Introdução à cirurgia plástica e reparadora. Brasília, 2011.

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1 Introdução à cirurgia plástica e reparadora Brasília, 2011.

2 Elaboração Juliana Silva Vidal Pereira Produção Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração Todos os direitos reservados. W Educacional Editora e Cursos Ltda. Av. L2 Sul Quadra 603 Conjunto C CEP Brasília-DF Tel.: (61) Fax: (61) www. ceteb. com. br equipe@ceteb. com. br editora@weducacional. com. br

3 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... 5 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA... 6 Introdução... 8 Unidade I Considerações sobre Cirurgias Plásticas... 9 Capítulo 1 Cirurgias plásticas Capítulo 2 Outras considerações acerca da cirurgia plástica Unidade II Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica Capítulo 3 O sistema linfático Capítulo 4 O pré-cirúrgico Capítulo 5 O pós-cirúrgico PARA (NÃO) FINALIZAR referências... 41

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5 APRESENTAÇÃO Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial 5

6 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática da disciplina. Para refletir Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico. Sintetizando e enriquecendo nossas informações abc Espaço para você fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua contribuição pessoal. 6

7 Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas Aprofundamento das discussões. Praticando Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem. Para (não) finalizar Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão. Referências Bibliografia consultada na elaboração do Caderno. 7

8 Introdução O presente caderno foi desenvolvido com o objetivo de enriquecer seus conhecimentos relativos aos princípios fundamentais a respeito das principais cirurgias plásticas realizadas atualmente, bem como os cuidados relativos à Fisioterapia Dermato-Funcional direcionados às pessoas que se submetem a esses procedimentos. Cada unidade e capítulo apresentam e discutem tópicos referentes a essa atuação, entretanto, é essencial que a busca pelo conhecimento e pelo aprendizado não se restrinja ao final da leitura destas páginas. Pelo contrário, saber e desenvolvimento de novas habilidades exige-nos uma busca constante e incessante pelo que há de mais novo no mundo científico. Nosso objetivo é orientá-lo (a) de uma forma abrangente e, desta forma, despertar seu lado crítico e interesse em aprofundar seus conhecimentos nas informações aqui discutidas. Lembre-se de que o diferencial para destacar-se no mercado de trabalho é justamente a busca incessante pelo conhecimento e pelo saber científico, associado a constante atualização, dedicação e trabalho. A área da estética encontra-se em constante expansão e conta atualmente com um vasto mercado e a ser explorado. A cada dia, mais e mais recursos e possibilidades de trabalho são desenvolvidos, visando a inovação, melhoria e/ou aperfeiçoamento das técnicas existentes. Bons estudos! Objetivos Apresentar a diferença entre cirurgia plástica estética e reparadora. Apresentar as principais cirurgias plásticas realizadas atualmente. Compreender o sistema linfático e o seu funcionamento. Estudar a importância da drenagem linfática manual no pré e pós-cirúrgico. Fornecer dados relacionados à fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica. 8

9 Unidade I Considerações sobre Cirurgias Plásticas

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11 Capítulo 1 Cirurgias plásticas Qual a importância da cirurgia plástica no Brasil? Sabemos que o Brasil encontra-se entre os principais realizadores de cirurgia plástica no mundo. Tal fato deve-se à grande exposição dos corpos nas praias brasileiras e até mesmo a fatores culturais. Além disso, conta com parte dos melhores cirurgiões plásticos do mundo, sendo o turismo focado em cirurgias plásticas uma nova tendência. Isso nada mais é do que pacotes turísticos destinados ao Brasil com destino não aos belos lugares, mas sim a centros de estética, onde estrangeiros podem consultar, hospedar-se, realizar a cirurgia e ter os primeiros cuidados pós-operatórios antes de retornarem aos países de origem. A cirurgia plástica no Brasil Nos últimos anos, temos observado uma crescente busca pelo corpo perfeito, seja inspirado nos padrões de beleza vigentes, seja inspirado nos desejos próprios ou em alguma celebridade ou personalidade. O conceito de belo muda conforme o tempo e o período histórico, uma vez que este conceito do que é belo é dinâmico, transitório, maleável e subjetivo. A sociedade moderna defronta-se, cada vez mais, com a exposição e com o desfile de corpos perfeitos, que vêm, pouco a pouco, invadindo as diversas áreas da vida cotidiana. Contudo, nem todas as pessoas têm o privilégio de circular com corpos que naturalmente as satisfazem, isto é, sem cirurgias, ela se classifica como satisfeita com o corpo que tem. A insatisfação com a própria imagem parece ser comum na população geral, embora o nível de preocupação causado pela insatisfação com a imagem pode variar entre os indivíduos e atingir um grau em que estas preocupações causem interferência no seu dia a dia. Essa insatisfação com a imagem corporal apresenta importante papel em um grande número de transtornos psiquiátricos, incluindo os transtornos alimentares, a fobia social, o transtorno de identidade de gênero e uma condição psiquiátrica relevante para os dermatologistas: o transtorno dismórfico corporal. Uma variedade de fenômenos são frequentemente confrontados a esse assunto, como a maior incidência de bulimia e anorexia, especialmente em adolescentes; a malhação e a prática de atividade física e as cirurgias plásticas estéticas. 11

