BACHAREL EM BIOMEDICINA ESTUDO DO PERFIL LIPÍDICO E DA PREVALÊNCIA DE DISLIPIDEMIAS EM ADULTOS ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE CEILÂNDIA D.

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1 BACHAREL EM BIOMEDICINA ESTUDO DO PERFIL LIPÍDICO E DA PREVALÊNCIA DE DISLIPIDEMIAS EM ADULTOS ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE CEILÂNDIA D.F ALUNOS: CECÍLIA BRITO DE SOUZA JANAÍNA DE PAULA CAMPOS ORIENTADORA: Msc. KARINA CUNHA DOS SANTOS BRASÍLIA-DF, JUNHO DE 2013

2 CECÍLIA BRITO DE SOUZA JANAÍNA DE PAULA CAMPOS ESTUDO DO PERFIL LIPÍDICO E DA PREVALÊNCIA DE DISLIPIDEMIAS EM ADULTOS ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE CEILÂNDIA D.F Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial do curso de Biomedicina para obtenção do título de bacharel em biomedicina, sob a orientação da professora Msc. Karina Cunha dos Santos. BRASÍLIA-DF, JUNHO DE 2013

3 3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO AGRADECIMENTOS REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO... 15

4 4 RESUMO As doenças cardiovasculares são causas de morte no mundo inteiro, tendo as dislipidemias como principais fatores de risco. A detecção precoce das elevações dos níveis lipídicos torna possível o tratamento das disfunções, resultando na redução de agravos e consequentemente de mortes. O objetivo central deste estudo é conhecer e analisar perfis lipídicos para determinar a prevalência de dislipidemias em indivíduos de 20 a 60 anos atendidos em laboratório privado da cidade de Ceilândia - DF, fazendo relação entre idade e sexo e verificando os tipos de dislipidemias predominantes entre os pacientes. Utilizaram-se informações dos resultados de exames dos pacientes disponibilizados nos arquivos informatizados do laboratório. Os critérios de avaliação das dislipidemias foram estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em sua IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, Os resultados mostraram que a grande maioria dos exames são realizados pelo público feminino, porém as dislipidemias prevalecem no sexo masculino, sendo hipercolesterolemia isolada (6%); hipertrigliceridemia (21%) e hiperlipidemia mista (15%). Nas mulheres, em 54% dos casos, observou-se baixos níveis de HDL, de acordo com os critérios da IV Diretriz. Os resultados encontrados nesta pesquisa foram semelhantes a estudos científicos que utilizaram metodologias similares, indicando uma maior porcentagem de alterações lipídicas conforme o aumento de idade. Palavras-chave: dislipidemias, doenças cardiovasculares, prevalência, perfil lipídico. ABSTRACT Cardiovascular diseases are causes of death all over the world and dyslipidemia as the main risk factor. The early diagnosis of elevations in lipid levels makes it possible to treat the dysfunction, resulting in the reduction of injuries and deaths as a result. The purpose of this study is to understand and analyze lipid profiles to determine the prevalence of dyslipidemia in individuals about years old, treated in private laboratory in Ceilândia city - DF, approaching age and sex, checking the kind of dyslipidemia that prevails among patients. All the information from the test results of patients available given in the computerized files of the laboratory. The evaluation criteria

5 5 of dyslipidemia were established by the Brazilian Society of Cardiology in your IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis, The results showed that the majority of tests were performed by women, however the dyslipidemia prevalent in men, witch isolated hypercholesterolemia (6%), hypertriglyceridemia (21%) and mixed hyperlipidemia (15%). In women, 54% of the cases, it was found low HDL levels, according to the criteria of IV Guideline. The results found in this study were similar to scientific studies that used similar methodologies, indicating a higher percentage of lipid changes with increasing age. Keywords: dyslipidemia, cardiovascular disease, prevalence, lipid profile. 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são causas de morte no mundo inteiro, tendo a dislipidemia como um dos principais fatores de risco 1. A detecção precoce das elevações dos níveis séricos do colesterol e suas funções beneficiam o tratamento destas disfunções e reduz as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares 2. As dislipidemias são caracterizadas por distúrbios nos níveis de lipídios circulantes com ou sem repercussão sobre o território vascular, associadas a manifestações clínicas diversas 3. Os lipídios são substâncias de origem biológica, estão presentes em todos os tecidos e apresentam grande importância em vários aspectos da vida. Atuam como hormônios ou precursores hormonais, combustível metabólico, componentes estruturais e funcionais das biomembranas, isolante que permite a condução nervosa e previne a perda de calor. As alterações no metabolismo desses lipídios são decorrentes da genética do individuo, do habito alimentar, do estilo de vida, de morbidades adquiridas como: diabetes mellitus, hipotireoidismo, obesidade e o uso de medicamentos, como diuréticos, betabloqueadores, corticoides, anabolizantes 4. As lipoproteínas são partículas que transportam lipídios apolares (insolúveis em água) em seu núcleo. Estes complexos são constituídos por quantidades variáveis de colesterol e seus ésteres, triglicerídeos, fosfolipídios e apolipoproteínas, sendo solúveis no plasma devido à natureza hidrófila da parte protéica. São separadas em 5 : - Quilomicrons (ricas em triglicerídeos de origem intestinal). - Lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL ricas em triglicerídeos de origem hepática).

