LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR TRATAMENTO FISIOTERÁPICO 1 Físiodiagnóstico Déficit orgânico e funcional em joelho (direito/ esquerdo) decorrente de reconstrução do LCA, acarretando alterações de marcha. (Andrews, 1998). 1.1 Quadro Clínico = Algia. = Extensibilidade e elasticidade muscular. = Resistência muscular. = Força muscular. = Potência muscular. = Habilidade motora Fase pós-operatória imediata. As metas da fase pós-operatória imediata são (1) controlar a dor e o inchaço, (2) iniciar e manter a extensão completa, (3) impedir a atrofia muscular e (4) iniciar o treinamento da marcha. Durante a permanência no hospital, que costuma ser de 36 horas, é usado um CPM, e o paciente é estimulado a aumentar o limite de flexão o mais rápido que puder. O uso do CPM após a reconstituição do LCA é controverso. Mangine e col. discutiram este procedimento e consideraram que ele é útil nas seguintes situações: 1. Para evitar problemas precoces com o movimento. a) Reparação concomitante do menisco. b) Reparação concomitante do ligamento colateral. c) Anormalidade na cartilagem. d) Aumento da dor e do inchaço (estágio prodrômico) da síndrome da contratura infrapatelar. e) Incapacidade de realizar amplitude de movimento ativa. f) História de formação excessiva de fibrose. g) História de redução da amplitude de movimento após cirurgia intra-articular realizada previamente. 2. Para movimentar o paciente e alcançar mais rapidamente uma maior amplitude de movimento. Drez e col. mostraram que a colocação apropriada da panturrilha na máquina de CPM é importante para a prevenção de translação tibial anterior excessiva do joelho. É importante selecionar a máquina com um suporte de panturrilha ajustável, não rígido. As tiras de suporte da 1

2 panturrilha devem ser afrouxadas para permitir que a tíbia se afunde na máquina. Estes fatores podem ajudar a reduzir as forças de translação anterior no LCA e nos pontos de fixação do enxerto. Para redução da dor e do inchaço, é usado um manguito para a crioterapia ou cryocuff. A perna é retirada da máquina de CPM e é realizado movimento passivo de extensão completa com um travesseiro ou um lençol enrolado sob o tornozelo, quatro ou cinco vezes por dia, durante dez a quinze minutos, para impedir a instalação de contratura em flexão. O Cryocuff é aplicado enquanto a perna está fora da máquina de CPM para controlar a dor e o inchaço. A extensão ativa é realizada numa amplitude de 90º a 45º. A extensão ativa assistida, usando a perna oposta, é realizada de 45º a extensão completa nas primeiras quatro a seis semanas, a fim de limitar a translação tibial anterior induzida pelo quadríceps. A flexão ativa precoce e os exercícios isométricos dos isquiotibiais são estimulados. Renstrom e col. mostraram que os exercícios isométricos e isotônicos para os isquiotibiais diminuem a tensão nas fibras Ântero-mediais do LCA, no joelho em posições de flexão. Devido à baixa tensão produzida no LCA, exercícios isotônicos para os isquiotibiais podem ser iniciados logo que possível e em todos os ângulos de flexão, após a cirurgia do LCA. Exercícios isométricos para o quadríceps de ângulos múltiplos são iniciados com o joelho posicionado a 0º e entre 45º e 90º. (Knight, 2000). Quando o paciente puder iniciar e manter uma boa contração do quadríceps, podem ser iniciadas as elevações com a perna em linha reta. O paciente é orientado a contrair o músculo quadríceps e encaixar o joelho antes de erguê-lo. É importante que o paciente evite a instalação de um déficit de extensão final do quadríceps (menos de 10º) durante o exercício de elevação da perna em linha reta, uma vez que isto pode provocar intensas forças de translação anterior no enxerto do LCA. Drez e col. mostraram que contraindo-se o músculo quadríceps antes de se erguer a perna, o resultado é uma significativa redução da translação anterior da tíbia. Exercícios de mobilização patelar (deslizamentos e inclinações) são realizados três ou quatro vezes por dia para evitar a fixação e rigidez da movimentação da patela. É importante manter a mobilidade patelar normal para evitar a contratura do retináculo patelar, que pode resultar no desenvolvimento da síndrome da patela ínfera. (Mulligan, 1999). O joelho é colocado em extensão completa e o