12 UNIDADE I Considerações sobre Cirurgias Plásticas A busca pelo ser belo pode, portanto, ultrapassar os limites da estética conservadora e adentrar o território dos métodos invasivos. Para Goldenberg (2005, p. 70), no Brasil, conforme a ótica analisada, além de o corpo ser muito mais importante do que a roupa, ele é a verdadeira roupa: é o corpo que deve ser exibido, moldado, manipulado, trabalhado, costurado, enfeitado, escolhido, construído, produzido, imitado. É o corpo que entra e sai da moda. A roupa, neste caso, é apenas um acessório para a valorização e exposição deste corpo da moda. Diante deste cenário atual, sabemos que a cirurgia plástica vem como possibilidade para alcançar o corpo perfeito ou o corpo desejado, não conseguido por meios não cirúrgicos. A busca pela melhoria da imagem corporal é a principal motivação dos pacientes que procuram um cirurgião plástico e a forma ideal pós-cirurgia é aquela que nasce do consenso estético: habilidade e experiência do cirurgião, desejo do paciente e padrões de beleza vigentes. Um estudo científico, realizado por Auricchio e Massarollo (2007), verificou a percepção do cliente quanto ao esclarecimento e à liberdade para tomada de decisão na realização de procedimentos estéticos. Utilizando um questionário teve sua construção baseada na Escala de Likert, utilizada para medir opiniões e atitudes. O estudo demonstrou que quanto às escalas referentes à percepção dos clientes, ele em geral, perceberam-se esclarecidos e livres para a tomada de decisão. A cirurgia plástica, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) 1 é a especialidade cirúrgica encarregada de reconstruir o tecido corporal e facial, que devido a doenças, defeitos ou transtornos, requeiram remodelação ou remodelado, seja proporcionando ao paciente uma aparência o mais aproximada possível do normal, seja reparando sua capacidade de funcionamento. O Brasil desponta como um dos países campeões de realização deste tipo de procedimento. Quando destacamos as cirurgias plásticas estéticas, verificamos que as mulheres são as principais interessadas e as que mais realizam tal procedimento. Por outro lado, as cirurgias reconstrutivas são realizadas em praticamente igual proporção entre ambos os gêneros (masculino e feminino). O Brasil encontra-se como uma grande potência na realização de cirurgias plásticas, seja por apresentar competentes cirurgiões, considerados os melhores do mundo nesta especialidade, seja pela excelente qualidade dos serviços, associado ao baixo custo quando comparado a outros países. Além disso, são utilizadas técnicas e equipamentos cada vez mais modernos e, consequentemente, seguras. Diante disso, os resultados demonstrados têm, sido cada vez mais bem-sucedidos e as cirurgias cada vez mais seguras. Neste cenário, não apenas as mulheres, mas também os homens têm demonstrado interesse cada vez maior pela área estética e pelo cuidado com o corpo. Eles são uma parcela do mercado que se encontram cada vez mais interessados em cirurgias plásticas, sejam elas estéticas ou reparadoras. Um cliente bem-informado é essencial condição para o sucesso da cirurgia e os resultados são gratificantes, pois podem aumentar a autoestima e fornecer ao indivíduo um bem-estar físico, mental e espiritual <

13 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I Cirurgia plástica estética ou reparadora? Conforme definido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), temos que: Cirurgia plástica estética é um tipo de cirurgia plástica utilizada para remodelar as estruturas normais do corpo, principalmente para melhorar a aparência e a autoestima do paciente. Já a cirurgia plástica reparadora ou reconstrutiva é definida, conforme essa mesma fonte, como um tipo de cirurgia realizada nas estruturas anormais do corpo, cujas anomalias podem ser devidas a traumatismo, infecção, defeitos congênitos, doenças, tumores ou ainda no desenvolvimento. Normalmente realiza-se este tipo de cirurgia com o objetivo de melhorar a função, podendo no entanto, ser igualmente realizada para proporcionar ao paciente uma aparência que se aproxime o mais próximo possível do normal. Ante o exposto, seja qual for o tipo de cirurgia plástica a ser executada, é importante que o cirurgião plástico tenha total domínio da técnica, bem como total apoio de uma equipe multidisciplinar (ANDRE, 2010). Dentro dessa equipe, inclui-se, além da equipe médica (cirurgião plástico, anestesista), os demais profissionais da área da saúde, tais como fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, educador físico, entre outros. Cirurgias estéticas faciais e corporais Discutiremos a seguir as principais cirurgias plásticas realizadas na cabeça e no corpo. Cabeça e face Como consequência do processo de envelhecimento, a pele vai perdendo o turgor e a elasticidade, levando a um excesso de pele na face. Associado aos efeitos do tempo, à força da gravidade, a exposição solar e ao stress do cotidiano, acabam por propiciar o surgimento de rugas e marcas de expressão. Neste caso, a cirurgia plástica facial busca conseguir uma face mais jovem, harmônica e com aparência natural. Lifting facial O lifting, que em inglês significa levantamento, é a expressão utilizada para designar a operação de levantamento ou estiramento da face. Podendo ser tradicional ou cutâneo, subaponeurótico, submuscular, endoscópico etc; dependendo do tipo, pode-se estirar apenas a pele ou a pele e o músculo. É o tratamento realizado no rosto para alisá-lo. Para a realização desta cirurgia, pode-se utilizar anestesia geral ou local com sedação e a duração média é de 3 a 6 horas. O tempo de internação varia de 12 a 36 horas. São realizadas pequenas incisões para retirada de gordura e evidência do contorno ósseo e ângulos faciais, proporcionando uma aparência naturalmente mais jovem, saudável e descansada. O corte cirúrgico é realizado em áreas estratégicas, de forma que fiquem o mais discretas possíveis. A retirada dos pontos acontece após 7 a 10 dias. Tal procedimento pode ser associado a procedimentos complementares como aplicação de toxina botulínica (botox), laser, peeling, ou outros procedimentos 13

