Bradiarritmias. Curso de Electrocardiografia Básica 18ª Semana do Interno do Centro Hospitalar de Coimbra

Transcrição

1 Bradiarritmias Curso de Electrocardiografia Básica 18ª Semana do Interno do Centro Hospitalar de Coimbra Paulo Dinis Serviço de Cardiologia Coimbra, Outubro de 2014

2 Conteúdos Principais tipos de Bradiarritmias Bradiarritmia: tratamento em urgência Pacing Cardíaco conceitos fundamentais Casos Clínicos

3 Principais Tipos de Bradiarritmias

4 Bradiarritmias Definição: FC <60bpm DC = VEjSist x FC Manifestações clínicas: -Assintomática -Palpitações/sensação de paragem -Fadiga de esforço (incompetência cronotrópica) -Insuficiência Cardíaca -Angor -Baixo fluxo cerebral (tonturas, pré-síncope, síncope, AIT, AVC) -Morte súbita S.Stoke Adams

5 Bradicardia sinusal Origem no NSA, com FC < 60/min Ondas P de morfologia normal, precede os complexos QRS Regular, com intervalo PR constante (> 0,12 e <0,20 seg), PP, RR

6 Bradicardia sinusal Aumento do tónus vagal Atletas, durante o sono (adolescentes, adultos jovens) Sincope vasovagal Fármacos +++ β-bloq, BCC, amiodarona, propafenona, sedativos, opióides Doença do nódulo sinusal disfunção NS fibrose idiopática idade Isquémia (EAM inferior: CD) Hipercaliemia, hipercalcemia Hipotermia Hipotiroidismo Hipertensão intracraniana Icterícia obstrutiva Geralmente: -benigna -assintomática

7 Bradicardia sinusal

8 2 Tipos Arritmia Sinusal Respiratória ou Fásica: - Associada a uma variação respiratória (ritmo irregular, FC: inspiração e expiração) - ++ jovens, diminui com a idade - Geralmente assintomática (tonturas e palpitações) -Tratamento, geralmente não necessário Não respiratória ou Não fásica: - Variação cíclica no intervalo P-P (não varia com a respiração) - Frequente no idoso com patologia cardíaca e tratamento com digitálicos

9 Pausas sinusais Estímulo com origem no NS dificuldade Condução Formação Bloqueios sino-auriculares Pausa é múltiplo de PP Paragens Sinusais Pausa não múltiplo de PP Pausa 4,4seg antes de batimento de escape

10 Paragens sinusais Depressão do automatismo do NSA (formação do estímulo) Ausência de ondas P Onda P: periodicamente ausente (P-QRS-T ausentes) não são múltiplos de 2 ondas P consecutivas no RS de base Ritmo: regular excepto durante a paragem Frequência: 60 a 100 /min antes da pausa (RS normal) Duração da pausa baixo débito (>3 seg)

11 Factores precipitantes: Paragens sinusais Aumento do tónus vagal Iatrogenia: digitálico, β-bloqueantes, quinidina Hipercaliémia Hipóxia Isquémia do nódulo SA Alterações fibrodegenerativas associadas à idade (DNS) 30% dos doentes com SAOS Sem importância clínica se: -curta duração (<3seg) -++ no período nocturno) Tratamento (PMD): sintomáticas pausas >3 seg

12 Pausa e Bloqueio sinusal

13 Doença do nódulo sinusal Disfunção do nódulo sinusal Alteração da sua capacidade para gerar ou conduzir impulsos -fibrose idiopática associada à idade -isquemia e EAM, hipertonia vagal, miocardite, toxicidade digitálica Alterações ECG: 1. Bradicardia sinusal persistente (incompetência cronotrópica) + comum persistente, espontânea, não iatrogénica e fisiologicamente inapropriada 2. Pausa sinusal, bloqueio sinoauricular 3. Ritmo de escape juncional, ventricular 4. FA, FLA paroxístico 5. Associação entre distúrbios do NSA e NAV 6. Síndrome de Bradi-taqui alternância de taquiarritmias SV regulares/irregulares com ritmos lentos A / V Todas estas alterações podem ocorrer: -num mesmo doente -numa só tira de ritmo

