Afecções do Joelho. Introdução

Transcrição

1 C a p í t u l o 13 Afecções do Joelho Nilson Roberto Severino Ricardo de Paula Leite Cury Victor Marques de Oliveira Osmar Pedro Arbix de Camargo Tatsuo Aihara Introdução O joelho é considerado uma articulação em dobradiça; porém, trata-se de uma junta bastante complexa. É formado por três ossos: o fêmur distal, com seus côndilos medial e lateral; a tíbia proximal, também com seus côndilos medial e lateral; e um grande osso sesamóide que é a patela, com suas duas vertentes. O fêmur e a tíbia formam a articulação femorotibial enquanto a patela, por meio de sua crista rombovertical, articula-se com o fêmur, através da garganta da tróclea femoral, formando um conjunto funcional denominado articulação femoropatelar. A cabeça da fíbula é importante pela inserção ligamentar e tendínea, aí existente, de elementos laterais do joelho. Os movimentos funcionais do joelho são: Flexão, de aproximadamente 160, variando para mais ou para menos de acordo com a espessura da musculatura posterior da coxa e da perna. Extensão, de 0, podendo em alguns indivíduos ser ligeiramente positiva (recurvato fisiológico). Rotação medial, de 40, com o joelho em flexão. Rotação lateral, de 30, com o joelho em flexão. O joelho é totalmente estável e não apresenta movimentos rotacionais da tíbia em relação ao fêmur quando está em extensão total. Durante o movimento de flexão, há uma rotação medial da tíbia de aproximadamente 10 a 15, enquanto o fêmur, durante os primeiros 15 a 20, realiza um movimento de rolamento sobre a tíbia. A partir daí até os 90 de flexão, há um movimento de rolamento e deslizamento do fêmur em relação à tíbia enquanto, nos graus maiores de flexão, o movimento é somente de rolamento. O inverso se dá durante a extensão, com rotação medial da perna até 0. Os componentes do aparelho extensor do joelho são os músculos reto anterior, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial que, juntos, formam o tendão do quadríceps e possuem expansões mediais e laterais que se direcionam à patela, formando os retináculos medial e lateral, a própria patela e o ligamento patelar, que a une à tuberosidade anterior da tíbia. Os principais flexores do joelho são os músculos isquiotibiais (bíceps, semimembranáceo, semitendíneo e grácil) e os gêmeos medial e lateral. Os tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo inserem-se proximal e ântero-medialmente na tíbia, onde formam a pata de ganso e fazem a rotação medial da perna enquanto o bíceps, o poplíteo e a fáscia lata realizam a rotação lateral. Os principais ligamentos estabilizadores do joelho são os cruzados anterior e posterior e os colaterais tibial e fibular. São os cruzados que impedem a rotação medial axial do joelho quando este está em

2 146 Ortopedia Geral extensão, enquanto os colaterais impedem a rotação lateral. Os ligamentos cruzados são também estabilizadores primários do joelho para deslocamento anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur, enquanto os colaterais impedem as aberturas medial e lateral. O ligamento colateral tibial (LCT), que se origina no côndilo femoral medial e se insere na tíbia sob a pata de ganso, é o estabilizador primário medial do joelho, enquanto o ligamento colateral fibular (LCF), que se origina no côndilo femoral lateral e se insere na cabeça da fíbula, é o estabilizador primário lateral. Os ligamentos cruzados anterior e posterior são, neste caso, estabilizadores secundários, assim como as expansões da cápsula articular pósteromedial, medialmente e póstero-lateral, lateralmente (junto com o tendão do bíceps, a fáscia lata, o ligamento arqueado e o tendão do poplíteo). O pivô central do joelho é formado pelos ligamentos cruzado anterior (LCA), com seus dois feixes, póstero-lateral e ântero-medial, que se origina posterior e medialmente no côndilo femoral lateral e se insere na tíbia central e anteriormente, impedindo o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, e cruzado posterior (LCP), com seus dois feixes, póstero-medial e ântero-lateral, que se origina anterior e lateralmente no côndilo femoral medial e se insere posteriormente na tíbia, impedindo o seu deslocamento posterior em relação ao fêmur. Deve-se salientar que a banda póstero-lateral do LCA encontra-se tensa em extensão, enquanto a banda ântero-medial se tensiona em flexão. Por outro lado, a banda póstero-medial do LCP está tensa em extensão, enquanto a banda ântero-lateral se tensiona em flexão. Entre os côndilos femorais e tibiais estão posicionados os meniscos medial e lateral. Eles possuem várias funções, dentre as quais destacam-se a estabilização, o preenchimento de espaço dando congruência anatômica entre os respectivos côndilos, o amortecimento e a nutrição da cartilagem articular, pelo líquido sinovial. Lesões Ligamentares Nas lesões ligamentares do joelho, é fundamental pesquisar, por meio de uma história bem feita, o mecanismo do trauma e a existência de falseamento, principalmente durante determinadas atividades, a fim de supor quais são as estruturas que estão lesionadas. Os principais mecanismos de trauma são: Direto ou indireto. Rotação lateral da perna e medial da coxa, com o pé apoiado no solo, associada ao esforço em valgo do joelho (lesão do LCA associada ou não a lesão do LCT). Rotação medial da perna e lateral da coxa, com o pé apoiado no solo, associada ao esforço em varo do joelho (lesão do LCA associada ou não a lesão do LCF). Hiperextensão (lesão do LCA). Flexão, com trauma direto de anterior para posterior (lesão do LCP). Flexão, com trauma direto de posterior para anterior (lesão do LCA). Deve-se salientar que, comumente, um determinado mecanismo do trauma pode causar lesões ligamentares associadas. Quanto à epidemiologia das lesões, destaca-se que elas ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo 90% delas decorrentes de traumas esportivos indiretos (torcionais), principalmente durante a prática do futebol. No exame clínico, na fase aguda, deve-se primeiramente avaliar o paciente no seu aspecto global e, quanto aos membros inferiores, observar dor, derrame articular e frouxidão. O derrame articular que ocorre após uma torção do joelho se dá de forma abrupta e é sanguinolento (hemartrose). A pesquisa do sinal da tecla é positiva. Nestes casos, a punção é necessária e mostrará a saída de sangue sem gotículas de gordura, se não houver fratura articular concomitante. Em 70% dos casos, significa lesão do LCA. Nas lesões mais graves, com ruptura da cápsula articular, o derrame é inexistente e a dor no joelho afetado é de menor intensidade. Diante de traumas agudos, não se pode esquecer as lesões do aparelho extensor que, quando presentes, causam um déficit da extensão ativa do joelho e um nítido sinal de depressão no local atingido (ligamento patelar, fratura da patela ou lesão do tendão do quadríceps). Já na fase crônica ou decorridos alguns dias do trauma, é possível observar: Desvios do eixo mecânico. Atrofias musculares. Amplitude de movimentos ativos e passivos. Derrame articular.

