Medicina do Esporte e da. Atividade Física. RESUMO

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1 5 Aluno: ROBERTO FREIRE FERREIRA O TREINAMENTO EXCESSIVO E SUAS RELAÇÕES COM LESÕES NO JOELHO Trabalho de conclusão de Curso apresentado à Central de Extensão e Pós- Graduação Lato Sensu da Universidade Gama Filho como requesito parcial para a conclusão do Curso de Pós Graduação no curso de Atividade Física. RESUMO Medicina do Esporte e da Um dos fatores, que estimulam a saúde das pessoas são os exercícios físicos, ao lado da boa alimentação, da higiene, da vida em ambiente saudável, do sono e da recuperação adequada dos esforços físicos e mentais. Importante consideração é a que os benefícios do exercício são comuns à todos os tipos de atividades físicas, desde que os esforços não sejam excessivos em relação à condição física da pessoa. As adaptações fisiológicas e a supercompensação requerem do treinamento períodos suficientes de recuperação. Baseada nestas afirmativas, esta revisão literária tem como objetivo, analisar as causas e as conseqüências do treinamento físico excessivo (Supertreinamento) que levam a lesões na articulação do joelho, após a prática incorreta de uma atividade física, que talvez a pessoa que a pratica não conheça os reais cuidados que ela precisa, para prevenir o acontecimento de lesões. O treinamento intenso e repetitivo de uma modalidade esportiva proporciona a hipertrofia muscular e a diminuição da flexibilidade, causando desequilíbrio entre a musculatura agonista e antagonista, favorecendo a instalação de alterações posturais. Além disso, o excesso de treinamento pode causar lesões, como microtraumas devidos ao atrito contínuo entre duas ou mais estruturas, e levar a quadros de condromalacia, tendinites, bursites, lombalgias e até fraturas. Palavras-Chave: lesões, treinamento, joelho.

2 6 INTRODUÇÃO O futebol é um dos esportes mais populares do mundo, praticado, segundo o boletim da Fédération Internationale de Football Association FIFA, por mais de de pessoas em mais de 150 países. Como esporte, o futebol tem sofrido muitas mudanças nos últimos anos, principalmente em função das exigências físicas cada vez maiores, o que obriga os atletas a trabalharem perto de seus limites máximos de exaustão, com maior predisposição às lesões. É consenso que, em nível mundial, o chamado futebol arte está dando lugar ao futebol-força. No Brasil, tem sido difícil atingir um ponto de equilíbrio entre o preparo e exigências ao atleta. Por um lado, temos o avanço da medicina desportiva, levando a melhor conhecimento da fisiologia do esforço e permitindo protocolos específicos para cada atleta, de acordo com suas características. Em contrapartida, temos o excesso de jogos e treinamentos, que colocam o atleta nos limites de ocorrência de lesões musculares e osteoarticulares. O atleta é um indivíduo que, antes de qualquer lesão, nada apresentava, geralmente considerado um modelo de saúde, razão pela qual aceita com dificuldade a condição de trocar seu treinamento físico pelo departamento médico. Em algumas situações, frente às lesões em atletas profissionais, o médico deve ter conduta exemplar, pois, em alguns esportes, podem-se sofrer pressões para o não afastamento ou volta mais precoce do atleta em tratamento. No futebol, a estatística passou a ter grande importância na avaliação do grau de sobrecarga de treinamentos e excesso de jogos em função do número e tipos de lesões. Em 1952, foi o primeiro a reportar relação com lesões traumáticas no futebol em jogos/10 anos. Em 1978, realizaram o primeiro estudo prospectivo das lesões no futebol na literatura norteamericana. Também em 1978, dois campeonatos noruegueses e concluíram que 56% das lesões ocorrem durante a partida, 2/3 das quais nos membros inferiores, e as contusões são as mais comuns Em 1980, jogadores profissionais e classificaram suas lesões de acordo com a idade e localização anatômica. Em 1989, associaram as lesões no futebol ao uso de calçados inadequados, bem como ao tipo de gramado ou solo utilizado.

