LEONARDO DAS NEVES A INCIDÊNCIA DE LESÕES E INSTABILIDADE ARTICULAR NO JOELHO DE SURFISTAS PROFISSIONAIS FLORIANÓPOLIS SC

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1 LEONARDO DAS NEVES A INCIDÊNCIA DE LESÕES E INSTABILIDADE ARTICULAR NO JOELHO DE SURFISTAS PROFISSIONAIS FLORIANÓPOLIS SC 2007/2

2 1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE CEFID LEONARDO DAS NEVES A INCIDÊNCIA DE LESÕES E INSTABILIDADE ARTICULAR NO JOELHO DE SURFISTAS PROFISSIONAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação de Trabalhos Monográficos da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Prof. Msc. Fábio Sprada de Menezes FLORIANÓPOLIS SC 2007/2

3 2 LEONARDO DAS NEVES A INCIDÊNCIA DE LESÕES E INSTABILIDADE ARTICULAR NO JOELHO DE SURFISTAS PROFISSIONAIS Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel, no curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC. Banca Examinadora: Orientador: Prof. Msc. Fábio Sprada de Menezes Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Membro: Prof. Esp. Mayco Morais Nunes Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Membro: Prof. Msc. Sandroval Francisco Torres Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Florianópolis, 31 de outubro de 2007

4 3 RESUMO Este estudo tem por objetivo verificar a influencia da prática do surf na instabilidade no joelho de surfistas profissionais, avaliando para tanto a condição dessa articulação nos atletas por meio de testes e questionários, procurando encontrar os sinais e sintomas característicos da instabilidade articular do joelho. Os resultados obtidos atestam que a articulação do joelho é bastante influenciada pelas manobras vigorosas efetuadas pelos surfistas, especialmente como conseqüência de entorses e compressões. Deve se levar em conta também a idade, massa corporal e tempo de prática de surf dos atletas, pois tais fatores estão intimamente relacionados à dor que estes relatam sentir na articulação. Fortes relações foram encontradas entre idade e dor (r = -0,73626) e entre tempo de prática e dor (r = -0, ), ainda se observou uma relação moderada entre a massa e a dor (r = -0,46826) dos atletas. Pôde se concluir que os surfistas profissionais são submetidos a grandes estresses no joelho, e isto causa danos à estabilidade desta articulação prejudicando a prática do esporte bem como a performance dos atletas profissionais. Palavras-Chave: Joelho. Surf. Lesão. Instabilidade.

5 4 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados Técnicos e Antropométricos 25 Tabela 2 - Reultados dos Testes Para Ligamentos Cruzados e Meniscos 30 Tabela 3 - Correlações Segundo Coeficiente de Pearson 32

6 5 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Base 26 Gráfico 2 Diagnóstico 27 Gráfico 3 Segmento Corporal 27 Gráfico 4 Manobra 28 Gráfico 5 Tratamento 28 Gráfico 6 Alongamento / Aquecimento 29 Gráfico 7 Exercícios Preventivos Contra Lesão no Joelho 30 Gráfico 8 Teste de Estresse em Varo / Valgo 31 Gráfico 9 Teste de Apreensão de Patela 31 Gráfico 10 Correlação Pearson Dor x Idade 33 Gráfico 11 Correlação Pearson Dor x Tempo de Prática 33 Gráfico 12 Correlação Pearson Dor (Noyes) x Massa (Kg) 34

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROBLEMA OBJETIVOS Objetivo Geral JUSTIFICATIVA DELIMITAÇÃO DO ESTUDO LIMITAÇÕES DO ESTUDO DEFINIÇÃO DE TERMOS REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SURFE LESÕES NO SURF LESÕES NO JOELHO O Joelho METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA AMOSTRA INSTRUMENTOS PROCEDIMENTOS TRATAMENTO ESTATÍSTICO RESULTADOS E DISCUSSÃO DADOS TÉCNICOS E ANTROPOMÉTRICOS CARACTERÍSTICAS E TRATAMENTO DAS LESÕES PROTOCOLO DE TESTES CORRELAÇÕES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 43

8 7 1 INTRODUÇÃO 1.1 PROBLEMA O joelho é uma articulação com amplitude de movimento limitada principalmente à flexão-extensão. Quando em flexão permite movimentos acessórios de rotação sobre o eixo longitudinal da perna. Essa articulação trabalha essencialmente em compressão, devido à ação da gravidade. (KAPANDJI, 2000). Segundo Ellenbecker (2002) há pouca estabilidade intrínseca no joelho devido à sua localização na extremidade de dois longos braços de alavanca. Sua estabilidade e força é muito dependente de estruturas musculares e ligamentares. A instabilidade é descrita por Ellenbecker (2002) como sendo o estado patológico causado pela atenuação dos limitadores estáticos ou dinâmicos que mantém um movimento articular normal, harmonioso e congruente. Na articulação tibiofemoral primariamente os ligamentos cruzados e colaterais, os meniscos e a forma anatômica da articulação são os estabilizadores estáticos. Os limitadores dinâmicos são os músculos que atravessam a articulação e contribuem para sua estabilidade com a força gerada em torno e através da articulação. Qualquer deficiência nesses componentes causará alterações na imposição de carga nas superfícies articulares ou em seu movimento relativo. Peterson e Renström (2002) afirmam que a articulação do joelho é a mais freqüentemente lesionada em atletas. A maioria dessas lesões se deve ao alto nível de estresse em movimentos de rotação e de torção exigidos nas mais diversas modalidades esportivas.. No surf os joelhos são estruturas essenciais à realização de manobras, sofrendo com sobrecarga constante. Aproximadamente 15% dos surfistas se queixam de dores

9 8 recorrentes nessa articulação, decorrentes principalmente das forças de compressão, rotação e torção, ou da combinação dessas forças (STEINMAN, 2003). Diante do exposto surge o problema: pode o estresse articular, causado pela prática regular do surf, causar instabilidade na articulação do joelho dos surfistas? 1.2 OBJETIVOS Objetivo Geral Verificar a influência da prática do surf na instabilidade da articulação do joelho de surfistas profissionais Objetivos específicos Traçar o perfil técnico e antropométrico do praticante de surf com instabilidade articular do joelho; Identificar as conseqüências da instabilidade na prática do surf; profissionais; Buscar a identificação de lesões no joelho de surfistas Relacionar hábitos de vida e prática do surfista com o aparecimento de lesões e instabilidade no joelho; Relacionar o tempo de prática e a idade com o aparecimento de lesões e instabilidade no joelho. Relacionar os dados antropométricos com o aparecimento de lesões e instabilidade.