14 Bloqueio auriculo-ventricular (BAV) Impulso auricular: - conduzido com atraso para os ventrículos Causas: -vagotonia - não conduzido -fármacos (digitálicos, β-bloqueantes, BCC) -alterações hidro-electrolíticas (hipercaliémia, hipermagnesémia) -alterações estruturais Congénitas Adquiridas Doença Coronária (enfarte inferior, anteroseptal) Mixedema Infiltrativos: amiloidose, esclerodermia, sarcoidose Inflamatórias: nódulos reumatóides, LES Infeciosas: Endocardite, Doença da Chagas, Doença de Lyme, Sífilis Neoplásicas/traumáticas: Linfoma, Mesotelioma, Melanoma Degenerativas: Doença de Lev

15 Bloqueio auriculo-ventricular (BAV) 3 Tipos: 1º Grau - todos são conduzidos mas com atraso 2º Grau nem todos são conduzidos 3º Grau nenhum é conduzido Nível De Bloqueio Supra-hissiano Infra-hissiano QRS estreitos e FC 40-60/min QRS alargados e FC < 40/min

16 Bloqueio auriculo-ventricular do 1º grau RS com condução AV prolongada: PR > 0.20 s (1 Q ) QRS estreito Geralmente achado benigno e assintomático Risco baixo de progressão para BAV completo Geralmente sem necessidade de tratamento PQ= 340ms

17 Bloqueio auriculo-ventricular do 1º grau

18 Bloqueio auriculo-ventricular do 2º grau Alguns impulsos não são conduzidos para os ventrículos 1. BAV do 2º grau Mobitz I ou tipo Wenckebach -Aumento progressivo do intervalo PR até 1 P não conduzido - Bloqueio ++ NAV Escape: QRS estreito - Progressão para BAV completo é incomum - Frequente no EAM inferior - Quando assintomático sem indicação para PMD

19 Bloqueio auriculo-ventricular do 2º grau Mobitz I

20 Bloqueio auriculo-ventricular do 2º grau 2.BAV do 2º grau Mobitz II -Bloqueio de condução súbito aleatório ou repetitivo (ex: 3:1) - 2 estímulos Auriculares necessários para estimular Ventrículo - Localização do bloqueio: 80% infra-hissiano ritmo de escape ventricular (QRS alargados) 20% supra-hissiano ritmo de escape juncional (QRS estreitos) - Geralmente sintomáticos - Indica doença estrutural: ex EAM anterior - ++ BAV completo, PMP Quando irreversível PMD

21 Bloqueio auriculo-ventricular do 2º grau BAV 2º grau 2:1 Não é possível diferenciar entre Mobitz I/Mobitz II

22 Bloqueio auriculo-ventricular de alto grau -BAV 2º grau tipo II - 3 P não são conduzidas para os ventrículos Evoluem frequentemente para BAVC

23 Bloqueio auriculo-ventricular do 3º grau Nenhum estímulo é conduzido das aurículas para os ventrículos Dissociação AV: - P-R sempre diferente - P-P constante - R-R constante QRS variam de acordo com o local de bloqueio/ritmo de escape: - Feixe de His: QRS estreitos, FC 40-60bpm, mais estável, < assistolia - Purkinge: QRS largos, FC<40bpm, sintomático, > assistolia FA: R-R constante ritmo regular, FC <55bpm Geralmente alteração estrutural subjacente Geralmente sintomático baixo débito cardíaco (angor; síncope S. Stoke Adams) Quando persistente: PMP; causa irreversível PMD

24 Bloqueio auriculo-ventricular do 3º grau

25 Bradiarritmias: tratamento em urgência

26 Bradiarritmias: tratamento em urgência Ritmo periparagem Como está o doente? A - Airway (via aérea permeável) B Breathing (FR, SpO2) C Circulation (TA, FC, perfusão periférica) D Disability (estado de consciência) E Exposure

27 Bradiarritmias: tratamento em urgência 1. Sinais de Alarme? Estabilidade hemodinâmica 1. Bradicardia extrema? -FC < 40bpm - Inapropriadamente baixa para o estado hemodinâmico 2. TAS < 90mmHg 3. Arritmia Ventricular Atropina 0,5mg cada 3-5min até máximo 3mg 4. Insuficiência cardíaca