3 7 Na literatura brasileira, Carazzato et al. (1992) estudaram e compararam lesões no futebol de campo e salão sob o aspecto do diagnóstico e localização anatômica das lesões. Pedrinelli em 1994, pesquisou 354 lesões traumáticas em 150 jogadores de futebol profissional, ressaltando a faixa etária, localização da lesão, posição do atleta e etiologia. Concluiu que as lesões mais frequentes ocorrem nos membros inferiores, sem contato, predominando as contusões. Os movimentos realizados no futebol são muito variados, exigindo, em média, mudanças inesperadas a cada seis segundos. Há vários estudos sobre a incidência de lesões no futebol e os números encontrados são às vezes bem diferentes, pois é grande a quantidade de variáveis. Por essa razão, preocupados com o problema, realizamos estudo epidemiológico das lesões no futebol em nosso meio. Existem muitas variáveis relacionadas às lesões no futebol. Assim, dividimos essas variáveis em dois grupos intrínsecas inerentes ao esporte em si, como corridas curtas e longas, saltos, mudanças rápidas de movimento, cabeceios, etc.; e 2) extrínsecas em que se avaliam as condições do campo, tipo de chuteira, condições físicas e de saúde, sexo, quantidade de jogos, treinos, motivação, etc. O futebol de salão (futsal) é um esporte em ascensão mundial, atraindo cada vez mais adeptos. Devido à facilidade de encontrar espaços para sua prática, o que não é muito freqüente com relação ao futebol de campo ele é um dos esportes mais difundidos no Brasil, sendo jogado por mais de 12 milhões de brasileiros, segundo dados da Confederação Brasileira de Futebol de Salão CBFS. O futsal satisfaz as exigências do Comitê Olímpico Internacional para sua inclusão como modalidade olímpica. Com o aumento da popularidade do futsal, o número de crianças e adolescentes que praticam o esporte tem crescido significativamente. As lesões resultantes de sua prática têm crescido e se tornado objeto de interesse de profissionais da área da saúde. O Brasil tem grande tradição nesse esporte, sendo este praticado por meninos e meninas desde idades muito precoces. Na Federação Paulista de Futsal estão inscritas categorias que envolvem crianças desde os cinco anos de idade (categoria iniciação I). Porém, a idade

4 8 ideal para o início da prática competitiva desse esporte seria a partir dos 14 anos e, apesar dos benefícios que esta pode trazer, o seu início em idades precoces e indevidas pode resultar em lesões e desequilíbrios osteomioarticulares. Assim, poderiam surgir alterações posturais e no crescimento e desenvolvimento dessas crianças. O treinamento intenso e repetitivo de uma modalidade esportiva proporciona a hipertrofia muscular e a diminuição da flexibilidade, causando desequilíbrio entre a musculatura agonista e antagonista, favorecendo a instalação de alterações posturais Além disso, o excesso de treinamento pode causar lesões decorrentes do superuso, como microtraumas devidos ao atrito contínuo entre duas ou mais estruturas, e levar a quadros de condromalacia, tendinites, bursites, lombalgias e até fraturas. Diante do contexto descrito anteriormente, tem-se por objetivo no presente estudo investigar a relação existente entre o treinamento excessivo e a incidência de lesões sofridas por estes atletas durante a prática esportiva. Investigar essa relação é de grande importância na identificação dos fatores de risco na prática do futsal, facilitando uma futura elaboração de programas de prevenção dessas lesões. O joelho é uma articulação de extrema importância, sendo composto pelos ossos da coxa (fêmur) e da perna (tíbia), além da patela (antigamente chamada de rótula). A junção desses ossos depende de estruturas de suporte, como ligamentos, a cápsula da articulação e os meniscos, que garantem a estabilidade da mesma. Os meniscos são pequenas estruturas em forma de disco, que possuem as funções de absorção de impactos, permitir que os ossos se articulem adequadamente e aumento da estabilidade da articulação. Em cada joelho encontramos dois meniscos. Os ligamentos são estruturas que funcionam também para dar estabilidade à articulação, limitando alguns movimentos e impedindo que os ossos saiam de seu lugar normal. As lesões de joelho são bastante comuns em indivíduos que praticam esportes, e que estão submetidos a exercícios que levam a impacto importante nessa articulação. O sofrimento crônico da articulação pode levar a dor, desgaste, problemas para andar, entre outros. Por isso, é importante que as pessoas que pretendem praticar exercícios procurem orientação médica/fisioterapêutica antes e