10 9 1.3 JUSTIFICATIVA No Brasil, após muitos anos marginalizada, discriminada e estereotipada como contra-cultura, a prática do surfe se expandiu por todas as camadas da sociedade, firmando-se como um esporte saudável e que proporciona profundo contato com a natureza. (STEINMAN, 2003). Em Florianópolis e todo o litoral catarinense o surf é um esporte amplamente praticado e difundido através das gerações. Sendo um esporte tão popular atualmente, com grande número de praticantes, decidiu-se realizar esse estudo, para que se investiguem as conseqüências causadas pelo estresse a que os joelhos dos surfistas profissionais são freqüentemente submetidos durante as manobras. O estimulo para essa pesquisa surgiu da observação de casos de atletas que sofreram rupturas do ligamento colateral medial do joelho esquerdo, durante a realização de manobras. Poucos estudos foram encontrados na área, promovendo um maior interesse na investigação da relação do surf com lesões articulares, especialmente no joelho. A dificuldade de encontrar-se literatura específica sobre a área contribuiu com a motivação para que este estudo acontecesse. Espera-se que a conclusão desse trabalho reúna informações esclarecedoras para profissionais interessados na área, bem como sirva de base parar futuras pesquisas.

11 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO Este estudo delimitou-se a avaliar somente atletas de surf profissional, com pelo menos 5 anos de prática, entre 16 anos, idade mínima para profissionalização e 36 anos de idade, somente do sexo masculino, participantes de uma etapa do circuito mundial de surf WQS. 1.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO Durante a realização da coleta não foi possível a obtenção de dados referentes à quantidade inicialmente desejada de 30 atletas, pois, a estrutura oferecida aos pesquisadores foi a mínima necessária à realização da coleta. Os pesquisadores ficaram restritos à uma pequena área onde atletas assistiam ao evento, concentravam-se, aqueciam-se e descansavam antes e após suas respectivas baterias. A grande maioria dos atletas não fez uso dessa área, sendo assim, somente foi possível coletar dados com 10 atletas. Outros motivos que impediram um maior número de dados coletados foram os critérios de inclusão do presente estudo e a discordância dos atletas devido a proximidade de suas baterias. 1.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS Goofy Surfista que tem a base com o pé direito à frente 1 Regular (ou Natural) - Surfista que tem a base com o pé esquerdo à frente. 2 ASP (Association of Surfing Professionals) Órgão que normatiza e regula as 1 Fonte: Disponível em acessado em 09/10/ Fonte: Disponível em acessado em 09/10/2007

12 11 atividades do surf profissional mundialmente. 3 WQS (World Qualifying Series) Circuito mundial de surf, divisão qualificatória para a divisão principal do circuito mundial. Os eventos são classificados com de 1 à 6 estrelas, de acordo com a pontuação e premiação, sendo aproximadamente 45 eventos anuais. 4 Lip A parte superior de uma onda quebrando que frequentemente se projeta e cai à frente da mesma onda. (NATHANSON, 2002) Joelhinho Ato de empurrar a prancha sob uma onda que vem em sentido contrário no momento da remada para fora da arrebentação. (NATHANSON, 2007) Tubo Surfar sob a curvatura de uma onda se quebrando. (NATHANSON, 2007) 3 Fonte: Disponível em acessado em 09/10/ Fonte: Disponível em acessado em 09/10/2007

13 12 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 SURFE O surfe é o esporte do imprevisível, cujos fatores determinates, a onda, o vento e o perfeito ajuste do surfista a estes fatores são igulamente circunstanciais. (ÁRIAS, 1989, pg. 5) O momento mais comumente aceito como o início do surfe moderno data de fevereiro de 1778 quando James Cook chegou ao Hawaii e relatou ter visto um homem que parecia estar voando sobre a água. (GARDNER, 1972) Conforme descrito por Árias (1989), a necessidade de trabalhar e viver do mar foi o estímulo para que os nativos polinésios desenvolvessem meios de navegar em quaisquer condições climáticas, com mar calmo ou revolto e com ondas. Com o tempo suas embarcações foram sendo adaptadas para que pudessem voltar à terra mesmo sob tempestade e em condições de ressaca. Não se tem registro de quando essa atividade passou a ser encarada como lazer. Ao chegarem ao Hawaii, os primeiros europeus impuseram diversas mudanças na cultura local. A implantação do cristianismo passou a considerar a prática do surfe imoral por tratar-se de uma atividade praticada com o mínimo de vestimentas possível, sendo associada ao satanismo. (SPRICIGO, 2003 apud ÁRIAS) Somente no início do século XX, o surfe passou a ser novamente difundido, e espalhado por outros continentes. O principal fato responsável para tal difusão, foi o nadador havaiano Duke Paoa Kahanamoku ter batido recordes e conquistado diversas medalhas nos quatro jogos olímpicos que disputou. Fascinado pelo surf, Duke ajudou a difundi-lo pelos EUA e Austrália. Posteriormente a adoção de pranchas de surf para todos os salva-vidas da Califórnia proposta por Tom Blake, favoreceu sensivelmente a

14 13 diminuição de morte por afogamento nas praias da região, popularizando ainda mais o esporte. (ÁRIAS, 1989) Nos anos 1960 o surf passou a ser um esporte de competição. Durante os anos 1970, o surf teve ascenção, sendo criada nessa época a ISP, a primeira associação mundial, que passou a reger o surfe como atividade esportiva. Surgida em 1983, substituindo a ISP, a ASP (Association of Surf Professionals) foi criada, ampliando o circuito mundial e promovendo maiores e melhores premiações, incentivando um maior número de surfistas a se profissionalizarem. (KOERICH, 2000) No Brasil o surfe foi praticado pela primeira vez na década de 1940, e em 1976 aconteceu no Rio de Janeiro pela primeira vez uma etapa do circuito mundial. Desde então o esporte ganhou impulso no País. Hoje, o Brasil figura como uma das maiores potências mundiais no surf, com 6 representantes em média na elite do esporte. (BIEHL, 2000) 2.2 LESÕES NO SURF Um dos fatores preponderantes para os traumas que ocorrem em atividades esportivas são as cargas físicas repetitivas de treinamento que agem sobre as estruturas do corpo do atleta. Características individuais de cada esportista determinam diferentes graus de capacidade de suportar essas cargas. As cargas físicas do treinamento podem produzir alterações fisiológicas ou deformações musculoesqueléticas. (SANDOVAL, 2005) Nathanson (2002) cita que atualmente, há uma estimativa de 18 milhões surfistas ao redor do mundo. Conseqüentemente, as lesões causadas pela prática do surf têm crescido nas últimas duas décadas. As lesões agudas mais comumente encontradas em surfistas amadores são