3 Afecções do Joelho 147 Pontos dolorosos. Sinais clínicos de instabilidades. Pacientes que apresentam lesão dos componentes laterais do joelho podem mostrar, durante a marcha, um varismo mais acentuado no membro afetado. Decorridos poucos dias do trauma, pode-se evidenciar atrofia da coxa. Exame Clínico Uma vez realizada a história do trauma, feito um exame geral dos membros inferiores e se afastando lesão do aparelho extensor do joelho, passa-se à avaliação do joelho com os testes de instabilidades específicos. Deve-se iniciar o exame pelo joelho normal e, a seguir, fazê-lo comparativamente no joelho afetado, afastando assim as frouxidões ligamentares fisiológicas existentes em indivíduos com ligamentos íntegros. No momento do exame, o paciente deve estar totalmente relaxado, para não mascarar uma lesão ligamentar existente com uma contratura da musculatura oponente. Alguns testes específicos são realizados para se comprovar e diagnosticar as principais frouxidões ligamentares. Lesão do LCA Teste de Lachman Paciente em decúbito dorsal e joelho em flexão de 20 a 30. Com uma das mãos, o examinador fixa a coxa distal do paciente, próximo ao joelho; com a outra mão, envolvendo a perna proximal, ele faz uma tensão anterior da mesma, forçando um deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur. Quando há lesão do LCA, este deslocamento anterior é evidente e dá-se o teste como positivo (Fig. 13.1). Teste da Gaveta Anterior Paciente em decúbito dorsal, com flexão de 45 do quadril e de 90 do joelho. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e, com a perna deste último em rotação neutra, puxa-a para frente, segurando-a em seu terço proximal com ambas as mãos. Quando há o deslocamento anterior dos côndilos tibiais em Figura 13.1 Teste de Lachman. relação ao fêmur, diz-se que a gaveta anterior é positiva (Fig. 13.2). A manobra continua com o paciente na mesma posição, porém, com a perna em rotação lateral. Quando há lesão associada do LCT (com o LCA), a gaveta anterior permanece positiva. Se o LCT está intacto, há uma diminuição ou mesmo desaparecimento da gaveta anterior que, em rotação neutra, era positiva. A manobra continua da mesma maneira, porém, com a perna do paciente em rotação medial. Quando há lesão associada do LCF (com o LCA), a gaveta anterior permanece positiva. Se o LCF está intacto, há diminuição ou mesmo desaparecimento da gaveta anterior que, em rotação neutra, era positiva. Pivot Shift (Teste da Subluxação Lateral da Tíbia) O teste de pivot shift pode ser realizado de diferentes maneiras; porém, com o mesmo significado de lesão do LCA, quando o examinador tem a sensação de um solavanco durante a realização da manobra. As seguintes manobras são realizadas para pesquisa do pivot shift: Manobra de McIntosh: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador eleva o membro inferior do mesmo com o joelho em extensão. Uma de suas mãos apóia o pé do paciente sob o calcâneo e provoca a rotação medial da perna. Com a outra mão, o examinador apóia a face lateral do joelho do paciente e força o valgo. Com o polegar desta mão apoiado sob a cabeça e o colo da fíbula, o exa-

4 148 Ortopedia Geral A B Figura 13.2 Teste da gaveta anterior. A, rotação neutra; B, rotação externa; C, rotação interna. C minador empurra a perna do paciente para frente. Neste momento, se há lesão do LCA, há a subluxação anterior do côndilo tibial lateral em relação ao fêmur. O examinador faz a flexão suave do joelho e, ao redor dos 20 aos 30 de flexão, tem a sensação de encaixe da tíbia em relação ao fêmur, como um solavanco que é a redução da subluxação provocada com o joelho em extensão. Quando isto ocorre, diz-se que o teste é positivo (Fig. 13.3). Manobra de Hughston: é a mesma manobra descrita anteriormente; porém, o examinador parte da flexão, com o joelho reduzido, para a extensão, quando ocorre a subluxação. Manobra de Slocum-Larson: paciente em semidecúbito lateral sobre o quadril do lado normal, que deve estar fletido em 90 assim como o joelho, também posicionado em flexão. O membro a ser examinado deve permanecer em extensão tanto do quadril quanto do joelho, com a face A B Figura 13.3 A e B, pivot shift.

5 Afecções do Joelho 149 medial do pé apoiada no leito de exame. Com uma das mãos, o examinador fixa distalmente a coxa do paciente, puxando-a para trás; com a outra mão, fixa proximalmente a perna do paciente, empurrando-a para frente, forçando o valgo e procedendo à rotação medial da perna. Realizando movimentos suaves de flexão até aproximadamente 30 e de extensão do joelho, o examinador sentirá a subluxação quando o joelho estiver em extensão e a redução (solavanco), quando o joelho estiver sendo fletido. Estas manobras são contínuas, com movimentos suaves seguidos e repetitivos de extensão e flexão. Ocorrendo continuadamente a subluxação e a redução da tíbia em relação ao fêmur, denomina-se o teste como pivot shift positivo. Lesão do LCT Valgo Forçado a 0 Paciente em decúbito dorsal com quadril e joelho em extensão. O examinador provoca uma tensão em valgo forçado do joelho. Quando há um bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha medial, formando um joelho valgo, é significativo de lesão do LCT e da cápsula articular póstero-medial, que está tensa em extensão (Fig. 13.4). Valgo Forçado a 30 Paciente em decúbito dorsal com quadril em extensão e joelho em 30 de flexão; repete-se a manobra anteriormente descrita. Quando há um bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha medial, é significativo de lesão do LCT. Portanto, com o teste positivo em flexão e negativo em extensão, demonstra-se a lesão do LCT com integridade da cápsula articular póstero-medial. Lesão do LCF Varo Forçado a 0 Paciente em decúbito dorsal com quadril e joelho em extensão. O examinador provoca uma tensão lateral em varo forçado do joelho. Quando há um bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha lateral, formando joelho varo, é significativo de lesão do LCF e da cápsula articular póstero-lateral (Fig. 13.5). Aberturas mais significativas significam associação de lesão do ligamento arqueado, tendão do poplíteo, fáscia lata na sua inserção no tubérculo de Gerdy e tendão do bíceps. Varo Forçado a 30 Paciente em decúbito dorsal com quadril em extensão e joelho em flexão de 30 ; repete-se a manobra descrita anteriormente. Quando há um bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha lateral, é significativo de lesão do LCF. Figura 13.4 Esforço em valgo. Figura 13.5 Esforço em varo.

6 150 Ortopedia Geral Portanto, com o teste positivo em flexão e negativo em extensão, demonstra-se a lesão do LCT com integridade da cápsula articular póstero-medial. Nestas manobras de varo forçado, deve-se ter cuidado para evitar o estiramento do nervo fibular lateral, que passa pelo colo da fíbula e, quando lesado, ocasiona um déficit da flexão dorsal do tornozelo e extensão do hálux. Este nervo pode ter sido lesado na ocasião do trauma e seu exame é prioritário em todas as lesões ligamentares, principalmente nas laterais. Lesão do LCP Teste da Gaveta Posterior Paciente em decúbito dorsal, com o quadril em flexão de 45 e o joelho em flexão de 90. Se há lesão do LCP, ocorre uma queda da perna para trás. Quando o examinador, segurando a perna no seu terço proximal, puxa-a para frente, há um deslocamento anterior com a redução da posteriorização; ao soltá-la, haverá nova queda para posterior, com desaparecimento da saliência da tuberosidade anterior da tíbia. Neste caso, diz-se que a gaveta posterior é positiva (Fig. 13.6). tura do joelho, para trás, em virtude da posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, com desaparecimento da saliência da tuberosidade anterior da tíbia (Fig. 13.7). Teste de Hughston (Recurvato e Rotação Lateral) Paciente em decúbito dorsal, com o quadril e o joelho em extensão. O examinador eleva o membro inferior do paciente segurando-o pelo hálux. Quando há lesão do LCP e do canto póstero-lateral (ligamento arqueado, tendão do poplíteo e LCF), há um recurvato do joelho e rotação lateral da perna (Fig. 13.8). Essas manobras e testes descritos anteriormente permitem o diagnóstico de uma lesão isolada de um ligamento do joelho ou rupturas ligamentares associadas. Teste de Godfrey Paciente em decúbito dorsal, com flexão de 90 de ambos os quadris e joelhos. O examinador coloca os pés do paciente com os calcâneos apoiados sobre suas mãos. Quando há lesão do LCP, no membro afetado, há uma queda da perna, na al- Figura 13.7 Teste de Godfrey. Figura 13.6 Teste da gaveta posterior. Figura 13.8 Teste de Hughston.