5 9 durante essa prática, de forma a evitar complicações futuras. Se gosta de praticar desporto, é conveniente que conheça bem os sintomas de uma possível lesão para adequar o treino às suas limitações. O joelho, articulação intermédia do membro inferior, tem provavelmente o papel mais importante da locomoção humana e as suas lesões são muito frequentes, nomeadamente na prática desportiva. O joelho é uma articulação complexa e crucial, sendo um alvo fácil para as lesões, uma vez que é a articulação mais vulnerável no corpo de um atleta. Embora nem sempre sejam evidentes as causas dos sintomas agudos ou crónicos das patologias do joelho, a obtenção de uma boa história clínica, a realização de um exame clínico adequado e os métodos de investigação poderá permitir a diferenciação entre sinovite, ruptura de ligamentos ou de menisco, lesão osteocondral ou outras. Por isso, atente às manifestações como dor, perda da amplitude normal dos movimentos, edema e mobilidade anormal (instabilidade). Para o ajudar, vamos tentar exporlhe as principais lesões comuns nos desportistas para o caso de algum dia se ver confrontado com essa dor. De acordo com os especialistas, todas as lesões podem ser combatidas com o tempo suficiente e um diagnóstico correcto. Lesões traumáticas do joelho Fraturas Luxação da rótula Lesões ligamentares Lesões ligamentares de predomínio interno ligamento colateral interno Lesões ligamentares de predomínio central ligamento cruzado anterior Lesões ligamentares de predomínio central ligamento cruzado posterior Lesões meniscais Referência a uma torção do joelho sem flectido, com dor súbita e impotência funcional Dor localizada na interlinha, interna ou externa. Derrame intra-articular (seroso) Impedimento doloroso para a carga completa e para a marcha sem claudicação A palpação revela dor máxima exatamente na interlinha interna ou externa do joelho (não acima ou abaixo) Menisco interno: dor à varização forçada da articulação (pressão forte no joelho, exercida de dentro para fora), sem dor à valgização (pressão

6 10 forte no joelho, exercida de fora para dentro) Menisco externo: dor à valgização forçada da articulação, sem dor à varização OBJETIVOS O principal objetivo do presente trabalho é apresentar e discutir as principais lesões no joelho causadas por treinamento excessivo no esporte. METODOLOGIA Figura 1: Estrutura do joelho. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica que busca explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas em artigos, teses e livros. Pode ser realizada independentemente ou como parte da pesquisa descritiva ou experimental, mas em ambos os casos, buscam conhecer e analisar contribuições científicas existentes sobre um determinado assunto (Gil, 2002). A pesquisa terá como abordagem teórica uma análise qualitativa dos dados, diante da complexidade que representa o problema e da dinâmica do sujeito com o mundo, utilizando coleta de dados de artigos disponíveis sobre lesões no joelho causadas por treinamento excessivo. Para a formulação dos objetivos da revisão bibliográfica, primeiramente, selecionamos o tópico a ser revisado, recaindo a escolha sobre lesões no joelho

7 11 causadas por treinamento excessivo. Serão pesquisados artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais. Como se trata de uma pesquisa de revisão de artigos científicos, acerca da temática lesões no joelho causadas por treinamento excessivo, serão pesquisados todos os artigos na comunidade científica confiável disponível. Diante dos artigos que serão encontrados, criaremos um banco de dados, o qual será empregado um processo de análise e comparação dos títulos, segundo lesões no joelho causadas por treinamento excessivo. Adotando um caráter interpretativo, o qual se refere aos dados obtidos. Para a análise dos dados foi comparado e discutido os dados extraídos previamente dos artigos científicos (Cooper 1989). As informações extraídas foram analisadas e interpretadas, quanto as suas divergências e convergências, sendo explicitadas através dos relatos no presente trabalho. CAPI CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES NO JOELHO A alteração do nível da atividade esportiva após lesões ligamentares do joelho é um dos aspectos mais importantes no tratamento de atletas. Porém, a repercussão que esses problemas causam na vida esportiva de seus portadores varia muito com o tipo de instabilidade, com a associação de outras lesões e com o seu tratamento. Quando se trata de instabilidade anterior, Mariani, Puddu & Ferretti mostram como a insuficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) piora o desempenho, levando o paciente a modificar ou abandonar a atividade esportiva. Por outro lado, Sommerlath, Odensten & Lysholm defendem que a lesão parcial do LCA não repercute de maneira grave na atividade esportiva dos desportistas. A insuficiência do ligamento cruzado posterior (LCP), no entanto, mostra-se ainda mais controversa. Clancy diz que a instabilidade funcional não é o principal sintoma da insuficiência isolado da LCP, sendo suas características mais frequentes a dor, especialmente após a atividade, e derrame causado por alteração da cartilagem.

