Vias de acesso ao membro inferior 82

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1 Vias de acesso ao membro inferior 82 IVO SCHMIEDT CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN SUMÁRIO Quadril Coxa Joelho Perna Pé Referências bibliográficas O objetivo deste capítulo é fornecer informações práticas, com diagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia. As vias de acesso do membro inferior foram definidas na primeira metade do século XX. Com o advento de novas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordo com as necessidades como, por exemplo, para a artroplastia do joelho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso temos modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da necessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sangüínea), deve oferecer a maior e melhor exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do cirurgião com a abordagem escolhida também são fatores preponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúrgica diz: a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela que o cirurgião melhor conhece e melhor executa. A posição do paciente deve ser considerada quanto ao uso de raio X, movimentações articulares necessárias, cobertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo contra-indicações especiais. Os drenos de aspiração fechada são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, preferencialmente, a incisão deve ser feita paralela às linhas de Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento sem tracionar excessivamente a pele com afastadores. Isso provoca alterações, levando à formação de uma cicatriz alargada e antiestética. QUADRIL Podemos dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto para abordálo: anterior, ântero-,, póstero-, posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do autor com a ordem cronológica de publicação. Acesso anterior: via de Smith-Petersen. Acesso ântero-: via de Watson-Jones. Acesso com osteotomia trocantérica: via de Charnley. Acesso póstero-: via de Gibson. Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck. Acesso medial: via de Ludloff. O tema é confuso, pois na literatura encontramos vários epônimos para o mesmo acesso, principalmente quando as descrições são feitas em línguas diferentes. Acesso anterior: via de Smith-Petersen Indicações Fraturas de pilar anterior do acetábulo. Redução cirúrgica luxação congênita do quadril. Osteotomias pélvicas. Artroplastia total do quadril. Artrodese do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril. Vantagens Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascularização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal sobre o eixo da coxa. Desvantagens Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e incidência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâneo femoral pode ser lesionado, resultando em distúrbios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina, a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a espinha ilíaca ânterosuperior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório.

2 1592 Vias de acesso cirúrgico Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisada do tubérculo glúteo até a espinha anterior superior. A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femoral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas. A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmente. Encontramos o ramo ascendente da circunflexa, que deve ser individualizado para então ligá-la. Aprofundando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ântero-inferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacente. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada dorsalmente até a incisura isquiática. Exposição mais ampla é conseguida destacando o reto femoral da espinha ilíaca ântero-inferior. Assim, conseguimos visualizar a reborda acetabular, três quartos da cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glúteo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinseridas as origens musculares com fio de sutura ou com parafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor locais (Figs a 82.7). Figura 82.1 Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal e incisão cirúrgica. Acesso ântero-: via de Watson-Jones Indicações Fixação interna da fratura do colo do fêmur. Tratamento da pseudo-artrose do colo do fêmur. Artroplastia total do quadril. Artroplastia parcial. Artrodese do quadril. Figura 82.2 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Camada superficial da fáscia lata. (5) Camada profunda da fáscia lata. (6) Tensor da fáscia lata. (7) Trato iliotibial. Vantagens Boa exposição acetabular. Boa exposição do colo e da cabeça femorais. Desvantagens Inadequada exposição do ilíaco. Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior. A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jones inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca ântero-superior, cruza o trocanter maior e segue pela borda anterior do fêmur. Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa, que se inicia junto à espinha ilíaca póstero-superior. Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada, acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o tensor a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou metade da inserção é desinserida. Figura 82.3 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Reto femoral. (5) Tendão do reto femoral. (6) Tendão reflexo do reto femoral. (7) Artéria circunflexa femoral. (8) Tensor da fáscia lata. (9) Trato iliotibial.