paciente é ensinado a realizar deslizamentos patelares mediais, laterais e superiores. As inclinações mediais e laterais são feitas para romper o tecido fibroso na bolsa suprapatelar. Vigorosas contrações isométricas do quadríceps feitas em tensão completa vão empurrar a patela superiormente e evitar o seu aprisionamento inferior. (Mulligan, 1999). Os pacientes têm permissão para suportar o peso que puderem tolerar. Caso tenha sido realizada uma reparação do menisco o limite inicialmente permitido corresponde a 25% do peso do corpo e, a cada semana, acrescenta-se mais 25%. Quando sentirem um bom controle muscular da perna, os pacientes podem abandonar as muletas Fase inicial da Reabilitação As metas da fase inicial da reabilitação são (1) manter a extensão completa, (2) manter a mobilidade patelar normal, (3) aumentar a amplitude de movimento e (4) desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das atividades do dia-a-dia. Esta fase começa a partir da saída do hospital e continua por seis a oito semanas. Os pacientes são estimulados a aumentar gradativamente o movimento do joelho. A flexão é realizada na posição sentada, puxando-se a perna para trás com os músculos isquiotibiais. A flexão pode ser ajudada pela perna contrária ou pela gravidade por meio de deslizamentos na parede. A meta é 2

3 obter uma flexão completa em quatro a seis semanas. A extensão ativa assistida pela perna contrária é realizada a partir de 45º até a extensão completa. (Canavam, 2001). Um dos principais objetivos desta fase é desenvolver resistência muscular, de modo que o paciente possa liberar-se das muletas e retornar com seguranças as atividades da vida diária. Exercícios isométricos do quadríceps e as elevações da perna em linha reta a 0º continuam a ser feitos. Exercícios isotônicos para os isquiotibiais com pesos nos tornozelos são iniciados nas posições em pé e em pronação. São acrescentados ao programa as elevações nos dedos do pé e os exercícios de extensão e flexão do quadril. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e a inchação são mínimas e eles têm bom controle muscular do membro inferior. O uso de imobilizador ou suporte é interrompido quando o paciente tiver bom controle muscular do seu membro inferior operado. (Canavam, 2001; Greeve, 1999). Durante esta fase, é muito importante manter a extensão completa e a mobilidade patelar normal, a fim de evitar o desenvolvimento de uma contratura em flexão e uma síndrome da contratura infrapatelar. Caso ocorra uma destas duas situações, indica-se um tratamento intensivo precoce. Se o paciente tiver dificuldade de manter a extensão completa, deverão ser iniciadas as extensões do joelho na posição pronada com perna pendente ou na posição supina com peso. A mobilidade patelar normal deve ser mantida e cuidadosamente monitorada. Os exercícios de mobilização patelar devem continuar e devem ser aumentados, se o paciente apresentar algum sinal de redução desta mobilidade. No passado, a maioria dos programas de reabilitação após a cirurgia de LCA dava ênfase aos exercícios de cadeia cinética aberta. Estes exercícios são feitos com a extremidade final, o pé, numa posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um exercício de cadeia cinética aberta é aquele de extensão do joelho, feito em máquinas Nautilus, Cybex e com bancos. Paulos e col. e Grood e col. relataram que os exercícios de cadeia cinética aberta, tais como extensões do joelho com resistência, podem colocar sobre o joelho intensas forças de translação tibial anterior e forças patelofemorais. Recentemente, alguns artigos discutiram as vantagens dos programas de exercícios de cadeia cinética fechada. Estes exercícios são feitos com o pé na posição parada ou fixa. São exercícios típicos da cadeia cinética fechada aqueles feitos com subir escada, máquina de leg press e máquina de remenda. Os exercícios deste tipo reduzem as forças de translação tibial anterior sobre o joelho, dando carga compressiva fisiológica a articulação. A carga compressiva da articulação resulta em carga para os meniscos e de outros ligamentos restritos em torno do joelho e aumenta a congruência óssea da articulação; todos estes fatores reduzem a translação anterior da articulação. Além disso, os exercícios de cadeia cinética fechada