6 6 - Lipoproteínas de baixa densidade (LDL ricas em colesterol) - Lipoproteínas de alta densidade (HDL ricas em colesterol). A Sociedade Brasileira de Cardiologia, através da IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, estabelece e recomenda a monitoração de um perfil lipídico como forma de controle e prevenção de distúrbios lipêmicos 6. O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas do colesterol total (CT), HDL, LDL e do triglicerídeo (TG) após jejum de 12 a 14 horas. O LDL pode ser calculado pela equação de Friedewald (LDL = CT - HDL - TG/5), onde TG/5 representa o VLDL, ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), não é recomendado o uso da equação por ser impreciso o resultado 7. Nestes casos, o valor do LDL pode ser obtido por dosagem direta. O uso da fórmula de Friedewald é adequado à maioria dos pacientes e tem custo muito menor 2-6. Os valores de referência para o CT, LDL-C e HDL-C, no adulto (homens e mulheres com idade igual ou superior a 20 anos), atualmente aceitos, são os recomendados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e pelo Consenso do Programa Nacional de Colesterol dos Estados Unidos (National Cholesterol Education Program NCEP), conforme visto na tabela I abaixo 6-8. Tabela I - Valores de Referência (em mg/dl) Colesterol Total Triglicerídeos HDL Colesterol LDL Colesterol Desejável: <200 Limítrofe: Alto: >= 240 Desejável: <150 Limítrofe: Alto: Muito alto: >500 Desejável: >=60 Baixo em Homens: <40 Baixo em Mulheres: <50 Desejável: <100 Limítrofe: Alto: Muito alto: >=190 A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e pesos estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame. Além disso, deve-se evitar a ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 horas que antecedem a coleta de sangue 9. Nas últimas décadas, acumularam-se evidências relacionando as desordens de uma ou mais frações lipídicas no sangue (dislipidemias) com significativas e crescentes morbidades e mortalidade por doença vascular

7 7 As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. Primárias se consequentes a uma causa hereditária reconhecida ou não, e secundária se causadas por outras doenças ou uso de medicamentos: hipotireoidismo, diabetes melito (DM), síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, icterícia obstrutiva, uso de doses altas de diuréticos, betabloqueadores, corticosteroides, anabolizantes Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, através da IV Diretriz a apresentação laboratorial das dislipidemias se resume a quatro situações 6 : 1) Hipercolesterolemia isolada - elevação isolada do LDL (>=160 mg/dl). 2) Hipertrigliceridemia isolada elevação isolada do TG (>=150 mg/dl). 3) Hiperlipidemia mista elevação conjunta de LDL (>=160 mg/dl) e TG (>=150 mg/dl). Nos casos que o TG for maior que 400 mg/dl e o cálculo do LDL pela fórmula de Friedewald é inadequado, é considerado hiperlipidemia mista se o CT for >=200 mg/dl. 4) HDL baixo (homens: < 40 mg/dl e mulheres: < 50 mg/dl) isoladamente ou em associação a alterações do LDL ou de TG 6. Os lipídeos e lipoproteínas plasmáticas, nas últimas décadas, têm sido relacionados com a aterosclerose, que é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devido a diversos fatores de risco como elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterial ou tabagismo. Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da camada íntima, favorecendo a retenção das lipoproteínas plasmáticas no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-as imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processochave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma 6. Em adultos, concentração aumentada de colesterol total e diminuída do HDL, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes e obesidade estão associados a lesões avançadas de aterosclerose e maior risco de manifestações clínicas da doença aterosclerótica. Existem também outros fatores envolvidos, porém não controláveis, são eles: idade, sexo, raça e hereditariedade 13.