14 UNIDADE I Considerações sobre Cirurgias Plásticas cirúrgicos, os quais encontram-se descritos a seguir. Essa associação pode melhorar a satisfação com o resultado facial final. Minilifting É uma versão simplificada do lifting, que consiste no levantamento da pele. É realizado mediante um descolamento mínimo na zona pré-auricular do rosto e pescoço. Indicado para os casos de rugas e flacidez pouco acentuadas (SBCP). Blefaroplastia Também conhecida como levantamento de pálpebras, é o procedimento por meio do qual o cirurgião plástico elimina, cirurgicamente, o excesso de gordura, de músculo ou de pele da pálpebra superior ou inferior, a fim de redefinir a forma do olho. Pode ainda ser definida como a cirurgia plástica que elimina rugas profundas nas pálpebras ou bolsas na pele. Ela remove bolsas abaixo dos olhos e a flacidez de pálpebras superiores, possibilitando um rejuvenescimento da face. A cirurgia dura em média 90 minutos e possibilita, portanto, a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez muscular da área, melhorando o aspecto estético e funcional. Geralmente as incisões são realizadas acompanhando as linhas palpebrais superiores naturais e logo abaixo dos cílios nas pálpebras inferiores. Neste local é extraído o excesso de gordura e retirada de pele flácida. As incisões são suturadas com fios finos e delicados, ficando, posteriormente, cicatrizes praticamente imperceptíveis. O tempo de internação varia de 6 a 12 horas, sendo a anestesia local com sedação. A retirada dos pontos acontece de 3 a 5 dias após a cirurgia. Otoplastia É a intervenção cirúrgica destinada a corrigir orelhas de abano, ou seja, destinada a corrigir os defeitos congênitos ou adquiridos do pavilhão auricular. Pode ser realizada por homens e mulheres em diferentes faixas etárias, visando a corrigir defeitos congênitos ou outros tipos de deformidades. O procedimento é realizado com anestesia geral, local ou local com sedação e dura de 60 a 120 minutos, dependendo se ele for uni ou bilateral. O tempo intra-hospitalar pode variar de 12 a 24 horas e os pontos são retirados após 7 a 10 dias. É realizada mediante uma incisão localizada estrategicamente atrás da orelha para remoção de excesso de pele e deslocamento da cartilagem, remodelando uma nova dobra superior. Apesar de o procedimento poder ser realizado em crianças, existe uma preocupação do cirurgião em realizar a cirurgia apenas quando o procedimento é desejo dos pais juntamente com a criança. Naqueles casos em que o desejo parte apenas dos responsáveis não são recomendados procedimentos cirúrgicos e recomenda-se aguardar mais algum tempo para realização dela. 14

15 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I Mentoplastia É a cirurgia destinada à correção de deformidades no mento ou queixo, realizada por homens e mulheres. Podem ser de redução ou de aumento, mediante implante artificial no queixo (prótese) ou reposicionamento do mento. Reposicionando, avançando, encurtando ou alongando o queixo, pode-se corrigir desvios e alterar a forma e o contorno do queixo. O procedimento proporciona naturalidade e equilíbrio ao contorno facial. A cirurgia dura em média 1 hora e pode ser realizada com anestesia local, local com sedação ou geral (em casos especiais). As incisões são realizadas na região perigengival (parte interna da boca) ou na parte inferior do queixo, externamente. No primeiro caso, as cicatrizes ficam escondidas, não visíveis. O tempo de internação varia de 12 a 48 horas, conforme o procedimento, a técnica e as condições clínicas do paciente. Já a retirada dos pontos ocorre dentro de uma semana a dez dias após a cirurgia. Para quem deseja aumentar o queixo, é colocado um implante de silicone, politetrafluoroetileno ou de um segmento ósseo retirado da própria mandíbula. Rinoplastia É a reparação cirúrgica de um defeito no nariz, incluindo remodelação ou mudanças no tamanho e na forma: estreita fossas nasais, muda o ângulo entre o nariz e os lábios, ou seja, esculpindo o osso e a cartilagem o cirurgião cria um novo nariz (SBCP). Assim, busca resultados naturais e harmônicos, personalizados ao formato de cada rosto. Pode também ser definida como a intervenção destinada a corrigir deformidades nasais congênitas ou secundárias a traumatismos, podendo ser realizada por homens, mulheres e crianças. Em determinados casos, pode ser realizada também para corrigir disfunções respiratórias. Essa cirurgia, que dura em média 2 a 3 horas, geralmente deixa cicatrizes pouco perceptíveis e a técnica utilizada dependerá de cada caso e de cada cirurgião. Pode ser realizada sob anestesia geral ou local com sedação. O tempo de internação varia de 12 a 24h e a retirada dos pontos ocorre dentro de 7 a 10 dias. O resultado pode ser verificado após 30 dias, embora o resultado final seja geralmente observado após 6 meses. Tiras de gesso para imobilização são colocadas ao final da cirurgia. Neste momento, é possível conferir a presença de edema na face e de hematomas ao redor dos olhos. Corporal Mamoplastia de aumento É o aumento de volume mamário mediante implante artificial salino ou de silicone. Também conhecida como mastoplastia de aumento. É a cirurgia campeã entre as cirurgias estéticas femininas e tem se tornado muito popular no Brasil e em todo o mundo. A cirurgia possibilita aumentar o tamanho dos seios e melhorar a harmonia corporal e o aspecto das mamas em mulheres que têm mamas pequenas, caídas ou que apresentaram mamas assimétricas após a amamentação. 15