15 14 causadas por contato direto com a própria prancha, ou prancha de outro atleta, representando 67% de todas as lesões. Ainda são descritas lesões agudas como lacerações, causadas por contato com o fundo do mar, especialmente quando há pedras submersas ou corais; lesões causadas pelo contato direto com a superfície da água; lesões creditadas a movimentos bruscos ao realizar manobras e causadas por animais marinhos. (NATHANSON, 2002) Se tratando de surfistas profissionais, as lesões agudas mais encontradas são as entorses, seguidas de lacerações, contusões e fraturas. Dessas lesões, 16% são causados pelos próprios movimentos do surfista ao manobrar a prancha ao longo da parede da onda. O tipo de lesão mais comum nos competidores foram entorses de joelho. (NATHANSON, 2007) A enumeração da incidência de lesões relacionadas à esse esporte ainda não é precisa. Trata-se de um esporte de natureza heterogênea e em evolução. A grande maioria das lesões relacionadas à tal atividade são causadas pela interação do surfista com o oceano ou com a prancha. Lacerações menores representam mais de 40% da lesões em surfistas amadores. São mais comuns em áreas onde as ondas quebram sobre uma bancada rasa, especialmente quando tal bancada é formada por rochas ou corais. As entorses e distensões músculoligamentares são aproximadamente 35% das lesões. O uso excessivo e o esforço decorrente das manobras do surfe são a principal causa de lesão. (SAFRAN, 2002) A maneira primária de prevenção de lesões em surfistas, de acordo com Safran (2002) é educacional. Em locais onde as ondas quebram em uma rasa bancada de corais é recomendado o uso de capacetes. Protetores de borracha para a ponta da prancha (nose guards) diminuem a ocorrência de lesões oculares e lacerações. O uso de filtros solares é fortemente incentivado. Surfistas que pretendem viajar para países tropicais devem ser

16 15 orientados em relação à profilaxia contra malária, vacinações e tratamento de ferroadas por organismos marinhos. 2.3 LESÕES NO JOELHO O Joelho A articulação do joelho é provavelmente a mais complexa do corpo humano. Ela é intrincada porque compreende duas articulações estrutural e funcionalmente diferentes, embora inter-relacionadas: as articulações tibiofemoral e patelofemoral. A articulação do joelho é multidirecional em seus movimentos, o que é ditado pelos planos das superfícies articulares opostas, pelos elementos neuromusculares e pelas ações ligamentares limitantes. Tais aspectos estruturais e funcionais da articulção do joelho devem ser completamente compreendidos para obter-se uma avaliação significativa e, no caso de o joelho estar deficiente, uma terapia adequada. (CAILLIET, 2001) Anatomia A articulação do joelho consiste em 3 ossos: tíbia, fíbula e patela. A articulação tibiofemoral é a formada por fêmur distal e tíbia proximal. As superfícies articulares do fêmur que são submetidas a carga são convexas, e os côndilos lateral e medial se fundem criando um sulco troclear côncavo, onde, de forma articulada, se posiciona a patela. Os côndilos são convexos tanto no plano sagital como no plano frontal. A parede do côndilo lateral se apresenta maior ao longo do sulco troclear, sendo assim funcionalmente preventiva na subluxação da patela. Na tíbia proximal, há dois platôs, côncavos e assimétricos, correspondendo às superfícies articulares do fêmur. Tais platôs são separados por duas eminências. Há algumas incongruências funcionais entre os platôs tibiais. O platô tibial medial apresenta uma superfície de contato 50% maior do que o platô lateral, além disso o platô lateral é côncavo no plano frontal e convexo no

17 16 plano sagital, possibilitando uma maior variabilidade de movimentos à articulação. (ELLENBECKER, 2002) Cailliet (2001) descreve a patela como um osso sesamóide contido no tendão do quadríceps, que participa na atividade mecânica deste músculo. O tendão do quadríceps femoral é formado por três lâminas: a camada superfícial do reto, a camada média dos tendões dos vastos medial e lateral, além de uma camada profunda do vasto intermédio. Algumas fibras se ligam à margem superior da patela, outras se unem às margens laterais e ainda há as que passam anteriormente. Kapandji (2000) ainda cita que a face posterior patelar como envolvida pela cartilagem mais espessa do organismo humano. Isso é explicado pelas pressões a que é submetida durante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado. Existem lateral e medialmente duas faces articulares côncavas em ambos os sentidos durante seu deslizamento vertical quando é realizada flexão do joelho. A patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima, pela sua parte média em flexão de 30 e pela parte superior e face externo-superior em flexão máxima. Do ponto de vista mecânico, a articulação tibiofemoral é incongruente e relativamente instável. Tal eqüidade é buscada pela inserção dos meniscos na articulação entre os côndilos femorais e platô tibial. Os meniscos se apresentam como estruturas fibrocartilaginosas curvadas e com formato de cunha, se inserindo na periferia da articulação tibiofemoral e conectadas umas às outras e à cápsula articular. Têm função de promover segurança quando há imposição de carga ao joelho e equilibrar a pressão interna da articulação durante a ação muscular. (CAILLIET, 2001) Kapandji (2000) apresenta os meniscos como anéis que se interpõe entre uma superfície esférica e uma superfície plana para que preencha o volume entre ambos. Estes anéis estão interrompidos ao nível das eminências tibiais, tendo forma de meia lua, sendo que o