8 12 Hughston & col., num seguimento de cinco a 16 anos após o tratamento cirúrgico de lesões agudas do LCP, mostraram que 16 de 20 pacientes evoluíram bem, retornando aos esportes recreativos sem limitações, dificuldades, dor ou falseios. Dandy & Pulsey mostraram no seguimento de 20 pacientes com queixas no joelho por lesão do LCP que somente três não conseguiram manter a atividade esportiva. Já Camanho & Gali de 25 pacientes com instabilidade posterior isolada não tratada, encontraram 17 pacientes com dor às atividades diárias e 16 pacientes com dificuldades com rampas e escadas (resultados regulares e pobres, segundo Hughston. Torg & col. mostram que as alterações da atividade esportiva e a incapacidade trazida pela instabilidade posterior será maior se a instabilidade posterior for multidirecional ao invés de unidirecional. O joelho é uma das maiores e a mais complexa articulação do corpo humano. É composto por três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Esses ossos formam duas articulações, a tíbio-femoral e a femoro-patelar, que funcionalmente não podem ser consideradas separadas, já que há entre elas uma relação mecânica. A articulação é constituída também por cápsula (invólucro fibroso), sinovial (membrana que envolve internamente a articulação), dois meniscos (cartilagens fibrosas localizadas entre o fêmur e a tíbia, que agem como amortecedores); os ligamentos colaterais lateral e medial, e os cruzados anterior e posterior. Esse conjunto age de modo sincronizado para propiciar os movimentos normais do joelho, que são flexão, extensão e discreta rotação. O joelho é também uma das articulações mais lesionadas do corpo humano. Isso se deve às suas importantes funções de sustentação e movimentação do corpo e ainda pelo fato de a maioria dos esportes praticados em posição ortostática submeterem os joelhos a estresse. Atualmente, cerca de 4 milhões de pessoas necessitam de tratamento para as enfermidades do joelho nos Estados Unidos e no Canadá. No Brasil, não ha estatísticas confiáveis sobre este tema. Desportistas despreparados são as vítimas mais frequentes dessas lesões. Diversas são as lesões traumáticas que podem acometer o joelho. Sua gravidade depende da intensidade do trauma e das estruturas lesionadas. O prognóstico dependerá da gravidade da lesão, da precocidade e precisão diagnósticas, e de como são tratadas. Destaque-se a importância, no que tange ao prognóstico, da atitude da vítima desde o primeiro momento após o trauma. Procurar um serviço médico especializado é a

9 13 decisão mais acertada. É fundamental, ainda, que as orientações do especialista sejam praticadas para que se chegue ao melhor resultado terapêutico. O joelho pode sofrer as seguintes lesões ortopédicas: contusões, entorses, lesões meniscais, ligamentares e capsulares (mais frequentes); sub-luxações, luxações, lesões de cartilagem articular e fraturas. As lesões neurológicas e vasculares ao nível do joelho são mais raras que as citadas. As contusões são de menor gravidade e evoluem bem com tratamentos medicamentosos, ortopédicos e fisioterápicos. As lesões meniscais, em sua maioria, evoluem para tratamento cirúrgico. As lesões ligamentares, que comprometem a estabilidade do joelho, devem merecer atenção especial. Se não tratadas adequadamente, deixam seqüelas importantes. Os ligamentos mais lesionados são o cruzado anterior (LCA) e o colateral medial (LCM) a associação dessas lesões com a do menisco medial é comum. As lesões do LCA decorrem de mudança de direção, arrancadas ou freadas rápidas durante as corridas, saltos, e uso de calçado inadequado; as do LCM, dos traumas na face lateral do joelho (esses tipos estão mais relacionadas a esportes como futebol, judô e karatê). O despreparo físico é fator importante de risco para a integridade dos joelhos. Os ligamentos colateral lateral (LCL) e cruzado posterior (LCP) são lesionados mais raramente, mas também recebem tratamento cirúrgico.o LCL é lesionado por trauma na face medial e/ou por rotação forçada do joelho. O LCP decorre de trauma na região anterior da parte superior da perna e ainda por trauma indireto (que não incidem diretamente no joelho). O joelho traumatizado pode ser tratado, como as demais articulações móveis (diartroses), por métodos incruentos (sem cirurgia) ou cruentos (cirúrgicos). Os meios não cirúrgicos são os medicamentos, os métodos ortopédicos e a fisioterapia. A literatura americana oferece uma sigla que facilita o aprendizado dessa abordagem terapêutica no que se refere ao tratamento não operatório: P.R.I.C.E,. P de proteção (contensão com imobilizadores mais ou menos firmes, dependendo do tipo de lesão); R de repouso (absoluto ou relativo); I de ice (o gelo deve ser usado 4 a 5 vezes por dia durante 15 a 20 minutos); C de compressão (através de uma bandagem elástica ou joelheira, com cuidado para não provocar obstrução vascular) e E de elevação (manter o membro lesionado

