MANUAL ANAMNESE - Milena Stivelman AD2020

Transcrição

1 MANUAL ANAMNESE - Milena Stivelman AD2020 A organização da anamnese pode ter algumas variações dependendo da referência bibliográfica utilizada, aqui está uma sugestão baseada nas informações dos professores e da experiência dos acadêmicos. Independente da estrutura que optares, o importante é lembrar que uma anamnese estruturada e completa é a base do raciocínio clínico. Antes de iniciar a anamnese propriamente dita você deve se apresentar. Expressar claramente que é um acadêmico e indagar se o paciente está disposto a conversar com você por alguns minutos.o paciente não tem obrigação de participar da atividade, muitas vezes eles até querem, gostam de conversar, mas outras vezes eles estão cansados ou indispostos. Nunca esquecer que está entrando no ambiente do paciente, então seja o mais respeitoso possível. A anamnese final segue uma ordem - descrita a seguir-, porém dificilmente o paciente vai lhe contar a história de forma cronológica, então vá anotando as informações e posteriormente as organize. Lembrem que a anamnese deve ser uma conversa e não uma entrevista. Com o tempo iremos desenvolvendo a sensibilidade para conduzir a anamnese, mas inicialmente é bom lembrar a não limitar o paciente exatamente ao roteiro. Se ele começar contando sobre o sintoma atual, não o interrompa se ele por um acaso emendar com uma história sobre uma dor que teve na infância, por exemplo. NOME IDADE SEXO IDENTIFICAÇÃO

2 COR ESTADO CIVIL PROFISSÃO (atual e passadas) NATURALIDADE (onde nasceu) PROCEDÊNCIA (onde mora, onde já morou) RELIGIÃO (nem sempre colocam na identificação) QUEIXA PRINCIPAL De forma sucinta e mais fidedigna às palavras do paciente. O que ele sentiu que o fez procurar ajuda e há quanto tempo ele sente, A resposta para perguntas do tipo: O que te trouxe aqui? Por que o senhor(a) procurou ajuda médica? Exemplo de queixa principal: Se o paciente diz que foi ao posto com pneumonia, pergunte o que ele estava sentindo, ele pode dizer "dor no peito" ou "tosse", essas podem ser queixas principais, e não "pneumonia", que é um diagnóstico; Outros exemplos de queixa principal: - dor no peito; - dispneia; - tosse seca; - febre; HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Inicialmente deve-se explorar o que foi descrito na queixa principal e suas consequências diretas. Se for uma dor, lembre-se das 10 perguntas básicas (Decálogo da Dor) para guiar seu raciocínio: 1) Local ( Onde dói? Pedir para o paciente apontar; Tentar identificar o local mais específico possível, muitas vezes se a dor for visceral o paciente apontará uma região inteira) 2) Irradiação (Se sim, para onde irradia?) 3) Intensidade ( De zero a dez que nota o senhor daria para essa dor, sendo 10 a pior dor que o

3 senhor já sentiu? - explorar o quanto a dor o impediu de realizar as atividades diárias) 4) Caráter/Qualidade da Dor (Como descreveria a dor, qual é o tipo da dor? Em facada, aperto, rasgando,queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial..) 5) Tempo ( Há quanto tempo tem essa dor? ) 6) Início ( Como começou? Foi abruptamente ou foi piorando lentamente? O que estava fazendo quando começou a dor? ) 7) Evolução ( É constante ou intermitente? Se for intermitente, perguntar com que frequência ela aparece) 8) Sintomas Associados 9) Fatores de Alívio ( Existe alguma medicação, posição, atividade ou período do dia que a dor melhore? ) 10) Fatores de Piora ( Existe alguma medicação, posição, atividade ou período do dia que a dor piore? ) Se for outro sintoma como náusea, por exemplo, também deixar o mais específico possível quando começou, como começou (abruptamente ou foi piorando lentamente), o que melhora, o que piora, há quanto tempo sente,... Lembrar que aqui, quanto melhor descrito e explorado for o sintoma/sinal, melhor para o raciocínio clínico, sem deixar de ser objetivo. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Existem diferentes formas de se organizar a HMP de um paciente. Aconselha-se descrever em ordem cronológica para um melhor entendimento. Doenças de Infância: Sarampo, Coqueluche, Rubéola, Caxumba, Catapora,... (Muitas vezes o paciente vai lhe dizer que teve todas sem nem mesmo ouvir, mas é bom questionar uma por uma) Doenças de Adulto

4 -Clínicas : qualquer doença que o paciente lembre de ter tido, que tenha precisado ou não de internação. Perguntar também se o paciente tem alguma doença crônica (sempre bom listar de uma forma bem clara, ao invés de perguntar se o paciente tem hipertensão, dislipidemia, hiper/hipotireoidismo, diabetes pergunte se ele tem pressão alta, problema de colesterol, problema de tireoide, açúcar alto, ) -Cirúrgicas: perguntar se o paciente já fez alguma operação, se já sofreu algum acidente, se já precisou realizar alguma transfusão sanguínea. Se sim, perguntar data, qual foi o procedimento,onde foi realizado,.. -Obstétricas/Ginecológicas: em pacientes femininas é bom saber sobre a regularidade do ciclo menstrual, se usa métodos contraceptivos, menarca, se tem filhos e como foram suas gestações e partos. -Psiquiátricas : se o paciente recebeu algum diagnóstico, faz algum tratamento, já esteve internado,... Manutenção da Saúde : Questionar sobre imunizações, sobre exames de rotina,... Uso de medicamentos (nome, dose, se o paciente toma com regularidade, lembrar aqui de questionar se o paciente toma vitaminas, remédios sem prescrição ou qualquer outro comprimido diariamente) Alergias Hábitos/Vícios (perguntar sem julgamento;sempre que for questionar quantidade de álcool, de cigarro, droga ou o que for tentar não fazer estimativas - isso pode constranger o paciente) - Tabagismo: perguntar quantos dias dura uma carteira de cigarro ou quantas carteiras por dia e há quantos anos o paciente fuma (Passar para maços/ano). Se parou de fumar, faz as mesmas perguntas sobre quantidade e depois questione há quanto tempo parou - Etilismo (O que bebe? O quanto bebe? Com que frequência? Desde quando? - Drogadição: alguma vez o senhor(a) já experimentou alguma droga ilícita (citar nomes), perguntar há quanto tempo usa, com que frequência e a quantidade - Atividade Sexual: é sexualmente ativo? Múltiplos parceiros? Contracepção? - Atividade Física -Dieta e Ingestão de água -Sono (Quantas horas por noite?qual é a qualidade do sono? Necessita de um remédio?)