8 8 Durante os últimos trinta anos tem-se observado uma diminuição razoável da mortalidade por causas cardiovasculares em países desenvolvidos, enquanto elevações relativamente rápidas têm ocorrido em países em desenvolvimento, dentre eles o Brasil. Esta tendência de elevação na doença cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes países. Portanto, faz-se necessária maior atenção a esse problema, tendo como método de monitoramento e prevenção dos agravos relacionados ás dislipidemias o exame do perfil lipídico MATERIAIS E MÉTODOS Os dados foram disponibilizados dos arquivos informatizados de um laboratório privado de análises clínicas, localizado na cidade de Ceilândia DF, onde são realizados exames laboratoriais, tendo como fonte pagadora convênios e particulares. O estudo teve como amostra indivíduos de 20 a 60 anos, que realizaram o exame de perfil lipídico, no período de seis meses (julho de 2012 à dezembro de 2012). O laboratório envolvido trabalha com controle de qualidade interno e externo, através do Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e segue todas as recomendações pré-analíticas e analíticas recomendadas por ela. As informações retiradas dos arquivos informatizados do laboratório foram repassadas para um programa de computador criado especificamente para dar suporte a esta pesquisa. Elaboraram-se dois grupos, masculino e feminino, de pacientes entre 20 e 60 anos e seus respectivos resultados de exames do perfil lipídico. Foram plotados com base nessas informações, criadas tabelas e gráficos indicando em porcentagem a prevalência de dislipidemias entre sexo e faixa etária. A prevalência das dislipidemias foi calculada a partir dos valores alto e muito alto de TG, CT, LDL e valores baixos de HDL 6. O trabalho passou pelo Comitê de Ética Soebrás e foi aprovado (CAAE: ). Não foi necessário o uso do termo de consentimento livre e esclarecido por não haver entrevista direta com pacientes e sim coleta dos resultados de exames em banco de dados do laboratório.

9 9 3. RESULTADOS Foi avaliado o perfil lipídico de indivíduos adultos, ambos os sexos, de faixa etária entre 20 a 60 anos, sendo 519 (31%) masculinos e (69%) femininos, conforme listado na Tabela II. Verificou-se, portanto, uma maior prevalência do sexo feminino na realização do teste do perfil lipídico, tendo como faixa etária predominante 50 a 60 anos. TABELA II Total de pacientes atendidos em um laboratório privado de Ceilândia D.F segundo faixa etária e sexo FAIXA ETÁRIA HOMENS MULHERES TOTAL TOTAL GERAL 519 (31%) (69%) (100%) Na Tabela III, encontram-se os dados dos pacientes que realizaram seus exames do perfil lipídico divididos em grupos de acordo com décadas de idade, informando resultados para triglicerídeos, colesterol total, e LDL, e de acordo com o sexo e a idade para HDL. Em 55 indivíduos, o TG apresentou-se acima de 400mg/dL, não sendo calculado, portanto, o LDL e o VLDL. Os dados obtidos mostraram que 531 indivíduos, encontra-se dentro dos parâmetros ótimos dos valores de referência para o perfil lipídico segundo a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias, porém observa-se uma elevação nas taxas lipídicas conforme o aumento da idade, notoriamente entre 40 e 60 anos.

10 10 TABELA III Classificação do perfil lipídico por valores de referência e por faixa etária atendidos em um laboratório privado de Ceilândia DF PERFIL LIPÍDICO TG VALORES DE REFERÊNCIA (mg/dl) FAIXA ETÁRIA TOTAL DE PACIENTES < 150 Ótimo Limítrofe Alto > 500 Muito alto TOTAL CT < 200 Ótimo Limítrofe >= 240 Alto TOTAL LDL* < 100 Ótimo Desejável Limítrofe Alto >= Muito alto TOTAL HDL HOMENS < 40 Baixo a 59 Limítrofe >= 60 Desejável TOTAL HDL MULHERES < 50 Baixo a 59 Limítrofe >= 60 Desejável TOTAL *Pacientes com TG>400mg/dL não foram contabilizados em LDL. As maiores alterações dos perfis lipídicos estão na faixa etária de 50 a 60 anos, conforme a figura 1. Nesse grupo, 47% dos pacientes apresentaram triglicerídeos maior que 150 mg/dl, 24% estão com LDL maior ou igual a 160 mg/dl, 11% estão com triglicerídeos e LDL aumentados. Em 58% dos pacientes do sexo feminino de 50 a 60 anos, o HDL apresentou-se baixo. Já a taxa mais frequente do baixo HDL em homens está na faixa etária de 40 a 49 anos, com 33%.