18 17 menisco lateral forma quase um anel completo. O ligamento cruzado anterior (LCA) origina-se do aspecto posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur e insere-se no platô tibial, anteriormente à espinha anterior da tíbia. A inserção na tíbia é mais larga do que a origem do ligamento. Tal ligamento apresenta uma torção aproximadamente 5mm distal à inserção femoral, essa torção se pronuncia quando há flexão do joelho. (ELLENBECKER, 2002) Segundo Fatarelli et al. (2004) há um consenso na literatura e entre os clínicos em dizer que o LCA tem como função estabilizar mecânicamente a articulação tibiofemoral, restringindo a anteriorização e a rotação da tíbia em relação ao fêmur. Ainda age no mecanismo de restrição do estresse em varo e valgo. Funcionalmente este ligamento se apresenta mais vulnerável em mecanismos de rotação, sendo estes responsáveis por 70% das rupturas do mesmo. O LCP (ligamento cruzado posterior) permanece um tema obscuro na literatura médica ortopédica, conforme observado por Cailliet (2001), recebendo consideravelmente menos atenção do que o LCA tratando-se de lesões ligamentares isoladas. É um ligamento intra-articular e extra-sinovial, originando-se do côndilo femoral medial e espalhando-se pela margem posterior da tíbia. Age reciprocamente com o ligamento cruzado anterior, porém apresenta-se duas vezes mais forte do que este. Funcionalmente o LCP age como estabilizador da hiperextensão e rotações, permanecendo mais tenso nas partes médias do movimento do joelho. Responsáveis pela estabilidade lateral do joelho em extensão os ligamentos colaterais lateral e medial, também reforçam a cápsula articular lateral e medialmente. O ligamento colateral medial (LCM) se origina na parte póstero-lateral do côndilo medial do fêmur e insere-se na porção lateral do platô tibial medial. Se posiciona oblíquamente, para baixo e anteriorizando-se, medial à articulação do joelho. O ligamento colateral

19 18 lateral (LCL), se origina na parte postero-lateral do côndilo lateral, no fêmur se inserindo na região anterior da cabeça da fíbula. Espacialmente fica em posição oblíqua, para baixo e posteriorizando-se. Portanto o LCM e o LCL encontram-se cruzados no espaço entre si, separados por todo a complexa articulação do joelho. Tais ligamentos se contraem durante a extensão da articulação tibiofemoral e se distendem durante a flexão. (KAPANDJI, 2000) Ainda presente na articulação tibiofemoral, há bolsas, com função de diminuir a fricção entre as estruturas adjacentes. Anteriormente são encontradas bolsas entre a porção inferior da patela e a pele, entre a tíbia e o ligamento patelar, entre o ligamento patelar e a pele e entre o fêmur e o quadríceps femoral. Lateralmente há bolsas entre o gastrocnêmio e a cápsula articular, entre o LCL e o tendão do bíceps femoral, entre o LCL e o poplíteo e entre o poplíteo e o côndilo lateral do fêmur. Na parte medial as bolsas estão presentes entre a cabeça lateral do gastrocnêmio e a cápsula articular, entre o LCM e a pata de ganso, entre o tendão do semimembranáceo e o côndilo medial da tíbiae a cabeça do gastrcnêmio. Posteriormente a presença de bolsas é variável. (ELLENBECKER, 2002) Biomecânica A articulação tibiofemoral parece funcionar como uma dobradiça simples rodando sobre um ponto fixo em um eixo de rotação, entretanto o movimento do joelho quando analisado é totalmente diferente de tal descrição. O joelho é uma estrutura articular intrincada e complexa, devido à presença de estruturas ligamentares, meniscos e do alinhamento dos tendões musculares. (CAILLIET, 2001). O principal movimento do joelho é a flexo-extensão, conforme descrito por Kapandji (2000). A extensão é o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Por encontrar-se em seu alongamento máximo na posição de

20 19 referência, não existe extensão absoluta no joelho. Ativamente a extensão ultrapassa raramente a posição de referência e ainda assim, quando acontece, a amplitude de tal movimento é bastante pequena. A flexão é o movimento descrito como aroximando a face posterior da perna à face posterior da coxa. Partindo-se da posição de referência pode ser realizada a flexão absoluta. A flexão relativa pode ser realizada à partir de qualquer grau de flexão. Ativamente a flexão pode atingir até 140 de amplitude de movimento, de maneira passiva pode se obter até 160 de flexão. (KAPANDJI, 2000) A artrocinemática da articulação tibiofemoral é uma combinação de rolamento de deslizamento do fêmur e da tíbia. A ausência de um componente de rolamento ou de deslizamento não permite um funcionamento normal do joelho.(ellenbecker, 2002) Settineri (1988) acrescenta que o movimento de flexão sempre está associado à uma ligeira rotação interna da tíbia, enquanto a extensão está associada à uma ligeira rotação externa da tíbia. Observando ainda que o eixo de rotação não é fixo, deslocando-se à medida que o movimento é completado. Existe um movimento de rotação que não está associado à flexo-extensão. Este executa-se em torno de um eixo vertical passando pelo tubérculo interno da espinha tibial. Tal rotação quando executada de maneira passiva pode atingir de 35 a 40, com o joelho em semiflexão. Em extensão completa tal movimento é nulo. (SETTINERI, 1988) É mencionado ainda por Cailliet (2001) um movimento realizado pelos meniscos junto com a tíbia durante a flexo-extensão e com o fêmur durante as rotações do joelho fletido. Esse movimento é explicado, considerando-se os espaços meniscofemorais e meniscotibiais. As responsáveis por esses movimentos são as inserções ligamentares colaterais aos meniscos Lesões Ligamentares

