UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MEDICINA BRUNO SIMAS DE QUEIROZ

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MEDICINA BRUNO SIMAS DE QUEIROZ Hérnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentação clínica mais frequentes RIO DE JANEIRO 2015

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MEDICINA BRUNO SIMAS DE QUEIROZ Hérnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentação clínica mais frequentes Trabalho de complementação à nota da segunda prova, finalizando o conteúdo da disciplina de anatomia, sob tutoria dos professores Dr. Mário Pires e Dr. Ricardo Pires, do 1º período de Medicina da UFRJ. RIO DE JANEIRO 2015

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO COLUNA VERTEBRAL Discos intervertebrais Composição HÉRNIA DE DISCO Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Quadro sintomático Dor ciática A postura e atividades motoras como fator de pressão intradiscal CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA... 14

4 3 1 INTRODUÇÃO Primeiramente, esse trabalho se atentará a analisar e discorrer sobre uma das mais conhecidas lesões degenerativas da coluna vertebral: a hérnia de disco, ou hérnia discal. Essa lesão acomete principalmente, mas não só, a faixa etária compreendida a partir da quarta década de vida, em ambos o sexos, e pode ser acarretada por uma série de fatores relacionados à qualidade de vida do indivíduo, como também por fatores genéticos. Entretanto, para iniciarmos a apresentação do quadro fisiopatológico e sintomático da lesão em questão, devemos ter o conhecimento, a priori, das estruturas anatômicas envolvidas, suas localizações e motivos para o surgimento da herniação. Para tal, o estudo será compreendido pela região do esqueleto axial, mais especificamente a coluna vertebral e suas estruturas adjacentes (ligamentos e discos intervertebrais), como também a medula espinhal, com ênfase da região do plexo lombossacral (de onde pode ser oriunda a dor ciática, que terá seu enfoque posteriormente). 2 COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral, estrutura que faz parte do esqueleto axial humano, é definida como o verdadeiro eixo do corpo humano, não só por se localizar na linha mediana sagital do corpo, mas por apresentar uma multifuncionalidade fundamental a diversos propósitos corporais. Dentre eles, podemos destacar: Proteção da medula espinhal; Pivô de suporte e mobilidade do tronco e cabeça; Estrutura anatômica favorável à dissipação de choques mecânicos; Sustentação antigravitacional do peso corporal acima do cíngulo do membro inferior. A coluna é constituída por 33 ossos, sendo eles: 7 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais (com processo de sinostose fusão óssea) e 4 coccígeos. Além disso, ela possui caracteristicamente quatro curvaturas fisiológicas, ditas secundárias: duas lordoses cervical e lombar e duas cifoses torácica e sacral.

5 4 Figura 1 - A coluna vertebral vista de diversas posições e suas subdivisões. A estabilidade de toda essa estrutura é dada intrinsecamente pelos ligamentos entre as vértebras, como também pelos discos intervertebrais; e extrinsecamente pelos músculos localizados na região dorsal do corpo. Os ligamentos presentes na coluna podem ser encontrados tanto em uma região anterior do corpo da vértebra, se caracterizando como o Ligamento longitudinal anterior, como em uma região posterior do corpo da vértebra e interna ao forame vertebral, o Ligamento longitudinal posterior. Esses dois ligamentos citados são os principais responsáveis pelo aprisionamento do disco intervertebral (que será mencionado posteriormente) na região intervertebral, para que assim não haja sua extrapolação em ambos os sentidos do eixo anteroposterior. Entretanto, cabe ressaltar que como o Ligamento longitudinal anterior possui uma área fibrosa maior e mais consistente que o longitudinal posterior, que é mais restrito devido à limitação de espaço do forame vertebral pela presença da medula espinal e seus tecidos de proteção, é extremamente mais comum que, em caso de alterações do conteúdo dos discos, este se dê na direção posterior, ou póstero-lateral.

6 5 Figura 2 Vista sagital de um corte longitudinal de algumas vértebras da coluna vertebral e seus discos intervertebrais. Também é possível perceber a localização dos ligamentos longitudinal anterior e posterior, além de outros menos relacionados aos discos intervertebrais. Além disso, demonstra-se o forame vertebral por onde se passa a medula, assim como também as articulações fibrocartilaginosas intervertebrais e uma, das várias, articulações sinoviais dos processos articulares vertebrais. Dentre outros ligamentos de sustentação da coluna vertebral, mas agora relacionados principalmente ao arco vertebral (região interna ou externa) e seus anexos (processo espinhoso, processo transverso/costiforme), temos: Lig. Amarelo; Ligg. Supraespinais; Ligg. Interespinais; Ligg. Intertransversários; Outros com relação às costelas e inserções musculares. Obs: A juntura intervertebral, que compreende a totalidade dos discos intervertebrais, é classificada como uma juntura fibrocartilaginosa, ou anfiartrose. Entretanto, os processos articulares encontrados próximos ao pedículo do arco vertebral compreendem as articulações do tipo diartrose, ou sinovial. (Mostrado na fig.2).