3 Vias de acesso ao membro inferior 1593 Figura 82.4 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Tendão do reto femoral. (5) Tendão reflexo do reto femoral. (6) Cápsula articular. (7) Artéria circunflexa femoral. (8) Tensor da fáscia lata. (9) Fáscia lata. (10) Trato iliotibial. Figura 82.7 Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula. Na maioria das vezes, a desinserção do glúteo mínimo expõe completamente a cápsula anterior a. Após a capsulectomia, o quadril pode ser luxado com rotação externa e adução (Figs a 82.18). Acesso transtrocantérico: via de Charnley Indicações Reconstruções de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Artroplastia total do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril. Figura 82.5 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Ligamento inguinal. (4) Sartório. (5) Ileopsoas. (6) Púbis. (7) Tendão do reto femoral seccionado. (8) Cápsula articular. Vantagens Ampla exposição do quadril. Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral. Permite reforço do complexo abdutor por reinserção e distal do trocanter maior. Desvantagens Incidência alta de complicações relacionadas à osteotomia: pseudo-artrose, bursite, fadiga da osteossíntese. Não é aconselhável apoio total com carga do membro operado até a consolidação da osteotomia. Aumento de incidência de ossificação heterotópica. Figura 82.6 (1) Sartório. (2) Ileopsoas. (3) Afastador no púbis. (4) Afastador na incisão ciática. (5) Tensor da fáscia lata. A via de acesso pode ser realizada com paciente em decúbito dorsal ou contra. A incisão da pele é retilínea, centrada no trocanter maior. Após a abertura da fáscia e do tensor da fáscia lata, identificase a inserção proximal do vasto no trocanter maior. Uma incisão transversa é realizada na inserção do músculo, determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante inserida junto à inserção secciona o trocanter obliquamente de distal para proximal em direção à margem superior do colo femoral.

4 1594 Vias de acesso cirúrgico Figura 82.8 Via de abordagem ântero- (Watson-Jones). Figura Abertura da cápsula articular. (1) Fáscia lata. (2) Glúteo médio. (3) Tendão reflexo do reto femoral. (4) Cápsula articular. (5) Vasto. Figura 82.9 (1) Glúteo médio. (2) Vasto. (3) Fáscia lata. Figura Abertura da cápsula articular. (1) Tendão reflexo do reto femoral. (2) Labrum acetabular. 1 2 Figura O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. (1) Glúteo médio. (2) Vasto. Figura Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal.

5 Vias de acesso ao membro inferior 1595 Figura Abertura da fáscia lata. Figura Osteotomia tracantérica realizada com visualização da cabeça e colo femoral observar posição do membro inferior operado. A serra de Gigli é inserida extracapsularmente junto à porção superior do colo e medial ao trocanter maior. Ela secciona o trocanter de proximal para distal e deve terminar na inserção do vasto. O trocanter maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto com os glúteos médio e mínimo. Figura Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocantérica. Vias de acesso posterior (póstero- e posterior) Indicações Reconstruções de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Fratura e pseudo-artrose do colo femoral. Artroplastia parciais e totais do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril. Vantagens Ampla exposição posterior do quadril. Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor. Facilitação para ampliar exposição proximal e distal. Figura Secção parcial do vasto para passagem da serra de Gigli. Desvantagens Risco de paralisia e paresia ciática. Aumento de ossificação heterotópica. Aumento do índice de luxações nas artroplastias. Via de acesso póstero-: Gibson A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita por por Langenbeck, porém menor e mais anteriorizada. A incisão segue a diáfise femoral e, na ponta do trocanter maior, curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca póstero-superior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão similar a da pele. O músculo glúteo máximo é retraído posteriormente até a exposição dos curtos rotadores que se inserem no trocanter maior. O glúteo médio é retraído anteriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é realizada por flexão, adução e rotação externa do quadril. Figura Passagem da serra de Gigli. Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck Talvez essa seja a primeira descrição de uma abordagem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso posterior. Kocher, em 1887, modificou a técnica original, pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição mais ampla,

