predeterminado de

31 18 tempo a cada ciclo. O modo como estes dois mecanismos, presentes em várias espécies, interagem para regular o ciclo sono-vigília de um indivíduo ainda não é bem conhecido (HAYWARD; NORMAN, 2005). Desde 1920 vários autores têm discutido a privação aguda e crônica, as privações totais ou seletivas do sono e a avaliação do desempenho pós-privação (GASPAR; MORENO; MENNA-BARRETO, 1998). Segundo Sales et al. (1993), os efeitos da privação do sono estão agrupados em efeitos neurofisiológicos, com diminuição do nível de vigilância, efeitos sobre o desempenho com redução da velocidade em tarefas nas quais o indivíduo determina seu próprio ritmo e, aumento de erros naquelas em que o ritmo é ditado bem como efeitos psicológicos, como o aumento da irritabilidade e condutas anti-sociais. A discussão sobre os turnos fixos de 12 horas de trabalho por 36 de descanso é bastante controversa quanto aos benefícios e malefícios trazidos aos trabalhadores. Se por um lado à privação crônica de sono somada às intensas cargas de trabalho geram estresse e fadiga nos trabalhadores, por outro lado, as conseqüências a longo prazo na saúde e na capacidade do trabalhador ainda não estão completamente esclarecidas na literatura ( MORENO; FISHER; ROTENBERG, 2003). Para Sales, et al., (1993) avaliou em seu estudo, quarenta e dois residentes de cirurgia, fadigados, (menos de quatro horas de sono nas últimas 36 horas) e não fatigados (mais de quatro horas de sono em 36 horas) concluíram que a privação do sono produz diminuição do vigor e sintomas de fadiga, depressão, angústia, tensão e confusão mental. Também notou que a diferença foi significativa quando se considerou o subgrupo que havia dormido menos de duas horas. O termo shift work, é utilizado na literatura para descrever as categorias de trabalhadores de turnos ( MONK, 2005 ). 2.3 A ENFERMAGEM A Enfermagem é a arte e a ciência do cuidar, necessária a todos os povos e a todas as nações. Esta presente quando um ser vem ao mundo e no último suspiro daquele que esta de partida, imprescindível em época de paz ou em época de guerra e indispensável à preservação

32 19 da saúde e a vida dos seres humanos em todos os níveis e classes sociais (GEOVANINI et al., 1995). A Enfermagem estabelece um verdadeiro vínculo entre a ciência e a arte representando um elo necessário no encadeamento indispensável no cuidar e preservar a vida. Vida e saúde foram confundidas e reduzidas durante muito tempo na historia. Com o desenvolvimento das ciências humanas e sociais novas possibilidades de focar esta questão foram introduzidas. Este conjunto de ações exige hoje dos profissionais de saúde novas responsabilidades e do que decorre a necessidade de busca pela equipe de Enfermagem de redefinição profissional dentro da área deixando o status de meros executores de prescrições medicas com a busca de competência teórica para embasamento das praticas e especializações, participando ativamente enquanto equipe cuidadora do paciente (LEOPARDI, 1999). Segundo Barreira (1999), a Enfermagem é um "processo" ou "sistema" no qual se utilizam métodos, normas e procedimentos específicos, organizados e fundamentados em uma filosofia e objetivos definidos, visando conhecer e atender as necessidades básicas afetadas da pessoa humana. Em Horta (1979), encontramos o conceito de Enfermagem como uma ciência aplicada que visa o reconhecimento do ser humano, cliente que tem necessidades humanas básicas as quais são estados de tensões, conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilíbrios dos fenômenos vitais. Todas estas afirmações significam que a prática da Enfermagem revela mais do que apenas um fazer técnico revela origem e conseqüência. As incorporações de paradigmas socialmente definidos expõem uma consonância de seus pressupostos com as condições de vida que determinam os estados considerados de não saúde. Em Leopardi (1999), a Enfermagem é um serviço, uma arte e uma tecnologia de serviços que ajudam os seres humanos no desempenho de ações deliberadas, como arte, a habilidade de assistir a pessoas na gerência do autocuidado e como tecnologia refere-se aos serviços de ações sistematizadas para obtenção de resultados. Na área da saúde, dos recursos humanos existentes em todos os níveis das instituições o numericamente mais expressivo é o da Enfermagem e em decorrência, é indispensável melhorar as informações sobre o enfermeiro a fim de possibilitar um conhecimento mais

33 20 profundo dessa categoria, o seu número e situação funcional e, também, sua formação, experiência, disponibilidade e, conhecer quais são suas funções, atualização e expectativas futuras em relação ao serviço (STEAGALL-GOMES, 1990) HISTÓRIA DA ENFERMAGEM As primeiras teorias sobre tratamentos dos doentes se prendiam à mitologia grega. Eram utilizados sedativos, fortificantes e hemostáticos, faziam-se ataduras e retiravam corpos estranhos, também existindo casas para o tratamento dos doentes. A medicina era exercida pelos sacerdotes-médicos, que interpretavam os sonhos das pessoas. Os tratamentos usados eram os banhos, massagens, sangrias, dietas, sol, ar puro, água pura mineral. O excesso de respeito pelo corpo atrasou os estudos anatômicos. Dava-se valor à beleza física, cultural e a hospitalidade.quando os sacerdotes começaram a adquirir conhecimentos sobre as plantas medicinais e do modo de prepará-las, eles começaram a delegar o preparo e a administração destes remédios a seus assistentes que acumulavam assim as funções de farmacêuticos e enfermeiros (PAIXÃO, 1979). A convicção de que a doença era um castigo de Deus ou efeitos do poder diabólico exercido sobre os homens levou os povos primitivos a recorrer a seus sacerdotes ou feiticeiros acumulando estes a função de médico farmacêutico e enfermeiro. A terapêutica se limitava a dois fins: aplacar as divindades por meios de sacrifícios expiatórios e afastar os maus espíritos. Por isto os meios eram os mais variados possíveis desde massagens, banhos frios e quentes, purgativos e vomitórios (TURKIEWICZ, 1995). O nascimento e a morte eram considerados impuros, causando desprezo pela obstetrícia e abandono dos doentes graves. A medicina tornou-se científica, graças a Hipócrates, que deixou de lado a crença de que as doenças eram causadas por maus espíritos. Hipócrates é considerado o Pai da Medicina. Ele observava o doente, fazia o diagnóstico, o prognóstico e a terapêutica. Hipócrates reconheceu doenças como a tuberculose, malária, histeria, neurose, luxações e fraturas. Seu princípio fundamental na terapêutica consistia em não contrariar a natureza, porém auxiliá-la a reagir. Os tratamentos mais empregados eram massagens, banhos, ginásticas, dietas, sangrias, ventosas, vomitórios, purgativos e calmantes, ervas medicinais e medicamentos minerais (GEOVANINI et al., 1995).

34 21 Florence Nightingale foi a precursora da Enfermagem conhecida pelo fato de prestar assistência aos feridos da guerra com o auxilio da lamparina. Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, era filha de ingleses. Possuía inteligência incomum, tenacidade de propósitos, determinação e perseverança o que lhe permitia dialogar com políticos e oficiais do Exército, fazendo prevalecer suas idéias. No desejo de realizar-se como enfermeira, passa o inverno de 1844 em Roma, estudando as atividades das Irmandades Católicas. Aos poucos vai se preparando para a sua grande missão. Em 1854, a Inglaterra, a França e a Turquia declaram guerra à Rússia: é a Guerra da Criméia. Os soldados acham-se no maior abandono. A mortalidade entre os hospitalizados é de aproximadamente 40%. Florence partiu para Scutari com 38 voluntárias entre religiosas e leigas vindas de diferentes hospitais. Algumas enfermeiras foram despedidas por incapacidade de adaptação e principalmente por indisciplina. A mortalidade decresce de 40% para 2%. Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela será imortalizada como a "Dama da Lâmpada" porque, de lanterna na mão, percorre as enfermarias, atendendo os doentes ( BARREIRA, 1999). Uma melhor compreensão da trajetória da nossa profissão, necessária à formação de uma consciência crítica, além do conhecimento da história da Enfermagem brasileira, que faz parte da cultura profissional de cada qual, depende também do interesse e da consciência que nós, mulheres e homens de algum modo envolvidos, tivermos das relações passado/presente, o que faz com que valorizemos nossos papéis históricos, como observadores atentos dos sinais de nossa época (BARREIRA, 1999). Segundo o autor, os estudos históricos interessam sobremaneira à Enfermagem, pois a construção de uma memória coletiva é o que possibilita a tomada de consciência daquilo que somos realmente, enquanto produto histórico, o desenvolvimento da auto-estima coletiva e a tarefa de (re) construção da identidade profissional. Assim, o desvelamento da realidade mediante o estudo da História da Enfermagem é libertador e permite um novo olhar sobre a profissão. A profissão surgiu do desenvolvimento e evolução das práticas de saúde no decorrer dos períodos históricos. As práticas de saúde instintivas foram as primeiras formas de prestação de assistência. Num primeiro estágio da civilização, estas ações garantiam ao homem a manutenção da sua sobrevivência, estando na sua origem, associadas aos trabalhos femininos, caracterizados pela prática do cuidar nos grupos nômades primitivos. Com o domínio dos meios de cura, esta ação passou a significar poder. O homem, aliando este conhecimento ao misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele (TURKIEWICZ, 1995).