10 14 elevado para evitar ou reduzir o edema pós-traumático). Não se devem subestimar as lesões traumáticas, muito menos aquelas que acometem o joelho. Procurar um ortopedista experiente é a atitude mais segura nesses casos. Lesões aparentemente simples podem trazer danos importantes para a articulação a médio e a longo prazos. As dores crônicas do joelho levam à atrofia muscular, que aumentam a instabilidade articular e, consequentemente, o risco de lesões. A prevenção dessas lesões deve ser feita através de preparo físico adequado (destaque-se a necessidade de uma musculatura da coxa ágil e coordenada), aquecimento prévio, obediência às normas de segurança do esporte, como uso de equipamentos de proteção e a escolha de locais seguros para essas práticas. O joelho é uma articulação do corpo humano e de outros mamíferos. Formada pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia (e pela patela (rótula). O joelho ainda possui ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos (interno ou medial e externo ou lateral), que estabilizam o joelho, e amortecem os impactos sobre as cartilagens. A chave para uma articulação de joelho saudável é a estabilidade da articulação. A configuração óssea, os meniscos, os ligamentos, a cápsula e os músculos que cercam a articulação do joelho produzem a sua estabilidade. Os ligamentos são os estabilizadores primários para a translação anterior e posterior, angulação vara e valga, e para a rotação interna e externa da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior (LCA) é a restrição predominante ao deslocamento tibial anterior, pois aceita 75% da força em extensão completa e um adicional de 10% (até 90.º) de flexão do joelho. Com esses dados fica evidente que o LCA é o mais exigido no dia a dia de uma pessoa saudável, que pratica esporte por lazer ou profissão. O joelho é uma articulação sinovial complexa. Na verdade ele possui duas articulações separadas: A articulação fêmoro-patelar consiste na patela, um osso sesamóide que reside no interior do tendão do músculo anterior da coxa (músculo quadríceps femoral), e na superfície patelar na frente do fêmur, na qual ele desliza. A articulação fêmoro-tibial liga o fêmur (osso da coxa) à tíbia, o

11 15 principal osso da perna. A articulação é banhada por um fluido sinovialviscoso, que está contido dentro da membrana sinovial, ou cápsula articular. O escavamento atrás do joelho é conhecido como fossa poplítea. Em esportes que impões muito impacto nos joelhos, especialmente forças de torção, é comum o rompimento de um ou mais ligamentos ou cartilagens do joelho. O ligamento cruzado anterior é frequentemente rompido como um resultado de uma rápida mudança na direção durante uma corrida ou como um resultado de algum outro tipo de movimento de torção violento. Ele também pode ser rompido com a extensão forçada além de sua amplitude normal, ou como resultado de forças sendo aplicadas lateralmente. As lesões ligamentares podem ocorrer como um resultado da força que faz com que a articulação exceda sua amplitude de movimento (ADM) normal. Uma pancada no aspecto lateral da articulação do joelho ou da tíbia pode causar um estresse em valgo que resulta no rompimento dos ligamentos impedindo movimento em valgo. Da mesma forma a hiperextensão forçada do joelho pode causar rompimento dos ligamentos posteriores. Embora forças excessivas possam causar rupturas ligamentares, força de baixa magnitude pode também causar rompimentos em ligamentos enfraquecidos pela idade, doença, imobilização, esteróides ou insuficiência vascular. Devido a esses problemas, um fortalecimento dos músculos desta complexa articulação, com a devida orientação postural, fará com que as pessoas sejam cautelosas e mais seguras na prática dos esportes tais como futebol, basquete e atletismo. Antes do advento da artroscopia, os pacientes que faziam cirurgia para um LCA necessitavam de pelo menos nove meses de reabilitação. Com as técnicas atuais de reconstrução do LCA, estes pacientes podem hoje estar caminhando sem dificuldades em duas semanas, e praticando esportes em poucos meses. O joelho é uma articulação formada pelas extremidades ósseas da coxa (fêmur), da perna (tíbia e fíbula), e a patela (rótula). Os ligamentos, tendões, meniscos e músculos são elementos que também participam na estrutura do joelho. As superfícies ósseas são cobertas por cartilagem (substância semelhante a uma gelatina endurecida) e ajudam no amortecimento. O amortecimento é auxiliado pelos meniscos, que também têm a função de

