Centro de Estudos Psicanalíticos. Possibilidades diagnósticas em psiquiatria e psicanálise. Patrícia T. Tenguam Ciclo 3 Terça à noite

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1 Centro de Estudos Psicanalíticos Possibilidades diagnósticas em psiquiatria e psicanálise Patrícia T. Tenguam Ciclo 3 Terça à noite

2 Possibilidades diagnósticas em psiquiatria e psicanálise. A pesquisa que se segue nasceu de reflexões geradas em uma hora clínica, tempo dedicado à discussão de casos e situações da prática psicanalítica, cujo foco estava relacionado à possibilidade de a psicanálise formular diagnósticos. A paciente do caso em questão solicitou à sua analista um laudo para tentativa de reembolso financeiro pelo convênio, que necessitava de pormenores, incluindo o CID (Código Internacional de Doenças). Então, emergiram as questões a serem discutidas pelo grupo: só é dado ao médico psiquiatra a possibilidade de descrição deste código? A psicanálise possui algum dispositivo diagnóstico? Ou partindo de uma premissa anterior, é da alçada psicanalítica a necessidade de diagnosticar? Ou ainda, refletindo sobre a práxis é interessante que o analisando seja identificado com uma codificação de doença? Em um primeiro momento, pode-ser pensar que, pela minha formação como médica psiquiatra, eu estaria numa posição privilegiada. Ora, teria a habilitação técnica para fazer uso do CID e, além disso, poderia me valer da vasta atuação psicanalítica para as outras demandas. Entretanto, não foi assim que me senti. Tenho bastante fundamentada a ideia de que a atuação em duplicidade (médica e psicanalista) não é praticável ao mesmo paciente e tampouco se torna lícita tomando os princípios da transferência. Portanto, acredito não ter sido originado deste ponto meu incômodo, e sim, da constatação melancólica de que esses dois saberes, a psiquiatria e a psicanálise, hoje caminham distantes. Digo melancólico porque em um tempo recente, essa comunhão não era só possível, como responsável por grande parte da riqueza psicopatológica. Então, alimentada por este incômodo, parto para uma busca das possibilidades de diagnóstico em psicanálise, destacando a psicopatologia como elo fortalecedor dessas duas práticas: a clínica psiquiátrica e a prática analítica..

3 Para darmos início a essa discussão, necessitamos entender o papel do diagnóstico como balisador do patológico e como se dá a necessidade de identificar a doença em critérios nosográficos. A caracterização do patológico é, originalmente, palco de discussão filosófica, a saber pelos escritos de G. Deleuze e M. Foucault. Porém foi com Philippe Pinel ( ) que a noção de doença adentrou a história psiquiátrica com sua exigência metodológica, sua relação com as ciências auxiliares, com a Moral e com a Instituição. É no fim do século XVIII que a ideologia médica vai organizar um normal que será estrutura dominante na definição do patológico. A doença deixa de ser uma essência autônoma para originar aquilo que se opõe à saúde, dotada de virtudes axiológicas, não só no campo médico, mas também político e social. Esta remodelagem da concepção médica introduz, como se vê, o normativo na experiência clínica. Com uma visão bastante ampla para a época, Pinel nos alerta que qualquer definição do patológico nos leva ao risco de um reducionismo orgânico, separando o sujeito de sua doença. Assim, perder-se-ia a noção de dinamismo do patológico que, segundo o mesmo autor, é a ideia de que a doença foge da apreensão estável, sendo um conceito indefinível, indeterminável, envolto de uma opacidade que é própria da Práxis, sendo, em última instância, uma vivência intransmissível. A representação da loucura até então carregada de conceitos filosóficos passa, portanto, para um campo discursivo do saber médico. Diante disso, o hospital e não o mais o hospício (local depositário de doentes) surge como espaço habilitado na distinção entre saúde e doença (categoria nosográfica) permitindo uma ordenação topológica. A conjuntura que se estabelece, portanto, está envolta desse saber médico: temos as definições propostas pela nosografia e o enquadramento geográfico delimitado pelo hospital. Entretanto, mesmo Pinel, considerado o primeiro psiquiatra, nos adverte dessa