promovem a co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais, reduzindo ainda mais a translação anterior da articulação. Estes exercícios diminuem também as pressões de contato sobre a articulação patelofemoral e promovem o treinamento funcional do vasto medial oblíquo. Uma vantagem adicional dos exercícios de cadeia cinética fechada é que eles imprimem à articulação do joelho a carga fisiológica normal e permitem que os músculos se exercitem em velocidades e de formas semelhantes àquelas encontradas na vida diária. Isto prepara o paciente para um retorno rápido e seguro às suas atividades do dia-a-dia. A propriocepção também é facilitada pelos exercícios de cadeia cinética fechada uma vez que os mecanorreceptores da articulação recebem cargas fisiológicas. (Kisner e col, 1992). A importância biomecânica dos exercícios de cadeia cinética fechada foi estabelecida em recente estudo de Lutz e col. Esse estudo usou um modelo matemático bidimensional para analisar a força de cisalhamento tibiofemoral e as forças compressivas durante os exercícios de cadeia 3

4 cinética aberta e fechada em cinco pessoas saudáveis. A atividade eletromiográfica dos músculos quadríceps e isquiotibiais foi também registrada. A análise das informações eletromiográficas indicou que a co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais ocorreu somente durante os exercícios de cadeia fechada. Os autores concluíram que os exercícios isométricos em cadeia fechada produz significativamente menos forças de cisalhamento sobre o LCA, em comparação com os exercícios de cadeia aberta. Percebeu-se que a redução da força cisalhamento resultou de uma orientação mais axial da força muscular aplicada e da co-contratação dos músculos quadríceps e isquiotibiais. Uma vez que o paciente atinja os 100º de flexão, em geral, na segunda semana após a cirurgia, inicia-se um programa com bicicleta ergométrica. A meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia. A resistência na bicicleta deve ser aumentada conforme a tolerância do paciente. Ericson e Nisell mostraram que a bicicleta ergométrica aplica cargas de compressão e de translação anterior mínimas ao joelho. Em decorrência das baixas cargas aplicadas ao joelho e do alto nível de atividade do vasto medial e lateral com bicicleta, os autores concluíram que este é um bom exercícios no período pós-operatório imediato à cirurgia de LCA. Na quarta semana após a cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, tais como máquina de esqui nórdico, subir escada ou máquina de remada. Nestas máquinas, a extensão é limitada a 30º, de modo a reduzir as forças de translação tibial anterior. Se estas não estiverem disponíveis, podem ser substituídas por exercícios de step-up (subir degraus) ou de resistência, usando-se tubo elástico. Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água. (Canavam, 2001). Durante as primeiras seis semanas, a amplitude de movimento e a mobilidade patelar do paciente devem ser cuidadosamente monitoradas. A perda de movimento é uma das complicações mais comuns após a reconstituição intra-articular do LCA. Harner e col. discutiram a etiologia do joelho rígido e concluíram que ela se deve a fatores múltiplos: 1. Fibrose da incisura intercondilar. 2. Capsulite (estágio 3 = síndrome da contratura da patela ínfera). 3. Colocação não isométrica do enxerto. 4. Cirurgia extra-articular, especialmente reparos no LCM e LCP. 5. Infecção. 6. Distrofia simpática reflexa. De acordo com Harner e col., independentemente da etiologia, a perda da extensão resulta numa contratura em flexão, que leva ao enfraquecimento do quadríceps e a dor patelofemoral. Segundo eles, a fibrose da incisura intercondilar e a capsulite foram as causas mais comuns da perda de movimento. A mobilização patelar e a realização de exercícios isométricos para os quadríceps podem ajudar a evitar os estágios iniciais da capsulite. Estes estágios caracterizam-se por uma perda do movimento do joelho, geralmente, tanto de flexão como de extensão, uma redução da mobilidade patelar, fraqueza do quadríceps, vermelhidão e calor em torno do joelho e dor Fase intermediária A fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a meta é (1) continuar a desenvolver resistência e 4