21 20. Segundo Safran (2002) as lesões dos ligamentos do joelho encontram-se entre os problemas mais significativos, comuns e potencialmente incapacietantes que ocorrem nas atividades esportivas.o retorno mais breve às atividades esportivas está diretamente relacionado à um diagnóstico precoce e tratamento em tempo hábil. Embora hajam recursos para um melhor diagnóstico, a maioria das lesões pode ser diagnosticada imediatamente após o evento causador. Apesar de bastante resistente, a ruptura do LCA decorre de sobrecarga máxima, especialmente durante atividades esportivas, na maioria das vezes impossibilitando ou limitando a prática das mesmas. Dois grupos de indivíduos com lesão no ligamento cruzado anterior podem ser identificados funcionalmente. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e falseios durante movimentos do joelho, e dificuldade em realizar algumas atividades na vida diária. Neste caso, recomenda-se com freqüência a reconstrução cirúrgica do ligamento. Há entretanto outro grupo, que não refere os sintomas de dor e edema. Tal grupo é capaz de realizar tarefas motoras envolvendo a articulação do joelho, aparentemente sem déficit funcional. Estes indivíduos são considerados adaptados à lesão. (FATARELLI, 2004) Comumente o mecanismo de lesão do LCA acontece como descrito por Cailliet (2001) como uma "lesão rotacional forçada externa em valgo". Uma lesão acontecendo por meio desse mecanismo, muitas vezes vem associada à uma lesão de LCM. Atividades que exijam uma posição fletida do joelho com um movimento passivo posterior de gaveta e uma contração forçada do quadríceps podem resultar em lesão do ligamento cruzado anterior. O ligamento cruzado posterior é o mais forte e maior ligamento do joelho. Resistente à translação posterior da tíbia com relação ao fêmur controla a hiperextensão do joelho. A incidência das lacerações do LCP é desconhecida, mas supõe-se que seja

22 21 responsável por 3 a 20% de todas as lesões significativas do joelho. (SAFRAN, 2002) A lesão em LCP ocorre com uma força direcionada posteriormente na região antero-superior do joelho. Isoladamente ainda pode ocorrer em caso de queda sobre o joelho flexionado como pé em plantiflexão. Ainda há outros mecanismos relacionados com hiperextensão abrupta do joelho. Freqüentemente a lesão em ligamento cruzado posterior causa avulsões ou rompimentos na inserção tibial. (PETERSON & RENSTRÖM, 2002) Safran (2002) afirma que o ligamento colateral medial é o mais comumente lesionado no joelho. Tais lesões não costumam causar problemas a longo prazo, desde que a amplitude de movimento seja totalmente restaurada. O mecanismo da lesão descrito por Cailliet (2001) é o resultado de forças em valgo intensas aplicadas lateralmente ao joelho ligeiramente fletido. Na maioria dos casos não há dor na lesão e o sinal mais comum é a sensação de fraqueza no local. O LCL atua como principal restrição ao estresse em varo do joelho. É mais comum quehaja lesão do mesmo, combinada com lesão de um dos ligamentos cruzados. A lesão acontece, de acordo com Peterson & Renström (2002), geralmente comuma hiperextensão associada a sobrecarga no joelho em sentido varo. Cailliet (2001) acrescenta que a lesão em LCL ocorre em função de atividade atlética ou acidentes automobilísticos na maioria das vezes, podendo ser resultado de luxações de joelho e podendo resultar em paralisia residual do nervo fibular. A necessidade do reconhecimento e tratamento dessa lesão é enfatizada pela gravidade das seqüelas Lesões Meniscais Whiting (2001) afirma que os meniscos desempenham papel fundamental na manutenção da função normal do joelho. A lesão dos meniscos é causada com feqüência

23 22 por aplicação de forças em altos ritmos. Habitualmente ocorre dano aos meniscos quando o mesmo é submetido à forças combinadas de flexo-rotação ou extensão-rotação durante a sustentação do peso corporal. A predisposição para tal tipo de lesão está relacionada à atividade realizada. Alguns desportos estão associados a alta incidência de lesão nos meniscos, especialmente esportes que envolvem freqüentes colisões, mudanças bruscas de direção e torções súbitas nos joelhos. Lacerações longitudinais representam de 50% a 90% em pacientes jovens, e em pacientes de mais idade as lacerações por clivagem horizontal são as mais freqüentes. Outras lacerações são pouco observadas pois necessitam de grandes forças ou comprometimento na integridade do menisco para que ocorram. (SAFRAN, 2002) Cailliet (2001), afirma que as forças que lesionam o menisco podem ser internas ou externas. Um exemplo de lesão interna pode ocorrer em uma pessoa em flexão de joelho, agachada, que rapidamente se ergue mantendo os pés fixos em uma superfície, impedindo a rotação adequada à extensão. Como exemplo de força externa pode se imaginar uma pancada violenta, atingindo o joelho lateralmente, provocando intenso varo ou valgo, frontal ou posteriormente causando hiperflexão ou hiperextensão. Qualquer um desses movimentos forçados empurra o côndilo sobre o platô tibial, comprimindo o menisco. Acrescentado a isso, Kapandji (2000) atesta que os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem o deslocamento dos côndilos sobre as glenóides. Estando em posição anormal e não havendo tempo para que haja o deslocamento do menisco, este termina "esmagado". Outro mecanismo de lesão ocorre devido à combinação de uma rotação externa com um movimento de lateralidade externa, o menisco interno é deslocado para o centro da articulação ficando preso entreo côndilo e a cavidade glenóide. Esse tipo de lesão é muito comum em atividades que

24 23 exigem constante flexão dos joelhos. A lesão que acontece nos meniscos é descrita como "ruptura" na continuidade das suas fibras. A ruptura dos meniscos causa sintomas e deficiência. O contorno do menisco passa a ser irregular, tornando esta estrutura incapaz de se moldar à superfícies articulares opostas ou permanecer em sua posição durante o movimento. (CAILLIET, 2001) Lesões em Cartilagem Articular Lesões nas superfícies cartilaginosas podem afetar as superfícies articulares do fêmur, da tíbia e da patela. Pela dificuldade de serem identificadas, essas lesões não raro são ignoradas. Podem acontecer por impacto direto contra o joelho, ou associadas a lesões de menisco, ligamentos ou ambas. Condições de esforço repetitivo em excesso são capazes de gerar dano à cartilagem, além de defeitos na superfície articular e degeneração. (PETERSON & RENSTRÖM, 2002) Outra lesão em cartilagem, descrita por Safran (2002), é a osteocondrite dissecante, uma lesão do osso e cartilagem articulares, com etiologia incerta. Resulta numa separação de quantidades de osso subcondral e da cartilagem supradjacente. A lesão pode acontecer parcial ou totalmente. Peterson & Renström (2002) salientam que tal patologia acomete mais frequentemente pessoas entre 12 e 16 anos, afetando a superfície articular do fêmur permanentemente. Bastante comum, a condromalácia é definida por Safran (2002) como cartilagem mole. Tal termo indica a deterioração da cartilagem, que pode ter como principal manifestação a crepitação. Esse termo não descreve uma síndrome específica e não define uma origem de dor. A face posterior da patela é envolvida pela mais espessa cartilagem do