16 UNIDADE I Considerações sobre Cirurgias Plásticas A prótese pode ser colocada por três vias de acesso principais: pequena incisão no sulco abaixo das mamas; na junção entre aureola e pele da mama; via axila. Existem ainda outras possibilidades de colocação, dentre as quais a colocação via cicatriz umbilical também pode ser utilizada. A escolha do tipo de incisão e do local para colocação da prótese dependerá da preferência, do formato das mamas e da recomendação de cada cirurgião, embora, independentemente da técnica que será utilizada, a escolha acerca do posicionamento das incisões é realizada de forma a tornar as cicatrizes bem discretas e pouco perceptíveis. Pode-se optar por anestesia geral, peridural ou local com sedação, sendo a duração do procedimento variável entre 2 e 3 horas, conforme o caso. O tempo de internação pode variar de 12 a 24h e a retirada dos pontos ocorrerá em até 10 dias. Mamoplastia de redução Consiste na redução do volume da mama e correção de sua queda, mediante redução de excesso de gordura e pele (SBCP). Também conhecida como mastoplastia de redução. Também denominada mastoplastia ou mamoplastia redutora, é o tipo de cirurgia plástica recomendada para aperfeiçoar a forma da mama e auxiliar na prevenção de problemas de coluna e/ou postura, sendo realizada em geral por mulheres com mamas muito grandes, pesadas, volumosas e desproporcionais ao corpo, que causam muitas vezes problemas de postura e de coluna. Possibilita a harmonização da aparência e elevação da autoestima. A cirurgia dura em média de 2 a 6 horas, podendo ser utilizada anestesia geral ou peridural. O tempo de permanência intra-hospitalar (tempo de internação) pode variar de 24 a 48 horas e a retirada dos pontos acontece em até 10 dias pós-cirurgia. A incisão é realizada em local que possibilite uma cicatriz pouco visível, sendo possível que seja feita na região periareolar (ao redor da aréola), em forma de i (periareolar + incisão vertical), L (periareolar + vertical + unilateral no sulco inframamário ou t invertido (periareolar + vertical + bilateralmente no sulco inframamário. Na escolha do corte cirúrgico, serão avaliados para um novo formato da mama: a remoção do tecido mamário, o excesso de pele e gordura e o reposicionamento da aréola. Tal escolha ficará a critério do cirurgião plástico. A mamoplastia ou mastoplastia é a cirurgia estética das mamas. O procedimento visa colocá-las em forma e volume adequados, com o mínimo de cicatrizes aparentes e sem alterar sua função de amamentação e também a sensibilidade erógena da aréola e do mamilo. Ela pode ser de aumento (com colocação da prótese de silicone) ou de redução, conforme já descritos anteriormente. 16

17 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I Mastopexia Consiste no levantamento de mamas caídas ou flácidas, que pode ocorrer devido ao excesso de pele e à perda de volume após a gravidez e amamentação. É realizada mediante retirada do excesso de pele e reposição de mamilo; podendo ocorrer a fixação cirúrgica dos seios caídos à aponeurose dos músculos peitoral maior. O tempo de internação, o tempo médio de cirurgia e tempo de retirada dos pontos são semelhantes aos da mamoplastia redutora. Abdominoplastia Também denominada dermolipectomia abdominal ou dermolipectomia de abdômen, compreende um conjunto de técnicas cirúrgicas que visa a corrigir as alterações da região abdominal. Indicada para remodelar o abdômen, corrigindo a flacidez causada pela gravidez ou por alterações de peso, ou seja, é o procedimento de redução de zona abdominal que pode ser realizado tanto por mulheres quanto por homens. Na abdominoplastia, o cirurgião realiza uma grande incisão de um ao outro lado do osso do quadril e por meio de uma incisão transversal logo acima dos pelos pubianos corrige-se a musculatura (quando necessário) e removem-se os excessos de pele da parte inferior da barriga. Retira-se, portanto, cirurgicamente, o excesso de gordura e de pele da parte média e baixa do abdômen, estirando os músculos da parede abdominal. Alterações estéticas no abdômen estão entre as queixas mais frequentes no sexo feminino. Evidencia-se o acúmulo de gordura localizada, que pode estar presente desde a puberdade, aumentando com a idade, e alterações pós-gravídicas, com excesso de pele e diástase da musculatura reto-abdominal, bem como fatores genéticos, alterações frequentes de peso e sedentarismo, que também podem alterar o aspecto estético abdominal durante as fases da vida. O cirurgião procura deixar a incisão em local tal que a cicatriz possa ser escondida em trajes de banho. Isso é possível, embora em alguns casos o corte cirúrgico precisa ser maior que a área naturalmente escondida em sunga, biquíni ou peças íntimas. A cirurgia pode durar em média de 1h e meia a 3 horas, podendo ter anestesia geral ou peridural. O tempo de internação varia de 24 a 48 horas, conforme a condição clínica do paciente e os pontos são retirados em até 10 dias. Abdominoplastia parcial É a minicirurgia para reduzir o tamanho do abdômen, sendo ideal para pessoas que têm depósitos de gordura limitados à região infraumbilical. Essa cirurgia se assemelha à abdominoplastia total, apesar de não apresentar reposicionamento e sutura da musculatura reto-abdominal e demais procedimentos na região acima do umbigo. Gluteoplastia É a cirurgia plástica que possibilita o aumento do volume e a redução da flacidez do bumbum, remodelando ou aumentando a região das nádegas. O formato adquirido após a cirurgia dependerá do modelo de prótese implantado. 17