35 22 Barreira (1999), afirma que é necessário compreender que se a Enfermagem, enquanto prática social é condicionada pelo contexto onde atua, ela também exerce influência na sociedade em que se insere, segundo as forças sociais em jogo no campo da saúde. Além disso, sobre as determinações históricas recorta-se a ação coletiva de homens e mulheres e a ação de pessoas que ocupam posições estratégicas, em dado momento ou situação, pois a aceitação de que o indivíduo só pode atuar dentro das condições determinadas pela organização econômica da sociedade e pelo poder político, não eliminando a força de certas personalidades nem a imprevisibilidade das opções individuais. Assim, é preciso reconhecer que na história da Enfermagem ressaltam figuras que, por sua atuação, se constituem em marcos referenciais. Na avaliação da trajetória da Enfermagem na sociedade brasileira, é necessário considerar inicialmente que os diversos momentos da vida do país resultaram do jogo de forças políticas, econômicas e ideológicas que também configuraram a organização sanitária de cada época e, que não se estruturaram apenas para atender às necessidades da população, mas resultaram da concorrência entre os vários grupos sociais que formam o sistema produtivo e que apresentavam demandas divergentes entre si (BARREIRA, 1999). Figura que merece destaque na Enfermagem brasileira do tempo do Império onde raros nomes de destacaram e o de Anna Nery, nascida aos 13 de dezembro de 1814,, na Província da Bahia. Seus dois filhos, um médico militar e um oficial do exército, são convocados a servir a Pátria durante a Guerra do Paraguai ( ), sob a presidência de Solano Lopes, Anna Nery não resiste à separação da família e parte para os campos de batalha, onde dois de seus irmãos também lutavam. Ela improvisa hospitais e não mede esforços no atendimento aos feridos. Sua dedicação a toda prova a qualquer hora do dia ou da noite valeu-lhe o titulo de Mãe dos Brasileiros. Após cinco anos, retorna ao Brasil, é acolhida com carinho e louvor, recebe uma coroa de louros e Victor Meireles pinta sua imagem, que é colocada no edifício do Paço Municipal. O governo imperial lhe concede uma pensão, além de medalhas humanitárias e de campanha. Ela faleceu no Rio de Janeiro a 20 de maio de 1880 (GEOVANINI et al. 1995). Germano (1993), aponta que na época do descobrimento do Brasil os índios, nas pessoas dos pajés, foram os primeiros a se ocuparem dos cuidados daqueles que adoeciam em suas tribos. Com a colonização outros elementos assumiram também essas responsabilidades, dentre eles os jesuítas e posteriormente por religiosos, voluntários leigos e escravos

36 23 selecionados para tal tarefa. Dessa forma, gradativamente surge a Enfermagem, com fins mais curativos que preventivos e exercida no início, ao contrário de hoje, praticamente por pessoas do sexo masculino. A primeira escola de Enfermagem fundada no Brasil recebeu o seu nome Anna Nery que, como Florence Nightingale, rompeu com os preconceitos da época que faziam da mulher prisioneira do lar CARACTERISTICA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM A Enfermagem antiga se respaldava na solidariedade humana, no misticismo, no senso comum e em crendices. Atualmente, essa profissão procura aprofundar seus aspectos científicos, tecnológicos e humanísticos, tendo como centro de suas atividades o cuidar da saúde do ser humano. É uma ciência com campo de conhecimento fundamental e práticas que abrangem do estado de saúde ao estado de doença (STACCIARINI, 1999). Horta (1979), enfatiza que algumas representações sociais do enfermeiro são mencionadas, porém a autora descreve como mitos da Enfermagem: enfermeira-dama de caridade, enfermeira-ajudante do médico, enfermeira-executora de técnicas, enfermeiracuidadora de doentes e enfermeira-administradora. A autora trabalha cada um dos mitos e defende a idéia de que se faz necessário reverter essas concepções. Desde a década de 30 a Organização Internacional do Trabalho - OIT vem estudando a profissão do enfermeiro e identificando a situação precária desses trabalhadores. Em 1976 durante a 61º Conferencia da OIT, discutiu-se as condições insatisfatórias do trabalho de Enfermagem relacionadas às extensas jornadas de trabalho, ausência de períodos de descanso plantões aos domingos e feriados sem justa compensação, períodos de trabalhos incômodos ou fatigantes e o fato da equipe de não ser ouvida quanto ao planejamento e a tomada de decisões acerca da prática profissional, do ensino e das condições de trabalho. Sabe-se que estes problemas permanecem até hoje ou até foram agravados pela crise econômica e pelas recentes transformações do trabalho que vem interferindo direta e negativamente na saúde dos trabalhadores (FARIA, 1999). Estes questionamentos iniciaram há quatro décadas nos Estados Unidos da América e, no Brasil há pouco mais de 25 anos. A análise destas questões surge no desenvolvimento

37 24 diário de nossas atividades e traz à tona reivindicações explicitas ou veladas de uma autonomia profissional (LEOPARDI, 1999). A Enfermagem mesmo sendo uma profissão de maior importância, conhecida dentro e fora dos limites da instituição de saúde, ainda é pouco valorizada pela sociedade por vários fatores que interferem também na prática e na organização de suas diferentes categorias tais como a força de trabalho predominantemente feminina caracterizando o preconceito da questão de gênero, estratificação da classe em categorias, fragmentando o poder da profissão e a baixa remuneração, reproduzindo a ideologia capitalista de utilização de mão de obra mais barata (COSTA, 2000). Segundo Florence (1873), apud Geovanini et al. (1995), os enfermeiros profissionais devem ser capazes de ir ao encontro das necessidades holísticas do ser humano, traduzido muitas vezes em superação dos próprios limites COMPOSIÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM O serviço de Enfermagem é composto, predominantemente, por pessoas do sexo feminino, o que confirma os dados de literatura, uma tendência à feminilização da força de trabalho na equipe de Enfermagem, embora nos últimos anos observemos uma ainda discreta procura masculina aos cursos de graduação. Verifica-se também a predominância de uma equipe em plena capacidade produtiva, em sua maioria casados e com filhos indicando que suas vidas familiares, pessoais e sociais sofrem restrição em decorrência do esquema de trabalho noturno (COSTA, 2000). No Brasil a Enfermagem é exercida por três categorias profissionais: o enfermeiro com formação superior, o técnico e o auxiliar de Enfermagem de nível médio (STACCIARINI et al., 1999). Entre os profissionais do sexo feminino, a obrigatoriedade da realização de tarefas domésticas leva a fragmentação do episodio do sono diurno e atraso na hora de dormir após o plantão noturno.