6 1596 Vias de acesso cirúrgico com o paciente em decúbito ântero-. A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca posterior superior e segue pela face posterior do trocanter maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície do fêmur para expor o músculo vasto. Profundamente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas paralelamente a sua orientação. A exposição dos rotadores curtos é facilitada pela rotação interna do fêmur. A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de proximal para distal, os músculos: piriforme, gêmeo superior, obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do nervo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento da reinserção após a cirurgia. A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e rotação interna (Figs a 82.22). Figura Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna máxima. (1) Glúteo mínimo. (2) Piriforme. (3) Gêmeo superior. (4) Obturador interno. (5) Gêmeo inferior. (6) Quadrado crural. (7) Nervo ciático. Acesso medial: via de Ludloff Indicações Redução luxação congênita do quadril. Tenotomia do psoas e adutores. Neurectomia do nervo obturador. Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocanter menor. Para artroscopia. Vantagens Melhor exposição da face medial da articulação. Desvantagens Exposição limitada sem potencial de ampliação. Impossibilidade de luxação do quadril (Figs a 82.25). Para essa via ser executada, é necessário que o paciente fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se distalmente pela face do adutor longo. Após a secção da fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e adutor breve, que são afastados Figura (1) Cápsula articular. (2) Trocanter maior. (3) Glúteo máximo. (4) Glúteo médio. (5) Glúteo mínimo. (6) Rotatores curtos retraídos por afastador. (7) Quadrado crural. (8) Vasto. Figura Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito contra-. Figura Abertura da cápsula e exposição articular. (1) Cabeça femoral. (2) Colo femoral. (3) Cápsula articular. (4) Rebordo acetabular. (5) Trocanter maior. (6) Artéria circunflexa femoral medial.

7 Vias de acesso ao membro inferior 1597 COXA Acesso póstero- Figura Acesso medial pela via de Ludloff. Adutor longo Adutor curto Figura Abordagem entre o adutor longo e curto. Adutor longo Tendão do iliopsoas Indicações Essa incisão está indicada para o tratamento das fraturas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apropriada para as fraturas supracondilares. É muito menos agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamente as limitações do arco de movimento provocadas pelas cicatrizes musculares. O acesso póstero- está mais indicado porque não fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os afastadores de Hohmann são usados para expor completamente as corticais e ventral do fêmur. Pode ser usada em toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom. Acesso Nesse acesso, descrito por Müller, em 1977, a incisão da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera pelo septo intermuscular (Fig ). O músculo vasto é afastado delicadamente da fáscia lata, sendo conservadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos levaria a uma dissecção até a artéria femoral para reparo. Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de cauterização. A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ciático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar tensão e conseqüente síndrome compartimental. O vasto cai em sua loja como em uma caixa de correio. Acesso ântero- Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é freqüente a complicação de rigidez do joelho por aderências intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é rara. Procurase evitar tais aderências mantendo o joelho fletido a 90 o até o quarto dia pós-operatório. Fêmur DICA Adutor curto Trocanter menor Figura Abordagem medial da articulação. Observar o trocanter menor com inserção do iliopsoas. anteriormente, e os músculos adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente; por esse plano de abordagem, em seguida podem ser abordados o trocanter menor e a cápsula articular medial. O uso de um garrote pneumático estéril aumenta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão chegue mais perto dele. Não esquecer de encomendar o garrote estéril com a enfermeira. O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser eliminado com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade, retardando o diagnóstico e sua conseqüente drenagem. A posição 90 o /90 o /90 o durante três dias no pós-operatório evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa drenagem postural.