5 força muscular, (2) proteger o enxerto do LCA de forças intensas de translação anterior, (3) proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas e (4) iniciar o treinamento proprioceptivo. (Malone, 2000). O programa com bicicleta ergométrica, Nordic Track, máquina de remada, máquina de subir escadas e sport cord continuam. Exercícios isométricos para o fortalecimento dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. (Malone, 2000). É importante controlar as forças articulares patelofemorais durante o programa de reabilitação pós-operatória, para evitar dor patelofemoral. Embora a dor patelofemoral seja uma complicação freqüentemente verificada após a reconstituição do LCA. É importante tentar minimizar sua ocorrência, por uma série de razões. Em primeiro lugar, Sachs e col. e Aglietti e col. observaram uma correlação altamente positiva entre dor patelofemoral e a fraqueza do quadríceps. Em segundo lugar, em muitas séries, a dor patelofemoral é a causa mais comum de um resultado clínico desfavorável diante de um joelho estável. Finalmente, a dor patelar é uma das razões mais comuns para a impossibilidade de se prosseguir no programa de reabilitação. Num esforço para manter uma articulação patelofemoral saudável, continuará sendo desenvolvido o programa de exercícios isocinéticos e de extensão da perna são usados poucas vezes. Em geral, o equipamento Nautilus e isocinético é usado apenas para o fortalecimento dos isquiotibiais; o fortalecimento do quadríceps é realizado com exercícios funcionais de cadeia cinética fechada. O treinamento proprioceptivo é facilitado pelo uso de prancha de equilíbrio, pulos num minitrampolim e fazendo flexões de joelho de 1/5 do movimento nas duas ou em uma só perna, e o uso de tubo elástico. Em 16 semanas, a maioria dos pacientes deverá estar apta a passar para a próxima fase de reabilitação Fase Final As metas da fase final são (1) continuar o fortalecimento muscular, (2) continuar o treinamento proprioceptivo, (3) iniciar o programa de corrida, (4) instituir o treinamento da agilidade e (5) retornar aos esportes. Deve ser dado prosseguimento ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou inchação, tiver amplitude total de movimento e não ter marcha com claudicação, inicia-se o programa de corrida em linha reta. O paciente começa com um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre ou numa esteira rolante. É permitida apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto movimentos de corrida para a frente que enfatizam a função do quadriceps, como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O objetivo é correr todos os dias, aumentando lentamente a distância em torno de 10% em cada saída. A etapa seguinte do programa é corrida com velocidade em linha reta (sem elevações). O paciente deve ser monitorado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou inchação. Neste ponto, é adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Este exercício costuma ser feito nos dias em que não há corrida. Antes de se avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou inchação. (Andrews, 1998; Kisner e col, 1992). Em 16 a 20 semanas, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Antes de começar estes exercícios, deve ser colocado no paciente uma órtese 5

6 funcional para o LCA. Embora a eficácia da utilização de suporte pós-cirúrgico não tenha sido documentada, ele parece representar um apoio psicológico para muitos pacientes. Os exercícios de agilidade, tais como corrida lateral, corrida para trás, passadas do tipo carioca e corrida em oito são iniciadas. A órtese ou tala funcional para o LCA deve ser usada durante os exercícios. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes ou seja, chute com potência variada, dribles em cochas e cabeçadas. (Andrews, 1998; Kisner e col, 1992). Aos 6 meses, é feito um teste isocinético que consiste em correr a 120º, 180º e 300º por segundo. Se, aos 6 meses, a força do quadríceps for inferior a 70% da verificada na perna normal, o paciente deverá continuar com o programa de fortalecimento de cadeia fechada. Qualquer exercício que produza dor patelofemoral deve ser modificado ou interrompido. A causa mais comum de dor patelofemoral pós-operatório tem sido o uso intensivo de exercícios de extensão do joelho. A maioria dos