7 Afecções do Joelho 151 Exames Subsidiários Radiografia Simples sem Esforço Sempre devem ser realizadas nas incidências ântero-posterior e perfil para avaliar possíveis fraturas articulares ou avulsões ósseas nas inserções ligamentares e capsulares. Quando há um fragmento ósseo junto à interlinha articular lateral, decorrente de uma avulsão capsular do côndilo tibial lateral, é significativo de uma grave lesão lateral e denominado sinal de Segond. Uma avulsão do LCA ou do LCP nas suas respectivas inserções na tíbia são visualizadas nas radiografias simples do joelho, assim como a imagem de calcificação medial, em lesão antiga do LCT, conhecida como sinal de Pellegrini-Stieda. Radiografia Simples com Esforço As radiografias realizadas tensionando-se as estruturas lesadas podem demonstrar maior ou menor grau de lesão pela abertura da interlinha articular, ou seja: Realizada na incidência ântero-posterior com: Esforço em valgo: quando há lesão dos componentes mediais, ocorre abertura da interlinha medial (Fig. 13.9). Esforço em varo: quando há lesão dos componentes laterais ocorre abertura da interlinha lateral (Fig ). Quando há lesão associada do LCA e/ou do LCP, tanto no exame clínico quanto no radiográfico, haverá abertura da interlinha medial ou lateral bastante acentuada. Realizada na incidência de perfil (joelho com 90 de flexão) com: Esforço de posterior para anterior, puxando-se a perna para frente (gaveta anterior), havendo um deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur é demonstrativo de lesão do LCA (Fig ). Esforço de anterior para posterior, empurrando-se a perna para trás (gaveta posterior), havendo um deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur é demonstrativo de lesão do LCP (Fig ). Ressonância Magnética por Imagem É fundamental que o leitor entenda que o diagnóstico de uma frouxidão ligamentar é eminentemente clínico e o preço elevado deste exame subsidiário limita a sua utilização. Contudo, o exame apresenta positividade diagnóstica com acerto de aproximadamente 95% e, como existem lesões ligamentares Figura 13.9 Raio X: esforço em valgo. Figura Raio X: esforço em varo.

8 152 Ortopedia Geral Figura Raio X: esforço anterior. associadas a outras, como as meniscais ou condrais, a ressonância magnética por imagem se torna importante para o planejamento do tratamento a ser instituído (Fig ). Figura Raio X: esforço posterior. Tratamento Nas lesões ligamentares do joelho, uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se verificar a idade do paciente, suas atividades cotidianas e esportivas, suas expectativas e objetivos para então se estabelecer o plano de tratamento. As lesões agudas dos componentes laterais do joelho devem ser tratadas precocemente para evitar complicações posteriores já que, estabelecida a retração destes componentes, torna-se difícil a sua reconstituição. Se esta lesão se torna crônica, podese realizar a osteotomia valgizante da tíbia, quando há um varo significativo, associada ou não a um reforço lateral como o descrito por Trillat e por Hughston, com o avanço e tensionamento do canto póstero- A B Figura Ressonância magnética: A, ligamento cruzado anterior normal; B, ausência do mesmo (ruptura).

9 Afecções do Joelho 153 lateral do joelho na inserção femoral dos seus componentes (LCF, ligamento arqueado e tendão do poplíteo), ou pela técnica de Muller, com a substituição do LCF por metade do tendão do bíceps. A lesão do LCT raramente deve ser reconstituída pois o seu tratamento conservador ou cirúrgico, nas lesões leves e moderadas, proporciona resultados semelhantes. As lesões do LCA e LCP, no corpo destes ligamentos, são tratadas com a sua reconstrução com enxertos autólogos, homólogos ou artificiais. As reconstruções com enxertos autólogos são preferenciais. Estas reconstruções devem ser realizadas quando, após a lesão, o paciente recuperar os movimentos ativos de flexão e extensão do joelho, o que ocorre após 15 a 20 dias do trauma (reconstrução postergada). Para reconstrução do LCA pode-se utilizar: O terço central do ligamento patelar. O tendão do músculo semitendíneo em forma tripla ou quádrupla, dependendo do seu comprimento. Duplos tendões dos músculos semitendíneo e grácil. A fixação femoral e tibial dos enxertos tem evoluído bastante, sendo que o ligamento patelar é fixado com parafusos intra-ósseos de interferência, inabsorvíveis (aço inoxidável ou titânio) ou absorvíveis. Os tendões dos isquiotibiais podem ser fixados com placas (endoboton) apoiadas na cortical lateral externa do fêmur; parafuso transverso, no túnel femoral; arruela ponteada com parafuso de titânio ou parafuso absorvível para partes moles, no túnel tibial. Para reconstrução do LCP pode-se utilizar: O terço central do tendão patelar com parafusos de interferência para sua fixação, tanto femoral quanto tibial. Triplo tendão do músculo semitendíneo com placa endoboton para fixação femoral e parafuso e arruela para fixação tibial distal. Tendão do quadríceps com parafuso de interferência para fixação femoral e parafuso e arruela para fixação tibial distal. É importante que, nas reconstruções tanto do LCA quanto do LCP, respeitem-se as inserções originais destes ligamentos, o que se consegue com a utilização de guias especiais precisos. A importância deste detalhe diz respeito ao princípio da isometria ligamentar, no qual o ligamento cruzado original sempre guarda a mesma distância entre suas inserções, em qualquer posição que o joelho se encontre. O tratamento pós-operatório deve ser estabelecido de acordo com a possibilidade e necessidade de cada paciente, procurando-se recuperar os movimentos normais do joelho, o trofismo muscular e a confiança necessária para o retorno às atividades esportivas, o que ocorre após seis a oito meses da data da operação. Este período compreende o repovoamento do enxerto por fibras colágenas já orientadas, para resistir a esforços decorrentes da atividade normal. Em geral realizam-se, após a cirurgia: Movimentos ativos do joelho, exercícios isométricos e marcha com apoio em muletas até o 10 dia. Depois disto, a marcha é liberada com apoio total. A partir da quarta semana iniciam-se exercícios na água, quando possível, e com bicicleta ergométrica. A partir da oitava semana, mantendo-se estes exercícios, inicia-se corrida em linha reta. A partir da 12 a semana, passa-se à corrida alternada. A partir da 16 a semana, inicia-se o fortalecimento muscular orientado. Do sexto ao oitavo mês, se houver confiança por parte do paciente, ele é liberado para a prática de esportes. Lesão de Menisco Os meniscos são estruturas fibrocartilagíneas semicirculares localizadas entre os côndilos femorais e o planalto tibial. Sua superfície distal plana encontra-se em contato com a tíbia, ao passo que sua superfície proximal côncava recebe os côndilos femorais convexos, aumentando a congruência e permitindo um contato mais uniforme entre as estruturas ósseas. Sua borda periférica, espessa e convexa, encontra-se intimamente aderida à cápsula articular, em contraste com sua porção central, mais fina e livre, proporcionando ao menisco um aspecto triangular no corte frontal. O menisco medial possui a forma de um C, medindo aproximadamente 3,5cm em comprimento, sendo mais largo em sua região posterior (Fig ). Seu corno anterior se fixa à fossa intercondilar tibial, anteriormente à inserção do LCA, de maneira que a parte posterior do mesmo corno dista em média 8,4mm da superfície articular anterior da tíbia. As fibras mais posteriores de sua fixação tibial se fun-