12 16 proporcionar uma melhor estabilidade ao joelho. Os meniscos possuem uma consistência semelhante à cartilagem e se situam acima da cartilagem da perna ao nível do joelho. Temos dois meniscos, o medial (do lado de dentro do joelho) e o lateral (do lado de fora do joelho). Os ligamentos cruzados (anterior e posterior) e os ligamentos colaterais (medial e lateral) são estruturas semelhantes a cordões fibrosos que conectam o osso da coxa aos da perna, proporcionando estabilidade (firmeza) ao joelho. Para dar movimento ao joelho existem vários músculos. Em especial, o músculo quadríceps (músculo anterior da coxa) se conecta a patela através do tendão quadricipital e a patela, por sua vez, se conecta a perna por meio do ligamento patelar para estender a perna. CAP. II - TIPOS DE LESÕES 2.1. LESÕES DE MENISCO As lesões de menisco são raras na infância, ocorrendo principalmente no final da adolescência, com pico na terceira e quarta décadas de vida. A principal causa é o trauma ("acidentes agudos") da articulação, porém, após os 50 anos de vida deve-se principalmente a artrite do joelho. O menisco pode apresentar vários tipos de lesão: rupturas parcial, total e complexas. Além disso, a ruptura do menisco pode ocorrer sozinha ou associada à ruptura de ligamento. O indivíduo, geralmente, conta uma história de queda, rotação do joelho ou outro trauma, sente dor no joelho, apresenta-se mancando e a articulação mostra crepitações (barulhos, estalos) e limitação do movimento (o joelho não consegue se mover em todas as direções na amplitude normal). Nos casos de lesões leves e em que o paciente não está sentindo nenhum sintoma, não é necessária cirurgia. Já nos casos de dor persistente, pode ser realizado um exame chamado artroscopia. Nesse exame, um aparelho é introduzido na articulação e permite que o médico veja diretamente as lesões presentes. Durante o

13 17 exame, pode ser feito o tratamento, com retirada da parte rompida do menisco. A recuperação total da função do joelho ocorre em 4-6 semanas. As lesões de algumas partes do menisco não precisam ser retiradas, pois elas recebem bastante sangue da circulação, e isso facilita a cicatrização da ruptura. Já as grandes rupturas exigem o reparo. Em alguns casos, é necessário também a reconstrução de um ligamento do joelho, para ajudar na estabilização da articulação e impedir que o joelho adquira uma movimentação anormal. Sabe-se que a retirada do menisco, em idade precoce, está associada a um risco maior de osteoartrite em idade mais jovem. Uma alternativa, que previne essa complicação, é o transplante de menisco, que leva a bons resultados. No futuro, outros tratamentos poderão permitir a regeneração do menisco LESÕES DE LIGAMENTOS Os ligamentos trabalhem em conjunto com os meniscos, e freqüentemente nas lesões agudas, ocorre comprometimento de mais de uma estrutura. Nas lesões de ligamentos, podemos observar estiramento com ou sem instabilidade do joelho ou ruptura completa do mesmo. Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas, quando o pé está fortemente apoiado no chão e a perna sofre uma rotação brusca. O indivíduo pode sentir o estiramento/ruptura do ligamento, e é incapaz de continuar a atividade que estava praticando. Alguns ligamentos são lesados mais frequentemente do que outros, e cada um requer um tipo específico de tratamento. O paciente apresenta forte dor e pode mostrar também espasmos musculares. Em alguns casos, há derramamento de sangue dentro do espaço da articulação, uma situação chamada hemartrose. O médico sempre deve pesquisar uma possível lesão de menisco associada. Existe também a possibilidade de o comprometimento do ligamento ser crônico e o indivíduo conta que o joelho às vezes não completa o movimento. Freqüentemente, nesses casos, esses pacientes não procuram o médico logo que os sintomas iniciam-se, mas quando surgem outros sintomas como fraqueza muscular e piora da capacidade para andar. O tratamento indicado, como já dissemos, vai depender do ligamento lesado e da gravidade da lesão. Pode ser necessária reconstrução cirúrgica, especialmente em atletas. O processo de

