PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV CLINICA CIRÚRGICA (MED076)

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1 PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV CLINICA CIRÚRGICA (MED076) Caso Clínico 1 APM/IMA/PRO 1 o Trimestre 2017/1 ID: Paciente T.V.M., sexo feminino, 64 anos, branca, do lar. QP: Dor epigástrica e perda de peso HMA: A paciente procurou Serviço Médico com queixa de dor abdominal leve, localizada principalmente no epigástrio, cansaço e emagrecimento (cerca de 11 kg em cinco meses). HP e HF: Informa hipertensão arterial, controlada com medicamentos (espironolactona, 50mg/dia); cirurgia para retirada da vesícula biliar devido a colelitíase há 5 anos; tabagista desde os 17 anos de idade; nega etilismo. Nega antecedentes pessoais ou familiares de câncer. Exame físico: Exame geral: Hipocorada (1+/4+), hidratada, afebril, normotensa. Restante do exame objetivo normal, incluindo ausência de adenopatias palpáveis. Exame do abdômen: À palpação abdominal, na região epigástrica, foi identificada massa com cerca de 3,0cm de diâmetro, dolorosa, fixa e de consistência firme. Pergunta-se: Que exames complementares você solicitaria? Justifique. Qual a hipótese diagnóstica e diagnósticos diferenciais para esta paciente? Qual a conduta mais adequada para este caso? Foi solicitada inicialmente ultrassonografia abdominal total. Diante dos achados ultrassonográficos, a propedêutica diagnóstica por imagem foi complementada pela tomografia computadorizada (TC) do abdome.

2 A B FIGURA 1. Ultrassonografia abdominal: Lesão expansiva com estrutura heterogênea e contornos lobulados, medindo cerca de 5,7 cm de diâmetro, situada na cabeça do pâncreas, evidenciada em cortes longitudinal (A) e transversal (B). Foram observadas também múltiplas formações nodulares hipoecogênicas esparsas no parênquima hepático, assim como algumas linfonodomegalias peripancreáticas. Figura 2. Tomografia computadorizada abdominal, após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado: Lesão expansiva sólida na cabeça do pâncreas, com 6,0 cm de diâmetro (seta), apresentando sinais sugestivos de invasão dos vasos mesentéricos e do arco duodenal

3 Figura 3. Tomografia computadorizada abdominal, após a ingestão e a injeção intravenosa de meio de contraste iodado: múltiplas lesões nodulares hepáticas, hipocaptantes de meio de contraste. Foram evidenciadas também linfonodomegalias peripancreáticas (não demonstradas nas figuras). 1. Qual o objetivo dos exames de imagem na hipótese de lesão expansiva pancreática? 2. Cite o diagnóstico diferencial de múltiplas lesões nodulares hepáticas. 3. Cite contraindicações absolutas e relativas à administração de contraste intravenoso (iodado e gadolínio). 4. Cite indicações e limitações do PET-TC na avaliação de lesões expansivas pancreáticas. Resultados de exames laboratoriais: Apresentava discreta anemia normocrômica normocítica, elevação persistente da glicemia, posteriormente controlada com a introdução de antidiabéticos orais (ADO), e

4 elevação dos marcadores tumorais: CEA - 25,0 ng/ml (VR: <5,4 ng/ml) e CA U/ml (VR: <37 U/ml). Os demais elementos laboratoriais, incluindo provas de função hepática e renal, perfil lipídico e provas de coagulação, revelaram-se normais. Quais outros exames laboratoriais poderiam estar alterados neste caso? Como explicar a falta da icterícia na história clínica? A paciente foi então encaminhada para a realização de biópsia por agulha grossa da massa pancreática, via percutânea e guiada por ultrassonografia. O material foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica para análise. Macroscopia: Recebido, em um frasco identificado como massa pancreática, quatro fragmentos irregulares de tecido medindo em conjunto 6,1 x 2,3 x 1,0 cm. Microscopia: ver figuras 4 e 5 Os cortes histológicos, corados pelo método de hematoxilina-eosina, mostram fragmentos de pâncreas apresentando neoplasia epitelial maligna caracterizada pela proliferação de células epiteliais atípicas, formando glândulas rudimentares e estruturas tubulares, infiltrando o estroma adjacente, de aspecto desmoplásico. As células neoplásicas são colunares, de citoplasma vacuolado, e exibem aumento da relação núcleo/citoplasma, estratificação nuclear, moderado grau de pleomorfismo/hipercromasia nuclear, e raras figuras de mitose. Figura 4- panorâmica da lesão