10 154 Ortopedia Geral Figura Visão artroscópica do menisco medial. Figura Visão artroscópica do menisco lateral. dem com o ligamento transverso, que une os cornos anteriores dos dois meniscos. O corno posterior se fixa à fossa intercondilar entre as inserções do LCP e o corno posterior do menisco lateral, a uma distância média de 7,5mm da superfície articular posterior da tíbia. O menisco medial, em sua periferia, encontrase firmemente aderido à cápsula articular, sendo que a porção tibial dessa fixação recebe o nome de ligamento coronário. Na região medial, esse ligamento é mais espesso e, juntamente com as expansões menisco-sinoviais e meniscofemorais, formam a parte profunda do ligamento colateral tibial. O menisco lateral, por sua vez, possui uma forma mais circular, apresentando praticamente a mesma largura em toda sua extensão (Fig ). Seu corno anterior é localizado a uma distância média de 7,9mm da superfície articular anterior da tíbia e seu aspecto posterior termina, em 80% dos casos, no ponto médio do LCA. A fixação do corno posterior do lateral se localiza mais anteriormente quando comparado à do corno posterior do medial, em média 8,6mm da superfície articular posterior da tíbia. A periferia do menisco lateral também encontra-se aderida à capsula articular e os ligamentos coronários aqui são maiores que no menisco medial. Porém, na região póstero-lateral, o menisco apresenta-se separado da cápsula articular pelo tendão do músculo poplíteo. O corno posterior é também fixo ao côndilo femoral medial por dois ligamentos fibrosos chamados de meniscofemorais, sendo o anterior de Humphrey e o posterior, de Wrisberg. O menisco é um tecido conjuntivo composto por células envoltas em uma abundante matriz extracelular. As células típicas, fibrocondrócitos, são as responsáveis pela síntese desta matriz. Basicamente, ela é composta em 70% por água e o restante por fibras colágenas, proteoglicanas, glicoproteínas e elastina. As fibras colágenas, na sua maioria do tipo I, correspondem de 60 a 70% da matriz seca, enquanto 0,6% é formada por elastina. As proteoglicanas, compostas por proteína na parte central unida a uma ou mais cadeias de glicosaminoglicanas (GAG), encontramse dispostas entre as fibras, porém com função ainda não bem estabelecida. As GAG do menisco humano são compostas por condroitina 6-sulfato (40%), condroitina 4-sulfato (10 a 20%), dermatossulfato (20 a 30%) e queratossulfato (15%). Embora a distribuição preferencial das fibras colágenas seja circunferencial, fibras radiais também são encontradas em todo o menisco. Todo esse aspecto histológico do menisco tem correlação com a idade. Na vida pré-natal, os meniscos são ricamente vascularizados e apresentam uma grande população celular. Após o nascimento, a vascularização diminui progressivamente do centro para a periferia sendo que, após a maturidade esquelética, a irrigação atinge de 10 a 30% da largura do menisco medial e 10 a 25% do lateral. Os vasos sanguíneos originados das artérias geniculares medial e lateral e de seus respectivos ramos, superior e inferior, formam o plexo capilar perimeniscal, que é circunferencial, com ramos radiais de orientação centrípeta que irrigam o terço externo do menisco.

11 Afecções do Joelho 155 Os dois terços centrais são compostos por tecido sem vascularização, inervação ou vasos linfáticos. Essa periferia do menisco ricamente vascularizada é a base para o sucesso das reparações do menisco e cicatrização de pequenas lesões periféricas estáveis, tratadas conservadoramente. O fato de cada côndilo da extremidade distal do fêmur apresentar a superfície esferóide e os côndilos tibiais serem considerados praticamente uma superfície plana faz com que as estruturas ósseas femoral e tibial entrem em contato em apenas uma região, no chamado ponto de tangência. Segundo Kapandji (1990), para aumentar a superfície de contato entre a esfera e o plano, seria suficiente a interposição de um anel que representasse o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro tangente à esfera. Esse anel, na verdade, tem a forma dos meniscos, pois sua superfície proximal é côncava, em contato com os côndilos femorais, a distal é plana sobre o côndilo tibial e a periférica é cilíndrica. O aumento da área de contato entre o fêmur e a tíbia proporcionado pelos meniscos foi bem demonstrado por Walker e Erkman (1975), segundo os quais foi de 1.514mm 2 na presença dos meniscos e 320mm 2 sem eles. Fukubayashi e Kurosawa (1980) observaram uma área de contato duas vezes maior na presença dos meniscos comparada quando da sua retirada. Essa diminuição de 50% da área de contato em joelhos meniscectomizados leva a um aumento significativo na pressão por unidade de área, resultando em lesão da cartilagem e degeneração articular. Soma-se a isso o fato dos meniscos também desempenharem papel importante na transmissão de forças na articulação do joelho. Segundo Walker e Erkman (1975), o menisco medial transmite 50% da carga no lado medial, enquanto o lateral suporta uma porcentagem ainda maior. Os mesmos resultados foram encontrados por Fukubayashi e Kurosawa (1980), que ressaltam a importância do menisco lateral nesta função. Segundo seus trabalhos, a maior pressão no compartimento lateral foi encontrada sobre o menisco lateral e menos sobre a cartilagem articular adjacente. Além dessas propriedades, é creditada aos meniscos a função de também contribuírem para a estabilidade do joelho. Embora a meniscectomia isolada não aumente a translação anterior do joelho segundo Levy et al. (1982), os mesmos demonstraram que, quando associada à insuficiência do LCA, aumenta significativamente a instabilidade anterior da articulação. Essa estabilidade secundária seria proporcionada pelo corno posterior do menisco medial, explicando assim o grande número de lesões de menisco ocorridas em pacientes com lesão crônica do LCA. Por fim, os meniscos parecem atuar na nutrição da cartilagem, apesar disso não estar bem definido. Sabe-se que forças de compressão excessivas, bem como a ausência dessas forças, comprometem a nutrição da cartilagem articular, levando à sua degeneração. Na presença dos meniscos, a absorção de carga e transmissão para cartilagem articular ocorre de maneira mais fisiológica, havendo uma melhor distribuição em toda a área de contato. Quando o menisco é removido, a concentração da carga ocorre na área central do compartimento respectivo, privando a área periférica dos privilégios do estímulo provocado pela carga sobre a cartilagem articular e, ao mesmo tempo, levando a uma pressão excessiva na área de contato. O fato dos meniscos reduzirem o espaço que poderia ser ocupado pelo líquido sinovial levaria a uma melhor distribuição do mesmo, melhorando a lubrificação e nutrição cartilagínea. As lesões de menisco podem ocorrer quando o joelho, em posição flexionada ou parcialmente flexionada, é submetido a uma força rotacional, fazendo com que o côndilo femoral force o menisco para o centro da articulação, sendo o mesmo comprimido entre o fêmur e a tíbia, ocorrendo assim a lesão. As rupturas são mais freqüentes em pacientes jovens da segunda e terceira décadas da vida, durante a realização de atividades esportivas. Um segundo grupo de pacientes, com idade mais avançada (quinta e sexta décadas), mesmo sem serem submetidos a traumatismos de alta energia, também podem apresentar lesões que ocorrem por causa de pequenos movimentos torcionais no joelho durante a realização de atividades diárias. Essas diferenças epidemiológicas também são observadas pelo tipo de lesão encontrada, sendo a do tipo traumática (1º grupo) caracterizada por lesões verticais longitudinais (Fig ), que podem se encontrar interpostas entre o côndilo femoral e o tibial, caracterizando a chamada lesão em alça de balde e também por lesões radiais. No padrão degenerativo (2º grupo), os tipos de lesão mais freqüentemente encontradas são as horizontais, as oblíquas e as complexas (Fig ). O menisco medial, por ser mais fixo que o lateral e acompanhar a tíbia durante os movimentos do joelho, é o mais lesado. O lateral, por ser mais móvel e acompanhar o fêmur, principalmente durante a