7 6 2.1 Discos intervertebrais O disco intervertebral, como já mencionado, é um disco fibrocartilaginoso com um núcleo hidratado, localizado entre os corpos das vértebras, cuja função é a de articular uma à outra, garantindo assim, simultaneamente, flexibilidade e rigidez à coluna. Além disso, no quesito de multifuncionalidade da coluna vertebral citado anteriormente, os discos intervertebrais são responsáveis por algumas das funções da coluna, como: Absorção de choques e compressões; Suporte do peso; Movimentação do tronco e mudança de postura (com movimentação concomitante das articulações sinoviais dos processos vertebrais). Por tais características, esse disco é descrito como um sistema hidráulico, por conter em seu núcleo (núcleo pulposo), um conteúdo semifluido capaz de se deslocar através da natural deformidade induzida à cápsula fibrocartilaginosa (anel fibroso). Portanto, trata-se de um amortecedor biológico. Entretanto, por mais que essa estrutura tenha uma função extremamente nobre, ela é dotada de uma capacidade de cicatrização baixíssima. Essa característica é dada, em grande parte, pelo seu conteúdo morfológico cartilaginoso, e,por consequência, ser relativamente avascularizado. Figura 3 - Ilustração esquemática do disco intervertebral e seu posicionamento no corpo vertebral.

8 Composição Os dois componentes básicos do disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna): Anel/ânulo fibroso: O anel fibroso é composto por uma porção periférica de tecido conjuntivo denso, porém em sua maior extensão é composto por diversas camadas de fibrocartilagem, cujos feixes colágenos se dispõem em camadas concêntricas. Núcleo pulposo: O núcleo pulposo é formado por fibras de colágeno e proteoglicanos suspensos em um líquido viçoso, rico em ácido hialurônico. Ele normalmente costuma compreender de 40 a 60% do disco. Em indivíduos jovens, o núcleo pulposo é relativamente maior, sendo que, com o passar dos anos, o mesmo é gradativamente substituído por fibrocartilagem, processo conhecido como degeneração. Desta forma, há a diminuição da capacidade de absorver os choques que a coluna sofre diariamente, acelerando assim, o desgaste natural das vértebras. 3 HÉRNIA DE DISCO 3.1 Introdução A partir do conteúdo estrutural elucidado no capítulo anterior, agora se pode iniciar a análise do conteúdo da lesão em questão. Entretanto, deve-se definir primeiramente um conceito-chave para tal: o significado de herniação. Essa palavra é um termo genérico para se classificar um evento, normalmente relacionado à uma lesão, em que um conteúdo encontrado normalmente dentro de outro, extrapola do interior desse reservatório. E é a partir desse princípio que observamos o fenômeno de hérnia discal, onde o núcleo pulposo sai da cápsula fibrosa do disco intervertebral, devido a diversas circunstâncias como: processo degenerativo causado pela velhice, grandemente atrelado a fatores genéticos ou rotineiros; assim como também por algum trauma específico que atinja a região da coluna (acidente automobilístico, por exemplo). 3.2 Epidemiologia

