ARTIGO CIENTÍFICO. Anatomia das lesões em alça de balde dos meniscos em imagens em Ressonância Magnética: Revisão de literatura.

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1 CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ANATOMIA FUNCIONAL E CLINICA ARTIGO CIENTÍFICO Anatomia das lesões em alça de balde dos meniscos em imagens em Ressonância Magnética: Revisão de literatura. Marcos José Paranaguá Duarte

2 Anatomia das lesões em alça de balde dos meniscos em imagens em Ressonância Magnética: Revisão de literatura 1. Introdução A lesão em alça de balde pode ocorrer isolada ou em associação com lesões ósseas ou ligamentares. Sua importância clínica se deve a possibilidade de provocar bloqueio articular pelo deslocamento de um fragmento do menisco exigindo tratamento cirúrgico. É uma lesão vertical, com extensão longitudinal e com deslocamento medial do fragmento meniscal, acomete mais frequentemente o menisco medial, recebendo esta denominação porque o fragmento central separado assemelha-se à alça de um balde (8). As lesões em alça de balde ocorrem na maioria das vezes em pacientes jovens, secundárias a traumatismo. Os achados principais são fragmentos deslocados na fossa intercondilar, sinal do duplo cruzado posterior, sinal do duplo corno anterior e ausência da configuração em gravata borboleta do corpo do menisco. Estas lesões correspondem de 9% a 24% de todas as lesões meniscais. Frequentemente estas lesões são associadas ás lesões do ligamento cruzado anterior com incidências relatadas de 10% a 60%. Esta lesão tem grande importância clínica, pois o deslocamento do fragmento do menisco pode provocar bloqueio articular, este bloqueio pode ser agudo ou intermitente. Este bloqueio mecânico é no movimento de extensão, os pacientes não conseguem realizar extensão total da perna. As lesões em alça de balde do menisco medial são de três a seis vezes mais frequentes que as semelhantes do menisco lateral. Uma lesão em alça de balde efetivamente reduz a largura do menisco, e as imagens sagitais periféricas não demonstram a configuração normal do corpo do menisco. As lesões em alça de balde segundo os especialistas ocorrem frequentemente em pacientes jovens secundárias a traumatismo, os achados principais são fragmento deslocado na incisura intercondilar, sinal do duplo cruzado posterior, sinal do duplo corno anterior e ausência da configuração em gravata-borboleta do corpo do menisco (8,11).

3 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 ANATOMIA DO MENISCO O menisco é uma fibrocartilagem, em forma de letra C, que repousa sobre a face articulada superior da tibia, proporcionando a congruencia articular na articulação tibiofemoral. Os meniscus, lateral e medial, apresentam duas projeções(anterior e posterior), denominados de cornos meniscais, unidos por um corpo. O menisco medial apresenta um maior diametro anteroposterior do que o lateral. Ambos meniscos promovem uma distribuição da carga aplicada, servindo como amortecedor. Um sistema ligamentar permite a fixação sem limitar a mobilidade. Os ligamentos coronaries unem os meniscus com a superfície da tibia. O ligamento transverso une os cornos anteriores de ambos os meniscus e, os ligamentos collateral tibial e cruzado anterior se fixam no menisco medial. (3,4,5,6) 2.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS. A ressonância magnética é o método mais poderoso, precisa e não invasiva para o diagnóstico de menisco. É mais preciso que o exame físico e tem influenciado a prática clínica e assistência ao paciente, eliminando desnecessárias artroscopias diagnósticas ou através da identificação de diagnóstico alternativo que pode imitar o menisco. Ao contrário de ressonância magnética, o exame clínico não pode demonstrar a localização, forma ou tamanho de um rasgo meniscal. Estes fatores são importantes nas decisões de tratamento. O diagnóstico clínico de menisco se torna mais difícil e incerta na presença de lesões ligamentares agudas do joelho. A sensibilidade para o diagnóstico de MM lágrimas diminui para 45% ea sensibilidade para o diagnóstico de lágrimas LM diminui para 58% quando o LCA é rompido. Especificidade também diminui, provavelmente devido à presença de lesões ósseas na tíbia e fêmur, que freqüentemente acompanham as lágrimas aguda do LCA. A dor destas lesões ósseas podem causar ternura linha comum, uma descoberta que, caso contrário, sugerem