12 156 Ortopedia Geral Figura Visão artroscópica de lesão em alça de balde do menisco medial. Figura Visão artroscópica de lesão complexa do menisco lateral. rotação, através dos ligamentos meniscofemorais, é menos susceptível a lesões. Porém, quando a lesão do LCA está presente, esta incidência depende da cronicidade da lesão ligamentar. Assim, nas lesões agudas do LCA, o menisco lateral é o mais lesado em virtude das grandes forças rotatórias criadas. Já nas lesões crônicas do LCA, o menisco medial é o mais acometido, como resultado dos repetidos episódios de translação anterior da tíbia, que levam a um aumento de pressão sobre o corno posterior do mesmo menisco. O diagnóstico da lesão de menisco é caracterizado pela história de trauma torcional no joelho seguido de dor, acompanhado ou não por derrame articular. O derrame articular, quando abrupto, pode ser causado por sangramento quando a lesão acomete a zona periférica vascular do menisco. Lesões na zona avascular podem levar a irritação da membrana sinovial, provocando sinovite e derrame tardio, por aumento na produção do líquido sinovial. O paciente pode se queixar também de bloqueio da articulação do joelho, da flexão ou da extensão, quando uma parte do menisco lesado se dirige para o centro da articulação, limitando os movimentos. No exame físico, durante a inspeção, pode-se constatar a presença ou ausência de derrame articular e também hipotrofia da musculatura da coxa, mais evidenciada nas lesões crônicas por desuso do membro acometido. A mobilidade articular, se não houver bloqueio pela lesão de menisco ou limitação por derrame, encontra-se normal, tanto ativa como passivamente. Um dos sinais clínicos mais importantes para o diagnóstico da lesão é a presença de dor à palpação da interlinha articular do lado acometido. Além da sensibilidade dolorosa na linha articular, outras manobras são descritas para diagnosticar as lesões meniscais. Quando positivas, estas manobras mostram a probabilidade de lesão meniscal; porém, quando negativas, não se permite afirmar que os meniscos estão íntegros. O diagnóstico é completado com auxílio das manobras para pesquisa da lesão de menisco. Uma das mais utilizadas é a manobra de McMurray, que é realizada com o paciente em posição supina, quadril e joelhos fletidos a 90. Ao examinar o joelho direito, o examinador se posiciona à direita do paciente, fixando com a mão esquerda o joelho e, com a direita, o pé do paciente. Desta maneira, promove movimentos de rotação interna e externa da tíbia sobre o fêmur. A manobra é considerada positiva quando se sente um estalido pelos dedos do examinador na interlinha articular. Uma modificação desta manobra é a sua realização em vários ângulos de flexão do joelho, associando-se varo para pesquisa do menisco medial e valgo para o lateral. Outras manobras conhecidas são: Sinal de Steinmann I: joelho em flexão de 90. A dor provocada na fase externa da interlinha articular durante a rotação interna sugere lesão do menisco lateral e, inversamente, a dor interna durante a rotação externa é sugestiva de lesão do menisco medial. Sinal de Merke: esta prova é semelhante à anterior, porém os movimentos de rotação são

13 Afecções do Joelho 157 executados com o paciente em pé, pedindose ao mesmo que durante os movimentos de rotação realize também movimentos suaves de flexão do joelho, com o pé apoiado no solo. Prova de Apley: o paciente é colocado em decúbito ventral. O joelho é fletido em 90. O examinador, com as duas mãos apoiadas no pé do paciente, faz, com o apoio do próprio corpo, uma pressão vigorosa, realizando concomitantemente movimento de rotação externa e interna da perna. Quando o paciente acusa dor na interlinha articular interna durante a rotação externa, é sugestivo de lesão do menisco medial; ao contrário, ao se realizar a rotação interna e a dor referida for na interlinha externa, é sugestivo de lesão do menisco lateral. Quando os mesmos movimentos são realizados, porém com tração, levantando-se a perna do paciente, com um auxiliar segurando o terço distal posterior da coxa do mesmo, a dor referida deve desaparecer. Por outro lado, se há dor durante esta manobra, significa sinal de provável lesão do aparelho cápsulo-ligamentar, cuja tensão aumenta com tração e rotação. Sinal de Steinmann II: pode ser aplicado quando há um ponto doloroso à palpação anterior da interlinha articular. Quando se faz a flexão do joelho e o ponto doloroso se desloca para trás, é sinal sugestivo de lesão meniscal. Sinal de Rocher: presença de ponto doloroso anterior, na superfície articular medial ou lateral, quando se faz a extensão forçada do joelho e rotação interna e externa da perna. Sinal de Böhler: ao se forçar o varo, há dor na interlinha interna, o que pode significar lesão do menisco medial; ao se forçar o valgo, o paciente acusa dor na interlinha externa, o que pode significar lesão do menisco lateral. Sinal de Payr: na presença de lesão do terço posterior do menisco medial, o paciente acusa dor quando adota a posição sentada, de pernas cruzadas e coxas em adução ( a moda indígena ). Sinal de Finochetto: durante a pesquisa da gaveta anterior, quando há concomitante lesão do LCA, há a luxação do menisco com conseqüente bloqueio articular, o que significa uma lesão em alça de balde da porção posterior do menisco. Na análise do paciente com história de lesão de menisco, o estudo radiográfico, por meio de radiografias simples, deve ser sempre realizado para diagnóstico de lesões associadas, como fraturas, ou presença de osteoartrose. Se, após o exame físico, ainda existirem dúvidas quanto ao diagnóstico, a pneumoartrografia e a ressonância magnética por imagem (RMI) podem ser realizadas. O primeiro exame, apesar do custo mais baixo, possui a desvantagem de ser invasivo e de possuir uma eficácia diagnóstica de 85 a 90%, inferior à RMI, em torno de 90 a 95%. A RMI, mesmo com custo mais alto, além da maior eficácia diagnóstica, é um exame não invasivo que proporciona a chance de se avaliar a integridade das outras estruturas articulares (ligamentos, tendões, músculos, cartilagem articular, estrutura óssea) que também podem estar comprometidas. Na presença da lesão de menisco, o tratamento de eleição é o cirúrgico, que pode ser realizado por meio de meniscectomia aberta, artroscópica ou, ainda, sutura da lesão. O tratamento conservador pode ser indicado em lesões pequenas e estáveis. Porém, esse tipo de lesão não é freqüente, fazendo com que a maioria delas seja tratada cirurgicamente. Dada a importância do menisco para a articulação do joelho, todos os esforços devem ser feitos no intuito de se manter a integridade da unidade meniscal. Desta maneira, a sutura do menisco deve ser o tratamento de eleição, sempre que possível. Para que a lesão possua boas chances de cicatrização após a sutura, ela deve ser indicada em lesões periféricas (até 3mm da borda do menisco) localizadas na zona vascular, em lesões do tipo vertical longitudinal, de preferência em pacientes até 40 anos, com traumatismo recente (Fig ). Quando esses critérios não forem cumpridos, deve ser realizada a meniscectomia, que pode ser parcial, subtotal ou total (Fig ). Dependendo da quantidade de menisco retirado, o paciente, com o passar dos anos, pode sofrer as alterações degenerativas decorrentes da sua falta. Essas alterações foram inicialmente descritas por Fairbank (1948), que encontrou 40 a 60% de alterações radiográficas em pacientes meniscectomizados num período entre três meses e quatorze anos. Essas alterações foram caracterizadas pela diminuição do espaço articular, formação de osteófitos marginais e aplainamento do côndilo femoral do lado acometido. Essa descrição corresponde aos sinais radiográficos da ostreoartrose articular. Em condições nas quais não se indica a sutura do menisco e se realiza a meniscectomia total, uma nova opção na terapêutica desta afecção pode ser empregada. Trata-se dos transplantes de menisco, que inicialmente foram realizados em 1984 por Milachowski.