5 HISTÓRIA FAMILIAR Abordar sobre saúde dos pais, dos filhos, irmãos (já faleceram, com quantos anos faleceram, qual foi a causa do falecimento? com que idade se descobriu a patologia?) Se o paciente tem diagnóstico de uma patologia com significativo fator hereditário como câncer, por exemplo, questionar especificamente se alguém mais na família dele tem a doença. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL Escolaridade, Religião, Problemas Sociais (com familiares, no trabalho, com vizinhos ), Como é o seu relacionamento com as pessoas a sua volta? Residência: com quem mora? tem saneamento básico? tem água encanada? tem boas condições de higiene? REVISÃO DE SISTEMAS - Lourenço Fleck AD2020 Nessa parte serão feitos questionamentos sobre sinais/sintomas de cada sistema. Explique ao paciente que irá retomar alguns pontos que ele já comentou e que poderá indagar sobre sintomas que tem pouca ou nenhuma correlação com o diagnóstico dele. Geral + Pele e fâneros ( ) Febre ( ) Sudorese ( ) Astenia ( ) Anorexia ( ) Náusea ( ) Vômitos ( ) Alterações de peso ( ) Alopecia ( ) Unhas quebradiças ( ) Alterações cutâneas ( ) Prurido ( ) Icterícia ( ) Palidez ( ) Cianose Cabeça ( ) Cefaleia ( ) Linfonodomegalia ( ) Pulsações anormais ( ) Diminuição da acuidade visual ( ) Secreção ocular ( ) Lacrimejamento ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Escotomas ( ) Diminuição da acuidade auditiva ( ) Otalgia ( ) Otorreia ( ) Otorragia ( ) Zumbidos ou Tinnitus ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( ) Coriza ( ) Epistaxe ( ) Hipo/Anosmia ( ) Rinolalia ( ) Dor nos seios da face ( ) Alterações da gustação ( ) Glossalgia ( ) Sialorréia ( ) Xerostomia ( ) Halitose ( ) Sangramento gengival com facilidade ( ) Disfonia ( ) Afonia ( ) Dor de garganta ( ) Pigarro Pescoço ( ) Protuberâncias ( ) Cervicalgia ( ) Linfonodomegalia ( ) Dor a movimentação ( ) Pulsações anormais Cardiopulmonar ( ) Dispneia ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Ortopnéia ( ) Dor no tórax generalizada ( ) Dor ventilatório dependente ( ) Precordialgia ( ) Tosse seca ( ) Expectoração descrever aspecto e frequência ( ) Chiado ( ) Hemoptise TGI

6 ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Eructação ( ) Pirose ( ) Hematêmese ( ) Tenesmo ( ) Constipação ( ) Dor abdominal ( ) Distensão abdominal ( ) Enterorragia ( ) Melena ( ) Hematoquesia ( ) Hemorroidas ( ) Diarreia ( ) Esteatorreia ( ) Acolia Gênito-urinário ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Piúria ( ) Colúria ( ) Poli/Oli/anúria ( ) Polaciúria ( ) Noctúria ( ) Nictúria ( ) Urgência ( ) Incontinência ( ) Estrangúria ( ) Anasarca Homem: ( ) Lesões genitais ( ) Secreção ou ferida no pênis ( ) Dor ou massa testicular traumas ( ) Hérnias ( ) Função e satisfação sexual ( ) Priapismo Mulher: ( ) Menstruação (Regularidade, frequência, duração, DUM data da última menstruação, TPM) ( ) Dispareunia ( ) Dismenorréia ( ) Amenorréia ( ) Menorragia ( ) Metrorragia ( ) Menopausa ( ) Feridas ( ) Prurido ( ) Secreções Ósteo-muscular + Reumatológico ( ) Fraqueza muscular ( ) Mialgia ( ) Limitação de movimentos ( ) Dor à mobilização ( ) Cãibras ( ) Claudicação intermitente ( ) Varizes ( ) Trombose ( ) Edema ( ) Traumatismos ( ) Deformidades ( ) Artralgia ( ) Edema articular ( ) Eritema ( ) Rigidez pós-repouso ( ) Crepitação articular ( ) Sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) ( ) Fenômeno de Raynaud Endocrinológico + Hematológico ( ) Palidez de mucosas ( ) Hemorragias ( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Hematomas ( ) Adenomegalias ( ) Intolerância ao frio ou calor ( ) Sudorese excessiva ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Hirsutismo ( ) Alterações da tireoide Neurológico + Psiquiátrico ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Lipotímia ( ) Tonturas ( ) Vertigem ( ) Parestesia ( ) Paresia ( ) Distúrbios de consciência ( ) Distúrbios da motricidade voluntária ( ) Movimentos involuntários ( ) Distúrbios de sono ( ) Agitação ( ) Nervosismo ( ) Alteração de memória ( ) Alteração da personalidade ( ) Alucinações ( ) Ideação suicida