pacientes com dor patelofemoral pode tolerar a bicicleta ergométrica (acento alto), natação, nordic track e a esteira rolante. A máquina de subida de escada é um excelente instrumento de reabilitação, porém pode exacerbar os sintomas patelofemorais em alguns pacientes. Se for usada a máquina de subida de escadas, o paciente deve ser orientado a dar passos curtos e rápidos. Caso, apesar destas modificações, o paciente continue a apresentar dor patelofemoral, estes exercícios de subir escada devem ser interrompidos. Os programas com bicicleta ergométrica, máquina de esqui nórdico e os exercícios de natação devem continuar sendo feitos. O paciente deve ser submetido a novo teste em 4 a 6 semanas. (Marques, 1997; Malone e col, 2000). 2.0 Avaliação Fisioterápica. Testes Ligamentares Os testes ligamentares do joelho são uma parte integral da avaliação articular total. Para facilitar a organização, o exame das estruturas ligamentares pode ser dividido nas seguintes classificações: instabilidade medial, lateral, anterior e posterior no plano reto e instabilidade rotatória ânteromedial, ântero-lateral, póstero-lateral e póstero-medial. (Palmer e col, 2000). Testes para Instabilidade no Plano Vertical (Reto) Teste de Decoaptação de Apley Indicação. O teste de Apley está indicado nos casos com suspeita de lesão dos ligamentos colaterais medial ou lateral. Método. O indivíduo fica em decúbito ventral com o joelho em 90 graus de flexão. O examinador estabiliza o fêmur, colocando a perna sobre a superfície posterior distal da coxa. O examinador segura a porção distal da perna com ambas as mãos, utilizando os maléolos como proeminências nas quais pode ser aplicada a ação de alavanca. A perna é decoaptada e colocada simultaneamente em rotação tibial lateral e medial.(palmer e col, 2000). Resultados. A dor na parte medial do joelho durante a decoaptação (separação) e a rotação tibial lateral pode indicar uma lesão do ligamento colateral medial. A dor percebida no compartimento lateral do joelho durante a decoaptação e a rotação tibial interna pode representar uma lesão do ligamento colateral lateral. 6

7 Teste de Lachman Indicação. O teste de Lachman é a avaliação clínica mais confiável de insuficiência do ligamento cruzado anterior, especialmente do feixe póstero-lateral. Método. O indivíduo fica em decúbito dorsal com o membro em ligeira rotação externa e o joelho em cerca de 30 graus de flexão. Essa posição afasta os cornos posteriores dos meniscos dos côndilos femorais, eliminando assim um achado falso-negativo para lesão do ligamento cruzado anterior. O examinador estabiliza a coxa distal com uma das mãos enquanto cria uma força de gaveta anterior sobre a tíbia proximal com a outra mão. (Camanho, 1996). Resultados. A ausência sensação final óbvia enquanto se traciona a tíbia para a frente ou a constatação de que se pode exercer mais tração na perna testada que no membro normal apresenta um teste positivo para insuficiência do ligamento cruzado anterior. Podem estar envolvidas as seguintes estruturas: ligamento cruzado anterior, complexo arqueado, ou ligamento obliquo posterior. Teste de Lachman com Perna Pendente. Indicação. Este teste para deficiência do ligamento cruzado anterior é uma variação do teste de Lachman, e sua execução pode ser mais fácil para os profissionais com as mãos pequenas. Método. O indivíduo fica em decúbito dorsal com a coxa do membro a ser testado apoiada sobre a mesa e a perna estabilizada entre as pernas do examinador em 30 graus de flexão. Uma das mãos do examinador estabiliza a coxa contra a mesa enquanto a outra mão aplica uma força anterior na face posterior da tíbia proximal. Resultados. Os mesmos achados observados com o Teste de Lachman representam um teste positivo. (Canavam, 2001). Teste de Lachman Alternativo Este é um teste alternativo para insuficiência do ligamento cruzado anterior. Método. O indivíduo é posicionado em decúbito ventral com o joelho a ser testado em 30 graus de flexão e o membro apoiado pela coxa do examinador debaixo do tornozelo do indivíduo. Enquanto o examinador palpa a interlinha articular anterior medial e lateralmente com uma das mãos, a outra aplica uma força anterior na panturrilha proximal. Resultados. Os mesmos achados observados com o Teste de Lachman representam um teste positivo. (Canavam, 2001). Teste em Extensão Dinâmica ( Teste de Lachman Ativo). Indicação. O teste em extensão dinâmica também pode ser usado para avaliar um joelho com insuficiência do ligamento cruzado anterior. Representa uma variação do Teste de Lachman, feito dinamicamente com uma contração do quadríceps. Método. O indivíduo fica em decúbito dorsal, com o joelho estendido e a mão fechada do examinador debaixo da coxa distal. O indivíduo levanta a perna, afastando-a da mesa, enquanto o examinador observa o movimento tibial; a seguir, o indivíduo abaixa a perna na direção da mão 7