18 UNIDADE I Considerações sobre Cirurgias Plásticas A colocação dos implantes pode ser realizada por meio de uma incisão embaixo de cada glúteo ou por uma única incisão logo abaixo do osso cóccix, por onde é feito o implante da prótese. Outra opção é a colocação via sulco entre as nádegas, possibilitando uma cicatriz imperceptível, mesmo quando a pessoa encontra-se despida ou utilizando roupas mínimas. O tempo médio da cirurgia é de 1h e meia a 2 horas, com anestesia geral ou peridural. O tempo de internação varia de 24 a 48 horas e a retirada dos pontos ocorre em até duas semanas. Ninfoplastia É a cirurgia plástica na região genital feminina. Liposucção (ou lipoaspiração) É o procedimento que elimina o excesso de gordura mediante sucção. Não é um substituto para a perda ponderal (perda de peso), mas pode moldar e definir o contorno corporal, sendo realizado por homens e mulheres em diferentes faixas etárias. As regiões mais aspiradas são abdômen, flancos, culote, quadril, coxas, joelhos, costas, braços, entre outros. Neste método se aspira, por meio de uma cânula, o tecido adiposo em uma parte do corpo em que ele esteja em quantidade excessiva, aprimorando a silhueta. Esta é uma das cirurgias plásticas mais procuradas por todo o mundo, com mais de 90 mil intervenções ao ano só no território brasileiro. Por meio de pequenas incisões, em locais estrategicamente escolhidos, são introduzidas cânulas de diferentes espessuras, que possibilitarão que a gordura seja aspirada. As cicatrizes ficam pouco perceptíveis, dado o cuidado na escolha do local da incisão, que encontram-se localizadas nas dobras da pele ou em locais cuidadosamente escolhidos. O tempo médio de cirurgia é de 2 a 4 horas, podendo ser sob anestesia local com sedação ou geral. O tempo de permanência intra- -hospitalar é de até 24 horas, sendo que a retirada dos pontos acontece em até 10 dias. Lipoenxertia (ou lipoescultura) É o processo de modelação do contorno corporal. O uso de seringas acopladas às cânulas possibilitou o uso de tecido gorduroso na forma de enxerto. A gordura retirada por sucção é reintroduzida ao corpo, em local diferente de onde foi retirado, preenchendo, remodelando e possibilitando um novo delineamento da silhueta. O tempo médio de cirurgia, de permanência intrahospitalar e de retirada dos pontos é semelhante ao da lipoaspiração. Ginecomastia É a cirurgia plástica de redução de mamas em homens que as possuem de forma volumosa e projetada. 18 É interessante para diminuir o tamanho das mamas masculinas, melhorando a harmonia corporal e o aspecto das mamas. Para isso, uma pequena incisão é realizada para retirada do excesso de pele, podendo ou não se associar ao procedimento uma

19 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I lipoaspiração para retirada de tecido adiposo (gordura). As incisões são realizadas de forma a ficarem pouco perceptíveis e, quando possível, camuflada em dobras naturais do corpo. O tempo médio de cirurgia é de 1h e meia a 3 horas, sendo o tempo de internação de 12 a 24 horas. A anestesia deverá ser local com sedação ou geral e a retirada dos pontos de 7 a 10 dias. Temos observado na mídia uma constante exploração do tema cirurgia plástica e, consequentemente, cada vez mais e mais pessoas têm sonhado e vem tendo acesso a este procedimento, muitas das vezes sacrificando a saúde. Será que vale a pena qualquer sacrifício para ficar (ou sentir-se) bonita? Qual a idade ideal para fazer uma cirurgia plástica? Quando saber se o desejo é viável ou não? Vale a pena o sacrifício do pós-operatório, as dores e desconfortos em prol de um corpo mais bonito? Toda cirurgia plástica deve ser realizada por um cirurgião plástico membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Um cirurgião experiente e competente é fundamental para o sucesso da cirurgia! Lembre-se, ainda, que a cirurgia plástica retarda, mas não interrompe o processo de envelhecimento do organismo. 19

20 Capítulo 2 Outras considerações acerca da cirurgia plástica A pessoa que decide pela realização de uma cirurgia plástica deve, antes de tudo, estar ciente de que ela trará uma série de incômodos pós-operatórios e estes durarão alguns dias ou semanas. Descolamento tegumentar na cirurgia estética Muitas das cirurgias plásticas exigem um descolamento da pele para que ela seja retirada posteriormente (o excesso dela, nos casos de flacidez, nas cirurgias de lifting facial, abdominoplastia, mamoplastia redutora, entre outras) ou mesmo para facilitar e permitir a retirada de tecido adiposo por meio de cânulas e uso de pressão negativa, como ocorre na lipoaspiração. Nestes casos, o preparo pré-cirúrgico torna-se importante no intuito de favorecer este descolamento, preparando o tecido para tal procedimento. Com um preparo tecidual adequado, os riscos e cuidados trans e pós-operatórios tornam-se mais tranquilos e menos susceptíveis a complicações. Pontos cirúrgicos e tempo de cicatrização O tempo de cicatrização sofre interferência de uma série de fatores, tais como: a. Fatores locais: são aqueles ligados à ferida e que podem interferir no processo de cicatrização, tais como: dimensão, profundidade da lesão, presença de contaminação ou infecção, hematomas e necrose tecidual (se houver). b. Fatores sistêmicos: são aqueles relacionados diretamente ao paciente, como: faixa etária (pessoas de idade avançada têm a resposta inflamatória diminuída); estado nutricional (que interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia, por exemplo, diminui a resposta imunológica, a síntese de colágeno e a função de fagocitose); presença de doenças crônicas, tais como enfermidades metabólicas sistêmicas (diabetes, por exemplo) podem interferir no processo cicatricial; terapia medicamentosa associada, já que a associação de medicamentos pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo, antiinflamatórios, antibióticos, esteroides e agentes quimioterápicos. 20