38 25 Segundo os dados do COREN Conselho Regional de Enfermagem, no momento atual na cidade de São José dos Campos temos o total de 3706 profissionais divididos em 2368 Auxiliares de Enfermagem, 775 Técnicos de Enfermagem e 563 Enfermeiros. Com os baixos salários entre as categorias de Enfermagem, demonstrando a falta de investimento no setor da saúde, os profissionais buscam por necessidade de manutenção própria e de sua família, trabalhos em 2 ou até 3 instituição de saúde,utilizando do período de descanso de 36 horas após 12h trabalhadas, alternando então 12h de trabalho por supostas 12 h de descanso (COSTA, 2000). Vale lembrar que a Enfermagem, desde suas origens (religiosas e militares), é um saber dominado pelas mulheres e dirigido aos pobres. Como serviço, foi organizado para dar sustentação aos serviços de saúde e para garantir a produção e reprodução da força de trabalho: trabalhadores, mulheres e crianças. Por isto seu reconhecimento no campo da saúde exige a construção de novas categorias de percepção e de apreciação, ou seja, na emergência de uma nova identidade da enfermeira, diversa daquela aceita pelos detentores do "monopólio da expressão legítima da verdade do mundo social (BARREIRA et al., 1997). A profissionalização da Enfermagem através da Revolução Nightingale" se efetivou com a formação de duas categorias distintas: as "nurses" e as "ladies-nurses", colocando em evidência a divisão saber/fazer na Enfermagem, como também refletindo a divisão de classes existentes nas sociedades capitalistas. As nurses, provenientes de classes sociais de baixa renda possuíam preparo bastante simples e realizavam os trabalhos manuais, sendo responsáveis pelo "fazer", correspondendo hoje às auxiliares de Enfermagem. Já as ladiesnurses pertenciam às classes mais elevadas, com preparo técnico-científico, o que lhes conferiam "saber" e a este saber algum poder, mesmo que apenas no interior da categoria de Enfermagem (GEOVANINI et a.l., 1995). Na composição da equipe de Enfermagem o numero de enfermeiros é muito restrito, ocorrendo uma divisão técnica do trabalho que opera verticalmente com base na redistribuição das tarefas entre pessoas de diferentes níveis de qualificação que gera uma importante demanda de pessoal auxiliar por significar menores custos (BARREIRA, 1999).

39 26 A equipe de Enfermagem é composta com base na Lei do Exercício Profissional, a Lei 7.498, de 25 de junho de Esta dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Apesar da lei do exercício profissional, referida anteriormente, prever atribuições diferenciadas aos profissionais e ocupacionais de Enfermagem, por nível de complexidade, é comum ainda vermos uma indefinição nas atribuições. Este tipo de indefinição serve aos interesses empresariais das Instituições particulares de saúde, que podem utilizar uma mão-de-obra mais barata (SILVA, 1986) ESTRESSE E ENFERMAGEM O tema estresse tem sido muito estudado sob diversos enfoques e por diferentes especialistas. O estresse para alguns autores é considerado uma epidemia, o mal do século. Os profissionais de Enfermagem muitas vezes estão tão envolvidos com o assistir ao paciente que muitas vezes não da conta de sua própria vulnerabilidade. O trabalho em turnos dos enfermeiros possui características específicas de atividade ininterrupta e desgastante, noturna e diurna, tal como ocorre em outras profissões que demandam alterações no ciclo sono vigília. Estes trabalhadores constituem uma categoria profissional submetida a um processo de trabalho desgastante, relacionado a maior ocorrência de agravos relacionados ao trabalho e acidentes ( RAFFONE, HENNINGTON 2005). O mundo contemporâneo tem-se caracterizado por avanços cada vez mais surpreendentes e rápidos no campo da tecnologia, devido a este contesto, faz-se necessário aos profissionais da área da saúde, um alteração nas suas formas de atuar em razão da exigência constante de atualização e adaptação aos processos de mudança, tal esforço demanda dos indivíduos um intenso desgaste físico e mental, caracterizando muitas vezes o trabalho como um importante gerador de estresse. A presença do estresse nos profissionais de Enfermagem e a incapacidade de enfrentá-los, resultam em enfermidades físicas e psicológicas, insatisfação, desmotivação e redução da produtividade, além de outras manifestações como a diminuição do estado de alerta. No ambiente hospitalar profissionais estressados podem levar sérios riscos e prejuízos a clientela assistida, ao próprio profissional e ao ambiente de trabalho. ( MIQUELIM, 2004).

40 27 Para Stacciarini e Trócolli, 2000 embora o estresse seja uma variável altamente individual, existem algumas fontes de estresse que parecem comuns para enfermeiros em geral, tais como: a carga do trabalho, o cuidado com o paciente, as relações interpessoais com os colegas, o conhecimento e as habilidades em enfermagem, as especialidades do trabalho e a burocracia. O serviço de enfermagem é composto em sua maioria, por pessoas do sexo feminino, o que as leva a ter uma carga dupla de trabalho, principalmente quando se soma as atividades domesticas ou quando são obrigadas a ter mais de um vinculo empregatícios ( MARTINO; CIPOLLA-NETO, 1999). As emoções são acompanhadas por respostas autonômicas, endócrinas e motoras. Essas respostas servem para preparar o corpo para a ação. Um indivíduo amedrontado sofre uma aceleração do coração, da respiração, secura na boca e músculos tensos. Todas as emoções são representadas no córtex e em estruturas sub-corticais que regulam as atividades autonômicas e endócrinas ( KANDEL, 1995). Segundo Stacciarini (1999), embora o estresse emocional seja um fenômeno frequentemente relacionado entre os enfermeiros para caracterizar a profissão, na prática nos deparamos com a falta de instrumentos sistematizados para avaliar a problemática. O acúmulo de plantões com poucas oportunidades de recuperação agrava os efeitos numa dimensão que nem sempre é perceptível pelo indivíduo. Sabe-se hoje, que a exposição crônica a horários irregulares de trabalho afeta a ritmicidade biológica, com diversas conseqüências, desde distúrbios de humor e problemas do sono, até desordens gastrointestinais e cardiovasculares (GASPAR; MORENO; MENNA-BARRETO, 1998). O modo de inserção dos enfermeiros no mundo do trabalho, além de suas implicações subjetivas, relacionadas ao processo de formação e à vivência de sua prática profissional cotidiana, tem ainda implicações sociais, pois o trabalho que ocupa a maior parte de suas vidas é também um emprego, ou seja, indica seu lugar social na hierarquia de prestígio das profissões. As transformações no saber e na prática médica estabeleceram novas relações de

41 28 trabalho. As funções manuais de assistência direta ao doente são as primeiras a se separar do trabalho médico, constituindo a Enfermagem (BARREIRA 1999). Situações de grande tensão podem provocar o estresse patológico, facilitando ou agravando doenças ou distúrbios transitórios. O sistema nervoso autônomo tem um papel importante na mediação das mudanças cardiovasculares provocadas pelo estresse ( COSTA, 1992). O estudo das funções do pessoal de Enfermagem e especificamente do enfermeiro é de grande valor. Os discursos atuais estão se referindo ao estabelecimento de novos modelos de prestação de serviço, e, como conseqüência, à necessidade de redefinição das funções do pessoal, procurando melhorar o seu aproveitamento e sua utilização. Esses estudos podem contribuir oferecendo uma visão da atual prática de Enfermagem e caracterizar o tipo de preparo que se deve oferecer aos alunos de graduação, segundo a demanda de trabalho (STEAGALL-GOMES, 1990). 2.4 TRABALHO O trabalho é a atividade desenvolvida pelo homem desde os primórdios dos tempos, de diversas formas, para produzir bens materiais e atender às suas necessidades (MORENO; FISHER; ROTENBERG, 2003). Segundo Murofuse (2004), o que se constata é que a qualidade de vida do trabalhador, especialmente dos que vivem no terceiro mundo, vem-se degradando dia após dia. Doenças até então inexistentes ou restritas a certos nichos empresariais, como a Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) tornaram-se comuns a todos, espalhando-se como doenças infecto-contagiosas, tornando impossibilitados, para o trabalho, milhares de trabalhadores. No entanto, se a qualidade de vida do trabalhador é vista, pelo menos como uma política de relações públicas ou como uma meta quase recorrente, deve-se perguntar o que no trabalho pode ser apontado como fonte específica de nocividade para a vida mental. A trama

42 29 em que essa questão está envolta é quase evidente: a luta pela sobrevivência leva a uma jornada excessiva de trabalho e as condições em que o trabalho se realiza repercutem diretamente na fisiologia do corpo Se o homem passa a maior parte de seu tempo trabalhando, suas relações pessoais fora de casa deveriam ter um valor afetivo de extrema importância. No entanto, as relações de companheirismo e de amizade no trabalho não se concretizam, pois elas são passageiras, imediatas e competitivas. As ligações afetivas não podem estabelecer vínculos, já que com cada alteração rompem-se os laços, perdem-se as pessoas e daí, além do castigo do desemprego, há a solidão, perda irreparável (HELOANI; CAPITÃO, 2003). As transformações pelas quais o mundo vem passando com a implantação de novas tecnologias, perspectivas de mudanças aceleradas e a organização do trabalho tal como se apresentam podem comprometer o bem estar do trabalhador caracterizando as inter-relações entre os transtornos mentais, distúrbios do sono e situações de trabalho (REIMÃO; INOCENTE, 2002). As evoluções tecnológicas e a globalização têm exigido do homem maior dinamização e produtividade na esfera de trabalho (SOUZA; GUIMARAES, 1999). Heloani (1994), discute a forma de trabalho Taylorista, cuja organização é caracterizada pelo amplo funcionamento das tarefas e concomitante o monitoramento dos movimentos dos trabalhadores. Tal forma rígida de controle objetivava a eficiência como meta e princípio. O modelo de Taylor, por seu lado, foi aperfeiçoado por Henry Ford, que desenvolveu a concepção de linha de montagem. A historia do trabalho começou quando o homem buscou meios para satisfazer suas necessidades a produção da vida material. Esta busca se reproduz historicamente em toda a ação humana para que o homem possa continuar sobrevivendo. Na medida em que a satisfação é atingida ampliam-se as necessidades, criam-se as relações sociais que determinam à condição histórica do trabalho (OLIVEIRA, 1987). Atualmente, observa-se uma pressão constante contra a grande massa de trabalhadores existente em quase todo o mundo. Uma ameaça com o objetivo certeiro faz com que milhares de pessoas sintam-se sobressaltadas, pois a única ferramenta de que dispõem, sua força de trabalho, pode ser dispensada a qualquer momento (HELOANI; CAPITÃO, 2003). Segundo os autores, a barbárie do capital instaura na contemporaneidade a desumanidade das relações