9 A hérnia discal é o diagnóstico mais comum dentre as alterações degenerativas da coluna vertebral e a principal causa de cirurgia de coluna na população adulta. No entanto, deve-se ressaltar que dentre as regiões da coluna (cervical, torácica, lombar, sacral), é justamente na região lombar principalmente na faixa intervertebral de L4-L5 que será o enfoque do estudo sobre hérnia discal, pois será a região mais susceptível à lesão, por ser uma zona de sobrecarga de peso e pressão. O quadro clínico típico inclui lombalgia inicial, seguida de lombociatalgia e finalmente, de dor ciática pura. Como forma de exemplificação, dizse que até 80% de todas as pessoas terão lombalgia dor nas costas alguma vez na vida, que em caso de hérnia, tende a piorar para os outros quadros. Obs: para efeito de comparação, a hérnia discal lombar é cerca de 15 vezes mais frequente que a cervical. A hérnia discal lombar ocorre principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida (idade média de 37 anos), apesar de ser descrita em todas as faixas etárias. Estima-se que 2 a 3% da população possam ser afetados, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. Por ser tão comum, chega a ser considerada um problema de saúde mundial, em decorrência de incapacidade que gera. Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposição a cargas repetidas e vibração prolongada um risco aumentado de hérnia discal, estudos mostram que a diferença é pequena, quando a população exposta a esses fatores é comparada com grupos controle. A predisposição genética tem sido alvo de estudos recentes, envolvendo genes como o receptor da vitamina D, o gene VDR, que codifica uma das cadeias polipeptídicas do colágeno IX, e o gene Aggrecan humano (AGC), responsável pela codificação do proteoglicano, que é o maior componente proteico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica nesse tecido Fisiopatologia Na fisiopatologia da hérnia de disco, observa-se um processo essencialmente degenerativo e multifatorial. Esses processos podem ser desencadeados por certos hábitos rotineiros, como pegar pesos excessivos com a coluna estendida para a frente, suspendê-los e/ou rotacioná-los; mal posicionamento postural; além de também ser possibilitado por algum já existente fator genético, como já mencionado. A junção desses fatores predisponentes, em conjunto com outros fatores desencadeantes, irá acarretar em alterações bioquímicas e biomecânicas (degeneração discal) e, consequentemente, na criação de zônulas de maior concentração de tensões nesses discos principalmente na região lombar, em consonância com a ruptura das microfibras das camadas do ânulo fibroso devido às perdas na capacidade dos discos intervertebrais de realizarem a devida

10 distribuição de forças uniformemente. Dessa forma, o núcleo pulposo estará sendo induzido a promover sua progressiva exteriorização. 9 Figura 4 - Exemplificação fisiopatológica da hérnia discal em que o prolapso do núcleo alcançou um ramo de raiz nervosa, comprimido-a. Essa degeneração discal normalmente promove um aumento brusco da pressão na região medular. Portanto, os sintomas de dor surgem com a pressão promovida pela protrusão, contra estruturas sensíveis à dor presentes de forma circundante à estrutura discal. Já os sinais neurológicos podem vir a aparecer devido à pressão direta do conteúdo extrapolado contra a medula espinhal, também podendo gerar um quadro inflamatório. A herniação de disco passa por quatro processos: Degeneração; onde o material fibrocartilaginoso vai cedendo espaço para o componente gelatinoso do núcleo, levando a: Protrusão; o núcleo pulposo, ainda sem romper o ânulo, irá realizar uma protuberância na estrutura discal. Nesse ponto já estará exercendo pressão. Extrusão; aqui o núcleo irá se projetar para fora do disco intervertebral, entretanto, mantendo contato com ele. Sequestro; nesse estágio, todo o estrago já foi feito e a pressão exercida contra a medula espinal está maximizada. Figura 5 - Etapas de herniação do núcleo pulposo.

11 10 Além disso, podemos classificar as hérnias de disco de acordo com a sua localização em relação ao corpo vertebral (de medial para lateral, respectivamente): Mediana; Centrolateral; Foraminal; Extremolateral; 3.4 Quadro sintomático O quadro clássico de hérnia de disco é uma dor de início aguda e que, com o agravamento da lesão, pode se irradiar. Além da dor, o paciente pode se queixar de formigamento, queimação, sensação de choque e falta de força muscular (tais fatores podem coexistir) na região compreendida pelas ramificações terminais da inervação do nervo comprimido pelo prolapso do disco. Este quadro, quando é acometido na região lombar (quase que na totalidade dos casos), é conhecido como lombociatalgia, ou nevralgia ciática, pois a dor é ao longo dos nervos atingidos, configurando um caso de dor irradiada, também chamada de radicular. Em casos severos, podemos encontrar paresia de certa região. Portanto, estes são os sintomas mais frequentes das hérnias de disco. Figura 6 - Demonstração do local de maior incidência - dor lombar - da hérnia de disco.

12 Além da dor axial regional à lesão, como também da radicular, atingindo outra região não diretamente relacionada, temos outros sinais conhecidos da hérnia de disco. Mas, nesses casos, observamos modificação postural, que podem condicionar a retificação da lordose lombar e, em casos de crise, a escoliose antálgica, que é carretada pela contratura muscular da região dorsal em um ato reflexo de se evitar a dor. É de importância notar também que normalmente essa dor piora quando o indivíduo se encontra sentado, o que parece ser contraditório ao se pensar intuitivamente. No entanto, esse fato será explicado a posteriori Dor ciática O N. isquiático, ou N. ciático, é o mais calibroso do corpo humano, e é composto da junção dos troncos do N. tibial e fibular comum, que partem dos forames intervertebrais L4 até S3. O N. isquiático parte da pelve, continua sob o músculo bíceps femoral até alcançar a fossa poplítea, por onde se ramificará novamente em N.tibial e N. fibular comum, e seus terminais irão inervar desde músculos até a região cutânea da ponta do pé. Entretanto, vários outros nervos também serão os responsáveis pela ação motora ou recepção sensitiva da região da coxa e perna, que também poderão ser afetados pela lesão. Mas, de forma geral ela é chamada de dor ciática. Figura 7 - Ilustração da passagem do N. isquiático pela pelve e membro inferior, em sua loja posterior.