25 24 organismo do homem. Essa cartilagem é submetida a consideráveis pressões, que se excedem durante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado. (KAPANDJI, 2000) A condromalácia pode ser dividida em estágios conforme descrito por Cailliet (2001), sendo (1) amolecimento e tumefação da cartilagem possivelmente causado por uma laceração. Simultâneamente ocorre (2) fissura da porção amolecida da cartilagem e (3) fasciculação, que é uma deformação superfícial. Há ainda um último estágio (4) considerado osteoartrite, quando a fissura é profunda e atinge o osso subcondral, com resposta vascular Lesões no Joelho dos Surfistas As lesões nos joelhos são freqüentes na prática do surf, entretanto em geral não são graves. Sendo essenciais nas manobras realizadas pelos surfistas, a sobrecarga sobre os mesmos é constante. Consequentemente aproximadamente 15% dos surfistas queixam-se de dores recorrentes nos joelhos. (STEINMANN, 2003) Nathanson (2007) atesta que a maioria das lesões em joelhos de surfistas acontece em decorrência de manobras com curvas agressivas ou aéreos, que parecem imprimir maiores estresses na articulação do joelho. As manobras mais acrobáticas e potentes são as que resultam em maior pontuação em competições, e são mais difíceis de serem realizadas por surfistas medianos, resultando assim em uma ocorrência maior na população de surfistas profissionais. Ainda é descrita por Steinmann (2003) uma lesão conhecida como joelho de surfista. Trata-se de uma saliência óssea que se desenvolve geralmente sobre a patela, na face anterior do joelho, conseqüência de choques repetidos do joelho com a prancha

26 25 durante a realização de joelhinhos. Na maior parte das vezes é pouco dolorido ao toque, entretanto, quando inflamado este calo ósseo prejudica a execução do joelhinho.

27 26 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE PESQUISA Conforme BERVIAN & CERVO (1996), este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, de caráter exploratório, onde não são elaboradas hipóteses a serem testadas, restringindo-se à objetivos definidos e buscando maiores informações sobre o assunto abordado. 3.2 AMOSTRA A amostra utilizada neste estudo foi de 10 surfistas, entre idades de 16 e 29 anos, surfistas profissionais praticantes da atividade pelo menos há 5 anos, com freqüência de no mínimo 8 horas semanais, participantes de uma etapa do circuito mundial de surf WQS. Segundo Vieira (1981) tal amostra é caracterizada como não probabilística intencional. A amostra não probabilística trata-se de parte da população que é prontamente acessível, embora toda a população possa ser atingida. Caracteriza-se ainda como intencional pois os elementos são selecionados deliberadamente, são escolhidos aqueles julgados côo bem representativos da população. (COSTA NETO, 2002) 3.3 INSTRUMENTOS Foram utilizados pelos pesquisadores, para coleta dos dados, dois questionários e um protocolo contendo cinco testes para estabilidade articular do joelho. O primeiro dos questionários (ANEXO A) apresenta 14 questões sobre dados antropométricos e lesões músculo esqueléticas. O questionário apresentou valores satisfatórios quanto à clareza e validade.

28 27 O segundo questionário (ANEXO B) trata-se do questionário de Noyes modificado, que avalia dor, edema, estabilidade e função dos joelhos. Por fim, um protocolo (ANEXO C) que consiste dos testes de Lachman, teste de Pivot-Shift, teste de Compressão de Joelho de Apley, teste de Apreensão de Patela e teste de Estresse em Varo/Valgo. 3.4 PROCEDIMENTOS Os atletas participantes eram abordados na área destinada aos mesmos no local de competição. Após consentirem participar do estudo e assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido, os atletas eram entrevistados, a começar por um questionário sobre dados antropométricos e lesões músculo-esqueléticas, seguido de outro questionário, este avaliando dor, edema, estabilidade e função na articulação do joelho. Terminadas as entrevistas os atletas eram submetidos ao protocolo de testes de estabilidade da articulação do joelho. Ao final do protocolo de testes os atletas eram dispensados. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisaem seres humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina. (ANEXO D) 3.5 TRATAMENTO ESTATÍSTICO Para melhor entendimento dos dados obtidos antes e depois do tratamento, estes serão devidamente tabulados no programa estatístico MS Excel. Após a devida coleta dos dados, será utilizada a estatística descritiva para demonstração da evolução. Serão utilizados gráficos e tabelas, onde serão colocados números em forma de freqüência simples e percentual.

29 28 Para correlacionar os dados (Dor x Idade, Dor x Tempo de Prática e Dor x Massa) foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (p0,05).

30 29 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 DADOS TÉCNICOS E ANTROPOMÉTRICOS Os resultados obtidos neste estudo são provenientes de dados coletados em 10 surfistas profissionais participantes de uma etapa do circuito mundial de surf WQS, com média de idade de 23,1 anos, de estatura de 1,73 metros, massa de 70, 4 Kg e com índice de massa corporal médio de 23. O tempo médio de prática de surf de tais atletas é de 14,6 anos. (Tabela 1) Tabela 1 - Dados Técnicos e Antropométricos Atleta Idade Massa Estatura IMC Tempo de Surf , , , , , , , , , , Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Metade dos atletas são goofys, consequentemente, metade são regulares, conforme observado no gráfico 1. É de extrema importância a análise da base dos atletas, pois o pé que fica à frente ou atrás na prancha influencia diretamente no gestual característico de cada perna.