8 fechada do examinador, sendo observado novamente o movimento distal. Resultados. Caso haja deficiência de ligamento cruzado anterior, quando o indivíduo estender o joelho a tíbia se deslocará anteriormente em relação ao fêmur. Quando a perna é abaixada de novo e relaxada sobre a mão fechada, a tíbia cai para trás em relação ao fêmur em sua posição de repouso. Este teste poderá ser benéfico para o joelho lesado agudamente, nos casos em que é difícil, ou até impossível, a adoção de métodos de avaliação mais complexos. Teste de Gaveta Anterior Indicação. A suspeita de frouxidão ou ruptura do ligamento cruzado anterior é uma indicação para o exame da gaveta anterior. Este teste pode produzir um resultado falso-negativo. Método. O indivíduo fica em decúbito dorsal com o joelho em 90 graus de flexão. O examinador estabiliza o pé sobre a mesa em rotação neutra, sentando-se sobre o mesmo. O examinador segura a tíbia proximal, certificando-se do relaxamento dos músculos isquiotibiais, e tenta puxar a tíbia anteriormente sobre o fêmur. A palpação simultânea da interlinha articular anterior com os polegares permite ao examinador perceber com precisão a translação anterógrada da tíbia. (Kotke e col, 1994). Resultados. Uma translação anterior de aproximadamente 6 mm da tíbia sobre o fêmur é normal. Um teste de gaveta vertical positivo é aquele no qual existe um deslocamento anterógrado excessivo e igual de ambos os côndilos tibiais sobre os côndilos femorais. O examinador deve ter certeza de que o ligamento cruzado posterior não está frouxo nem lesado, pois essa condição pode resultar num teste de gaveta anterior falso-positivo ( ver sinal de queda posterior da tíbia, adiante). O deslocamento anterior excessivo da tíbia pode representar o acometimento de qualquer uma das seguintes estruturas: ligamento cruzado anterior (particularmente o feixe ântero-medial), cápsula póstero-lateral ou póstero-medial, fibras profundas do ligamento colateral medial, ligamento obliquo posterior, trato ílio-tibial ou complexo arqueado. (Kotke e col, 1994). Gaveta Anterior em Rotação Externa. Método. O indivíduo posicionado como no teste de gaveta anterior, porém o pé e a perna são estabilizados em rotação externa, posição esta que, acarreta retração das estruturas mediais. O examinador impõe uma força de tração anterior sobre a tíbia. Resultados. Se existe frouxidão das estruturas do compartimento medial mais particularmente no ligamento colateral medial -, o côndilo tibial medial se desloca ainda mais para a frente que o côndilo lateral da tíbia. Esse movimento está associado com rotação tibial externa, que está presente com a instabilidade rotatória ântero-medial. (Hoppenfeld, 1998; kotke e col, 1994) Gaveta Anterior em Rotação Interna Método. O indivíduo é posicionado como se fosse para a gaveta anterior retificada, exceto pelo fato de que o pé e a tíbia são colocados em rotação interna. Essa posição coloca sob tensão o ligamento colateral-lateral e outras estruturas do compartimento lateral. 8

9 Resultado. Se, durante este teste de gaveta, o côndilo tibial lateral se deslocar anterior medialmente com relação ao côndilo tibial medial e aos côndilos femorais, a frouxidão do cruzado anterior e do compartimento lateral torna-se evidente. A combinação de deslocamento anterior e de rotação tibial interna é típica de instabilidade rotatória ântero-lateral. (Hoppenfeld, 1998; Hebert e col, 1998). Teste de Losee Indicação. O teste de Losee está indicado na suspeita de instabilidade rotatória ântero-lateral. Método. O indivíduo fica em decúbito dorsal. O examinador roda a perna lateralmente, segurando o pé e o tornozelo. Essa rotação tibial reduz a