11 11 Figura 1: Prevalência de alterações do perfil lipídico por faixa etária em pacientes atendidos em um laboratório privado de Ceilândia D.F Na Figura 2, é possível observar a prevalência das dislipidemias de acordo com o sexo. A dislipidemia mais prevalente foi devido ao baixo HDL, tanto no sexo feminino quanto no sexo masculino. Figura 2: Prevalência das dislipidemias segundo o gênero de pacientes atendidos em um laboratório privado de Ceilândia DF. Nota-se que o grupo masculino apresentou valores maiores de alterações sendo 21% de hipertrigliceridemia, 15% de hiperlipidemia mista e 6% de hipercolesterolemia isolada. Prevaleceu entre o sexo feminino o baixo HDL, sendo 54% das mulheres estudadas.

12 12 4. DISCUSSÃO Este trabalho teve como base para valores de referência a Sociedade Brasileira de Cardiologia em sua IV Diretriz sobre Dislipidemias, e para comparações e análises utilizaram-se estudos brasileiros sobre o perfil lipídico e dislipidemias em adultos, que seguiram os critérios desta Sociedade 6. Os resultados encontrados nesta pesquisa mostram que a maioria dos exames foram realizados pelo público feminino, similar a outros autores Nota-se que quanto maior a idade, maior é a procura, pois as mulheres são mais preocupadas com a saúde e estão atentas a qualquer sintoma de doença. Isso reflete em um melhor controle dos parâmetros lipídicos e consequentemente no controle e diminuição de doenças relacionadas. Já no público masculino o contrário é verdadeiro, pois nota-se um aumento de dislipidemias neste grupo, principalmente com o aumento da idade, que poderia ser melhor controlado se houvesse uma procura maior e mais precoce. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) também indica que a maior procura por serviços médicos são por pessoas que possuem plano de saúde, seguido pelo atendimento particular, por haver descontentamentos quanto aos serviços de saúde pública Verificou-se que a maior ocorrência de dislipidemias está nos grupos entre 40 e 60 anos, que pode ser explicada por fatores metabólicos e hormonais que sofrem modificações com o envelhecimento, dieta inadequada, diabetes, obesidade, sedentarismo, vícios e uso de medicamentos. Cada um desses fatores, individuais ou em conjunto, contribuem para o aparecimento e/ou agravo das dislipidemias e doenças coronarianas, visto que a aterosclerose se desenvolve com o passar dos anos e com a deposição gradativa de lipoproteínas na parede das artérias 17. Por terem sido atualizados os critérios de classificação das dislipidemias pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua IV Diretriz 6, houve dificuldades para comparação dos resultados obtidos nesta pesquisa, que seguiu a IV Diretriz, com os resultados dos estudos que tiveram como base referencial os critérios da III Diretriz. Na tabela IV observa-se o comparativo dos critérios de classificação das dislipidemias entre a III e a IV Diretriz. Desta forma, nota-se que os critérios e valores de referência utilizados em cada estudo influenciam na classificação das dislipidemias e suas prevalências, tornando difícil o comparativo das dislipidemias deste estudo com outros que seguiram critérios diferentes.

13 13 TABELA IV Comparativo das dislipidemias segundo os critérios da III Diretriz e da IV Diretriz Dislipidemias III Diretriz IV Diretriz Hipercolesterolemia isolada CT >=240 mg/dl e/ou LDL >=160 mg/dl LDL >=160 mg/dl Hipertrigliceridemia isolada TG >=201 mg/dl TG >=150 mg/dl Hiperlipidemia mista HDL baixo CT >240 mg/dl + TG >=201 mg/dl Homens e Mulheres: <40 mg/dl LDL >=160 mg/dl + TG >=150 mg/dl Homens: <40 mg/dl Mulheres: <50 mg/dl A revisão constante destes critérios é importante, pois as doenças cardiovasculares acometem grande parte dos idosos e a prevenção de aterosclerose e cuidados com os níveis lipêmicos devem ser iniciados o quanto antes. Este estudo encontrou uma prevalência de hipertrigliceridemia isolada de 21% em homens e 8% em mulheres. Kolankiewicz et al. (2008) encontrou índices maiores em homens 29,3% e 22,5% em mulheres. Já Pozzan et al. (2005) encontrou 13,9% em homens, para 9,2% em mulheres Estas variações provavelmente se devem a hábitos de vida, condições sócio-econômicas e localização geográfica de populações diferentes. A hipercolesterolemia isolada e a hiperlipidemia mista neste trabalho prevaleceram em homens, com 6% e 15% respectivamente, porém a comparação com outros autores é dificultada, pois os critérios utilizados foram diferentes. Neste estudo, o baixo HDL prevalece nas mulheres, com 54% dos casos, diferente dos resultados de outras pesquisas, como Kolankiewicz et al. (2008) que apresenta o HDL baixo prevalente em 38,4% dos homens e Pozzan et al. (2005) em 42,9% dos homens, pois utilizaram o mesmo valor de referência para homens e mulheres (<40mg/dL), segundo a III Diretriz Porém encontrou-se semelhança com o estudo de Stoffel et al. (2011) que relatou 79,7% de casos de baixo HDL no grupo de mulheres estudadas e Callejon et al. (2009) que relata índices elevados do baixo HDL em estudos feitos com mulheres nas idades de pré-menopausa e na menopausa A mudança nos critérios do baixo HDL pela IV Diretriz, diferenciando os valores de referência para homens e mulheres (<40mg/dL e <50mg/dL respectivamente) 6, fez com que aumentasse a quantidade de mulheres que se enquadram nessa dislipidemia. Isso