14 18 reabilitação, após a cirurgia, é de extrema importância para garantir a mobilidade completa da articulação. A grande maioria dos casos atinge recuperação completa ou quase completa da movimentação normal do joelho DESLOCAMENTO DE PATELA lugar normal) ocorre quando a pessoa estica a perna. Quando o médico examina o joelho, o paciente vai queixar dor e desconforto quando a patela é movimentada ou quando o joelho é dobrado. Existem várias formas de tratamento para essa lesão, incluindo imobilização imediata associada a exercícios para fortalecimento muscular, imobilização com gesso por 6 semanas seguida de reabilitação, cirurgia, etc. É importante que se faça um estudo da presença de possíveis fatores predisponentes. Se o deslocamento ocorrer novamente, é necessário fazer um realinhamento da patela. O deslocamento de patela é uma importante causa de hemartrose e deve sempre ser pesquisado nos casos de trauma agudo do joelho. Essa lesão ocorre quando o joelho está dobrado e a perna sofre uma força de "rotação para fora". É mais comum em mulheres, na segunda década de vida. O indivíduo relata que a patela (rótula) deslocou "para fora", ou então pode falar que o restante do joelho deslocou "para dentro". Porém, geralmente, o deslocamento só é visualizado na hora em que ocorre, pois a redução (ou seja, a volta da patela para seu 2.4. LESÕES DE TENDÃO MUSCULAR A ruptura de tendões dos músculos da coxa e da patela pode resultar de uma contração muscular excêntrica, como ocorre, por exemplo, quando um atleta tropeça e tenta não cair. A ruptura do tendão do músculo quadríceps (músculo da coxa) ocorre mais freqüentemente após os 40 anos de idade. Geralmente, o tendão apresenta algumas alterações degenerativas, o que reforça a hipótese de que tendões normais não se rompem. Raramente, ocorre nos dois

15 19 membros inferiores. A principal característica é que o paciente não consegue esticar a perna e, quando isso é tentado, observa-se a formação de um "buraco" logo acima da patela. O tratamento é cirúrgico. A ruptura do tendão da patela ocorre em indivíduos com menos de 40 anos de idade. O paciente não consegue esticar a perna, ativamente. A patela encontra-se deslocada para cima e pode-se sentir um defeito abaixo dela. O tratamento também é cirúrgico. CAP. III - MANOBRAS QUE AJUDAM O DIAGNÓSTICO 3.1.ROTAÇÃO LATERAL DO JOELHO Dor no lado interno do joelho com a realização desta manobra pode indicar lesão do ligamento colateral medial ou do ligamento coronário medial Dor no lado lateral do joelho com a mesma manobra sugere lesão do tendão poplíteo (tendinopatia tendinite ) Limitação do movimento (rotação lateral) é típica das aderências ligamentares do ligamento colateral medial Amplitude do movimento aumentada resulta de frouxidão das estruturas ligamentares do compartimento medial e do ligamento cruzado anterior 3.2. ROTAÇÃO MEDIAL DO JOELHO Dor na região lateral geralmente indica lesão do ligamento coronário lateral Uma amplitude aumentada do movimento significa frouxidão dos ligamentos cruzados anterior e posterior e da porção dorsolateral da cápsula articular 3.3. FLEXÃO DO JOELHO Diversas condições conduzem à limitação da flexão do joelho: lesões capsulares, aderências ligamentares, desarranjo interno, condições extra articulares EXTENSÃO DO JOELHO Limitação da extensão, com sensação final espástica, em combinação com limitação da flexão indica artrite aguda