14 158 Ortopedia Geral Figura Visão artroscópica da sutura do menisco medial. Essa prática, realizada com enxertos autólogos, homólogos e até artificiais, vem sendo intensamente estudada e pesquisada por ser mais uma opção na tentativa de se manter a estrutura do menisco, evitando-se assim todos os malefícios decorrentes de sua ausência para a cartilagem articular e biomecânica do joelho. Alterações Femoropatelares A articulação femoropatelar é considerada por muitos autores como uma das mais complexas do corpo humano em relação à função, biomecânica e fisiopatologia. Dentre os distúrbios desta articulação, a luxação da patela é um dos mais incapacitantes e dolorosos, fazendo com que o paciente procure atendimento médico. Por definição, luxação da patela significa perda da congruência articular entre a patela e a tróclea femoral, correspondendo ao grau máximo de desalinhamento do aparelho extensor. Pode ser classificada em dois grupos: traumática e atraumática. Na luxação traumática, também conhecida como aguda, normalmente o paciente procura um pronto-socorro queixando-se de dor forte, referindo um trauma direto ou movimento torcional do joelho seguido de estalido e queda ao solo com o joelho fletido. Nessa ocasião, o médico estende o joelho e a patela retorna ao sulco troclear, reduzindo-se a luxação. O grupo atraumático é, por sua vez, subdividido em recidivante, habitual e permanente. No primeiro tipo, temos geralmente um paciente na segunda década de vida, do sexo feminino, que refere um episódio inicial de luxação da patela tratado conservadoramente, após o qual começou a apresentar outros episódios de luxação relacionados a traumas triviais. No segundo, ocorre a luxação da patela na flexão ou extensão do joelho, voltando ao sulco troclear espontaneamente. Se a posição é normal em extensão, luxará em flexão, normalizando-se em extensão; o mesmo ocorre com a luxação em extensão. Já na luxação permanente, a patela encontra-se luxada tanto em flexão quanto em extensão, sendo o tipo com pior prognóstico. A B Figura A, visão artroscópica de lesão do corno posterior do menisco medial; B, visão artroscópica após meniscectomia parcial.

15 Afecções do Joelho 159 Etiopatogenia Para a permanência da patela dentro do sulco troclear, é necessária a ação de estabilizadores mediais (estáticos e dinâmicos) contra a ação do músculo vasto lateral. Dentre os estáticos, temos a cápsula articular, o ligamento femoropatelar medial e a estrutura óssea tanto da tróclea quanto da patela. O estabilizador dinâmico é o músculo vasto medial, mais especificamente a sua porção oblíqua que traciona a patela, formando um ângulo de 50 a 55 em direção medial. Falha em algum destes estabilizadores da patela constitui normalmente o fator etiológico da luxação e, a partir da sua identificação, poderemos instituir um tratamento adequado. Diagnóstico Para obter sucesso no tratamento, é necessário primeiro fazer o diagnóstico etiológico da instabilidade femoropatelar. Para isto, devemos começar com uma avaliação clínica apurada e concisa do paciente. A história clínica deve começar com a queixa do paciente, analisando se o mesmo tem dor, medo da patela luxar ou se já houve episódio de luxação patelar. Abordar o início do problema, isto é, se houve algum trauma importante que desencadeou a instabilidade ou se a mesma teve início espontâneo, para termos idéia do grau de falha do sistema de contenção da patela no sulco troclear e do dano causado a esta articulação. Por fim, analisar também o número de vezes que a patela luxou para classificá-la em um dos tipos citados acima. No exame clínico, devemos ter em mente os fatores predisponentes para subluxação ou luxação da patela, que são: Anteversão femoral ou rotação femoral medial. Desvio em valgo do joelho. Hiperextensão do joelho. Rotação lateral da tíbia. Pé plano. Hipermobilidade articular. Patela alta. Displasia patelar. Displasia troclear. Ângulo Q aumentado. Atrofia do músculo vasto medial oblíquo. Retináculo lateral tenso. Durante a inspeção estática e dinâmica, podemos verificar se o paciente apresenta anteversão femoral, geno valgo ou recurvato, rotação lateral da tíbia, pé plano e atrofia do músculo vasto medial. Analisamos também o ângulo Q, formado entre uma linha que parte da espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela com outra que parte deste ponto até a tuberosidade anterior da tíbia, que tem como valor normal 10 para o homem e 15 a 20 para mulheres. Deve ser medido com o joelho a 30 de flexão e com a perna em rotação lateral máxima. Na palpação, verificar se existe derrame articular (sinal da tecla) e/ou crepitação femoropatelar durante o movimento de flexão e extensão do joelho, estando o examinador palpando a patela. Dentre as manobras especiais, temos a prova do deslizamento da patela, que é feita com o joelho em flexão de 20 a 30 e com o quadríceps relaxado. A patela é dividida longitudinalmente em quatro partes e então realiza-se a medialização e a lateralização da mesma, apreendida entre os dedos polegar e indicador. Normalmente é possível deslizar a patela lateralmente entre 0,5 e dois quadrantes. Acima de três quadrantes significa contenção medial incompetente. O deslizamento medial serve para analisar as estruturas retinaculares laterais. Quando for menor ou igual a um quadrante, significa tensão lateral excessiva. Durante esta prova, ao se realizar o deslizamento lateral, o paciente poderá ficar apreensivo e tentar evitar que o examinador prossiga o teste, por medo de que a patela venha a luxar. Este é o sinal da apreensão. Outro teste existente é o de inclinação patelar passiva, que avalia a contenção lateral. Deve ser feito com o joelho em extensão e o quadríceps relaxado. O examinador segura a patela entre os dedos indicador e polegar e eleva a borda lateral. Uma elevação entre 0 e 20 a partir da horizontal é considerada normal. Menos do que zero é considerado retração das estruturas de contenção lateral. Feito o diagnóstico de luxação da patela ou instabilidade femoropatelar através do exame clínico, os exames de imagem servirão para confirmá-lo e também para o planejamento do tratamento. O estudo radiológico dessa articulação deve avaliar a patela nas incidências ântero-posterior, perfil e axial. As Figuras a mostram paciente com patela luxada e radiografias na incidência axial com patela reduzida, subluxada e luxada (bilateral). A incidência ântero-posterior deve ser feita com carga, pés paralelos e o músculo quadríceps relaxado, e nos mostrará o alinhamento do membro e a altura do pólo inferior da patela em relação à linha da superfície distal dos côndilos femorais, cujo va-