14 14 por que, a SBC, 2007, observou que valores laboratoriais mais baixos já indicavam alterações cardiovasculares 6. A prevalência elevada no sexo feminino também pode ser explicada pela variação hormonal na faixa etária em que essa dislipidemia mais aparece (40-60 anos). O estrogênio desenvolve importante papel na elevação e manutenção dos níveis de HDL. Na menopausa, a falência ovariana resulta em um estado de hipoestrogenismo crônico, que pode levar a doenças cardiovasculares, tais como o perfil lipídico aterogênico, devido a uma diminuição nos níveis de HDL e um aumento nos níveis de colesterol total e LDL, A prevalência das dislipidemias são geograficamente variáveis, dependendo dos hábitos alimentares, culturais e estilo de vida das diferentes populações. Há ainda influência de fatores genéticos, resultando no metabolismo lipídico anormal em que indivíduos com essa predisposição apresentam uma gama de anormalidades nos genes codificadores de enzimas, apolipoproteínas ou receptores envolvidos no metabolismo lipídico. Porém a influência ambiental, como dieta inadequada e/ou sedentarismo, determinará o fenótipo do perfil lipídico e desencadeará a manifestação de dislipidemias CONCLUSÃO Neste estudo percebeu-se um aumento de indivíduos que se enquadraram nas classificações de dislipidemias, pois a IV Diretriz vem preconizando a descoberta mais detalhada e precoce das alterações lipídicas em adultos. Notou-se que houve uma elevação na prevalência de HDL baixo em mulheres nas fases pré-menopausa e menopausa, o que acarreta em maior risco para doenças ateroscleróticas. Porém, as demais dislipidemias prevaleceram nos homens, que procuram menos os serviços de saúde, o que contribui para o agravamento de doenças ateroscleróticas e aumento da frequência de dislipidemias conforme o aumento da idade. Visto ser a aterosclerose a principal causa de morbidade e mortalidade em adultos, a verificação das prevalências de dislipidemias se torna uma ferramenta útil para orientar a população da necessidade da análise periódica do perfil lipídico como forma de prevenção e monitoramento de doenças cardiovasculares, juntamente com outros métodos, como hábitos de vida saudáveis, contribuindo para a promoção e manutenção da saúde.

15 15 Este trabalho foi importante, pois permitiu conhecer a prevalência de dislipidemias na população estudada, podendo colaborar para estudos futuros e revisão dos valores de referência utilizados atualmente pelos laboratórios de análises clínicas. 6. AGRADECIMENTOS À Msc. Karina Cunha dos Santos pela orientação deste trabalho, ao Dr. Willian Khalil El Chaer pela colaboração à pesquisa no laboratório, ao Esp. Flaviano O. Silva pelo desenvolvimento da ferramenta de análises de dados, ao Msc. Everton Giovanni Alves e ao Tecnólogo Jackson Souza Farias pela revisão do texto. 7. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO 1. Kolankiewicz F, Giovelli FMH, Bellinaso ML. Estudo do perfil lipídico e da prevalência de dislipidemias em adultos. Revista Brasileira de Análises Clínicas. 2008; vol.40(4): Sociedade Brasileira de Cardiologia, III Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose, Acesso: 22/10/ Bertolami MC, Quintão ECR. Sinais clínicos das dislipidemias. In: Quintão ECR. Colesterol e aterosclerose. Qualitymark. Rio de Janeiro.1992 p Libby PA. Patogenia da Aterosclerose - Medicina Interna. 15º Ed, Mac Graw Hill, Rio de Janeiro, Motta VT. Bioquímica clínica para o laboratório princípios e interpretações. 4 a Ed, Editora Médica Missau, São Paulo, pág , Sociedade Brasileira de Cardiologia, IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose, Acesso: 22/10/2012.

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