subluxação do joelho. Estabilizando a perna contra o tronco. O examinador flexiona o joelho do indivíduo em 30 graus para relaxar os músculos isquiotibiais. O examinador coloca a outra mão ântero-lateralmente sobre o joelho, com os dedos sobre a patela e o polegar ao redor da cabeça da fíbula. O examinador aplica uma força em valgo ao joelho, utilizando o seu tronco como fulcro, enquanto estende o joelho do indivíduo e aplica uma força anterior à cabeça da fíbula. Esse estresse em valgo tem por finalidade tornar mais pronunciada qualquer subluxação anterior por comprimir as estruturas do compartimento lateral. Simultaneamente, permite-se que o tornozelo e o pé fiquem em rotação medial, o que garante a subluxação anterior do côndilo tibial lateral. Resultados. Enquanto o examinador realiza a manobra do teste, um estalido (breque) do joelho imediatamente antes da extensão plena indica subluxação tibial anterior típica da instabilidade rotatória ântero-lateral. As estruturas implicadas nesta instabilidade podem incluir os ligamentos cruzados anterior e colateral lateral, a cápsula póstero-lateral, o complexo arqueado e o trato iliotibial. (Siliski, 2000). Pivot Shift Lateral Indicação. O pivot Shift (desvio do eixo) é o teste de escolha na avaliação da instabilidade rotatória ântero-lateral do joelho. Método. O indivíduo fica relaxado e em decúbito dorsal com o quadril em 20 graus de flexão e mantido em ligeira rotação interna. O examinador flexiona o Joelho em 5 graus, colocando a região tênar de uma das mãos atrás da fíbula, sobre o músculo gastrocnêmio lateral. A outra mão do examinador mantém a perna em ligeira rotação interna, segurando o tornozelo. A seguir, aplica-se um estresse em valgo ao joelho enquanto é mantida a rotação tibial medial. Se, a seguir, a tíbia for colocada passivamente em flexão, haverá uma redução posterior da tíbia de aproximadamente 30 ou 40 graus. Resultados. A redução tibial de 30 a 40 graus representa uma instabilidade rotatória ânterolateral. A redução deve-se ao fato de o trato iliotibial passar a funcionar como um elemento flexor quando ocupa uma posição posterior ao joelho. Por causa de sua inserção distal, o momento de flexão é responsável pela tração posterior da tíbia com contração do músculo tensor e do trato iliotibial. s mesmas estruturas que são implicadas como estando lesadas no teste de Losee estão associadas com o pivot shift (desvio do eixo). (Siliski, 2000). Pivot Shift Ativo 9

10 Indicação. O pivot shift ativo pode ser usado na avaliação da instabilidade ântero-lateral do joelho. Método. O indivíduo fica sentado com o joelho entre 80 e 90 graus de flexão e a tíbia em rotação neutra com o pé apoiado sobre o assoalho. O examinador estabiliza o pé sobre o assoalho enquanto solicita ao indivíduo que realize uma contração isométrica do quadríceps. Resultados. A subluxação ântero-lateral do platô tibial lateral representa um teste positivo. (Siliski, 2000). Jerk Test de Hughston Indicação. A instabilidade rotatória ântero-lateral é uma indicação para este teste. Método. O indivíduo e o examinador ficam posicionados como descritos para o pivot shift, exceto que o quadril do indivíduo é flexionado em 45 graus. Com 90 graus de flexão do joelho, a perna é então estendida enquanto se mantém o estresse em valgo e a rotação tibial interna. Resultados. Em um teste positivo, o côndilo tibial lateral se desvia anteriormente com um movimento brusco de aproximadamente de 25 graus de flexão do joelho. Se o joelho for estendido ainda mais, haverá redução espontânea da tíbia. As estruturas mencionadas no teste de Losee estão associadas aqui com um achado positivo. (Palmer e col, 2000). Teste de Instabilidade Rotatória Ântero-Lateral de Slocum Indicação. O teste de instabilidade rotatória ântero-lateral de Slocum proporciona outro meio de examinar a instabilidade rotatória ântero-lateral. Método. O indivíduo é posicionado entre o decúbito dorsal e lateral com o membro envolvido por cima. O membro de baixo é flexionado para proporcionar estabilidade durante o teste. O pé do membro a ser testado fica apoiado sobre a mesa em uma posição de rotação medial, com o joelho em 10 graus de flexão. A força em valgo é criada quando o joelho fica suspenso livremente como resultado da posição da perna. Quando