4 a presença de um rasgo meniscal. (24,25,) 2.3 Ressonância Magnética A ressonância magnética mostra muitas das características essenciais do menisco críticas à gestão, tais como a sua localização, forma, comprimento e profundidade. Desta forma, a ressonância magnética ajuda a permiter uma avaliação precisa da estabilidade e da probabilidade de propagação de rasgo, e permite tambem determinar se o rasgo meniscal pode ser reparado (10). É vantajoso para saber de antemão se um dado rasgo meniscal é reparável, o equipamento adicional, auxiliares de cirurgia, e o tempo necessário para o reparo pode ser antecipado. Os pacientes também se beneficiar do conhecimento precoce sobre se a cirurgia é necessária. O tempo de recuperação para o reparo meniscal é maior do que a meniscectomia parcial (10,11). Alça de balde é um tipo de rasgo meniscal que se estende do corno posterior do corno anterior, quando o fragmento interno é deslocado para a fossa intercondilar. A maioria dos estudos descrevem alça de balde lágrimas, compreendendo aproximadamente 10% de todos os rasgos meniscal. Alguns autores relataram uma maior incidência, com a alça de balde lágrima que ocorrem em até 26% das lesões dos meniscos (10,11). A lesão geralmente ocorre em jovens e adultos de meia idade, resultando de uma lesão aguda da articulação do joelho. Acredita-se geralmente que não há nenhum mecanismo específico de lesão que pode levar a esse tipo de lesão meniscal. O fato de que há casos em que a alça de balde lágrimas ocorrer sem qualquer histórico de lesão à articulação do joelho, dá origem a teorias que alça de balde lágrimas pode ser devido a alterações degenerativas nos meniscos (3). O tamanho do fragmento deslocado varia com o tamanho do rasgo. É geralmente espessa desde o rasgo longitudinal ocorre em ou próximo à periferia do menisco. Nas imagens coronais, a banda de baixa intensidade da alça de balde e do ligamento cruzado posterior são proporcionalmente menores, uma vez que são gravadas no final no seu diâmetro transversal. É sobre as imagens coronais que a alça de balde fragmento pode ser confundido com um corpo

5 livre. Outras estruturas normais e anormais de baixa intensidade no interior da fossa intercondilar em imagens de RM não deve ser confundida com a anomalia descrita aqui. Isso inclui o ligamento do Humphny, que é um ligamento acessório normal menisco femoral. Ela se estende do corno posterior do menisco lateral na face lateral do côndilo femoral medial e está intimamente relacionado com a margem anterior do ligamento cruzado posterior. Na RM, que aparece geralmente como uma pequena estrutura arredondada sinal de baixa. Ocasionalmente, um segmento curto do que pode parecer linear. É uma banda muito menor e mais fino do que o fragmento de alça de balde, e sua estreita relação com o ligamento cruzado servem para diferenciar entre eles. Ele nunca é visto no plano coronal. Sua prevalência na RM tem sido relatada até 34% (5). Um ligamento cruzado anterior rasgado pode aparecer como um sinal de baixa faixa linear dentro da fossa intercondilar (6, 7). O ligamento cruzado anterior geralmente tem as características do sinal em comparação com um sinal de baixo homogeneamente fragmento meniscal. Corpos soltos por debaixo do ligamento cruzado posterior, osteófitos e fragmentos da fratura são outras anormalidades que devem ser considerados. Sua verdadeira natureza deveria ser evidente após uma análise cuidadosa das imagens multiplanares seqüencial, bem como as radiografias de rotina (7). A identificação não-invasiva de menisco relacionada parcialmente destacada fragmentos deslocados na fossa intercondilar ou nos recessos do menisco pode ser importante porque esses resultados indicam que o menisco rasgado considerado é instável e pode necessitar de tratamento (4,6,). Na verdade, parece que os rasgos meniscal instável são mais propensos do que as lágrimas de clivagem puro a ser tratados com sucesso na artroscopia (1,4,6) e são mais propensos a causar dano à cartilagem hialina que são lágrimas de clivagem horizontal.. Além disso, a falta de identificação deslocada fragmentos meniscais na artroscopia é uma causa reconhecida de mau prognóstico após ressecção do menisco (18.19)

