TÍTULO: A INFLUÊNCIA DA SINTOMATOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE INICIAL

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1 TÍTULO: A INFLUÊNCIA DA SINTOMATOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE INICIAL CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: BIOMEDICINA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS AUTOR(ES): BIANCA CAVALCANTE ALMEIDA ORIENTADOR(ES): CHARLOTTE BORDA DE SAENZ

2 A INFLUÊNCIA DA SINTOMATOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE INICIAL RESUMO A Artrite Reumatoide é uma doença autoimune, sistêmica de caráter crônico, na qual sua origem continua desconhecida, todavia sabe-se que existem fatores genéticos e ambientais envolvidos no desenvolvimento dessa patologia, a mesma esta associada a alterações inflamatórias no tecido conjuntivo atingindo preferencialmente as articulações periféricas, podendo ocorrer à degeneração óssea e cartilaginosa. O trabalho objetivou-se apontar a influência da sintomatologia para o diagnóstico da Artrite Reumatoide e a dificuldade para obter um diagnóstico na sua fase inicial a partir de exames complementares. O estudo caracteriza-se como uma Pesquisa Bibliográfica através da busca dos artigos na Biblioteca Virtual de Saúde, no qual foram inclusos os estudos que abordavam como enfoque principal o diagnóstico e/ou manifestações clínicas da Artrite Reumatoide. A sintomatologia é de suma importância no diagnóstico da AR inicial, pois as alterações laboratoriais e de imagem geralmente só podem ser evidenciadas em uma artrite reumatoide avançada, além disto estes exames não possuem especificidade, o que dificulta o diagnóstico da mesma. Deve-se prestar mais atenção na sintomatologia e anamnese no diagnóstico da AR, um vez que, o profissional médico diagnosticando precocemente a doença permitirá que o paciente trate de forma imediata, evitando lesões irreversíveis. INTRODUÇÃO A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune, sistêmica e progressiva que atinge preferencialmente as articulações periféricas podendo ocorrer a degeneração óssea e cartilaginosa (LIPSKI, 1998; LEE, WEINBLATT, 2001). A fase inicial da doença consiste nas primeiras semanas ou meses de sintomas, em média, menos de 12 meses, ressaltando-se como período crítico, as primeiras 12 semanas de achados clínicos caracterizam-se como a AR muito inicial (NELL et al., 2004). Sendo um período de oportunidade para o tratamento adequado que poderia obter um prognóstico melhor do que em fase avançada (VAN AKEN et al., 2006). Esta doença acomete a todos os grupos étnicos e apresenta etiologia desconhecida (ALARCÓN, 1995; LIPSKI, 1998). Segundo Silman (2002), essa

3 patologia esta mais presente no sexo feminino principalmente entre a quarta e sexta década de vida, entretanto, pode ser encontrada em todas as faixas etárias. Para obter o diagnóstico da AR é necessário considerar as manifestações clínicas e exames complementares como: laboratoriais, diagnóstico por imagem e histopatológico. Ressaltando que nenhum destes exames feito isoladamente define o diagnóstico da Artrite Reumatoide (MOTA et al., 2011). Ainda que o diagnóstico desta patologia venha sendo estudada por décadas e apesar de muitos estudos, desenvolvimento de métodos para a classificação do diagnóstico, o mesmo ainda se apresenta inexato e empírico (ARNET, EDWORTHY, 1987). A sintomatologia articular é a principal característica da AR, a mesma pode levar complicações em outros órgãos e sistemas desenvolvendo as manifestações extra-articulares, onde as mais frequentes são: cutâneas, oculares, pleuropulmonares, cardíacas e entre outras de acordo com Turesson et al. (2007). Segundo Woolf (2003), as principais queixas das manifestações articulares são: limitação dos movimentos, dor e inchaço das articulações acometidas. Desta forma, este trabalho busca compreender a importância dos sinais e sintomas no diagnóstico da Artrite Reumatoide assim como os exames complementares que auxiliam em monitorar a evolução e o prognóstico da doença. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL: Determina a influência da sintomatologia no diagnóstico da artrite reumatoide inicial. OBEJETIVO ESPECÍFICO: Avaliar a dificuldade do diagnóstico da Artrite Reumatoide inicial através dos exames laboratoriais e de imagem. METODOLOGIA O trabalho consiste em uma revisão bibliográfica sobre a influência das manifestações clínicas no diagnóstico da Artrite Reumatoide, realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Utilizou-se como palavra-chave Artrite Reumatoide, posteriormente realizou-se uma seleção nas bases de dados LILACS e MEDLINE, textos em português, foram utilizados como assuntos principais, Artrite Reumatoide e aspecto clínico voltado ao diagnóstico, publicações entre os anos de e documento do tipo artigo.