existe subluxação tibial anterior, o côndilo tibial lateral pode ser poupado como sendo deslocado anteriormente sobre o fêmur. O examinador fica de pé atrás do indivíduo e posiciona um polegar e um dedo indicador atrás da cabeça da fíbula e do platô tibial lateral, respectivamente. O polegar da outra mão é colocado atrás do côndilo femoral lateral. Enquanto é aplicada uma pressão uniforme ao côndilo e à cabeça da fíbula, o joelho é posicionado delicadamente em flexão. (Palmer e col, 2000). Resultados. Um resultado positivo do teste é demonstrado quando o côndilo tibial lateral sofre redução, enquanto o joelho é flexionado através da amplitude entre 25 e 45 graus. À medida que ocorre a redução, pode ser percebido um baque surdo pelo examinador. O teste de instabilidade rotatória ântero-lateral de Slocum pode revelar-se útil nos indivíduos incapazes de relaxar os músculos isquiotibiais ou na pessoa muito pesada cuja manipulação poderá ser difícil em outras posições de teste. As estruturas lesadas associadas com outros testes de instabilidade rotatória ântero-lateral são testadas por um exame. (Palmer e col, 2000). 10

11 Teste de Gaveta em Flexão-Rotação Indicação. O teste de gaveta em flexão-rotação é uma variação do pivot shift (desvio do eixo) para a avaliação da instabilidade rotatória ântero-lateral. É uma combinação do teste de Lachman e do pivot shift lateral. Método. Enquanto mantém a tíbia em rotação neutra, o examinador flexiona o joelho do indivíduo em 15 graus, sustentando a panturrilha e segurando o tornozelo. Nessa posição, o examinador observa qualquer movimento tibial anormal. A seguir, o joelho é flexionado delicadamente por mais 15 graus, e novamente é observado o movimento tibial. Resultados. No joelho com instabilidade rotatória ântero-lateral, a posição inicial de 15 graus de flexão acarreta o deslocamento para trás e a rotação lateral da porção lateral do fêmur. Depois que o joelho é flexionado mais 15 graus, a tíbia cai de sua posição de subluxação anterior relativa para uma posição neutra. As estruturas associadas com instabilidade rotatória ântero-lateral também estão envolvidas aqui. (Herbert, 1998). Teste de Interseção de Arnold Indicação. Este teste pode ser incluído na bateria de testes para a instabilidade rotatória ânterolateral e representa uma modificação do pivot shift. Método. O indivíduo fica de pé e cruza a perna normal à frente da perna lesada. O examinador estabiliza o pé correspondente ao joelho lesado, pisando nele com delicadeza, e pede ao indivíduo que rode o tronco para longe do joelho lesado aproximadamente 90 graus em relação ao pé estabilizado. Após adotar essa posição, o indivíduo realiza uma contração isométrica do quadríceps. Resultados. Resultados semelhantes aos observados com o pivot shift indicam um teste positivo. (Malone e col, 2000). 2.1.Reabilitação Pós-Operatória Um dos maiores avanços na cirurgia do joelho da última década foi a aceitação da movimentação precoce após a reconstituição dos ligamentos. Para que se possa iniciar, com segurança, um programa precoce de movimento, devem ser atingidas algumas metas intra-operatórias no momento da cirurgia. Entre estas metas estão: 1. Uso de um enxerto de alta resistência. 2. Colocação apropriada do enxerto. 3. Eliminação do impingimento. 4. Correção da tensão do enxerto. 5. Fixação rígida do enxerto Paulo e col., Noyes e col., Silfverskiold e col., Seto e col., Steadman e col., Shelbourne e col., DeMaio e col., Mangine e col., e Klootwyk e col. Publicaram protocolos detalhados de programas de reabilitação pós-operatória do LCA. O leitor pode também consultar a extensa revisão de 11

12 estratégias de reabilitação para o tratamento não cirúrgico e pós-operatório dos joelhos com deficiência do LCA, de Minkoff e Sherman. Antes de apresentar o atual programa de reabilitação pós-operatória, é bom lembrar que a reabilitação do joelho deve ser individualizada e não se deve usar uma abordagem do tipo receita de bolo. É também importante lembrar que nem todos os pacientes realizam este programa no mesmo rítimo e pode ser necessário fazer alguns ajustes. Prognóstico A reconstrução do LCA é um procedimento muito comum e de muito sucesso. A maioria dos pacientes pode voltar a praticar os esportes depois da reabilitação. 12