6 Figura. 1.-A e B, imagens de RM sagital T1-ponderada dos deslocados alça de balde do menisco medial lágrimas confirmado no deslocados fragmento longitudinal central (setas) é orientada anteroposterior superfície da tíbia. C e D, correspondentes imagens de RM cononal densidade de prótons mostram deslocados fragmento (longa reta setas sólidas) entre eminência tibial medial (setas) e ligamento cruzado posterior (setas curvas). Em todos os exames realizados, o fragmento central deslocadas da alça de balde lágrima apareceu como uma estrutura de sinais de baixa extensão sobre a superfície da tíbia. A porção anterior da alça de balde, foi deslocado para o coxim adiposo infrapatelar, e da porção posterior foi desviado superiormente em direção à superfície extrasinovial do ligamento cruzado posterior da eminência tibial medial (15). O fragmento de deslocados puderam ser identificados em ambas as imagens sagitais e coronais entre o ligamento cruzado posterior e da eminência tibial medial. No corte sagital, o fragmento foi visto como um menor, sinal de baixa, a banda orientadas longitudinalmente deitado abaixo e paralelo à maior e mais grosso do ligamento cruzado posterior, para que este parecia ter uma configuração dupla. A origem do fragmento meniscal deslocado era quase sempre aparente. O anterior e / ou porção posterior do fragmento deslocado

7 pode ser atribuído em cortes seqüenciais a anterior nondisplaced periférica e / ou porção posterior do menisco rompido (Fig. 2). A porção nondisplaced, incluindo o segmento de periféricos do corpo do menisco, tinha uma aparência truncados ou reduzidos (16,17,18). Figura 2. Alça de balde. (a) Imagem ponderada T1 sagital demonstrando `` sinal PCL dupla''em uma alça de balde do menisco lateral. Ligamento cruzado posterior (LCP) (seta). Baixo estrutura do sinal (seta curva) deitado ântero ao PCL representa deslocadas fragmento. (b) imagem ponderada em T2 coronal do mesmo paciente, em que o fragmento deslocado (seta) é visto no interior da fossa intercondilar, inferior ao PCL. Um derrame articular também é notado.

8 Figura 3. Cartilaginoso corpo solto. Correspondente (uma) imagem ponderada em T1 e (b) T2 com saturação de gordura imagem sagital demonstram um corpo frouxo (seta), isointense com cartilagem em T1 e T2, situada em um recesso anterior sinovial profundo adiposo de Hoffa. (c) Na T2 coronal ponderada com a imagem de saturação de gordura, o defeito da cartilagem articular correspondente do côndilo femoral lateral podem ser identificados (seta) ed, associado com osso contusões.

9 Figura 4. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho direito. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um rasgo meniscal do corno posterior (seta branca) e uma buzina dupla anterior (seta preta). (b) imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento grande (seta) na incisura intercondilar. (c) imagem coronal em gorduras saturadas (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o fragmento de entalhe (seta) e as lágrimas (seta) no corpo do menisco medial. Um balde deslocadas alça de ruptura do menisco medial foi encontrada na artroscopia. Figura 5. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho direito. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um rasgo meniscal do corno posterior (seta branca) e uma buzina dupla anterior (seta preta). (b) imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento grande (seta) na incisura intercondilar. (c) imagem coronal em gorduras saturadas (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o fragmento de entalhe (seta) e as lágrimas (seta) no corpo do menisco medial. Um balde deslocadas alça de ruptura do menisco medial foi encontrada na artroscopia.

10 Figura 6. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho direito. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um rasgo meniscal do corno posterior (seta branca) e uma buzina dupla anterior (seta preta). (b) imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento grande (seta) na incisura intercondilar. (c) imagem coronal em gorduras saturadas (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o fragmento de entalhe (seta) e as lágrimas (seta) no corpo do menisco medial. Um balde deslocadas alça de ruptura do menisco medial foi encontrada na artroscopia. Figura 7. Intermediário ponderadas as imagens de RM do joelho esquerdo. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento meniscal (seta) ainda estão presos no corno posterior do menisco medial e espelhado verticalmente na face posterior da fossa intercondilar. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento meniscal (seta), posterior e medial ao ligamento cruzado posterior. (c) Na imagem coronal de gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco), não há nenhum fragmento meniscal no aspecto meio da fossa intercondilar. Um fragmento pequeno recesso inferior do corpo do menisco medial (seta) foi suspeitada. Na artroscopia, um fragmento meniscal foi encontrada na face posterior da fossa, mas não no recesso inferior do menisco.