4 DESENVOLVIMENTO A Artrite Reumatoide é uma doença autoimune de caráter crônico, na qual sua origem continua desconhecida, entretanto sabe-se que existem fatores genéticos e ambientais envolvidos para o desenvolvimento dessa patologia (GOELDNER et al., 2011). A prevalência da AR é estimada em 1% da população mundial (2006 apud ALAMANOS et al., GOELDNER et al., 2011, p.406). Segundo os estudos de Mota (2008) e Mota et al. (2010) há predominância no sexo feminino, com média de idade de 54 anos. A AR consiste em uma condição debilitante, mas obtendo o diagnóstico precoce poderia prevenir a progressão da doença (MOTA, 2008; GOELDNER et al., 2011). Assim é importante considerar as alterações clínicas e exames complementares para obter o diagnóstico de forma inicial (MOTA et al., 2011). As alterações clínicas da AR : Alterações clínicas articulares: As manifestações clínicas da AR inicial constituem em acometimento articular como sinovite persistente de mãos, rigidez matinal, articulações edemaciadas e dolorosas, segundo Mota et al. (2010), Mota et al. (2011) e Castro et al. (2012). Os sintomas articulares de forma aguda com acometimento poliarticular e sinovite persistente em mãos são as primeiras manifestações articulares, assim como a presença da rigidez matinal conforme o estudos de Mota et al. (2009) e Mota et al. (2010). A sinovite que é a inflamação da sinóvia pode afetar qualquer uma das articulações diartrodias do corpo (MOTA et al., 2011). As articulações afetadas podem apresentar edema, dor, calor e rubor caracterizado por inflamação local. Assim sendo, a AR não tratada pode ocasionar deformações articulares como boutonniere ou em pescoço de cisne (GOELDNER et al., 2011). Mota et al. (2011) enfatiza que as manifestações articulares podem ser reversíveis, visto que a doença descoberta precocemente pode prevenir a destruição articular, todavia, alterações causadas pela sinovite persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendinosas e ligamentares constituem as lesões irreversíveis da Artrite Reumatoide.

5 Alteração clínicas extra-articulares: Além dos sintomas articulares é possível observar a presença de sintomas extra-articulares, por exemplo, alterações oftalmológicas: ceratoconjuntivite seca, síndrome de Sjögren secundária, mais raramente a esclerite, episclerite e ceratite ulcerativa marginal (BETTERO et al., 2008). Sendo a síndrome de Sjogren a mais comum de acordo Bettero et al. (2008) e Goeldener et al. (2011). Outro achado clínico extra-articular que pode ser observado em alguns pacientes de AR é o nódulo reumatoide que deriva da vasculite de pequenos vasos e a consequente necrose com proliferação de fibroblastos e histiócitos epiteliais, como pode ser observado em regiões de proeminência óssea do cotovelo (GOELDENER et al., 2011). A prevalência dos nódulos reumatoides é um achado mais agressivo da doença, no entanto, pode ser encontrada em sua fase inicial (MOTA et al., 2010). A fadiga também pode ser frequentemente encontrada em pacientes com esta doença que geralmente está relacionada com a intensidade da dor conforme o trabalho de Novaes et al. (2011). Castro et al. (2012) aponta que as alterações da laringe pela AR é frequente e às vezes assintomático. Quando apresenta sintomatologia pode ser encontrado queixa de disfonia, sensação de corpo estranho na garganta, avaliação acústica da voz e a autopercepção também se mostraram alterados. Outro achado curioso e em menor frequência são, as queixas pulmonares nos pacientes com AR como dor torácica, tosse e dispneia, as possíveis explicações para estas queixas podem ser as alterações musculo esqueléticas e dificuldade de imobilização gerada pela incapacidade secundária da AR que não permite a percepção da dispneia a não ser em situações mais avançadas (SKARE et al., 2011). Conquanto o diagnóstico da AR inicial seja preferencialmente clínico, exames complementares auxiliam de forma fundamental no diagnóstico preciso, também são utilizados para diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento da doença (MOTA et al., 2012). Para o diagnóstico diferencial das artrites devem-se avaliar outras doenças que apresentam sintomas semelhantes a ela como, por exemplo, as infecções, espondiloartrites, outras doenças reumáticas sistêmicas, artrites microcristalinas, doenças endócrinas, doenças neoplásicas e outras (MOTA et al., 2011).