16 160 Ortopedia Geral Figura Paciente com patela luxada. Figura Raio X axial de patela. lor normal é 2cm. Nas luxações traumáticas, podemos encontrar uma fratura avulsão da borda medial. Na incidência de perfil a 30 de flexão, podemos avaliar melhor a altura da patela utilizando a medida de Blumensaat, que consiste numa linha estendida do teto do sulco intercondíleo e que deve tocar o pólo inferior da patela. Quando a patela fica acima desta linha, temos a entidade patela alta e, quando é cortada por esta linha, a patela baixa. Outro índice muito utilizado é o de Insall-Salvatti, que avalia a relação entre o comprimento do tendão patelar e o comprimento da patela, sendo o valor normal entre 0,8 e 1,2. Acima deste intervalo, teremos uma patela alta; abaixo, uma patela baixa. Vale lembrar que a patela alta é uma condição patológica congênita ou desenvolvida, associada com outras anormalidades como displasia troclear ou condilar. É possível também, nesta incidência, verificar se as trócleas são displásicas, conforme a Figura Na incidência axial, feita com os joelhos fletidos a 20 ou a 45, conforme preconizam Laurin e Merchant, respectivamente, avaliamos o ângulo do sulco troclear (normal é 138 ), o ângulo de congruência (normal é 6 ), o ângulo de inclinação da patela (normal é ser acima de 8 ) e analisamos também a forma da patela segundo a classificação de Wiberg-Baumgartl (Fig ), lembrando que os tipos 3 e 4 são fatores predisponentes de instabilidade femoropatelar. A tomografia pode substituir a mensuração do ângulo Q pela medida do TA-GT, que analisa a relação entre a tuberosidade anterior da tíbia e a porção mais profunda da tróclea femoral (garganta da tróclea), sendo 11mm a distância normal, além de mostrar com maior nitidez a relação da patela com o sulco troclear. Figura Raio X axial de patela com subluxação. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Figura Tipos de displasia troclear. Figura Raio X axial de patela, bilateral com luxação. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Figura Classificação de Wiberg-Baumgartl.

17 Afecções do Joelho 161 O exame de ressonância magnética serve para diagnosticar os defeitos da cartilagem articular da patela e do côndilo femoral lateral, provocados pelos episódios de luxação. Tratamento O tratamento da luxação da patela pode ser conservador ou cirúrgico. Na luxação aguda, devemos analisar se houve fratura do bordo medial da patela. Nesse caso, devemos instituir o tratamento cirúrgico por meio da fixação com pontos transósseos, utilizando fio inabsorvível. Caso ocorra uma fratura osteocondral, com a presença de corpo livre intra-articular, preferimos fazer a ressecção do fragmento com visibilidade artroscópica. Se não houver fratura nem fragmento osteocondral intra-articular, o tratamento de escolha é o conservador, com imobilizador inguino-maleolar, por um período de quatro semanas. A luxação crônica, tanto recidivante quanto habitual, pode ter início após um trauma que provocou o deslocamento da patela e que apresentou resultado desfavorável com o tratamento conservador. Porém, é mais comum ser decorrente da presença de um ou mais fatores predisponentes citados anteriormente, associados a um trauma leve ou entorse do joelho. Os casos com poucos episódios de luxação e fatores predisponentes leves a moderados podem ser tratados conservadoramente com fisioterapia visando a fortalecer a musculatura interna da coxa, principalmente os músculos vasto medial e adutores, e alongar os músculos isquiotibiais e a banda iliotibial por um período de seis meses. Nos casos mais graves ou na falha do tratamento conservador, está indicado o tratamento cirúrgico, que consistirá na correção do fator predisponente, através dos seguintes procedimentos: Liberação do retináculo lateral, realizada praticamente em todos os pacientes devido ao aumento da tensão lateral. Realinhamento proximal, feito nos casos de falha da contenção medial. Realizamos o avanço da inserção do músculo vasto medial mais lateralmente, por sobre a patela, aumentando a tensão deste estabilizador medial. Realinhamento distal, nos casos em que observamos o ângulo Q aumentado. Realizamos a cirurgia de Elmislie Trilat, que consiste numa osteotomia no plano frontal, da tuberosidade anterior da tíbia, medialização e fixação da mesma com parafuso. Osteotomia varizante para correção de geno valgo acentuado. Trocleoplastia por elevação da borda lateral, cirurgia de Albee, para aumentar a contenção lateral da patela. Combinação de duas ou mais técnicas, conforme a necessidade. Artrose do Joelho Definição e Classificações A artrose pode ser definida como um processo degenerativo ligado ou não a processos inflamatórios, que levam a deformidades nas articulações, acompanhadas de dor e redução progressiva da função articular. As artroses são classificadas em primárias e secundárias. As primárias são aquelas em que não existe uma causa que justifique o seu aparecimento. Geralmente são causadas por problemas mecânicos, iniciandose com uma diminuição progressiva da espessura da cartilagem articular (a cartilagem adulta humana não apresenta divisão celular e portanto não se regenera) provocada por hiperpressão, sem apresentar alterações ósseas. Quando ocorre o contato direto entre as extremidades ósseas, ocorre um lento alargamento por neoformação para aumentar a superfície de contato e diminuir a pressão, chamado osteófito (ramificação do osso). Quando se faz nas duas extremidades ósseas, a sua forma trouxe a popularização do nome bico de papagaio. A formação pelo atrito e pela degeneração de inúmeros fragmentos cartilagíneos e ósseos de pequeno tamanho, chamados debris, levam a uma inflamação da membrana sinovial que intensifica a produção de líquido que, em grande volume, leva a derrames articulares (hidrartrose), dolorosos e limitantes. Uma lenta deformação ocorre principalmente nos ossos longos, intensificando o problema mecânico e, por fim, a dor e a limitação de movimentos produz invalidez permanente. As artroses secundárias são aquelas causadas por fatores predisponentes como, por exemplo, processos reumáticos (artrite reumatóide, lúpus eritematoso etc.), alterações circulatórias ósseas (osteocondrites,