31 30 Gráfico 1 - Base 50% 50% Regular Goofy Fonte: Elaboração do Autor, CARACTERÍSTICAS E TRATAMENTO DAS LESÕES Tendo os dados coletados como pilar, foi possível observar as características das lesões musculoesqueleticas dos surfistas profissionais quanto as manobras que atuaram como mecanismo das lesões, os segmentos corporais mais atingidos e os diagnósticos mais comuns. Ainda foram observados os tipos de tratamento realizados para o restabelecimento após as lesões. Os dados apresentados no gráfico 2 mostram que dentre as lesões diagnosticadas encontradas, as entorses foram as mais comuns, representando 40% do total, a ruptura parcial do ligamento colateral medial também pode ser destacada corresponendo a trinta por cento, ainda foram observadas lesões meniscais, fraturas e lesões parciais de LCA, porém com um percentual menos significativo. O estudo de Nathanson (2002) afirma que as lesões mais comuns nos surfistas são as lacerações, especialmente quando a atividade é praticada em locais onde as ondas quebram sobre uma rasa bancada de corais. Entretanto, o próprio Nathanson (2007) já afirmou que as lesões mais comuns

32 31 em surfistas profissionais são as entorses, além disso, Safran (2002) descreveu a lesão de LCM como a mais comum no joelho. Gráfico 2 - Diagnóstico 10% 10% 30% LCM (Ruptura Parcial) Entrose 10% LCA (Ruptura Parcial) Fratura 40% Menisco Fonte: Elaboração do Autor, 2007 O gráfico 3 resume os segmentos corporais onde foram observadas lesões. O joelho foi o segmento corporal mais comumente lesionado, seguido pelo tornozelo e o pé, braço, perna, ombro e coluna cervical. Isso corrobora com o estudo de Nathanson (2007) que encontrou as lesões em membros inferiores como as mais comuns em surfistas profissionais, representando 39% das lesões agudas nesses atletas, seguido por membros superiores, cabeça e pescoço.

33 32 Gráfico 3 - Segmento Corporal 17% 17% 21% 6% 11% 11% 11% 6% Coluna Cervical Coluna Lombar Ombro Braço Perna Joelho Tornozelo Pé Fonte: Elaboração do Autor, 2007 O uso excessivo e o esforço decorrente das manobras do surfe são a principal causa de lesão. (SAFRAN, 2002) Conforme apresentado pelo gráfico 4, as lesões são mais comumente conseqüência de tubos e aéreos, seguidos por batidas (20%), rasgadas (10%) e floaters (10%). Esses dados discordam dos encontrados por Nathanson (2007) que descreve as tentativas mal-sucedidas de entrar na onda (vaca) representando um quarto das causas de lesão, seguida pelos tubos (16%). Gráfico 4 - Manobra 20% 10% 30% 30% 10% Tubo Floater Aéreo Batida Rasgada Fonte: Elaboração do Autor, 2007

34 33 O gráfico 5 apresenta os tratamentos realizados relatados foram a fisioterapia, sendo esta o tratamento mais comum (56%), o tratamento médico (33%) e o tratamento medicamentoso (11%). Diferente da maioria das outras atividades esportivas, os atletas profissionais de surf em sua maioria procuram a fisioterapia como método de tratamento para as lesões mais diversas. Gráfico 5 - Tratamento 33% 11% Medicamentoso Fisioterapia Médico 56% 4.3 PREVENÇÃO DE LESÕES Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Foram analisados com base nos dados coletados a realização de exercícios para prevenção de lesão e os hábitos da realização de alongamentos e/ou aquecimento pelos atletas antes e depois da prática de atividade esportiva. Os gráficos abaixo apresentam os resultados obtidos. Gráfico 6 - Alongamento/Aquecimento 38% 37% Sim antes Não Sim antes e depois 25% Fonte: Elaboração do Autor, 2007

35 34 Com base no gráfico 6 é possível observar que a maioria dos atletas que participaram deste estudo realizam algum tipo de alongamento ou aquecimento antes ou tanto antes quanto depois de surfar, somando um total de setenta e cinco por cento. Apenas um quarto dos atletas não realiza alongamentos ou aquecimento antes da prática esportiva. Alguns atletas ainda realizam atividades preventivas para lesões nos joelhos, como fortalecimento através de musculação ou natação. Dos 10 atletas pesquisados, apenas 3 não realizam nenhum exercício preventivo contra lesões. Entre os sete atletas que realizam tais exercícios a grande maioria (seis) realiza fortalecimento através de musculação, e um atleta realiza prevenção por nadar regularmente, conforme exposto no gráfico 7. Gráfico 7 - Exercícios preventivos contra lesão no joelho Realiza Musculação Realiza Natação Não realiza exercícios preventivos Fonte: Elaboração do Autor, PROTOCOLO DE TESTES O protocolo aplicado na coleta de dados analisou a instabilidade ligamentar no joelho de surfistas profissionais, ainda foram coletados dados relacionados à condição da cartilagem articular patelofemoral e dos meniscos.

36 35 Os resultados encontrados relacionados aos ligamentos cruzados e de meniscos foram todos negativos, isso concorda com Steinmann (2003) que afirma que apesar de freqüentes, as lesões nos joelhos dos surfistas não costumam ser graves. Os resultados dos testes específicos para essas estruturas são apresentados na Tabela 2. Tabela 2 - Reultados dos Testes Para Ligamentos Cruzados e Meniscos Teste de Lachman Positivo 0 Negativo 20 Teste de Pivot-Shift Positivo 0 Negativo 20 Teste de Compressão de Joelho de Apley Positivo para 0 Menisco Lateral Positivo para 0 Menisco Medial Positivo para 0 ambos Meniscos Negativo 20 Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Por outro lado, os testes relacionados à ligamentos colaterais apresentaram resultados positivos, o que talvez se explique com o que Safran (2002) afirma, qualificando a lesão de LCM como a mais comum na articulação tibiofemoral. No gráfico 8, os resultados positivos dos testes são subdivididos de acordo com o pé que o surfista coloca à frente ou à trás, que varia de acordo com a sua base. Apesar da maior parte dos resultados ser negativa (16 em 20 joelhos testados), entre os positivos vemos maior incidência de estresse positivo em varo no pé de trás. Em contrapartida não houve no mesmo teste resultados positivos para estresse em varo no pé da frente.