8 1598 Vias de acesso cirúrgico Artéria circunflexa do fêmur Nervo para o vasto vasto reto femoral vasto intermédio Incisão vasto Reto femoral vasto intermédio Figura Acesso ventral da coxa. (A) Disposição muscular e incisão. (B) A exposição do fêmur é feita pela separação do reto anterior e do vasto e pela divulsão do vasto intermédio. Figura Incisões da pele para acesso póstero- da coxa. (1) Essa pequena incisão é usada para introdução da haste intramedular, inicia-se da ponta do trocanter para craneal. (2) Denominada incisão proximal, usada para osteotomia intertrocantérica ou uma fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto é afastado para ventral. (3) A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocanter maior e o epicôndilo. É um acesso tipo caixa de correio, em que o músculo vasto cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto. (4) Angulação da incisão no terço distal e (5) incisão oposta nas fraturas condilares. A incisão de Thomson (1918) é orientada longitudinalmente na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e a margem da patela (Fig ). Após a pele e o subcutâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o reto anterior e o vasto. Ao fundo, encontra-se o vasto intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cortical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do periósteo e por descolamento deste com o vasto intermédio. Henry (1925) usava essa incisão para expor todo o fêmur anteriormente. Não é recomendada para o terço proximal por ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva o vasto. Na extremidade distal a incisão pode ser prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa altura há a inserção do vasto no tendão do quadríceps (Fig ). Acesso Por esse acesso (Thomson, 1918), todo o fêmur pode ser exposto. Contudo, é pouco recomendado por dividir o vasto. Sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é orientada pela linha entre o trocanter e o côndilo do fêmur (Fig ). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados em um plano. O vasto e o intermédio são divididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma da artérias circunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem conseqüências maiores. Acesso posterior A via posterior, descrita por Bosworth em 1944, requer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glútea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cortical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afaste o vasto medial do vasto com os dedos. Na progressão proximal, afaste a longa cabeça do bíceps para medial, ao dissecar a fáscia entre esse e o vasto (Fig A). Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolva a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps, também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps e o semitendinoso. Agora, afaste para a cabeça longa do bíceps e o nervo ciático (Fig B). Para expor os três quintos médios do fêmur, siga para a linha áspera com o dedo na face da cabeça longa do bíceps; este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado medialmente com o nervo ciático (Fig C). Uma parte da inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera exposta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi ou rugina. Bosworth (1944) enfatiza em sua descrição que, ao abordar os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para, porque isso poderia lesionar o ciático (Fig D). Ao seccionar a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é feito com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estruturas se recolocam automaticamente.

9 Vias de acesso ao membro inferior 1599 A Face anterior do septo intermuscular Periósteo vasto vasto vasto vasto intermédio Nível da secção do desenho B Nível da secção do desenho A Figura Acesso póstero- e ao terço médio do fêmur. (A) Acesso póstero- com septo intermuscular. (B) Acesso. Os músculos vasto e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos. O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os outros são impossíveis. Acesso medial direto Indicações Das indicações, a mais usada é para osteotomias varizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibilita um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facilitar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur, palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderência ao septo intermuscular e são liberadas suavemente deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preservada, pois os vasos estão na outra face. Cuidado para não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o campo cirúrgico. Na comisura proximal encontra-se o nervo femoral, que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vasculonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é somente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de caixa

10 1600 Vias de acesso cirúrgico Fêmur Nervo ciático B A vasto Cabeça longa do músculo bíceps femoral Nervo ciático Cabeça curta do bíceps femoral Cabeça longa do músculo bíceps femoral Fêmur semitendinoso Nervo ciático Cabeça longa do bíceps femoral C vasto Linha áspera Cabeça curta do bíceps femoral semimembranoso Nervo ciático Cabeça longa do bíceps femoral Cabeça curta do bíceps femoral D Figura Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral. (A) Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial. (B) Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para. (C) Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial. (D) A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para quando nos três quintos médios. de correio. No pós-operatório, é imperativa a posição em flexão de 90 o do joelho. JOELHO Planejamento As incisões no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatômico, preservando suas estruturas vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser considerada a possibilidade de estendê-la. Em sentido posterior há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná-las com um bom conhecimento anatômico e providenciar uma exposição adequada. Acesso medial Esse acesso (Henderson, 1921) é pouco usado porque foi idealizado para as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articular e sinovial (Fig ). Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90º, é feita a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articulação posterior ao ligamento co medial. Acesso ântero-medial Em qualquer tipo de incisão ântero-medial do joelho deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha

11 Vias de acesso ao membro inferior 1601 ATENÇÃO O torniquete pneumático deve ser colocado na raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow. A pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid, Camp e Jakob procuram determiná-la pelo Doppler e adicionam uma pressão de 50 a 75 mmhg. Essa diferença deve ser maior nos pacientes com tônus muscular acentuado. a borda dorsal do músculo sartório e perfura a fáscia entre o tendões desse e o músculo grácil, tornando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel e Zazanis (1974). Chambers (1972) sugere trato cirúrgico delicado para evitar neuromas e parestesias (Fig ). Acesso ântero-medial parapatelar A descrição de Langenbeck (1874) inicia a incisão a 7 a 10 cm proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acompanhando a curvatura medial da patela, retomando a linha média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a fáscia, o Reto femoral Vasto medial Tendão de quadríceps A Paleta Ramo infrapaletar do nervo safeno Grácil Semimembranoso B Semitendinoso Sartório Gastrocnêmio Côndido femoral medial C Menisco medial Figura Acesso póstero-medial de Henderson ao joelho.

12 1602 Vias de acesso cirúrgico reto femoral vasto medial Patela Veia safena sartório Ligamento patelar Ramo do nervo safeno Nervo safeno gastrocnêmio Figura Relações anatômicas das estruturas superficiais mediais do joelho. músculo entre o vasto medial e a borda medial do tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhando a patela e o ligamento patelar. Essa incisão pode ser ampliada para proximal, com alongamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vasto medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobilizando a parte medial da insersão do ligamento patelar da tuberosidade da tíbia (Fig ). Acesso ântero-medial parapatelar Indicações É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho. Proporciona uma grande exposição das estruturas, permitindo, por isso, uma perfeita adequação da prótese. Os ligamentos são visualizados e retensionados como for necessário. É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe neurovascular está muito perto da articulação na região poplítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, usar a serra com o joelho fletido. Insall (1971) descreve uma incisão com planos alternados, sugerindo que oferece uma melhor exposição e uma cicatriz menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem uma área importante de espaço morto. A incisão da pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é evertida (Fig ). Incisão A incisão é curva parapatelar, da pele e subcutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o joelho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada (Figs e 82.34). Acesso subvasto ântero-medial Indicações A descrição do acesso subvasto ântero-medial (Erkes, 1924) foi reavaliada por causa de complicações, como luxação e subluxação da patela e necrose avascular após artroplastias totais do joelho. Hofmann (1991) sugere que, pela preservação da artéria genicular descendente, como acontece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses. O desempenho cirúrgico está prejudicado por não permitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares que devem ser afastados com maior pressão) e pode gerar mais cicatrizes. Incisão A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente à patela, levemente medial, e até 2 cm distal à tuberosidade da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação da margem distal do músculo, ela é acompanhada em direção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retináculo patelar medial deve ser bem visualizada para poder afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventralmente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L. Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamento patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada mente com o joelho em extensão (Fig ).

13 Vias de acesso ao membro inferior 1603 reto femoral A vasto Banda iliotibial sartório vasto medial Bursa suprapatelar Côndilo femoral Patela Côndilo femoral medial Cabeça da fíbula fibular longo Tuberosidade da tíbia gastrocnêmio Menisco Tuberosidade da tíbia Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior extensor longo dos dedos tibial anterior Figura Acesso ântero-medial de Langenbeck. Acesso ântero- Indicações Keblish (1991) usou esse acesso para próteses em joelhos valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher (1911). A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo póstero-, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo fibular com a ressecção da cabeça da fíbula. Incisão Pela técnica de Kocher (1911), a incisão inicia 7,5 cm proximalmente à patela, no limite do músculo vasto, continuando distal, na borda deste, da patela e do ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está liberada e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica exposta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tíbia (Fig ). Acessos póstero- e póstero-medial O ligamento cruzado posterior é extra-sinovial e leva consigo uma porção de tecido que divide o compartimento posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega consigo a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situadas no intercôndilo femoral (Fig ). O septo é inconstante, mas, quando presente, assume importância nos casos de corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois compartimentos devem ser drenados. Póstero- Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson (1921) descreve o acesso póstero- mantendo o joelho fletido em 90 o e orienta a incisão pela borda anterior do músculo bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo o cuidado com o nervo fibular comum (Fig ). A incisão progride entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando pode ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos o côndilo do fêmur e o ligamento co fibular. O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afastado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a exposição articular.