43 30 humanas, que se desqualificam quase totalmente, surpreendendo com a maneira e a forma na qual o homem atual vai se colocando. Assim, o mundo do trabalho torna-se, de forma rápida e surpreendente, um complexo monstruoso, que se por um lado poderia auxiliar o homem em sua qualidade de vida, por outro lado patrocinado pelos que mantêm o controle do capital e da ferramenta diária que movimenta a escolha de prioridades, avassala o homem em todos os seus aspectos TRABALHO EM TURNOS Considerando a assistência de Enfermagem como uma prática social, articulada as demais práticas da área de saúde, acredita-se que um passo importante para as mudanças desejadas (comportamentais, de conduta, de repouso, de motivação para o trabalho) seria a conscientização dos enfermeiros e dos demais agentes do setor da saúde, das múltiplas repercussões do trabalho noturno para as funções biológicas e, desse modo, orientar melhor os membros da equipe de Enfermagem em como tomar medidas cautelosas para manter a saúde, de acordo com seu tipo de trabalho. Para isso, o conhecimento da existência de uma ritmicidade fisiológica poderá auxiliar os enfermeiros quanto à organização do serviço de Enfermagem na elaboração de escalas de trabalho, horários adequados às características individuais de cada pessoa e, principalmente, levar em conta suas preferências para os turnos de trabalho e o sentido de rotação dos turnos (MARTINO; CIPOLLA-NETO, 1999). Após a revolução industrial, a necessidade social forçou um progresso nas organizações do trabalho, iniciando a procura por trabalhadores que se propusessem a trabalhar em turnos e no trabalho noturno. A modernização da sociedade vem impondo turnos de trabalho nas mais diversas áreas. O trabalhador que executa suas atividades no horário noturno, que lida com vidas humanas, trabalha com a doença e com a saúde, com a vida e a morte, com tristeza e alegria e principalmente com o sofrimento, também possui necessidades que muitas vezes não são atendidas, devido ao tipo de esquema social de trabalho (FURLANI, 1999). O trabalho em turnos representa de 20 a 25% da força de trabalho da população americana e, estes indivíduos submetidos a este modelo, quando comparados com a

44 31 população em geral, apresentam propensão duas a cinco vezes maiores de adormecer durante as atividades (MONTANHA, 1996). Os trabalhadores em turno deslocam o seu horário de deitar e de se levantar conforme seu horário de trabalho. Isso não significa que a estrutura interna do sono se tenha ajustado, porque todas as características do sono, hora de dormir, de acordar, aparecimento do primeiro episódio do sono paradoxal, estão relacionadas com flutuações circadianas de outras variáveis, como a temperatura que, no caso do trabalhador em turnos, também se encontram defasadas (AKERSTEDT, 1995). Os turnos são utilizados como forma de organização do trabalho principalmente pelos seguintes motivos: de ordem técnica (produtos que necessitem de um tempo maior para produção); econômica, maximizando o uso da maquina, compensando economicamente o seu custo social ligado aos desejos e necessidades da sociedade, também o atendimento à população através da prestação de serviços essenciais a comunidade tais como transportes públicos, polícia, bombeiros, hospitais, clínicas, gás, telefone, serviços de eletricidade, bem como a qualidade de nosso estilo de vida atual, depende em grande parte do setor de trabalhadores de turnos. O trabalho em turnos contínuos ou em turnos ininterruptos de revezamento caracteriza-se pela não descontinuidade da produção ou da prestação de serviços durante 24 horas diárias e nos sete dias da semana. Nesse tipo de trabalho há necessidade de quatro equipes de operários (RUTENFRANZ; KNATH; FISCHER, 1989). Os trabalhadores do turno da noite têm no sono diurno grandes perturbações tanto na sua estrutura interna, quanto na sua duração, que são bem menores quando comparadas as de um sono noturno. Uma pessoa que trabalha à noite de forma fixa ou alternada se vê obrigada a submeter-se aos costumes de sua família, interrompendo mesmo seu sono diurno para almoçar ou submeter a sua família a seu próprio horário, o que, às vezes, é impossível quando esta não é numerosa e especialmente se sua esposa não trabalha fora de casa(ferreira, 1985). Para a Organização Internacional do Trabalho (OIT), a expressão trabalho noturno designa todo trabalho que se realiza num período de pelo menos 7 horas de trabalho consecutivas que abranja o período compreendido entre a meia noite e cinco horas da manhã.

45 32 As formas de organização do trabalho que não levam em conta a variabilidade rítmica circadiana dos indivíduos são prejudiciais aos trabalhadores. Não se pode exigir um mesmo nível de produtividade em qualquer momento do dia para qualquer tarefa e para qualquer trabalhador, pois os indivíduos se encontram em estados funcionais diferentes nas 24 horas Segundo o autor, dentre as desordens temporais pela quais passa o organismo, as alterações de sono e repouso e o trabalho noturno desencadeiam várias alterações a níveis biológicos, sociais e espirituais nos indivíduos que o executa. Essas alterações estão relacionadas com o sistema de temporização circadiana. (CIPOLLA-NETO, 1981). Segundo Cipolla-Neto (1981), os trabalhadores queixam-se de dificuldades de dormir durante o dia, sonos curtos, interrompidos, não reparadores e de dificuldades em se manterem acordados durante o turno da noite, principalmente das 3 às 4 horas da madrugada. Estas perturbações se dão devido às alterações do ritmo circadiano do sono/vigília, decorrentes das mudanças periódicas do horário de trabalho. No Brasil a definição de jornada de trabalho segundo a Consolidação das Leis de Trabalho - CLT estabelece que "a duração normal do trabalho não exceda a oito horas diárias, desde que não seja fixado expressamente outro limite". Segundo a nova constituição, "a duração do trabalho normal não deverá ser superior a oito horas diárias" (CLT, 1982). Os comentários da legislação brasileira trabalhista da CLT são os que estão no capítulo II, Dos Direitos Sociais, da Constituição Brasileira de 5/10/1988. A remuneração do trabalho noturno será maior que o diurno (artigo 70, inciso IX, da Constituição). A Constituição Brasileira também dispõe sobre a proibição de trabalhar à noite a menores de dezoito anos (artigo 73, inciso XXXIII). O período noturno é compreendido entre 22h de um dia e as 5 h do dia seguinte (artigo 73, parágrafo 20, da lei nº 5.452, de 10 de maio de Consolidação das Leis do Trabalho).A hora noturna tem duração de 52 minutos e 30 segundos (artigo 73, parágrafo 10, da CLT). Isto equivale a dizer que, trabalhando sete horas à noite, recebe-se o pagamento por oito horas. A média das horas de duração do trabalho ininterrupto semanal é de 33,5 horas. Segundo Oliveira (1987), os trabalhadores que desempenham suas atividades em turnos de trabalho, principalmente no turno noturno, vêm negociando com sindicatos e

46 33 empresas, questões que ultrapassam a remuneração salarial e recaiam sobre as questões de condições de trabalho. Devido à perda permanente privação do sono noturno e a todas estas alterações na ritmicidade circadiana, pelo qual passam os trabalhadores em turnos, nos dias atuais já se fala em doença profissional desse tipo de organização de trabalho.

