História clínica e consulta em Pediatria Unidade Curricular Pediatria I. Guiomar Oliveira, MD, PhD

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1 História clínica e consulta em Pediatria Unidade Curricular Pediatria I Guiomar Oliveira, MD, PhD 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 1

2 Sumário: História Clínica Pediatria (HCP) Consulta Vigilância Saúde Infantil e Juvenil (CSIJ) Boletim Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ) Boletim Vacinas (BV) 2

3 Objetivos Pedagógicos: Descrever HCP Descrever periodicidade e especificidade CSIJ Utilizar BSIJ e BV 3

4 História Clínica Pediatria Família Criança Comunidade Modelo Bio Psico Social 4

5 História Clínica Pediatria Evolução População residente em Portugal 5

6 História Clínica Pediatria Estrutura População Residente Portugal 15% 19% Envelhecimento população índice de envelhecimento (128 idosos/100 jovens) 6

7 Anos Nados-vivos Portugal Total Menos nascimentos nasceram e faleceram (saldo - de habitantes) que emigraram.!!!!!!! 7 Fontes/Entidades: INE, PORDATA

8 Queda grave natalidade Aumento fora casamento Fontes/Entidades: INE, PORDATA 8

9 Taxa Bruta de Natalidade Número de nados-vivos ocorrido durante um determinado período de tempo, normalmente um ano civil, referido à população média desse período (habitualmente expressa em número de nados-vivos por 1000 (10^3) habitantes). (metainformação INE) 7.9/1000 Fontes/Entidades: INE, PORDATA 9

10 2013 União Europeia 10.0/1000 Portugal 7.9/

11 Portugal é o País da Europa a apresentar a taxa de fertilidade mais baixa: 1,28 filhos por mulher, contra uma média de 1.58 em Mães são cada vez mais velhas.1º filho em média - 30 anos ( anos) Em Portugal, recorde-se, para assegurar a substituição de gerações, cada mulher em idade fértil deveria ter em média 2,1 filhos. 11

12 Queda grave natalidade Aumento fora casamento Fontes/Entidades: INE, PORDATA 12

13 Aumento nascimentos fora casamento. Aumento famílias monoparentais (agregados domésticos monoparentais % mulher figura parental ) Fontes/Entidades: INE, PORDATA 13

14 Sociedade mais letrada Ensino superior 12 % 14

15 Sociedade mais letrada Ensino superior 12 % 15

16 Motivo Consulta História Clínica Pediatria 1- Rotina/vigilância (Centro Saúde/Privada) 2- Queixas/Problema específico Aguda (Centro Saúde ; Hospital SU) Seguimento (D crónica, preocupação ) Outra 16

17 Nº CONSULTAS SAÚDE INFANTIL E JUVENIL NO CENTRO SAÚDE/ Nº TOTAL CONSULTAS Total Centro Saúde % CSIJ Centros Saúde Anuário Estatístico de Portugal 2010 Anos 17

18 História Clínica Pediatria Consulta Vigilância Saúde Infantil e Juvenil (CSIJ) Motivo Consulta 1- Rotina/vigilância (Centro Saúde/Privada) Direção Geral da Saúde do Ministério Saúde (DGS-MS)*..Regulamenta, orienta e coordena as atividades de promoção da saúde e prevenção da doença. Através da emissão de normas, orientações e desenvolvimento de programas Programa de saúde infantil e juvenil * Decreto regulamentar nº14/2012 do MS- Diário Republica I serie 2012/1/26. 18

19 História Clínica Pediatria CSIJ Consultas de vigilância de saúde Promoção da saúde Prevenção da doença.rastreio 1º 1992 : Saúde Infantil e Juvenil: Programa-tipo de Actuação 2º 2003: Saúde Infantil e Juvenil: Programa-tipo de Actuação (revisão) 3º 2005: Saúde Infantil e Juvenil: Programa-tipo de Actuação (revisão) 4º 2013: Novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ) (acessível- * Decreto regulamentar nº14/2012 do MS- Diário Republica I serie 2012/1/26. 19

20 20

21 CSIJ História Clínica Pediatria Identificação/IDADE DN Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 21

22 CSIJ Primeiro ano de vida 1ª semana de vida 1 mês 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses História Clínica Pediatria Periodicidade CSIJ 1-3 ANOS 12 meses 15 meses 18 meses 2 anos 3 anos MAS..«exames de saúde oportunistas» 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 2013: Programa Nacional Saúde Infantil e Juvenil 22

23 CSIJ História Clínica Pediatria 4-9 ANOS 4 anos 5 anos 6 ou 7 anos (final 1º ano) 8 anos ANOS 10 anos (início 2º ciclo) 12/13 anos 15/18 anos 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 2013: Programa Nacional Saúde Infantil e Juvenil 23