14 1604 Vias de acesso cirúrgico A B C Figura A incisão curva afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido adiposo e a fáscia articular. (A) Desenho da incisão parapatelar curva, e a zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia. (B) Incisão da pele e subcutâneo. (C) Incisão médio-patelar da cápsula articular. Tendão do músculo quadríceps vasto medial Ligamento patelar Figura Planos profundos expostos e flexão do joelho. Acesso póstero-medial Indicações Permite acesso ao ligamento co medial, à cápsula posterior e ao ligamento posterior oblíquo e pode ser usado para reconstrução do ligamento cruzado posterior, descrito por Colton (1991). Incisão Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45 o, coloca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, mantendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm, curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal (Fig ).

15 Vias de acesso ao membro inferior 1605 Patela Retináculo medial vasto medial Fáscia superficial A B Fáscia superficial 1 Patela vasto medial Ligamento cruzado anterior Patela luxada Camada de gordura Ligamento patelar C Retináculo patelar medial Menisco medial vasto medial D Ligamento co medial Figura Acesso ântero-medial subvasto. (A) A fáscia superficial é incisada medial à patela. (B) A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo esse até 10 cm proximalmente ao tubérculo dos adutores. (C) A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. (D) A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. (Fonte: Hofmann, 1991.) Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmente e acompanha a borda medial da tíbia. Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à artrotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando o ligamento co medial. A incisão dorsal, ao afastar os músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto à borda póstero-medial da tíbia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição continua até sua inserção no fêmur. Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessário destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida operatória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inserção fibrosa do músculo solear. Junto à margem superior do músculo poplíteo corre a artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento co medial, junto a sua inserção tibial (Fig D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplíteo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular. É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são ligados cuidadosamente, porque seus pedículos são muito curtos. A cápsula articular fica agora bem visualizada, juntamente com o ligamento cruzado posterior que emerge extra-sinovial da cortical dorsal da tíbia (Fig E). Acesso posterior Indicações Essa abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do ligamento cruzado posterior. O acesso da linha média posterior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, poderão causar seqüelas graves. Por isso, o conhecimento adequado do espaço poplíteo é essencial. Na Figura vemos a circulação co do joelho. Incisão A incisão descrita por Brackett e Osgood (1911), Putti (1920) e Abbot e Carpenter (1945) da pele e do subcutâneo forma um S que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso

16 1606 Vias de acesso cirúrgico A vasto Banda iliotibial reto femoral sartório vasto medial Retináculo patelar medial B Côndilo femoral Menisco Patela Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Ligamento transverso Tendão do músculo bíceps fibular longo extensor longo dos dedos Ligamento patelar Ramo do nervo safeno Gastrocnêmio Ligamento fibular co Tuberosidade da tíbia tibial anterior Cortical medial da tíbia Cabeça da fíbula Cortical da tíbia Figura Acesso ântero- do joelho de Kocher (1911). Pertuito no septo intercondilar Artéria mediogenicular Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Figura Septo mediano que separa o joelho em dois compartimentos posteriores. Às vezes ele é permeável no pólo proximal (flecha). Contém a artéria genicular média.

17 Vias de acesso ao membro inferior 1607 reto femoral vasto Banda iliotibial A Nervo fibular comum bíceps femoral Cabeça do músculo gastrocnêmio Cabeça da fíbula B Nervo fibular comum extensor longo dos dedos fibular longo solear tibial anterior Cápsula articular póstero- bíceps femoral Ligamento co C Cabeça do músculo gastrocnêmio Côndilo femoral Tendão poplíteo Figura Acesso póstero- de Henderson (1921). e, na dobra poplítea, curva-se para e continua na inserção do gastrocnêmio (Fig ). Faz-se a divulsão sobre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inserções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos. O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial posterior (Fig ). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pelas inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear. Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção com o nervo fibular comum, onde formam o nervo ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e deve-se proteger o nervo cutâneo e suas ramificações. A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, elas ficam imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig ). Elas são delicadamente afastadas, permitindo a identificação dos vasos geniculares superiores e medial que passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inserção do gastrocnêmio. A incisão no compartimento posterior é feita com o joelho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inserção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço que forma com o semimembranoso é avascular e permite bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio, assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é necessário um campo maior. Havendo necessidade de exposição póstero-, a inserção do gastrocnêmio é liberada e a região é exposta com afastamento do tendão do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória inicia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fáscia poplítea é afrontada