47 OBJETIVOS

48 35 3. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Estudo da incidência de sonolência diurna e do comportamento do sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade cardíaca em profissionais de Enfermagem. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar o comportamento do sistema nervoso simpático e parassimpático por meio da análise da variabilidade cardíaca em profissionais de Enfermagem que trabalham em turnos; Verificar a incidência de sonolência diurna por meio da Escala de Sonolência de Epworth em profissionais de Enfermagem que trabalham em turnos;

49 MATERIAL E MÉTODOS

50 37 4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Caracterização do estudo A presente pesquisa trata de um estudo descritivo-exploratório que busca a existência da relação entre incidência de sonolência diurna entre profissionais de enfermagem, e a analise da variabilidade cardíaca, antes e após o plantão de 12 horas em um hospital de São Jose dos Campos e junto ao Laboratório de Distúrbios do Sono do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraíba Univap, na cidade de São José dos Campos SP. 4.2 Caracterização dos sujeitos Como sujeitos da pesquisa, foram convidados os profissionais de enfermagem de um hospital de São Jose dos Campos que trabalham em turnos no plantão diurno e noturno. Participaram do estudo 50 profissionais de enfermagem entre Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, de ambos os sexos, 28 trabalhadores noturno e 22 trabalhdores diruno, com idade média de 35 anos, peso médio de 68 kg, altura média de 164 cm e índice de massa corporal médio de 25 kg/m 2. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução 196/196 de Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. 4.3 PROTOCOLO DE ESTUDO

51 38 investigação. A seguir detalharemos o protocolo de pesquisa, caracterizando todas as fases da 4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Utilizamos um questionário com perguntas fechadas buscando identificar o profissional de enfermagem trabalhador noturno e diurno, e alguns fatores, como idade, sexo, e horário de trabalho. 4.5 ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH A avaliação da incidência de sonolência diurna dos profissionais foi realizada por um questionário desenvolvido por Murray (1991), denominado Epworth Sleepiness Scale, ou seja, Escala de Sonolência de Epworth (ESE), destinado a medir a propensão ao sono de uma maneira simples e padronizada. O conceito da ESE foi derivado das observações sobre a natureza e ocorrência do sono diurno e sonolência. A ESE é baseada em questões referindo-se a oito situações cotidianas, algumas conhecidas por apresentarem muita sonolência; outras menos. O questionário é autoaplicável. Os sujeitos são orientados para classificar em uma escala de 0 a 3 sobre a probabilidade de vir a sentir vontade de cochilar ou adormecer em oito situações, baseadas em seu modo de vida usual, em tempos recentes. Uma distinção é feita entre cochilar e simplesmente sentir cansaço. Se o sujeito não esteve em algumas das situações recentemente, ele é orientado a estimar como cada situação poderia afetá-lo. Os números selecionados para as oito situações na ESE, para dar um escore para cada sujeito, variando de 0 a 24 como escore máximo, sendo o grau de sonolência diurna considerado normal até 10. Estes escores provaram-se capazes de distinguir grupos individuais e de diagnóstico sobre toda variação de sonolência diurna. De acordo com Murray (1991), a

52 39 ESE tenta dominar o fato de que as pessoas têm rotinas diárias diferentes, algumas facilitando e outras inibindo o sono diurno. - A escala de sonolência de Epworth foi aplicada em 50 profissionais de enfermagem, trabalhadores de turnos. 4.6 Software Nerve-Express Através do software Nerve-Express foram realizadas análises do comportamento do sistema nervoso autônomo. Uma para verificação dos níveis de atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático através do programa Nerve- Express e a outra, para a verificação do nível de performance física através do programa Health-Express. A figura 1 ilustra o ritmograma obtido no teste realizado com um dos indivíduos envolvidos neste estudo. Figura 1 - Exemplo de um ritmograma gerado no Software Bio-Express. Sujeito NF. O ritmograma permite que um maior numero de informação seja representado em uma simples figura. A representação em onda mostrada na figura 6 é composta de 448 intervalos RR da frequência cardíaca. Uma análise espectral desta amostragem em onda possibilita a identificação de dois componentes espectrais: a banda de baixa freqüência (LF) que compreende o intervalo de 0.04 a 0.15Hz e a banda de alta freqüência no intervalo de 0.15 a 0.4Hz.

53 40 Figura 2 - Teste sendo realizado no profissional de enfermagem. Na figura 2 podemos observar um profissional de enfermagem do período diurno realizando o teste após o plantão Nerve-Express A interpretação dos valores de banda pelo Software do Nerve-Express expressa os níveis de atividade do SNS e SNPS a nível fisiológico, com o indivíduo nas posições supina e ereta, indicando se estes sistemas estão atuando normalmente (nível médio de atividade) ou se suas atividades encontram-se diminuídas ou aumentadas. De acordo com os valores dos níveis de atividade dos dois sistemas, o Nerve-Express calcula a média da atividade total do SNA, nas posições supina e ereta, conforme mostrado na figura 3.

54 41 Figura 3 - Níveis de atividade do SNA obtidos no teste realizado com um sujeito envolvido em nosso estudo nas posições supina e ereta. Sujeito NF. O Nerve-Express registra a atividade do SNPS e SNS em forma de gráfico, distribuídos em 4 quadrantes, nos eixos X e Y, respectivamente, nas posições supina e ereta. Para efetuar a análise da VFC, o Nerve-Express utiliza uma representação visual efetiva e transparente, conhecida como Método de Ritmografia, que reflete a estrutura de onda da VFC e atua como uma impressão digital dos mecanismos regulatórios autonômicos. Os intervalos de onda RR são registrados sequencialmente, formando um ritmograma, ou seja, um retrato de onda curvo-específica da variabilidade dos intervalos RR. O Nerve-Express (NE) é um sistema computadorizado totalmente automático e não-invasivo, destinado à análise quantitativa da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático baseado na análise da variabilidade da frequência cardíaca. Este equipamento utiliza dois métodos de avaliação das funções vitais fisiológicas, baseado em diferentes tipos de análise da VFC: o Nerve-Express e o Health-Express. O Nerve-Express utiliza 3 modalidades de testes para a avaliação da FC:

55 42 Teste Ortostático: o paciente altera a sua posição de supino para ereto. Manobra de Valsalva combinada com respiração profunda Monitoração contínua de longa duração do paciente. O NE possibilita a identificação de três tipos de padrão como resposta: equilíbrio autonômico (homeostase vegetativa), prevalência simpática e prevalência parassimpática. O sistema reconhece automaticamente 74 estados do SNA que representam diferentes relações entre as atividades do SNS e SNPS e as variações em seu equilíbrio. No sistema cartesiano de eixos do sistema nervoso simpático/sistema nervoso parassimpático, o princípio básico é que os parâmetros exibidos no ponto de equilíbrio autônomo (SNPS > ou = 0) ou à sua direita representam basicamente pessoas saudáveis, enquanto aqueles que se colocam à esquerda (SNPS < 0) em sua maioria representam disfunções temporárias ou pessoas cronicamente doentes. O princípio básico na leitura dos ritmogramas é que quanto mais agudo e regular o padrão de flutuação, mais saudável é a pessoa a que ele pertence. O equipamento registra a atividade parassimpática no eixo X ou horizontal e a atividade simpática no eixo Y ou vertical. O ponto de intersecção dos eixos simpático e parassimpático é o ponto de equilíbrio autonômico. Para a direita e acima deste ponto de equilíbrio, o NE mostra uma área de atividade simpática e parassimpática aumentada em 4 graduações. As diminuições nas atividades do SNS e SNPS são mostradas à esquerda e abaixo do ponto de equilíbrio.