18 162 Ortopedia Geral osteonecroses), afecções da membrana sinovial (sinovites, condromatoses), seqüelas de fraturas, lesões ligamentares, ressecções de meniscos, processos metabólicos (gota, pseudogota), infecções, problemas neurológicos e tumores (Fig ). No joelho, as artroses podem ser classificadas pelas regiões comprometidas: tibiofemorais e femoropatelares. A artrose tibiofemoral pode comprometer só o compartimento medial ou o lateral, chamando-se de unicompartimental (Fig ). Quando se encontram comprometidos os dois compartimentos é denominada bicompartimental. Quando a articulação femoropatelar também está atingida, utiliza-se a designação panartrose. Sintomas A dor de maior ou menor intensidade acompanha a artrose desde o seu início, piorando paulatinamente com o avançar da moléstia. É mais comum em mulheres a partir da 5ª década de vida, durante a fase da menopausa. A deformidade mais comum é o desvio em varo, o qual progride lentamente, levando a uma dor no compartimento medial por hiperpressão, ocorrendo tensão aumentada dos componentes ligamentares laterais que se afrouxam e perda da congruência articular (subluxação). A deformidade em valgo é mais rara e conduz a uma artrose unicompartimental lateral, com frouxidão ligamentar medial e subluxação. A artrose femoropatelar, inicialmente dolorosa aos esforços do quadríceps, durante a marcha em rampas, corrida e saltos progressivamente compromete a flexo-extensão e o paciente não tem forças para levantar-se ao assumir a posição de cócoras. Ao exame, observamos um joelho aumentado de volume em relação ao lado são, com as deformidades já citadas. À palpação, pode-se detectar ou não a presença de derrame articular, com intensa crepitação local ao mobilizarmos passivamente a articulação. O paciente neste momento relata onde se encontram os pontos dolorosos; avaliamos ainda o grau de frouxidão ligamentar e sua amplitude de movimentos. Avaliação Radiográfica Figura Artrose do joelho com deformidade em valgo. Figura Artrose unicompartimental. Realizam-se normalmente três incidências radiológicas, para os dois joelhos: Ântero-posterior (frente) em pé, para verificarse a deformidade angular e a diminuição do espaço articular (pinçamento articular), o aumento da densidade (esclerose) do osso esponjoso subcondral, com a presença de osteófitos. Nos casos mais graves, é comum o encontro dos pseudocistos, imagens císticas de forma arredondada no osso subcondral junto à superfície articular e que se repetem à imagem de espelho no osso adjacente. Perfil em extensão máxima, para verificar-se a forma dos côndilos e da articulação femoropatelar, identificação dos osteófitos e a presença de corpos livres, freqüentemente encontrados e localizados no recesso articular posterior. Axial, com o joelho flexionado a 90, para visualizar-se a articulação femoropatelar e suas alterações, sendo denominada incidência na linha do horizonte. É comum encontrar-se

19 Afecções do Joelho 163 osteofitose intensa tanto da patela como dos côndilos femorais, comprometendo mais a faceta lateral patelar, que pode encontrar-se subluxada lateralmente, principalmente nos casos com deformidade em valgo. Tratamento O tratamento da artrose pode ser somente clínico ou associado a procedimentos operatórios. Disso dependerá a intensidade dos sintomas, associados à maior ou menor gravidade do caso. Assim, ela também pode ser classificada quanto à gravidade em três tipos: Leve: poucos sintomas, pouca deformidade, sem limitação de movimentos, atividades físicas comprometidas ao sair do leito pela manhã, por dor localizada que melhora rapidamente, ou a exercícios mais vigorosos, desaparecendo durante o repouso. Radiologicamente, espaços articulares mantidos, simétricos ao joelho ileso, sem osteófitos, com uma leve esclerose na região comprometida. Moderada: dor a caminhadas prolongadas, exigindo paradas para repouso, exercícios vigorosos interrompidos por dor, com melhora após o repouso. Deformidades notadas à inspeção, com pontos dolorosos bem demonstrados, limitação parcial da flexão e extensão máxima. Radiologicamente, pinçamento articular, osteófitos presentes, deformidades angulares, evidente esclerose e osteófitos na região dolorosa. Grave: dor ao percorrer curtas distâncias, apoiando-se em bengalas ou muletas, presente em todo o movimento e ao repouso. Deformidades graves, com grosseiro aumento de volume. Joelho não flexiona além de 90 e perdeu os últimos 10 de extensão. Radiologicamente com esclerose intensa, osteófitos, corpos livres, estando os côndilos em contato total, deformados por achatamento das zonas de contato entre eles. fisioterápicas analgésicas e cinesioterápicas (exercícios) e prática desportiva sem sobrecargas sobre a articulação doente. O estímulo à prática de exercícios aquáticos, descarregando o peso corporal através da flutuação, pode permitir uma melhora na amplitude de movimentos e, ao mesmo tempo, permitir a queima energética, saudável e muitas vezes indispensável para os obesos. A perda de peso corporal é uma das medidas mais eficientes para minorar os sintomas principalmente nas artroses leves e moderadas. O uso de injeções intra-articulares (infiltrações) com corticóides promove um alívio fugaz do quadro doloroso e inflamatório, porém o depósito de corticóides sobre a cartilagem ilesa, que se nutre por contato com o líquido sinovial, provoca a sua degeneração e agravamento mais grave da afecção. Atualmente existem injeções contendo substâncias viscosas semelhantes aos mucopolissacarídeos, presentes no líquido sinovial que, quando aplicadas, podem melhorar a função e a dor nas artroses leves e até nas moderadas. Os benefícios que promovem são discutíveis, existindo opiniões controvertidas daqueles que as utilizaram, desde o êxito com alívio duradouro até a piora dos sintomas. Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico depende de fatores como idade, sexo, estado geral e a gravidade de cada caso. Na artrose femoropatelar (Fig ), a regularização da cartilagem lesada, a espongização do osso Tratamento Clínico O tratamento clínico encerra uma série de medidas para minorar os sintomas, desde a administração de analgésicos e antiinflamatórios, medidas Figura Artrose femoropatelar: imagem da ressonância magnética.

20 164 Ortopedia Geral subcondral (Fig ) e a retirada dos osteófitos (facetectomia) (Fig ) nas formas leves e moderadas podem levar a uma remissão temporária dos sintomas. Nas artroses tibiofemorais unicompartimentais acompanhadas de desvios em varo ou em valgo, na fase leve ou moderada, em pacientes abaixo dos 55 anos, pode ser realizada uma mudança no eixo de carga do membro para o lado oposto, diminuindo as pressões mecânicas no lado afetado, pressionando agora o compartimento oposto. O método cirúrgico consiste em realizar um corte no osso (osteotomia), correção do ângulo e a fixação dos fragmentos na nova posição. As osteotomias podem ser realizadas tanto no fêmur como na tíbia; geralmente, as deformidades em varo ocorrem na tíbia, enquanto as em valgo ocorrem no fêmur (Figs a 13.34). Estas osteotomias em casos leves podem levar a resultados duradouros; porém, em pacientes com comprometimento mais grave, o alívio da dor é temporário, perdurando por um período entre cinco e dez anos. Nas artroses graves, o tratamento de escolha hoje é a artroplastia do joelho (Fig ), que consiste na reconstrução das superfícies articulares mediante o implante de peças metálicas e de polietileno, que revestem internamente as extremidades ósseas, sendo Figura Artrose tibiofemoral unicompartimental: raio X inicial. Figura Ressecção da área lesada e espongização do osso subcondral Figura Execução da facetectomia. Figura Cálculo da cunha a ser ressecada.