18 1608 Vias de acesso cirúrgico Ligamento co medial Acesso medial e póstero-medial Ligamento cruzado posterior Ligamento co medial Tendões afastados dos músculos semitendinosos e semimembranoso Ligamento co medial semimembranoso Artéria genicular inferior poplíteo Ventre medial do músculo gastrocnêmio Artéria e veia poplíteos Nervo tibial Ligamento cruzado posterior Figura O acesso póstero-medial permite artrotomia ventro e acesso poplíteo; há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto. A veia safena situa-se em direção dorsal.

19 Vias de acesso ao membro inferior 1609 bíceps femoral Artéria genicular superior Cabeça medial do músculo gastrocnêmio Tendão do músculo semimembranoso Artéria genicular medial inferior poplíteo Artéria genicular superior Cabeça do gastrocnêmio Nervo fibular comum Artéria genicular inferior Nervo tibial solear Figura Posição das geniculares. melhor com fios de reparo, e, após, os pontos são dados em conjunto. Acesso menor distal Esse acesso usa o intervalo entre os músculos poplíteo e soleo e expõe a face dorsal da metáfise proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi descrito por Minkoff, Jaffe e Menendez (1987) para excisão de osteoma osteóide. Portanto, é usado em patologias situadas nessa região. Incisão Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea, 1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então, curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm (Fig A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da musculatura é afastado para medial. Deve-se dar atenção aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percorrem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum, que emerge pela superfície muscular da cabeça do gastrocnêmio e deve ser protegido e afastado mente (Fig B). A exposição progride, afastando a cabeça do gastrocnêmio para medial, junto com a artéria e veia poplíteas e o nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as inserções dos músculos soleos e poplíteo, expondo sua face dorsal (Fig C). Incisões alternativas A utilidade dessas incisões aparece quando há lesões extensas ou múltiplas que necessitam de tratamento cirúrgico. Estão incluídas nesse tipo as incisões medial e póstero-medial, como relatado anteriormente. Quando o compartimento posterior não necessita de exposição, pode-se usar uma incisão em S. Para as estruturas laterais, o acesso mais usado é ao nível do fêmur distal (Fig ). Grandes exposições Fernandez (1988) descreveu uma incisão ântero- reta que permite exposição ampla da articulação do joelho para os Figura Incisão poplítea; a área sombreada indica a dissecação da pele. Veia safena parva Nervo sural Figura A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área marcada pelo tracejado.

20 1610 Vias de acesso cirúrgico Medial Lateral A Nervo sural Nervo fibular comum solear Vasos geniculares inferiores laterais Cabeça do músculo gastrocnêmio Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo B Nervo fibular comum Articulação tibiofibular proximal Cabeça do gastrocnêmio Vasos poplíteos solear rebatido poplíteo afastado Tíbia C Figura Acesso menor distal. compartimentos medial e, principalmente do planalto da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tuberosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento patelar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e principalmente para redução de fratura do planalto tibial e sua síntese. Ele pode ser usada em parte ou em toda a sua amplitude. A fixação firme com parafusos permite um pós-operatório funcional com movimentos completos. A secção e a cura do corno anterior do menisco foram descritas por Perry (1984), que fez uma Fez revisão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra opção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do ligamento coronal, como descrito por Gossling (1979). Incisão Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os campos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60º. A incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo da patela, percorre a região a ela e segue até 15 cm distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tíbia (Fig. Figura Incisão alternativa A). Ela inclui pele e subcutâneo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para medial e, o que situa perfeitamente a anatomia topográfica, com identificação dos