56 43 Figura 4 As nove categorias de condições do Sistema Nervoso Autônomo. Os 74 estados do SNA categorizados pelo NE são subdivididos em 9 categorias: Categoria 1 Prevalência do SNPS com nível médio de atividade do SNS. Esta categoria representa dominância do SNPS. É normalmente observada em pacientes em repouso ou durante a primeira fase do sono (N-REM). Na segunda fase do sono (REM), a atividade do SNS geralmente aumenta. Assim, esta categoria é subdividida em 4 subcategorias, dependendo do nível de dominância do SNPS (leve, moderada, significante ou aguda). Esta categoria é de certo modo limitada, já que só pode ser observada em pacientes com valores estritamente médios de atividade do SNS. Categoria 2 Aumento nas atividades do SNS e SNPS. Esta categoria é subdividida em 16 combinações diferentes de atividade do SNS e SNPS. É caracteristicamente uma das mais ricas divisões. Uma área distintiva nesta categoria representa o que pode ser chamado de estado simpato-adrenérgico alto, correspondente a um aumento significante do SNS (pontos [3.1], [3.2], [3.3], [3.4], [4.1], [4.2], [4.3] e [4.4], mostrados na área azul da figura 1). Uma pessoa alcança este

57 44 estado quando experimenta uma maior amplificação de energia (um aumento agudo do SNS). O estado simpato-adrenérgico alto é caracterizado por um repentino surto de adrenalina similar ao qual um atleta experimenta antes da competição. As categorias de 1 a 3 representam basicamente pessoas saudáveis, entretanto, temos que ter em mente que pessoas saudáveis podem apresentar dois estados fisiológicos diferentes. Um estado possui nível baixo de atividade simpática e o outro tem um aumento significante da atividade simpática, sendo que ambos os estados são distinguidos por um aumento da atividade parassimpática. Um aumento no SNPS associado a um aumento significante no SNS reflete o estresse positivo, enquanto que uma diminuição no SNPS associada a um aumento significante no SNS reflete distress ou estresse negativo. A condição de uma pessoa saudável com um aumento significante no SNS e aumento do SNPS (estado simpato-adrenérgico alto) corresponde à idéia de um estresse positivo. Categoria 3 Prevalência do SNS. Esta categoria representa um aumento do SNS associado a um valor médio de atividade do SNPS. Do ponto de vista fisiológico, esta categoria representa um estado transicional entre as categorias 2 e 4. Categoria 4 Diminuição do SNPS com aumento de SNS. Esta categoria pode aplicar-se tanto para indivíduos clinicamente saudáveis como para indivíduos clinicamente doentes. Entretanto, o uso do termo saudável não é sempre apropriado já que o desequilíbrio funcional do estresse, exaustão física, tensão nervosa, infecção, intoxicação (incluindo drogas e álcool), exacerbação de condições crônicas e muitas outras causas ainda podem estar presentes. Nestes casos, uma diminuição no SNPS devido à depressão dos seus centros nervosos pode ser observada, com uma ativação simpática simultânea disparada pela luta do sistema nervoso para equilibrar-se. Quando a ativação simpática é elevada (pontos [-2.3], [-2.4], [-3.3], [-3.4], [-4.3] e [-4.4], mostrados na área verde da figura 1), o indivíduo alcança um estado

58 45 agudo característico de uma doença grave ou extremo estresse ou disfunção. Esta seção aguda da categoria 4 corresponde claramente à idéia de distress ou estresse negativo. Categoria 5 Diminuição do SNPS com nível médio de atividade do SNS. Esta categoria, como a terceira, é transicional. Tudo o que pertence à quarta categoria pode ser relacionado a ela, mas aqui a atividade do SNS aparece com valores médios. Isto significa que o estresse ou sobrecarga nervosa é irrelevante. Esta categoria pode freqüentemente refletir uma depressão do sistema receptor do SNPS, indicando a possibilidade de uma patologia crônica. Categoria 6 Diminuição das atividades do SNS e SNPS. A sexta categoria, especialmente em torno do ponto 3 dos dois eixos, reflete uma degeneração involuntária geral dos centros nervosos do SNS e do SNPS (área de degeneração do SNA, mostrada na área cinza-escura da figura 1). A maioria dos casos encontrados nesta categoria são pacientes muito idosos ou aqueles cujas patologias causam uma diminuição significante na sensibilidade de todo o sistema receptor aliada à degeneração parcial dos centros nervosos. Os exemplos são pacientes que sofrem de câncer ou outras doenças que causem uma depressão similar dos centros do SNA. Os pontos [-1.-2], [-1.-3] e [-1.-4] são usualmente, mas não exclusivamente, encontrados em pacientes com níveis excessivos de íons potássio, o que altera o estado polarizado usual das fibras do músculo cardíaco levando a uma diminuição da freqüência e da força de suas contrações. Se a concentração de íons potássio for muito elevada, a transmissão dos impulsos cardíacos pode ser bloqueada e a atividade cardíaca pode cessar repentinamente (parada cardíaca). Esta seção da sexta categoria é mostrada na área amarela da figura 1. Categoria 7 Equilíbrio autonômico.

59 46 Esta é uma categoria, apesar de formalmente ser apenas um ponto. Todos os outros pontos em torno dela pertencem às outras oito categorias devendo ser interpretados como valores de borda do equilíbrio autonômico. O ponto central é o valor 0, e a área de equilíbrio autonômico está circulada por uma linha vermelha na figura 1. Categoria 8 Diminuição do SNS com nível médio de atividade do SNPS. Esta categoria, como a terceira e a quinta, é transicional. Tudo o que pertence as categorias 6 e 9 pode ser relacionado a ela, mas aqui a atividade do SNPS adquire valores médios. Categoria 9 Aumento do SNPS com diminuição do SNS. A ocorrência da nona categoria não é comum, pois normalmente um aumento do SNPS é acompanhado de um aumento do SNS. Esta condição rara é encontrada em atletas de pólo aquático, corredores de longa distância, marinheiros e pessoas com treinamento cardíaco especial para mergulho profundo no mar. Quando se utiliza o NE é necessário atentar para o fato de que qualquer reação esperada do SNA não depende somente do tipo e intensidade do fator impactante, mas também, é determinada pelo estado funcional do próprio SNA e de sua habilidade de reagir Health-Express

60 47 Figura 5 Fitnograma dos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e reserva de adaptação do Health-Express, obtido em teste realizado com um sujeito envolvido neste estudo. No centro do ritmograma há um segmento de período transicional representando o processo transicional entre as posições supina e ereta (intervalos RR de 192 a 256), mostrado na figura 15. O Software Health-Express define o ponto mínimo e ponto máximo do processo transicional, o que permite um maior grau de apuração na determinação dos níveis de reação cronotrópica miocárdica (ChMR), que é a base para a avaliação dos níveis de reserva de adaptação cardíacos, caracterizando a porção inferior da curva e, a compensação vascular (VC), caracterizando a porção superior da curva. A avaliação integral do processo transicional é expressa pelo IOT (integral evaluation of the transitional process). O Nerve-Express utiliza a análise da variabilidade de freqüência cardíaca (VFC) para a mensuração dos níveis de atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) por isso o termo Nerve-Express. O Health-Express (HE) utiliza um tipo diferente de análise da VFC para a mensuração do estado geral de saúde, ou seja, os níveis de aptidão física, bem estar e capacidade funcional. A principal diferença é que o HE leva em conta o período de transição do ritmograma do ortoteste, enquanto o NE não.

61 48 O período de transição (intervalos RR de 192 a 256) corresponde ao processo transicional entre as posições supino e ereta no ortoteste. Suas principais características são o mín (o intervalo RR mais curto, correspondente à freqüência cardíaca mais elevada ou HR máxima, enquanto o paciente está mudando de posição de supino para ereto) e o máx (o intervalo RR mais longo, correspondente à freqüência cardíaca mais baixa ou HR mín, enquanto o coração está se estabilizando na posição ereta). A regra básica é que quanto mais profunda a curva transicional, mais saudável é a pessoa a que ela pertence e melhor é o funcionamento de seus processos fisiológicos. Especificamente, quanto mais profunda a curva no sentido inferior, mais saudável o coração (mais rápido ele reage aumentando a FC). A reação cardíaca é analisada a partir de um dos principais parâmetros do período de transição a reação cronotrópica (ChMR). Se a mesma curva estiver mais profunda no sentido superior, mais saudável o sistema vascular periférico (mais rápida a compensação através da diminuição da FC ao seu nível inicial na posição supino). Para a realização do teste, o paciente permanecia deitado sobre sua cama em decúbito dorsal com pernas e braços relaxados ao longo do corpo e olhos fechados. O sensor torácico Polar consiste em uma cinta capaz de detectar as variações de freqüência cardíaca, e era posicionado em seu corpo ao nível do processo xifóide. O sensor do software foi preso em sua cintura e conectado ao microcomputador através de um cabo. Este sensor enviava ao microcomputador as informações sobre os batimentos cardíacos que eram captadas pela cinta do Polar e lá eram interpretadas pelo software Bio-Express que ia formando um gráfico na tela. Este procedimento durava aproximadamente 4 minutos e após este período o micro emitia um sinal que significava o momento de passar à posição ereta. O paciente permanecia assim, relaxado, por mais 4 minutos aproximadamente e sem realizar nenhuma atividade específica. Ao final do processo, os dispositivos eram retirados do paciente.