24 CSIJ História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese História atual Preocupações.novidades dúvidas Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância Antecedentes pessoais Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Pré e Perinatal-Dias alta maternidade mamava bem? História alimentar, Crescimento Neurodesenvolvimento,Vacinas Doenças anteriores Antecedentes familiares 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 24

25 História - Prénatal - Perinatal 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 25

26 Neuro Desenvolvimento 26

27 Programa Nacional de Vacinação 2012 / Direcção-Geral da Saúde. Lisboa: DGS Vacinação- normas / programas de vacinação / Portugal dgs@dgs.pt 27

28 Preocupações Alimentação Crescimento Neurodesenvolvimento/Comportamento Vacinas Acidentes Estilos vida saudável Cuidados antecipatórios Exame Físico. 28

29 História Clínica Pediatria CSIJ Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância Inspeção +++ Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Exame físico (sistemático / idade) 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 29

30 História Clínica Pediatria CSIJ Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância 30

31 História Clínica Pediatria CSIJ Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância 31

32 História Clínica Pediatria Motivo Consulta 1- Rotina/vigilância (Centro Saúde/Privada) 2- Queixas/Problema específico Aguda (Centro Saúde ; Hospital SU) Seguimento (D crónica, preocupação ) Outra 32

33 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta :??? Anamnese História atual: Plano Antecedentes Diaqnóstico Pessoais Terapêutica Prognóstico Antecedentes Vigilância Familiares 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 33

34 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Frase quebra gelo apresentação (não temos hábito, mas deve ser.) Anamnese História atual doença/preocupação atual: Dar atenção ao doente e às suas queixas PAIS.. Avós. Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância Estado emocional adequado/não perder o domínio.. Direção interrogatório Oportunista Fio condutor (Arte - Permissividade qb.dirigismo qb ) 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 34

35 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese História atual doença/preocupação atual: Dados semiológicos: Quando, onde, como Evolução.1º Plano Sequência acontecimentos 1º febre ou o exantema? Diaqnóstico 1º o vómito ou a dor? (ajudar a esclarecer mas não sugerir/induzir ) Terapêutica Medicação (Clamoxil ); posologia ex: mg/kg/dia. Tomou? Prognóstico Ir Vigilância observando.. a criança e a família.(tranquilos, preocupados, a confiar?) Os pais quase sempre têm razão 35 Questionar por sistemas

36 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Plano Listagem de problemas Diaqnóstico Diagnóstico diferencial Terapêutica Inspeção +++ Prognóstico Exame físico (sistemático /idade/orientado) Vigilância 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 36

37 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Inspeção, palpação, auscultação Diagnóstico diferencial Cabeça, tronco, abdómen e membros (Da cabeça aos pés unhas ) Avaliar Crescimento Avaliar Neurodesenvolvimento Avaliar audição, visão. Ambiente luminoso, agradável, climatizado 37

38 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Se o que parece.é. Mas pode não parecer e ser. Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Medicina não há sempre Nem nunca. Não é uma Ciência exata. 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 38

39 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas (por relevância) Diagnóstico diferencial 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 39

40 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Data Motivo da consulta Anamnese Redação/Registo Observação Ser rigoroso Separar o trigo do joio o essencial do acessório. Atender a sintomas/sinais chave 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 40

41 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância Listagem de problemas Diagnóstico diferencial 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 41

42 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial Plano Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância Raciocinar/ raciocínio clinico e senso clinico e experiência clinica Febre = Virose? Pneumonia? Pielonefrite? Meningite? Vómitos = Gastrenterite? invaginação intestinal? Tumor cerebral? 42

43 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Motivo da consulta Anamnese Observação Resumo Redação Listagem de problemas Diagnóstico Plano diferencial Diaqnóstico O senso é tão importante como a ciência Terapêutica Prognóstico Equacionar bem os problemas meio caminho Vigilância andado 1º Mais prováveis ou de maior risco; 2º Tratamento único específico 43

44 História Clínica Pediatria Identificação/IDADE Motivo da consulta Anamnese Observação Redação Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial É mais provável que todo o quadro tenha uma explicação e não várias São mais frequentes as formas atípicas das doenças comuns que as raras.. Plano (fundamentos epidemiológicos da medicina). Diaqnóstico Terapêutica IM: Idade, epidemiologia, estação ano Prognóstico (senso médico) Vigilância REFAZER a História clinica sempre que necessário 5º ano MIM - FMUC, História Clinica e 44

45 História Clínica Pediatria Em conclusão Identificação/IDADE Motivo da consulta Anamnese História Redação Lógica Resumo Listagem de problemas Diagnóstico diferencial H E L P!!!! Observação Exame objetivo Plano Exames complementares Diaqnóstico Terapêutica Prognóstico Vigilância 45

46 Nas próximas cinco aulas. 46