21 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I c. Tratamento tópico inadequado, tais como o uso de sabão tensoativo (que na lesão aberta pode afetar a permeabilidade da membrana) e soluções antissépticas, que também podem ter ação citolítica. Tipos de cicatrizes As cicatrizes são o resultado inevitável de um comprometimento intencional ou acidental da pele. A cicatriz final consequente à essa lesão é secundária a um processo de reparação, variável e nunca completamente previsível. A cicatriz também pode ser definida como o resultado da cura de uma ferida operatória. Todos os tecidos do corpo humano (gorduroso, conjuntivo, epitelial) apresentam um processo de regeneração eficaz e eficiente. A pele, por ter origem ectodérmica e conjuntiva, é um órgão mais complexo e cura-se mediante formação de um tecido fibroso, que é a cicatriz. Por se tratar de um tecido fibroso, essa cicatrização nem sempre acontece da maneira desejadas. As cicatrizes podem ser de diversos tipos. a. Normotrófica: esta classificação é dada quando a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma. b. Atrófica: ela é assim designada quando sua maturação cicatricial não atinge o trofismo fisiológico esperado, surgindo, normalmente, por diminuição de substância tecidual ou sutura cutânea inadequada. c. Hipertrófica: nome dado quando o colágeno é produzido em quantidade normal, contudo a sua organização na deposição é inadequada, oferecendo aspectos não harmônicos, embora a cicatriz respeite o limite anatômico da pele. d. Brida cicatricial: são cicatrizes indesejadas localizadas nas regiões articulares, logo, podem provocar limitações funcionais e diminuição na amplitude de movimento do segmento. e. Queloide: decorrente da contínua produção de colágeno jovem devido à ausência de fatores inibitórios. Ela pode estar ligada a fatores raciais, sendo a prevenção a melhor forma de tratamento da cicatriz queloidiana, com uso de meios de contenção (malha elástica, placa de silicone etc.) ou pomada ou gel adequado. Cuidados com o sistema venoso na cirurgia Como complicações decorrentes do sistema venoso durante o procedimento cirúrgico, temos a trombose venosa profunda (TVP) e o seu desfecho imediato mais grave, o tromboembolismo pulmonar (TEP), que são complicações de incidência elevada em pacientes hospitalizados e principalmente naqueles submetidos à cirurgias. 21

22 UNIDADE I Considerações sobre Cirurgias Plásticas Quando falamos sobre cirurgia plástica, alguns cuidados se fazem necessários para que sejam evitadas complicações ocasionadas pela TVP e embolia pulmonar. Encontra-se abaixo partes do estudo publicado por Anger, Baruzzi e Knobel (s.d), em que apresentam suas considerações e os estudos realizados nesta temática. A incidência de TVP em cirurgia plástica vem sendo foco de estudo e pesquisa dos cirurgiões. Paradoxalmente a essa preocupação, raros são estudos sobre os índices de TVP em cirurgias plásticas. Entretanto, quando observadas outras especialidades médicas, são cada vez mais comuns estudos científicos que buscam a normatização dos procedimentos de profilaxia da TVP, já tendo sido divulgados e testados diversos protocolos. A American Society of Plastic Surgery (Sociedade Americana de Cirurgia Plástica) organizou um Grupo de Estudo ( Task Force ), que discutiu em seus estudos os fatores de risco e algumas medidas preventivas, embora não tenha sido formulado um protocolo-modelo, que pudesse ser reproduzido nos demais centros de pesquisa e, desta forma, possibilitaria a comparação de pesquisas clínicas e o fornecimento de dados reais sobre a incidência e morbidade na TVP neste tipo de cirurgia. Estudo de 1999 do Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, cujo objetivo principal foi formular um protocolo simples, objetivo e fácil de ser consultado, no qual o médico Cirurgião Plástico pudesse identificar e quantificar os fatores de risco no período pré-operatório e que pudesse ajudá-lo a indicar a melhor conduta para evitar a TVP e suas complicações. O protocolo deveria poder ser integralmente repetido por outros centros médicos permitindo a comparação dos dados obtidos. Observou-se então que os fatores de risco de formação da TVP são comuns para qualquer paciente, entretanto, ao analisar somente as cirurgias plásticas eletivas, muitas das condições clínicas que aumentam o risco de TVP contraindicam a realização do procedimento, ou seja, dificilmente encontraremos o risco de TVP numa cirurgia plástica, embora existam exceções como nos casos de urgências ou reconstruções e que, seguramente, requer um cuidado maior, já pré-estabelecido em literatura médica. Contrariamente, determinadas cirurgias ou condutas são específicas da cirurgia plástica e aumentam o risco da TVP, seja pelo tipo de decúbito e prazo de permanência do paciente durante o ato cirúrgico, pelo tempo de cirurgia, pela consequência fisiopatológica do trauma cirúrgico ou por limitações no pósoperatório. Outras situações de risco são muito frequentes em nossa especialidade, como, por exemplo, o fato de que a maioria das cirurgias estéticas são realizadas em mulheres em faixas etárias em que é mais evidente o uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal, situações que reconhecidamente aumentam o risco de TVP. As medidas não farmacológicas não apresentam efeitos colaterais de importância clínica, entretanto aumentam o custo do procedimento. A finalidade fundamental é a de ativar o fluxo de retorno sanguíneo dos membros inferiores. Sabe-se que mais de 95% dos trombos é formada na perna em consequência da falta de movimentação dos músculos da panturrilha, importante para o retorno de sangue. Em cirurgias mais longas com completa inatividade dos membros inferiores, a probabilidade de estase e trombose aumenta gradativamente com o tempo. Uma vez ocorrida a TVP, a possibilidade de liberação de parte proximal de um trombo e sua embolização, principalmente pulmonar, é grande, muitas vezes ocorrendo horas após o fim da cirurgia, quando o membro inferior finalmente é mobilizado. 22