62 Princípios éticos e legais O presente protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - CEP da UNIVAP. Para a realização de todos os procedimentos foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de todos os sujeitos participantes do protocolo de investigação, sendo permitido o afastamento a qualquer tempo sem qualquer prejuízo de acordo com as Diretrizes Regulamentadoras da Pesquisa com Seres Humanos. 4.8 Tratamento Estatístico Para análise descritiva e de correlação dos dados obtidos foi utilizado o programa Origin versão 6.0 para o cálculo das médias e desvios padrão de todas as variáveis analisadas, que serão apresentados em forma de gráficos e tabelas. Para comparar as médias das variáveis e identificar se existiam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, o teste T- student independente e pareado foi aplicado utilizando o programa Origin versão 6.0 (VIEIRA, 1980), considerando estatisticamente significativos os valores com p< 0,05.

63 RESULTADOS

64 51 5. RESULTADOS A seguir os nossos resultados serão apresentados em forma de gráficos e tabelas. Tabela 1 Valores antropométricos médios da idade, peso, altura e índice de massa corporal. Períodos Idade Peso (kg) Altura (cm) IMC (kg/m 2 ) Diurno 35±12,2 66±10,6 164±8,9 24±3,1 Noturno 36±9,8 69±18,2 163±9,8 26±5,3 Média Total ns ns ns ns Nota: Valores expressos em média e desvio padrão, intervalo de confiança de 95%, P < 0,05. Figura 6 Valores percentuais de distribuição por gênero dos profissionais de enfermagem.

65 52 A figura 6 nos mostra valores percentuais da distribuição por gênero dos profissionais de enfermagem. Observamos que a maioria é constituída por profissionais de gênero feminino (86 %) e apenas 14% é do gênero masculino. Figura 7 Distribuição percentual por número de vínculos empregatícios. Na figura 7 percebemos que 66% dos profissionais que trabalham no hospital analisado tem apenas um vinculo empregatício e 44% tem mais de um vinculo. Nas figuras 8 e 9 mostram os níveis de atividade do SNA dos profissionais de enfermagem que trabalham nos períodos diurno, antes e depois dos respectivos plantões.

66 Figura 8 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão. 3 2,5 2 1,5 1 0, , , Figura 9 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno depois do plantão. Nas figuras 10 e 11, vemos o exemplo de um profissional de enfermagem do período diurno antes e após o plantão.

67 54 Figura 10 Exemplo de atividade total do SNS e SNPS de um profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão. Sujeito ERS. Figura 11 Exemplo de atividade total do SNS e SNPS de um profissionais de enfermagem do período diurno após o plantão. Sujeito ERS. Nas figuras 12 e 13 mostram os níveis de atividade do SNA dos profissionais de enfermagem que trabalham nos período noturno, antes e depois dos respectivos plantões.

68 55 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, , Figura 12 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão Figura 13 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos depois do plantão. Nas figuras 14 e 15, vemos o exemplo de um profissional de enfermagem do período noturno antes e após o plantão.

69 56 Figura 14 Exemplo de nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos antes do plantão. Sujeito MPS. Figura 15 Exemplo de nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturnos depois do plantão. Sujeito MPS.

70 57 Os valores médios da atividade do SNS e SNPS obtidos neste estudo são mostrados na tabela 2 ilustrados na figura Tabela 2 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período diurno, antes e depois do plantão. Plantão SNPS SNS Antes -0,34±1,6 1,25±1,8 Depois -0,5±1,6 1,18±0,7 ns ns Nota: Valores expressos em média e desvio padrão, intervalo de confiança de 95%, P < 0,05. Média 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6 SNPS TOTAL SNS TOTAL Antes Depois Figura 16 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos enfermeiros diurnos, antes e depois do plantão. Na tabela 2 e figura 16 observamos que os sujeitos analisados neste estudo do período diurno tiveram uma redução no valor da atividade do sistema nervoso parassimpático. Observa-se também uma diminuição, do nível da atividade do sistema nervoso simpático. Resultado este estatisticamente não significante.

71 58 Tabela 3 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno, antes e depois do plantão. Plantão SNPS SNS Antes -1,44±1,0 1,41±0,9 Depois -1,26±0,9 1,07±0,9 ns p=0,03 Nota: Valores expressos em média e desvio padrão, intervalo de confiança de 95%, P < 0,05. Média 1,5 1 0,5 0-0,5 Antes Depois -1-1,5 SNPS TOTAL SNS TOTAL Figura 17 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos profissionais de enfermagem do período noturno, antes e depois do plantão. Na tabela 3 e figura 17 verificamos que os indivíduos analisados apresentaram um aumento no valor da atividade do sistema nervoso parassimpático antes do plantão. Observa-se também uma diminuição, do nível da atividade do sistema nervoso simpático, antes do plantão, em relação aos valores obtidos depois do plantão.

72 59 Ao realizarmos o teste t-student pareado para os valores do sistema nervoso parassimpático antes e pós o plantão observamos uma redução estatisticamente significativa com um valor de p< 0,03 para um nível de significância de 0,05 em um intervalo de confiança de 95%. Figura 18 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período diurno antes do plantão analisados neste estudo. Tabela 4 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos enfermeiros diurnos antes do plantão. Sujeitos Níveis Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos 1 1 Mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 1 2 Próximo do mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 3 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível extremo 0 4 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível significantemente aumentado 2 5 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente aumentado 1 6 Sistemas fisiológicos funcionando a nível levemente aumentado 5 7 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível médio 3 8 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 2 9 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente reduzido 5 10 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 2 11 Sistemas fisiológicos funcionando a nível extremamente reduzido 0 12 Sistemas fisiológicos funcionando a nível perto do nível mais baixo 0 13 Sistemas fisiológicos funcionando a nível muito baixo

73 60 Tabela 5 - Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período enfermeiro diurnos antes do plantão Sujeitos Níveis Reserva de Adaptação 0 1 A reserva de adaptação está ao mais alto nível 3 2 A reserva de adaptação esta perto do nível mais alto 5 3 A reserva de adaptação esta a um nível normal 6 4 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 5 5 A reserva de adaptação esta a um nível moderadamente reduzido 2 6 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 1 7 A reserva de adaptação esta a um nível baixo Figura 19- Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem diurno depois do plantão. Tabela 6 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período diurno depois do plantão. Sujeitos Níveis Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos 0 1 Mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 2 Próximo do mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 1 3 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível extremo 1 4 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível significantemente aumentado 1 5 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente aumentado 1 6 Sistemas fisiológicos funcionando a nível levemente aumentado 3 7 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível médio 2 8 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido

74 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente reduzido 3 10 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 4 11 Sistemas fisiológicos funcionando a nível extremamente reduzido 0 12 Sistemas fisiológicos funcionando a nível perto do nível mais baixo 0 13 Sistemas fisiológicos funcionando a nível muito baixo Tabela 7- Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermeiros do plantão diurno depois do plantão Sujeitos Níveis Reserva de Adaptação 2 1 A reserva de adaptação está ao mais alto nível 3 2 A reserva de adaptação esta perto do nível mais alto 5 3 A reserva de adaptação esta a um nível normal 8 4 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 2 5 A reserva de adaptação esta a um nível moderadamente reduzido 1 6 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 1 7 A reserva de adaptação esta a um nível baixo

75 62 Figura 20 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão. Tabela 8- Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão. Sujeitos Níveis Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos 0 1 Mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 2 Próximo do mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 3 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível extremo 0 4 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível significantemente aumentado 0 5 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente aumentado 0 6 Sistemas fisiológicos funcionando a nível levemente aumentado 1 7 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível médio 5 8 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 10 9 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente reduzido 4 10 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 6 11 Sistemas fisiológicos funcionando a nível extremamente reduzido 2 12 Sistemas fisiológicos funcionando a nível perto do nível mais baixo 0 13 Sistemas fisiológicos funcionando a nível muito baixo Tabela 9 - Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno antes do plantão.

76 63 Sujeitos Níveis Reserva de Adaptação 0 1 A reserva de adaptação está ao mais alto nível 1 2 A reserva de adaptação esta perto do nível mais alto 3 3 A reserva de adaptação esta a um nível normal 8 4 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 11 5 A reserva de adaptação esta a um nível moderadamente reduzido 3 6 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 2 7 A reserva de adaptação esta a um nível baixo Figura 21- Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos e da reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno depois do plantão.