37 36 Gráfico 8 - Teste de Estresse em Varo/Valgo Pé da frente (Varo) Pé de trás (Varo) Pé da frente (Valgo) Pé de trás (Valgo) Negativo Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Ainda o teste de apreensão de patela, que avalia a integridade na cartilagem articular patelofemoral, teve significativa quantidade de resultados positivos, de 20 joelhos testados apenas 7 apresentaram resultado negativo. Entre os resultados positivos a maioria (8) acometem o joelho que o surfista coloca á frente, de acordo com sua base, e 5 acometem o joelho da perna de trás. (Gráfico 9) Gráfico 9 - Teste de Apreensão de Patela Positivo para o pé da frente Positivo para o pé de trás Negativo CORRELAÇÕES Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Embasando-se nos dados coletados por meio do questionário de dados antropométricos e lesões musculoesqueléticas e do Questionário de Noyes, pôde-se estabelecer algumas correlações. A tabela 3 apresenta os dados que apresentaram correlações significativas.

38 37 Tabela 3 Correlações Segundo Coeficiente de Pearson Atleta Idade Massa Tempo de Dor (Noyes) Surf Fonte: Elaboração do Autor, 2007 A relação mais forte encontrada foi entre dor e idade, e pode ser observada no gráfico 10. Os atletas mais velhos relataram mais frequentemente dor, avaliada através do questionário de Noyes, a correlação encontrada segundo o coeficiente de Pearson foi r = -0, O estudo de Tibblin (1990) afirma que com a idade, aumenta a prevalência de dor, especialmente nas articulações e membros inferiores, o que concorda com os resultados obtidos. Gráfico 10 - Correlação Pearson Dor X Idade 20 Dor (Escala de Noyes) Idade (anos) Fonte: Elaboração do Autor, 2007

39 38 Outra relação forte encontrada (r = -0, ) foi entre o tempo de prática e a dor. Atletas que surfam há mais tempo relataram dor com maior freqüência. Tal relação é apresentada através do gráfico 11. Gráfico 11 - Correlação Pearson Dor X Tempo de Prática Dor (Escala de Noyes) Tempo de Prática (anos) Fonte: Elaboração do Autor, 2007 Uma correlação moderada (r = -0,46826) ainda foi encontrada entre massa e dor, permitindo afirmar-se que atletas com maior massa tendem a sentir mais dor nos joelhos. (Gráfico 12) Gráfico 12 - Correlação Pearson Dor (Noyes) x Massa (Kg) Dor (Escala de Noyes) Massa (Kg) Corr Pearson Dor (Noyes) x Massa (Kg) Fonte: Elaboração do Autor, 2007

40 39 5 CONCLUSÃO Este estudo observou a influência da prática do surf na estabilidade do joelho de atletas profissionais, bem como a identificação de lesões nos joelhos os surfistas, e relacionar o tempo de prática e idade com instabilidade e lesões nos joelhos. Estudos prévios concordam com este colocando as entorses em geral como lesão mais comum, quando analisados atletas profissionais, incluindo também lesões ligamentares no joelho. O segmento corporal mais afetado são os membros inferiores, especialmente na articulação do joelho, assim como o estudo de Nathanson (2007) já havia descrito. Esses fatores confirmam a influência da prática regular de surf como fator predisponente a instabilidades na articulação do joelho. Dos atletas estudados, a maioria realiza algum tipo de atividade, tanto prévias como imediatamente antes de surfar, para prevenir lesões nos joelhos. Não foram encontrados estudos anteriores relacionando tal prevenção com as lesões encontradas, e este estudo também não apresenta tal relação, ficando como sugestão a investigação da incidência de lesão em atletas que praticam ou não prevenção para tais lesões. Grande parte dos atletas não apresentou sinais de instabilidade, entretanto foram relatadas ocorrências de lesões ligamentares, especialmente no ligamento colateral medial, o que pode predispor o joelho lesionado à instabilidade. Foram observadas fortes relações entre tempo de prática e dor e entre idade e dor. Concordando com esses dados, dos 10 surfistas testados, 9 apresentaram teste de apreensão de patela positivo, referindo dor. Com base no questioniário de Noyes 7 entre os 10 surfistas referiram algum tipo de dor. Ainda são encontrados poucos estudos referentes a atletas profissionais de surf. Sendo uma atividade crescente, sugere-se uma maior investigações nos fatores causais de lesão, bom como na incidência das mesmas. Estudos antropométricos e

41 40 biomecânicos também podem ser interessantes visando a possibilidade de se prover uma melhor condição aos surfistas profissionais, diminuindo os riscos de lesão e permitindo evolução na performance dos atletas.

42 41 REFERÊNCIAS 1. BIEHL JR, F. P. O perfil do praticante de surf e portador de luxação recidivante do ombro. Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina, CAILLIET, Rene. Dor no joelho. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, p. 3. CERVO, Amado Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Makron Books, p 4. COSTA NETO, Pedro Luiz de Oliveira,. Estatística. 2.ed.rev.atual. São Paulo: E. Blucher, p. 5. Disponível em acessado em 09/10/ Disponível em acessado em 09/10/ Disponível em acessado em 09/10/ ELLENBECKER, Todd S., Reabilitação dos ligamentos do joelho. Barueri: Manole, p. 9. GARDNER, Robert. The art of body surfing. Philadelphia: Chilton Book, c p. 10. KAPANDJI, I. A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. 5. ed. São Paulo: Médica Panamericana, v. 11. MONCORVO, Belanízia; ÁRIAS, Marcello. A História do surfe em Santos. Santos: Secretaria Municipal de Esportes, p.

43 NATHANSON, Andrew. Competitive Surfing Injuries: A Perspective Study of Surfing-Related Injuries Among Contest Surfers. American Journal of Sports Medicine. V. 35, N. 1, p , NATHANSON, Andrew. Surfing Injuries. American Journal of Emergency Medicine. V. 20, N. 3, p Maio, PANCORBO SANDOVAL, Armando E.. Medicina do esporte: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, p. 15. PETERSON, Lars; RENSTROM, Per. Lesões do esporte: prevenção e tratamento. 1. ed. Barueri: Manole, p. 16. SETTINERI, Luiz Irineu Cibils. Biomecânica: noções gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 17. SPRICIGO JR, J. S. O fortalecimento muscular como prevenção de lesões à articulação do ombro em surfistas. Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina, STEINMAN, Joel. Surf & saúde. Florianópolis: Ed. do Autor, p. 19. TIBBLIN, G. Symptoms by Age and Sex. The Population Studies of Men and Women in Gothemburg, Sweden. Scandinavian Journal Prim. Health Care. V. 8, N. 1, p. 9-17, Março, WHITING, William Charles; ZERNICKE, Ronald F. Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.