28 Bradiarritmias: tratamento em urgência 2. Risco de Assistolia? 1. Assistolia prévia recente 2. Bloqueio AV 2º grau Mobitz II 3. BAV completo com QRS largo ou FC<40bpm 4. Pausa ventricular >3s -Pacing transcutâneo -Fármacos -Ajuda especializada: Pacing transvenoso

29 Importante certificar de que o pace externo está a estimular!

30 Bradiarritmias: tratamento em urgência 3. Contexto do Doente: História Clínica: causa potencialmente reversível -Frequência e duração do episódio -Início e precipitantes -Factores de alívio e agravamento -Sintomas -Qualquer doença subjacente -Medicação ECD s: -Causas potencialmente reversíveis (ionograma, ph, digoxinemia)

31 Pacing Cardíaco conceitos fundamentais

32 Bradipacing suporte provisório Mecânico - O menos eficaz Não invasivo -quando a bradicardia é tão profunda que condiciona PCR com ondas p mas assistolia ventricular -murro firme no précordio com punho fechado, excursão 10cm -se não eficaz para gerar QRS e produzir pulso iniciar massagem CR Transcutâneo -posição: AP ++, direito-apical + se PCR) -simples, rápido -incómodo -ter a certeza que gera QRS e produz pulso)

33 Bradipacing suporte provisório Provisório transvenoso -eléctrodo único no VD -limitações mobilidade -riscos: desencravamento perfuração falha de captura Invasivo

34 Bradipacing suporte definitivo Código de 5 letras: 1ª - câmara pacing (O-nenhuma, A-auric, V-ventric, D-dupla, S-única) 2ª- câmara sensing (O, A, V, D, S) 3ª - resposta (O-nenhuma, I-inibição, T-disparo, D- inibição + disparo) 4ª - programação à frequência (R) 5ª - funções reactivas a possível taquicardia (O-nenhuma, P-ritmo antitaquicardia, S-choque, D-controlo de ritmo + choque) Tipos mais frequentes: -VVI -DDD /DDDR -VDD

35 DDD

36 Ap/Vs DDD ou AAI

37 VVI ou DDD em As/Vp

38 Casos clínicos

39 -Sexo masculino, 65 anos -DM2, IRC classe III, HTA, dislipidemia -Medicado com metformina, perindopril, amlodipina, carvedilol -recorre ao SU por tonturas e mal-estar geral TA 120/75mmHg Sem sinais má perfusão periférica Sem estase Noção de diminuição diurese RS 40bpm, P aplanadas, BAV 1º grau,t espiculadas GSA: K=6.5 -Corrigida hipercaliémia - Washout de beta-bloq -pacing transcutâneo SOS

40 -Sexo feminino, 74 anos, obesa -antecedentes de HTA, medicada com perindopril e bisoprolol -Consulta de rotina: FC 40bpm referenciada a SU/Cardiologia -fadiga para esforços moderados TA 145/80mmHg ACP sem alts MI: sem edemas Suspenso bisoprolol, vigilância com FC alta

41 -19 anos, sexo masculino -Jogador de futebol federado desde os 11 anos - Colher sangue: desmaio ; lab: FC 45bpm CS referenciada a SU/Cardiologia -À admissão: assintomático, FC 60bpm, pulso regular, sem outras alts ECG: RS, 55bpm Rx-tórax: sem alterações Tratamento: vigilância alta

42 Homem de 65 anos, HTA, DM2, Hipercolesterolemia Dor epigástrica com 5h de evolução + náuseas+ hipersudorese, que culminou em episódio sincopal Recuperação mas sinais evidentes de hipoperfusão periférica, TA 85/50mmHG, AP sem estase STEMI inferior BAVC Ritmo de escape infra-hissiano Pace provisório CAT: CD 99% PCI stenting Posteriormente: RS, 55-60bpm, alta sem PMD

43 -71 anos, sexo masculino -hipertenso, medicado com lisinopril -esforço intenso nos últimos 5 dias -pré-sincope durante a condução SU -à admissão: assintomático, FC 44bpm, pulso irregular e lento, sem outras alts ECG: BAV completo, 35-40bpm Rx-tórax: sem alterações ETT: sem alterações Tratamento: PMD DDDR sem recorrência de sintomas

44 Obrigada!