77 64 Tabela 10 - Resultados relativos aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos dos profissionais de enfermagem do período noturno depois do plantão. Sujeitos Níveis Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos 0 1 Mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 2 Próximo do mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos 0 3 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível extremo 0 4 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível significantemente aumentado 0 5 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente aumentado 1 6 Sistemas fisiológicos funcionando a nível levemente aumentado 2 7 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível médio 7 8 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 8 9 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente reduzido 8 10 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente reduzido 1 11 Sistemas fisiológicos funcionando a nível extremamente reduzido 1 12 Sistemas fisiológicos funcionando a nível perto do nível mais baixo 0 13 Sistemas fisiológicos funcionando a nível muito baixo Tabela 11- Resultados relativos aos níveis de reserva de adaptação dos profissionais de enfermagem do período noturno depois do plantão. Sujeitos Níveis Reserva de Adaptação 1 1 A reserva de adaptação está ao mais alto nível 1 2 A reserva de adaptação esta perto do nível mais alto 0 3 A reserva de adaptação esta a um nível normal 8 4 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 7 5 A reserva de adaptação esta a um nível moderadamente reduzido 7 6 A reserva de adaptação esta a um nível significantemente reduzido 4 7 A reserva de adaptação esta a um nível baixo

78 65 Tabela 12 - Escala de sonolência dos enfermeiros diurnos n = 22. Sujeitos valor Classificação % 12 < 8 Normal 54, Leve 27, Moderado 13,64 1 >16 Severo 4,55 Na tabela 12 podemos notar que 54% dos trabalhadores diurnos encontram-se no escore normal para sonolência diurna e que apenas 4,55% estão no escore de severo. Tabela 13 - Escala de sonolência dos enfermeiros noturnos n = 28. Sujeitos Valor Classificação % 13 < 8 Normal 46, Leve 17, Moderado 21,43 4 >16 Severo 14,28 Na tabela 13 podemos notar que 46% dos trabalhadores noturnos encontram-se no escore normal para sonolência diurna e que 21% estão no escore de moderado, e 14% no escore severo.

79 66 6- DISCUSSÃO

80 67 6. DISCUSSÃO A análise dos dados antropométricos dos profissionais de enfermagem envolvidos neste estudo revelou um valor médio de IMC igual a 26,53 Kg/m 2. Segundo Naughton (2003), um IMC>25 Kg/m 2 caracteriza excesso de peso, enquanto um IMC>30 Kg/m 2 indica obesidade. Quanto ao sexo observamos que a maioria é constituída por profissionais do sexo feminino 86% por ser a enfermagem historicamente uma profissão delegada a mulher, em concordância com Luchesi e Santos, (2005), Geovanini et al, (1995) que confirmam uma tendência a feminilização da força de trabalho em saúde. Observamos quanto à distribuição por número de vínculos empregatícios que (66%) possui um só vínculo empregatício, enquanto 34% possuem mais de um vínculo empregatício. E ainda observamos que 85% dos profissionais do sexo masculino possuem 2 vínculos, já no sexo feminino este numero cai para 25%. A jornada de 12 horas por 36 de descanso, embora não tenha sido implantada com este fim possibilita o trabalhador ter outro vínculo em sua noite/dia de descanso, utilizando assim as outras 12 hs que legalmente seria para seu descanso, trabalhando então 12 h em cada 24 h, estudando no período diurno com todos seus compromissos sociais e familiares extras, em especial as mulheres que tem historicamente sob sua responsabilidade os afazeres domésticos e os cuidados com os filhos. A discussão sobre os turnos fixos de 12 horas e semanas de trabalho reduzidas é bastante controversa quanto aos benefícios e malefícios trazidos aos trabalhadores. Se por um lado a privação crônica de sono somada às intensas cargas de trabalho que geram estresse e fadiga nos trabalhadores, por outro lado, as conseqüências a longo prazo na saúde e na capacidade do trabalhador ainda não foram completamente esclarecidas na literatura.(metzer; FISHER, 2001).

81 68 A variabilidade da freqüência cardíaca é caracterizada por uma variedade de oscilações periódicas e não periódicas. As análises de sua dinâmica têm sido consideradas como uma fonte provedora de importantes informações a respeito do controle cardiovascular autonômico. Em particular, a análise espectral dos componentes harmônicos envolvidos na VFC parece mensurar o estado do equilíbrio simpato-vagal em várias condições fisiológicas e patofisiológicas (FRANCHINI, 1998). Segundo Notarius e Floras (2001), a análise da força espectral da VFC tem a vantagem de ser uma ferramenta de simples utilização e caráter não-invasivo, capaz de acessar as mudanças dinâmicas do controle autonômico da freqüência cardíaca. Em resumo, ela utiliza a análise do domínio da freqüência para identificar oscilações superimpostas que contribuem para as variações da FC. Já que o nódulo sino-atrial está sob controle do sistema nervoso autônomo, é pensado que o estudo deste comportamento oscilatório pode identificar a ocorrência de ações autonômicas sobre o coração. Nozdrachev e Shcherbatykh (2001), afirmam que o método de investigação da VFC através da análise espectral das séries de intervalos RR têm se tornado cada vez mais popular. Ele mostra a distribuição da freqüência da força num espectro geral da freqüência cardíaca. Segundo estes autores, a análise espectral abre novas oportunidades para a investigação dos centros do sistema nervoso autônomo, pois as flutuações da freqüência cardíaca são causadas por ações de estruturas cerebrais que regulam o coração. Os nossos achados mostraram uma redução significativa nos valores médios da atividade nervosa simpática nos trabalhadores do turno noturno ao final da jornada de trabalho, mostrando uma queda dos níveis de reserva fisiológica, o que não foi observado nos trabalhadores diurnos.

82 69 Em relação à atividade parassimpática, observou-se uma melhora mais acentuada nos trabalhadores noturnos quando comparados aos diurnos. Estes achados justificam-se devido ao fato de que no período noturno o ritmo de trabalho é menos intenso. A análise do sistema nervoso autônomo realizada antes do turno de trabalho mostrou que todos os sujeitos que trabalham no turno noturno se encontravam na região referente a um estado de estresse agudo ou disfunção crônica/temporária. Dentre os trabalhadores do turno diurno apenas 56% se encontravam nesta condição, sendo que os demais se encontravam em uma região referente à condição normal de saúde. O trabalho em turnos dos enfermeiros possui características específicas de atividade ininterrupta e desgastante, noturna e diurna, tal como ocorre em outras profissões que demandam alterações no ciclo sono vigília. Estes trabalhadores constituem uma categoria profissional submetida a um processo de trabalho desgastante, relacionado a maior ocorrência de agravos relacionados ao trabalho e acidentes. Martino (1999), ressalta que o trabalho em turnos dos enfermeiros possui características específicas de atividade ininterrupta noturna e desgastante, tal como ocorre em outras profissões que demandam alterações no ciclo sono vigília. Para Gaspar et al ( 1988), o acúmulo de plantões com poucas oportunidades de recuperação agrava os efeitos numa dimensão que nem sempre é perceptível pelo indivíduo. Sabe-se hoje, que a exposição crônica a horários irregulares de trabalho afeta a ritmicidade biológica, com diversas conseqüências, desde distúrbios de humor e problemas do sono, até desordens gastrointestinais e cardiovasculares. Para Mangolin, et al (2003), há necessidade de conscientização dos diretores clínicos e do corpo administrativo das instituições quanto a medidas preventivas e do

83 70 estresse emocional no corpo de enfermagem, tendo em vista o numero relativo de profissionais avaliados e a prevalência de estresse encontrado em sua pesquisa. Os estudos revelam uma dimensão do trabalho que aparentemente independe do processo de trabalho em si, mas sim do fato de que este é realizado à noite. Trabalhar em turnos noturnos mobiliza os trabalhadores em várias esferas da vida, que se expressam na preocupação permanente em dormir e descansar tanto durante a semana quanto nos finais de semana. 7- CONCLUSÕES

84 71 7. CONCLUSÕES Após a realização de nosso estudo Estudo da incidência de sonolência e do comportamento do sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade cardíaca em profissionais de enfermagem podemos inferir algumas conclusões. O aumento na atividade do sistema nervoso simpático e redução no parassimpático nos enfermeiros de trabalho diurno mostrou que o trabalho diurno causa mais desgaste. A discreta prevalência de sonolência nos trabalhadores noturnos confirma a descrição da literatura que afirma que a privação de sono leva a desordens fisiológicas. A análise do sistema nervoso autônomo realizada antes do turno de trabalho mostrou que todos os sujeitos que trabalham no turno noturno se encontravam na região referente a um estado de estresse agudo ou disfunção crônica/temporária. Mostrando que o trabalho noturno é prejudicial à saúde do trabalhador. O fato de estes resultados confirmarem o que é descrito na literatura caracteriza que a análise da VFC através do software Bio-Express consiste em um novo método, eficaz e não invasivo, para a identificação de problemas relacionados ao sistema nervoso autônomo.

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91 ANEXOS 78

92 79 Anexo - A Escala de Sonolência de Epworth