6 Exames complementares para o diagnóstico da AR Entre os primeiro exames mais utilizados para o diagnóstico da AR temos o fator reumatoide (FR), anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-ccp), anticorpos contra vimentina citrulinada (anti-sa), anticorpos contra vimentina citrulinada multada (anti-mcv), fator anti-nuclear(fan), anticorpo anti-ro e outros anticorpos contra o sistema filagrina citrulina, velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosagem de proteína c reativa (PCR) (MOTA et al., 2009a; MOTA et al., 2009b; BETTERO et al., 2008; MOTA et al., 2011 e ZANLORENZI et al., 2012 ). Estudos mais recentes confirmam a baixa especificidade e baixa relação entre os resultados dos exames complementares no diagnóstico da AR, apresentando resultados falsos negativos, conforme serão detalhados nos parágrafos a seguir. O FR apresenta sensibilidade e especificidade restritas, principalmente na Artrite Reumatoide Inicial, assim o resultado positivo não confirma o diagnóstico e a negatividade não exclui (MOTA et al., 2011). Goeldner et al. (2011) refere-se que, a presença deste anticorpo pode esta associado a outras doenças. Outro teste laboratorial utilizado para auxiliar o diagnóstico é o anti-ccp que mostra sensibilidade análoga a do fator reumatoide, no entanto com uma especificidade elevada o que o diferencia especialmente no quadro inicial da doença (MOTA et al., 2011; MOTA et al., 2009a). Assim, a positividade para o anti-ccp demonstra a relação com o FR positivo, porém nem sempre os resultados coincidem (GOELDNER et al., 2011). Mota et al. (2011) aponta que, os anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (Anti-MCV) tem sido desenvolvidos com o objetivo de evolução do protocolo para detecção de anticorpos contra vimentina naturalmente citrulinada (anti-as), estes que são altamente específicos para AR. No entanto foi observado que a especificidade do anti-mcv tem sido como melhor marcador para o prognóstico da AR do que os anti-ccp. O trabalho de Zanlorenzi et al. (2012) mostra que o anticorpo anti-ro foi mais prevalente em indivíduos com início da Artrite Reumatoide mais precoce, sendo um fator de risco para desenvolvendo de lesões valvares cardíacas. No entanto não há relação encontrada com outros autoanticorpos como FR e anti-ccp. A VHS e PCR são rotineiramente solicitados no período do acompanhamento, porém apresentam inespecificidade em relação ao diagnóstico e evolução da doença (MOTA et al., 2011).

7 Esses outros anticorpos contra o sistema filagrina citrulina tem boa especificidade, mas com sensibilidade inferior ao anti-ccp. (MOTA et al., 2009a). Exames complementares de imagem Para avaliação do diagnóstico e prognóstico da AR também pode ser utilizado exames de imagens como a radiografia convencional, ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MOTA et al., 2011). A radiografia convencional é um exame geralmente disponível mundialmente, sendo um método considerado de baixo custo, entretanto não apresenta sensibilidade para evidenciar as alterações mais precoces da patologia como, por exemplo: erosões ósseas; edema de partes moles e osteoporose justa-articular, estas por sua vez, apresentam-se geralmente nas primeiras lesões radiográficas, outra desvantagem é a exposição de radiação ionizante (MOTA et al., 2011; MOTA et al., 2012). A utilização da USG é rotineiramente empregada para avaliar alterações do tecido mole ou detectar acúmulo de fluido articular, podendo permitir a análise das pequenas articulações assim como evidenciar cartilagem, superfície óssea, problemas corticais, espessamento da bainha do tendão extensor e proliferação sinovial. Contudo, não é possível obter informações úteis sobre doenças intraósseas por USG. Assim as vantagens estabelecidas pelo exame de USG são: custo intermediário, ausência de radiação ionizante, a realização do exame em várias articulações, possibilita guiar intervenções diagnósticas e terapêuticas, detecção de dano estrutural cartilaginoso e ósseo precocemente e detecção de atividade inflamatória com o uso de power Doppler (FERNANDEZ et al., 2008; TAVARES JUNIOR et al., 2011; MOTA et al., 2011). Um exame de imagem que possui alta resolução espacial é a TC, mas, a mesma apresenta resolução de contraste limitada, o que limita o seu uso em partes moles e também a não possível detecção de edema ósseo medular, restringindo a sua aplicabilidade na AR inicial. Isso explica atualmente a não recomendação do exame para o diagnóstico da AR (MOTA et al., 2011; MOTA et al., 2012). A Imagem por ressonância magnética (IRM) é uma técnica de suma importância que permite a visualização de variáveis estruturas articulares como membrana sinovial, tendões, ligamentos, ossos e cartilagem. A IMS apresenta como vantagem imagens de múltiplos planos, ausência de radiação ionizante, possui