13 Os sintomas que cada pessoa irá apresentar podem ser bem diferentes, mas geralmente a dor ocorre com maior frequência de um só lado. Nesse caso, o lado afetado pode parecer mais fraco que o outro. Cabe recapitular os sintomas mais comuns: 12 Perda da sensibilidade; Redução dos reflexos da região atingida; Diminuição da força muscular; Formigamento ou sensação de queimação; Dores irradiando da coluna lombar para a região posterior da coxa ou da perna; Aumento de dores depois de ficar em pé ou sentar, ao tossir, espirrar ou rir; Intensificação da dor com movimentos de elevação dos membros inferiores. Entretanto, dependendo da localização em que a herniação ocorreu no disco, pode haver irradiação da dor para as duas pernas. 3.6 A postura e atividades motoras como fator de pressão intradiscal Como citado anteriormente, quando um indivíduo se encontra na posição sentada, isso pode virar um alvo de queixa. Todavia, o senso comum nos faz crer que pelo fato de uma pessoa estar sentada, ela estará descansando seu corpo e, dessa forma, diminuindo a ação de forças gravitacionais a favor dele. Essa lógica parece fazer sentido, mas, infelizmente está errada. É quantificado que a posição sentada está acarretando maior pressão intradiscal que uma pessoa em pé ou deitada. Mas como é possível? A resposta a essa questão se baseia no centro de equilíbrio e ação de músculos estabilizadores. Quando estamos em pé e em equilíbrio, nos posicionamos em cima do nosso centro de equilíbrio e, nessa perspectiva, necessitamos de menos ação muscular da região dorsal para nos adequarmos à gravidade. De forma diferente é quando estamos sentados, pois nosso centro se localiza ligeiramente à frente da linha da coluna, o que acarreta maior necessidade de que os músculos espinais a puxem para trás; e, é nessa ação que se aumenta a pressão exercida ao disco intervertebral, pois é como se ele estivesse sendo espremido contra as vértebras de forma mais intensa. Portanto, a melhor forma de se sentar para assim se mitigar os efeitos compressivos é de forma ereta. A inclinação postural para frente do corpo pode amplificar o efeito compressivo devido ao maior recrutamento muscular dorsal. Aliado a isso, a suspensão de pesos em posições corporais inadequadas pode

14 maximizar a pressão intradiscal, além do fato de que esses músculos estabilizadores não serem feitos para aguentar peso excessivo. 13 Tabela 1 - tabela ilustrada relacionando o nível de pressão intradiscal e as diferentes posições posturais cotidianas. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com isso termina-se a descrição sobre a lesão de hérnia de disco. Nesse trabalho, passamos pela análise anatômica da região em questão, explanação fisiopatológica e quadro sintomático, englobando todos os aspectos básicos para o conhecimento do processo de herniação. Tais condições são essenciais para o devido diagnóstico e para o consequente tratamento da forma mais adequada possível dessa lesão degenerativa.

15 14 5 BIBLIOGRAFIA BORBA, A. Hérnia de disco lombar. wgate, Disponivel em: < ar.htm>. Acesso em: 24 jun DISCO intervertebral. Wikipédia, Disponivel em: < Acesso em: 24 jun DOR no nervo ciático Causas, Sintomas e Tratamento. Herniadedisco. Disponivel em: < Acesso em: 24 jun DOR radicular e dor referida. Optimafisioterapia. Disponivel em: < Acesso em: 24 jun LOURES, E. Hérnia de disco lombar. Slideshare, Disponivel em: < Acesso em: 24 jun PAULSEN, F. Sobotta - Atlas de Anatomia Humana. 23ª. ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, v. I, ROBERTO, L. Hérnia discal lombar. Scielo, Disponivel em: < Acesso em: 24 jun SANTOS, M. Hérnia de Disco: uma revisão, clínica, fisiológica e preventiva. efdeportes, Disponivel em: < Acesso em: 24 jun