11 Figura 8. Intermediário ponderadas as imagens de RM do joelho esquerdo. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento meniscal (seta) ainda estão presos no corno posterior do menisco medial e espelhado verticalmente na face posterior da fossa intercondilar. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento meniscal (seta), posterior e medial ao ligamento cruzado posterior. (c) Na imagem coronal de gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco), não há nenhum fragmento meniscal no aspecto meio da fossa intercondilar. Um fragmento pequeno recesso inferior do corpo do menisco medial (seta) foi suspeitada. Na artroscopia, um fragmento meniscal foi encontrada na face posterior da fossa, mas não no recesso inferior do menisco. Figura 9. Intermediário ponderadas as imagens de RM do joelho esquerdo. (a) Imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro) mostra um fragmento meniscal (seta) ainda estão presos no corno posterior do menisco medial e espelhado verticalmente na face posterior da fossa intercondilar. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco), não há nenhum fragmento meniscal no aspecto meio da fossa intercondilar. Um fragmento pequeno recesso inferior do corpo do menisco medial (seta) foi suspeitada. Na artroscopia, um fragmento meniscal foi encontrada na face posterior da fossa, mas não no recesso inferior do menisco.

12 Figura 10. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho esquerdo. (a) da imagem coronal de gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o truncamento (seta) do corpo do menisco medial, com fragmento de baixa intensidade de sinal do menisco (seta) capotou no recesso superior do menisco. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento meniscal (seta) de profundidade para a cápsula e anterior ao ligamento colateral medial (seta). (c) Na imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro), o fragmento (seta) é pouco visível. Na artroscopia, um fragmento meniscal deslocado no recesso superior do menisco foi encontrado. Figura 11. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho esquerdo. (a) da imagem coronal de gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o truncamento (seta) do corpo do menisco medial, com fragmento de baixa intensidade de sinal do

13 menisco (seta) capotou no recesso superior do menisco. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento meniscal (seta) de profundidade para a cápsula e anterior ao ligamento colateral medial (seta). (c) Na imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro), o fragmento (seta) é pouco visível. Na artroscopia, um fragmento meniscal deslocado no recesso superior do menisco foi encontrado. Figura 12. Intermediário ponderadas as imagens de RM de joelho esquerdo. (a) da coronal de gordura saturada (2227/18; echo comprimento do comboio, cinco) mostra o truncamento (seta) do corpo do menisco medial, com fragmento de baixa intensidade de sinal do menisco (seta) capotou no recesso superior do menisco. (b) transversal da imagem de gordura saturada (2660/45; echo comprimento do comboio, oito) mostra um fragmento meniscal (seta) de profundidade para a cápsula e anterior ao ligamento colateral medial (seta). (c) Na imagem sagital (2325/18; echo comprimento do comboio, quatro), o fragmento (seta) é pouco visível. Na artroscopia, um fragmento meniscal deslocado no recesso superior do menisco foi encontrado. CONCLUSÃO As roturas meniscais com fragmentos de entalhes e recesso são freqüentemente vistas na artroscopia e pode ser descrita na ressonância magnética do joelho com moderada sensibilidade e alta especificidade. As roturas meniscais com parte individual, com fragmentos deslocados são definidos como os rasgos meniscal instável que causam um fragmento que ainda está ligado ao rompimento do menisco a ser subluxado a uma distância da origem do menisco (1-3). Estas

14 lágrimas representam um subconjunto das lesões meniscais que são clinicamente importantes (2,3) e pode ser tratada com sucesso com a colagem ou ressecção (4-6). imagens coronais de RM de joelho permitiu uma melhor detecção e caracterização de alguns rasgos meniscal de imagens sagitais sozinho. A RM tem se mostrado acuracia na detecção e caracterização de menisco (1-4). Estes estudos não separa a precisão da detecção de rasgo meniscal no plano sagital, em vez de o plano coronal. Alguns autores (5) afirmam que praticamente todos os rasgos meniscal são detectados e caracterizados na imagem apenas no plano sagital. Kaplan et al. (6) têm afirmado que a obtenção de sequências curtas TE do joelho no plano coronal é desnecessária, pois há informações adicionais significativas em relação menisco ou lesões de medula. A nosso conhecimento, não houve nenhum estudo publicado que indica se As imagens de RM coronal e especificamente, a curto-te imagens coronais, do joelho permita a detecção mais sensível e específica e caracterização de menisco ou lesões de medula. Estudos indicam que as imagens de RM coronal do joelho pode ser útil para algumas conclusões específicas, tais como rasgos meniscal radial (7), a perda da cartilagem articular (8, 9), e as lesões do ligamento colateral (10), têm sido publicados. Fragmentos meniscais podem migrar para o interior da fossa intercondilar (5), e vários sinais de ressonância magnética (RM) de imagem têm sido validados para a sua detecção (18/07). Fragmentos meniscais podem também migrar externamente nos recessos do menisco entre a cápsula e dos côndilos femorais (superior recessos meniscal), ou os recessos do menisco entre a cápsula e o planalto tibial (inferior recessos meniscal) (5). Recesso fragmentos são freqüentemente observadas na artroscopia (1,19), mas as descrições de sua aparência RM permanecem limitados (11,20-22). Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente ressonância magnética para a representação de menisco com fragmentos parcialmente separado deslocadas na fossa intercondilar ou nos recessos do menisco do joelho.