4 apropriação do psiquismo de forma protocolar: a psiquiatria vai exercer todo o seu poder numa imensa tentativa de silenciar, calar irremediavelmente o doente, inscrevê-lo, por todos os meios, na prisão da nosografia, do reducionismo e, claro, do hospital. Anatomia, hereditariedade, histologia, bioquímica, tudo será posto ao seu serviço. O individuo, porém, ficará sempre como um resto, como elemento subversivo que, a cada crise social, inquietará os técnicos da saúde, fazendo sempre falar de si. A psiquiatria, portanto, apropriou-se das manifestações psíquicas e as transformou em dispositivo de sua atuação e saber. A psicanálise tem como sua principal herança da psiquiatria a psicopatologia. Oriundo da academia médica, as contribuições de Freud para o campo da psiquiatria são bastante emblemáticas, pois, ao tomar seu rumo na direção do inconsciente, lança a psicanálise em uma nova referência, que redimensiona o alcance do diagnóstico, indo da descrição à dinâmica; do fenômeno à estrutura. Freud desloca a loucura do registro do erro e propõe que ela seja uma forma particular do sujeito dizer a verdade, a fala passa a ter positividade. Novas inferências terapêuticas são então criadas para a assistência, sendo a dimensão do sujeito, já valorizada por Pinel, a principal delas. Entretanto, parece que vivemos um triunfo da psiquiatria biológica em que a clínica fica reduzida à mera aplicação apriorística de condutas: feita à equivalência entre os sintomas observados pelo médico e o diagnóstico determinado nos sistemas de classificação, prescindindo-se do sujeito e de suas circunstâncias. Na psiquiatria atual, não há o diagnóstico do sujeito e sim de uma coleção de fenômenos que pouco diz a respeito dele. Cabe o exemplo da categoria de histeria que progressivamente vem sumindo dos manuais (CID 9 e 10, DSM III e IV), sendo fragmentada em síndromes e transtornos: dissociativo, conversivo, somatoforme ou

5 histriônico. Ora, a histeria só existe atrelada ao conceito de inconsciente, e, portanto, à psicanálise. È notório que as classificações atuais tendem a substituir as grandes categorias (neurose, psicose maníaco depressiva, esquizofrenia, toxicomania, entre outras) por descrições especificadas de fenômenos objetivos. Vale ressaltar essa característica como aproximação à psicopatologia norte-americana qualificada em seu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- DSM, atualmente em sua quinta versão. Acompanhamos, portanto, duas lógicas diagnósticas: a psiquiátrica, fenomenológica e a psicanalítica, dita estrutural, com a intenção de ir além dos fenômenos. François Leguil define esse mais-além dos fenômenos como sendo a exigência de que o diagnóstico diga as maneiras como se repartem na estrutura os efeitos de uma confrontação com o enigma do desejo do Outro. Esse desejo, grafo de Lacan, ocorre em quatro níveis: a) das identificações ideais: o diagnóstico confina com a etiqueta b) do eu e dos semelhantes: o diagnóstico interessa ao sociólogo c) do sintoma: o diagnóstico indica o significado do Outro d) da clínica: o diagnóstico deve ser situado no nível em que a fantasia se implica no sintoma. As possibilidades diagnósticas da psicanálise são ancoradas na estruturação do sujeito, mas também sob as condições de transferência. A apresentação do paciente se dá pela produção de uma fala, que através do trabalho do analista trará algo da posição do sujeito em sua fantasia. O discurso do paciente, sob a influência da transferência, produz em seu registro, um certo endereçamento. Essa relação, ou seja, a posição diante do outro, é onde reside a tentativa do mais- além dos fenômenos. O olhar do analista propõe que o diagnóstico não incida exclusivamente no sintoma, mas sobre a implicação do sujeito sobre ele. Haveria uma grande mudança na significação

6 do diagnóstico se o sujeito fosse considerado em seu inconsciente. Assim, a psicanálise cria condições para que a própria intervenção clínica seja mais abrangente e ocupe a dimensão subjetiva da doença mental. Sendo assim poderíamos pensar numa psiquiatria diferenciada, aquela atravessada pelas questões do sujeito e permeada não só pelas classificações de doenças, mas também pela significação do sintoma em sua singularidade. E por esse tempo, meu incômodo parece amenizado por uma esperança: seja na possibilidade teórica da união desses dois saberes, seja no exercício da minha profissão. Referências Bibliográficas CID 10/ ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE- Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças. 10 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, DSM IV/ AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4ed. DSM-IV American Psychiatric Association, Washington, FIGUEIREDO, A. C. & MACHADO, O.R. Diagnóstico em psicanálise: do fenômeno à estrutura. Àgora- Estudos em Teoria Psicanalítica, Rio de Janeiro, v.iii, n.2, p.65-86, Nov/ FIGUEIREDO, A. C. & TENÓRIO, F. O diagnóstico em psiquiatria e psicanálise. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, São Paulo, v 5, n1, p , Mar/ LEGUIL, F. Mais além dos fenômenos. In: A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, PEREIRA, F. Introdução à história da Psicopatologia: Philippe Pinel.