23 Considerações sobre cirurgias plásticas UNIDADE I Em procedimentos prolongados, a manipulação dos membros inferiores e a deambulação precoce são muito importantes. Quando o grau de risco é maior é importante o uso de compressão pneumática intermitente, desde o início da anestesia até a recuperação e o início da deambulação, seguindo o aparelho com o paciente para o leito de internação. O uso de meias elásticas com pressão graduada é recomendado nos pacientes com história prévia de insuficiência venosa ou de fenômenos tromboembólicos. Estas meias são largamente usadas em Cirurgia geral, Neurocirurgia e em pacientes internados em Terapia Intensiva. O seu uso deve ser prolongado por alguns dias, principalmente quando a cirurgia envolve membros inferiores, como no caso das lipoaspirações e dos implantes de próteses. As medidas farmacológicas incluem as medicações mais frequentemente indicadas na profilaxia da TVP. Entretanto é controverso o seu uso pela falta de dados objetivos sobre alterações de sangramento durante e após o ato operatório e é importante citar que não há nenhum relato científico sobre as possíveis consequências na cirurgia plástica. Torna-se importante utilizar todos os meios não farmacológicos de prevenção que forem acessíveis, em especial nos casos de risco moderado, na tentativa de evitar o uso de anticoagulantes, isto até que esteja metodizado o seu uso. A decisão do uso de anticoagulantes deve considerar também o tipo de anestesia a ser empregada. A punção raquidiana é evitada quando do emprego profilático de anticoagulantes. Outros consideram a anestesia geral em cirurgias prolongadas com os membros inferiores inativos como um fator de risco, mas que poderia ser evitado tomando os cuidados de rotina. É importante que mais estudos sejam realizados para que se tenha uma real avaliação do índice de TVP na cirurgia plástica e, desta forma, minimizar a cada dia a frequência e a incidência de complicações. Uma série de fatores podem influenciar na cicatrização e na cirurgia plástica. Lembrando que pré, trans e pós-operatório dependem destes e também da equipe de profissionais envolvidos. O bom resultado da cirurgia plástica dependerá de um bom trabalho e de uma boa interação de uma equipe multiprofissional, em conjunto com a disciplina e a dedicação do paciente, respeitando e seguindo as recomendações dadas pela equipe que o acompanha. Ao somar habilidades e conhecimentos, a equipe poderá alcançar um resultado final superior ao que atingiriam separadamente. 23

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25 Unidade II Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica

26 Capítulo 3 O sistema linfático Quais sistemas do corpo encontram-se diretamente envolvidos com o processo de pré e pós-cirurgia? Dentre todos os envolvidos, destaca-se o Sistema Linfático, que justamente devido a suas funções e objetivos, é essencial no pré e pós-operatório de qualquer cirurgia, especialmente nas cirurgias plásticas. O papel do sistema linfático é o de retornar o excesso de líquido extracelular e proteínas plasmáticas para a corrente circulatória e, desta forma, prevenir e/ou minimizar a formação de edemas. São componentes deste sistema: a linfa, as vias linfáticas e os tecidos linfáticos. A linfa A linfa é constituída por plasma sanguíneo, plaquetas, linfócitos, macrófagos, granulócitos, nutrientes, gases O 2 e CO 2 dissolvidos, leucócitos, cloreto de sódio, ácido graxos, bactérias e fragmentos celulares, que precisam ser retirados do meio intersticial para garantir a homeostase (manutenção das condições normais do meio interno). Quando encontra-se no interior do vaso, é denominada linfa circulante. Já a linfa que se encontra no espaço extracelular é denominada linfa intersticial. Ela é o segundo fluido circulatório do organismo e distribui os nutrientes, transporta os gases para o sangue e deste para as células. A corrente linfática é constituída pelos líquidos intra e extracelulares, que, juntas, correspondem de 1 a 2% do fluido corporal total. As vias linfáticas As vias linfáticas começam no meio intersticial por uma rede de capilares que se localizam sempre próximo aos capilares sanguíneos. Estes, por sua vez, unem-se formando vasos que percorrem um ou mais linfonodos, antes de reunirem-se em troncos linfáticos. O ponto final das vias linfáticas é o ângulo venoso, localizado na região torácica, onde os troncos linfáticos despejam a linfa para dentro da circulação venosa. 26