21 Vias de acesso ao membro inferior 1611 vasto Banda iliotibial Ligamento patelar vasto Tubérculo de Gerdy Pata de ganso Incisão da cápsula Pata de ganso fibular anterior Desenho da osteotomia A B C Menisco Menisco medial Menisco D E F G Figura Acesso cirúrgico amplo de Fernandez. (A) Incisão ântero-. (B) Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia. (C) Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada. (D) Representa a elevação da patela, dos ligamento patelar e da tuberosidade. (E) Os cornos anteriores e ligamentos coronais incisados e os meniscos foram reparados. (F) O fechamento inicia-se nesta seqüência: (1) corno anterior dos meniscos; (2) posicionamento das suturas no ligamento coronal; (3) síntese do tubérculo de Gerdy com parafuso interfragmentar; (4) reinserção da pata de ganso e tibial anterior; (5) sutura da artrotomia; (6) pontos do ligamento coronal fixam os meniscos na cápsula; (7) síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.

22 1612 Vias de acesso cirúrgico seguintes componentes: (a) ligamento co medial; (b) a banda iliotibial; (c) inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (Fig B). Para expor a cortical da tíbia, é liberada a inserção do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Gerdy (Fig C). Para expor a face pósteromedial da tíbia, é necessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro como retalho osteoperiósteo. A tuberosidade da tíbia é destacada como segue: (1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz geralmente 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) a osteotomia é completada com o cinzel em forma trapezóide. O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise caudal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinente à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos, medial e transversal. Essas margens são afastadas para o vasto e o vasto medial (Fig C e D), e há melhor exposição do planalto tibial, ATENÇÃO Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascularização pode ser lesionada com facilidade, levando a maus resultados quando sua superfície é exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto, não se deve usar os acessos anteriores medial e ao mesmo tempo. Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode levar à paralisia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor fibular. do corno anterior do menisco, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são elevados com pontos de reparo (Fig E). O fechamento da ferida operatória inicia-se com o reparo dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos meniscos (Fig F). A pata de ganso e o tibial anterior são reinseridos com suturas simples e o tubérculo de Gerdy é inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artrotomia é suturada com pontos separados (Fig G). PERNA Tíbia Para a tíbia, as incisões correm paralelas à ela e podem ser anteriores, mediais e póstero-laterais (Figs a 82.48). A incisão anterior medial corre 1 cm à crista tibial, tanto para o acesso como medial, pois a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente, evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para medial, margeando mente o tendão do tibial anterior. A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão anterior na pele é a mesma que a anterior, mas entra através da fáscia muscular e, com isso, a cortical pode ser facilmente exposta. A incisão posterior, muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais laboriosa e agressiva do que as outras incisões. Tornozelo Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo. A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição de partes moles tibial anterior extensor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula gastrocnêmio Vasos fibulares flexor longo do hálux Figura Incisão para acesso anterior, ocorre levemente à crista da tíbia.

23 Vias de acesso ao membro inferior 1613 tibial anterior flexor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula gastrocnêmio Vasos fibulares extensor longo do hálux Figura Acesso posterior. tibial anterior flexor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula Vasos gastrocnêmio fibulares extensor longo do hálux Figura Acesso póstero. no maléolo medial (ligamentos, flexor do hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais escamas de cartilagem são mais facilmente removidas pelo lado medial. As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixadas provisoriamente com fios de Kirschner ou pinça maleolar. Somente após os parafusos e as placas são colocados. A redução do maléolo com um gancho de osso, introduzido neste com martelo e tracionado suavemente para distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig ). DICA Posições ao raio X As incidências-padrão são perfil e ântero-posterior, sendo esta com 20 de rotação interna (os raios passam pelo 5 artelho), para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X. Com isso, temos os arcos dos maléolos tangenciados pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de 45 o presta-se para evidenciar a fratura.