16 20 Limitação discreta, não dolorosa, com crepitação é típica da artrose Uma limitação de 10 a 30 graus, com bloqueio elástico, é evidência de deslocamento meniscal Dor no final da amplitude do movimento é com frequência sinal de pequeno problema ligamentar Amplitude aumentada na extensão completa significa provável ruptura do ligamento cruzado posterior Teste de gaveta anterior ( traccionar a tíbia para diante, na posição deitada, com o joelho flectido e a outra mão sobre o joelho para estabilizar a coxa) Stress em valgo (pressão forte no joelho, exercida de fora para dentro, com a perna elevada e em extensão) Dor medial durante a manobra é típica do estiramento do ligamento colateral medial Amplitude aumentada em 30 graus de flexão é típica da ruptura ligamentar no compartimento medial Amplitude aumentada em extensão significa provável lesão do ligamento cruzado posterior. Stress em varo (pressão forte no joelho, exercida de dentro para fora, com a perna elevada e em extensão) Dor lateral significa lesão do ligamento colateral lateral Dor medial pode indicar corpo livre ou menisco medial impactado Amplitude aumentada em 30 graus em flexão é típica de ruptura do ligamento colateral lateral A dor é indicativa de pequena lesão do ligamento cruzado anterior O aumento da amplitude é observado nas rupturas do ligamento cruzado anterior e/ou da cápsula posterior Teste de gaveta posterior (empurrar a tíbia para trás, na posição deitada, com o joelho flectido) 4. CONCLUSÃO O joelho como articulação intermédia do membro inferior tem assim um papel importante principalmente a nível motor e deve ser tido em atenção quando é afetado fisicamente. É importante saber lidar com as lesões causadas no joelho, sobretudo se for desportista, pois uma lesão no joelho sem o

17 21 devido tratamento pode ser fatal para a vida do lesado. Caso aconteça alguma vez a ser vítima de uma lesão no joelho deve procurar saber o seu diagnóstico e procurar um especialista, de forma a tratar o mais rapidamente possível da lesão. Rhone-Alpes Soccer Association. Sports Med 3: 69-77, Brynnhildsen, J., Ekstrand, J., Jeppsson, A. et al: Previous injuries and persisting symptoms in female soccer players. Int J Sports Med 11: , Camanho, G.L. & Gali, J.C.: Conseqüências tardias das lesões isoladas e não tratadas do ligamento cruzado posterior. Rev Bras Ortop 26: , Carazzato, J.G., Campos, L.A. & Carazzato, S.G.: Incidência de lesões traumáticas em atletas competitivos de dez modalidades esportivas. Rev Bras Ortop 27: , Clancy Jr., W.G., Shelbourne, K.D., Zoellner, G.B., Keene, J.S., Reider, B. & Rosenberg, T.D,: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 65: , REFERÊNCIAS Berger-Vachon, C., Gabard, G. & Moyen, B.: Soccer accidents in the French Dandy, D.J. & Pusey, R.J.: The long-term results of the unrepaired tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Br] 64: 92-94, Edixhoven, P., Huiskes, R. & Graaf, R.: Anteroposterior drawer measurements using an instrumented test device. Clin Orthop (247): , 1989.

18 22 Ekstrand, J. & Gillquist, J.: Soccer injuries and their mechanism: a prospective study. Med Sci Sports Exerc 15: , Ekstrand, J. & Nigg, B.: Surfacerelated injuries in soccer. Sports Med 8: 56-62, Hejgaard, N., Sandberg, H., Hede, A. & Jacobsen, K.: The course of differently treated isolated ruptures of the anterior cruciate ligament as observed by prospective stress radiography. Clin Orthop (182): , Hughston, J.C., Bowden, J.A., Andrews, J.R. & Norwood, L.A.: Acute tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 62: , MacMaster, W.C. & Walter, M.: Injuries in soccer. Am J Sports Med 6: , Mariani, P.P., Puddu, G. & Ferretti, A.: Hemarthrosis treated by aspiration and casting. How to condemn the knee. Am J Sports Med 10: , Nilsson, S. & Roaas, A.: Soccer injuries in adolescents. Am J Sports Med 6: , Pedrinelli, A.: Incidência de lesões traumáticas em atletas de futebol, Tese de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Rezende, M.U., Camanho, G.L. & Hernandez, A.J.: Lachman radiográfico na avaliação dos joelhos cruzados deficientes. Re v Bras Ortop 28: , Sommerlath, K., Odensten, M. & Lysholm, J.: The late course of acute partial anterior cruciate ligament tears. A nine to 15-year follow-up evaluation. Clin Orthop (281): , Sullivan, J.A., Gross, R.H., Grana, W.A. et al: Evaluation of injuries in youth soccer. Am J Sports Med 8: , Torg, J.S., Barton, T.M., Pavlov, H. & Stine, R.: Natural history of the posterior cruciate ligament-deficient knee. Clin Orthop (246): , Naves, J.: Medicina del deporte y accidentes deportivos, Barcelona, Editores Salvat, 1952 apud Pardon, E.T., p. 43.

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