8 grande sensibilidade, permite a avaliação de todas as estruturas comprometida, realiza diagnóstico diferencial com a poliartrite indiferenciada, também é possível realizar a monitoração da resposta terapêutica, complementação com contraste e uso de técnicas dinâmicas (MOTA et al., 2011; BARBOSA,2011; MOTA et al., 2012). RESULTADO Este presente trabalho demonstrou que as manifestações clínicas é de suma importância no diagnóstico da AR inicial, pois as alterações laboratoriais e de imagem geralmente podem ser evidenciadas em uma Artrite Reumatoide em fase avançada, no qual o paciente portador da doença já pode apresentar lesões irreversíveis. Além disto, a maioria destes exames não possui especificidade para a Artrite Reumatoide o que dificulta o diagnóstico da mesma. Corroborando assim, com os estudos de Mota et al.( 2011) e MOTA et al. (2012). A AR é uma patologia complexa de ser diagnosticada, principalmente pelo fato de, possuir etiologia desconhecida e por apresentar sinais e sintomas análogos a outras doenças reumáticas, no entanto isto demonstra a relevância da sintomatologia referida pelos pacientes na anamnese e exame físico, uma vez que os profissionais de saúde possuindo uma escuta e conhecimento qualificado da sintomatologia e fisiopatogenia da doença, o paciente portador da AR terá como benefício o diagnóstico precoce, no qual será tratado imediatamente, evitando assim, lesões irreversíveis na sua fase inicial. Sendo que a inespecificidade dos exames complementares dificulta o diagnóstico e geralmente a sua positividade esta diretamente relacionada ao prognóstico ruim da doença. CONSIDERAÇÕES FINAIS Deve-se prestar mais atenção na sintomatologia e anamnese no diagnóstico da AR, um vez que, o profissional medico diagnosticando precocemente a doença permitirá que o paciente trate de forma imediata, evitando lesões irreversíveis. Desta forma, o paciente terá como privilégio, uma melhor qualidade de vida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alarcón GS. Epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am, v.21, p

9 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifi cation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, v.31, p BARCOSA, M. H. Ressonância magnética na artrite reumatoide. Rev. Bras. Reumatol. São Paulo, v.51, n.6, p Bettero RG, Cebrian RF, Skare TL. Prevalência de manifestações oculares em 198 pacientes com artrite reumatóide: um estudo retrospectivo. Arq Bras Oftalmol, v.71, n.3, p Cartro MA, Dedivitis RA, Pfuetzenreiter Júnior EG, BarrosAP et al. Videolaringoestroboscopia e avaliação vocal em pacientes portadores de artrite reumatoide. Braz. j. otorhinolaryngol, São Paulo, v.78, n.5, p Fernandes EA, Castro Júnior MR, Mitraud AS et al. Ultra-sonografia na Artrite Reumatóide: Aplicabilidade e Perspectivas. Rev Bras Reumatol, v.48, n.1, p Goeldner I, Skare TL, Reason IT et al. Artrite reumatoide: uma visão atual. Bras Patol Med Lab, v.47, n.5, p Lee DM, Weinblantt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet, v.358, p Lipski PE. Rheumatoid arthitis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw Hill, Mota LM. Atualização em Reumatologia: artrite reumatoide inicial. Rev Bras Reumatol, v.48, n.6, p Mota LM, Cruz BA, Brenol CV et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol. São Paulo, v.51, n.3, p Mota LM, Laurindo IM, Santos Neto LL. Artrite reumatoide inicial: conceitos. Revista da Associação Médica Brasileira, v.56, n.2, p

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