5 Figura 5- detalhe das células

6 De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos anteriormente, qual o diagnóstico anatomopatológico para este caso? Descrever a epidemiologia, etiopatogênese, fatores de risco e manifestações clínicas da doença. Como é avaliado o grau de diferenciação deste tipo de tumor de pâncreas? Exame imuno-histoquímico: O estudo imuno-histoquímico evidenciou positividade das células neoplásicas para pancitoqueratina CAM 5.2, citoqueratina 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), CEA e p53. A pesquisa de p53 foi positiva em cerca de 100% das células tumorais.

7 Figura 6- Corte histológico do tumor pancreático corado por HE (A) e por reação imuno-histoquímica para CK7 (B) O exame imuno-histoquímico tem utilidade para o diagnóstico neste caso? Quais as principais indicações da imuno-histoquímica no estudo de neoplasias em geral? Evolução: Foi iniciada quimioterapia (QT) com Gencitabina 1000mg/m 2 e Oxaliplatina 100mg/m 2 (esquema GemOx) com periodicidade quinzenal, além de analgesia devido a início de quadro de dor. Após a realização do segundo ciclo, o intervalo entre os tratamentos passou a ser de três semanas, devido a marcada intolerância (náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia), apesar de medicação de suporte, além de importante toxicidade hematológica, com necessidade de administração de Filgrastim após todos os ciclos e de Eritropoietina de forma regular. Ao longo da realização do tratamento a doente experimentou diminuição progressiva das queixas álgicas, com abandono gradual, por iniciativa própria, da medicação analgésica, que dispensou de forma absoluta após completar o sétimo ciclo de QT, quando a paciente se apresentava com ganho de 3 kg de peso comparativamente ao início do tratamento.

8 Os marcadores tumorais caíram significativamente, nomeadamente o CEA de 25,0 ng/ml para 3,1 (VR: <5,4 ng/ml) e o CA 19.9 de 228 U/ml para 126 U/ml (VR: <37 U/ml), após 10 ciclos de QT. Como interpretar a redução nos marcadores tumorais e de que forma eles devem ser utilizados? Após completar o sétimo ciclo de QT, a TC abdominal não demonstrou lesão expansiva pancreática e revelou ausência de nódulos hepáticos e de linfonodomegalias abdominais. Foi solicitada ressonância magnética (RM) abdominal, que revelou pâncreas atrófico, sem qualquer lesão expansiva identificável; no fígado, no segmento II, detectou-se uma formação ovalada com 1,8 cm de maior eixo, com hiperssinal em T2 e hipossinal em T1, com realce em anel após a administração intravenosa de meio de contraste, na mesma localização de uma das lesões detectadas na TC realizada antes do início do tratamento, compatível com extensa necrose tumoral central; não foram identificadas linfonodopatias. Realizou-se, ainda, tomografia com emissão de pósitrons (PET- TC), após um intervalo de 2 meses sem realização de QT, que revelou um padrão de biodistribuição do radiofármaco dentro da normalidade, não se detectando qualquer alteração suspeita de lesão tumoral ativa no pâncreas ou localizações secundárias em outros níveis.

9 Figura 7- Imagem de PET com FDG-F18 com padrão normal de biodistribuição do radiofármaco. Em qual situação seria mais bem indicado o exame de PET-CT em casos de câncer de pâncreas? Apesar da resposta completa, optou-se por manter ciclos regulares de QT cumprindose 18 ciclos, com um perfil de tolerabilidade aceitável, não apresentando manifestações de neurotoxicidade. Na última reavaliação por imagem realizada com RM abdominal, 8 meses após a documentação por imagem de resposta completa, mantém-se em aparente remissão.