15 Referências Bibliográficas 1. Papageorgiou CD, Gil JE, Kanamori A, Fenwick JA, Woo SL, Fu FH: The Biomechanical nterdependence between the anterior cruciate ligament replacement graft and the medial meniscus. Am J Sports Med 2001, 29: Allen CR, Wong EK, Livesay GA, Sakane M, Fu FH, Woo SL: Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Orthop Res 2000, 18: Moore, KL. Anatomia orientada para clinica. 4ª Ed. Guanabara Koogan, RJ, Kapandjii, L. Fisiologia articular, 2ª Ed. Guanabara Koogan, RJ, Dangelo, Fattini. Anatomia Humana Básica. Atheneu,SP, Gray. Anatomia. 38ª Ed. Guanabara Koogan, RJ, Outerbridge RE: The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961, 43: Beris AE, Lykissas MG, Papageorgiou CD, Georgoulis AD: Advances in articular cartilage repair. Injury 2005, 36(4):S Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982, 10: Ververidis AN, Verettas DA, Kazakos KJ, Tilkeridis CE, Chatzipapas CN: Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006, 14: Wright DH, De Smet AA, Norris M: Bucket-handle tears of the medial and lateral menisci of the knee: value of MR imaging in detecting displaced fragments. AJR Am J Roentgenol 1995, 165: Meister K, Indelicato PA, Spanier S, Franklin J, Batts J: Histology of the torn meniscus: a comparison of histologic differences in meniscal tissue between tears in ACL intact and ACL deficient knees. Am J Sports Med 2004, 32: Baker BE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC: Review of meniscal injury and associated sports. Am J Sports Med 1985, 13: Binfield PM, Maffulli N, King JB: Patterns of meniscal tears associated with anterior cruciate ligament lesions in athletes. Injury 1993, 24: Tandogan RN, Taşcer O, Kayaalp A, Taşckiran E, Pinar H, Alparslan B, Alturfan A: Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age, time from injury, and level of sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004, 12: Thoreux P, Réty F, Nourissat G, Rivière X, Safa P, Durand S, Masquelet AC: Buckethandle meniscal lesions: magnetic resonance imaging criteria for reparability. Arthroscopy 2006, 22: Shelbourne KD, Dickens JF: Digital radiographic evaluation of medial join space narrowing after partial meniscectomy of bucket-handle medial meniscus tears in anterior cruciate ligamentintact knees. Am J Sports Med 2006, 34: Shakespeare DT, Rigby HS. The bucket-handle tear of the meniscus. Aclinical and arthrographic study. J Bone Joint Surg (Br) 1983;65-B: O Connor AL, Shahriaree H. Meniscal lesions and their treatment. In: Shahriaree H, ed. O Connor s textbook of arthroscopic surgery. Philadelphia: Lippincott, i984: Crues JV, Stoller OW. The menisci. In: Mink JK, Aeicher MA, Crues JV, eds. Magnetic resonance imaging of the knee. New York: Raven, 1987: Mink JH. Pitfalls in interpretation. In: Mink JK, Reicher MA, Crues JV, eds. Magnetic resonance imaging of the knee. New York: Raven, 1987: Watanabe AT, Carter BC, Teitelbaum GP, Seeger LL, Bradley WG. Normal variations in MR imaging of the knee: appearance and frequency. AJR i989;153: Mink JH, Levy T, Crues JV Ill. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 1988;167: Mink JH. The ligaments of the knee. In: Mink JH, Reicher MA, Crues JV, eds. Magnetic resonance imaging of the knee. New York: Raven, 1987:

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