27 Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica UNIDADE II Capilares linfáticos: por sua estrutura delicada, formam verdadeiras redes. Apresentam extremidades aparentemente fechadas, assemelhando-se aos dedos de uma luva. Em seu interior, são encontradas válvulas que impedem o refluxo da linfa. Podem ser destruídos facilmente, mas ao mesmo tempo apresentam uma grande capacidade de regeneração, podendo aumentar em número, rapidamente, em casos de obstrução. Vasos linfáticos: são formados pela confluência de capilares linfáticos ( vários capilares linfáticos formam um vaso linfático, ou seja, um vaso linfático é formado por vários capilares linfáticos ). Também apresentam válvulas que impedem o refluxo da linfa e encontram-se dispostos em dois planos, um superficial e outro profundo, que podem ou não estar interligados. Cada vaso linfático atravessa pelo menos um linfonodo. Os vasos reúnem-se formando vasos cada vez maiores, até constituírem os troncos linfáticos. Os vasos linfáticos maiores são denominados de vasos coletores, os quais correm ao lado das artérias e veias e desembocam no ducto torácico ou no ducto linfático direito. Os troncos linfáticos compreendem o ducto torácico, o ducto esquerdo e o ducto direito. O ducto esquerdo forma-se pela junção do ducto jugular esquerdo, que traz a linfa do lado esquerdo da cabeça, com o ducto subclávia esquerdo, que traz a linfa do ducto esquerdo. Os dois ductos reúnem-se originando assim o ducto braquiocefálico, pouco antes de penetrarem no ducto torácico. O ducto torácico é o maior tronco linfático. Inicia-se na cisterna do quilo, na altura da cicatriz umbilical, e recebe a linfa dos membros inferiores e dos órgãos abdominais, seguindo em direção ao pescoço, onde desembocará no ângulo venoso esquerdo, que é a junção das veias jugular interna esquerda com a subclávia esquerda, onde as duas formam o tronco braquiocefálico e recebe a linfa do ducto linfático esquerdo. O ducto direito consiste na junção direita, que traz a linfa do lado direito da cabeça, com o ducto subclávio direito, que traz a linfa do braço direito, e com o ducto broncomediastinal ascendente, que traz a linfa da parte superior do tórax direito. A junção desses três ductos ocorre próximo à clavícula e seu escoamento dá-se no ângulo venoso direito. Os tecidos linfáticos Linfonodos: são também conhecidos como gânglios ou nodos linfáticos, dispostos em cadeias e se encontram interpostos no trajeto da corrente linfática. A terminologia anatômica estabelece que o termo gânglio seja restrito ao sistema nervoso, muito embora também seja vastamente encontrado na literatura denominando também esta estrutura do sistema linfático. São estruturas efetuadoras de reações imunológicas, por serem estruturas imunologicamente ativas, superficiais ou profundas, presentes por todo o corpo, apesar de algumas regiões apresentarem maior concentração que outras. Seu interior consiste de seios (espaços) e tecido linfoide, por onde a linfa percorre quando atravessa o nodo linfático. Ela chega ao linfonodo pelos vasos aferentes e depois deixa-o pelos vasos eferentes. 27

28 UNIDADE II Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica Timo: é uma massa de tecido linfoide localizada posteriormente do esterno, na região do mediastino anterior. Apresenta seu tamanho máximo após o nascimento e após a puberdade sofre involução fisiológica, quando quase desaparece, mas continua funcionando. Em pessoas de maior idade, ainda encontra-se presente, com pequena capacidade de reagir quando estimulado, incrementando a produção de linfócitos T. Também pode sofrer involução por radiação, infecção e doenças prolongadas, o que tornaria incapaz de reagir adequadamente. Ele ainda confere a determinados linfócitos a capacidade de se diferenciarem e maturarem em células que podem efetuar o processo de imunidade mediada por células. Há evidências de que o timo também produz um hormônio que pode continuar a influenciar os linfócitos após eles terem deixado seu local de origem. Baço: é o maior órgão linfoide de nosso corpo e encontra-se localizado entre o fundo do estômago e o diafragma. Apresenta tamanho e peso variados, com cerca de 10 a 12cm e 50 a 250g. Encontra-se interposto no trajeto da corrente sanguínea e tem como funções principais a produção de linfócitos B, remoção das hemácias em vias de degeneração, importante órgão de defesa contra agentes nocivos transportados pelo sangue (pois serve também como filtro ), possui macrófagos (que realizam fagocitose) e também funciona como pequeno reservatório de sangue (cerca de 200 a 250ml). Nódulos linfáticos: são estruturas esféricas, situadas na mucosa de diversos órgãos como tubo digestivo, vias respiratórias superiores e o trato urinário, sendo estruturas linfoides temporárias que podem aparecer e desaparecer de um local, dependendo de estímulos antigênicos. Encontram-se abundantemente em processos infecciosos localizados. Tonsilas: também chamadas de amígdalas, são aglomerados de tecido linfoide, embora não fiquem dispostos no trajeto de vasos linfáticos. Estão situadas na mucosa do tecido digestivo, distinguindo-se dos nódulos, por serem permanentes. Podem ser de três tipos: palatinas, faríngeas e linguais. Tal classificação ocorre conforme o posicionamento e a localização de cada uma. As tonsilas palatinas estão localizadas na parede póstero-lateral da cavidade oral. As linguais localizam-se na base da língua. As faríngeas localizam-se na parede posterior da parte nasal da faringe. Como na maioria dos tecidos linfoides, estas formações são mais desenvolvidas na infância e também produzem linfócitos. Elas atuam também como uma defesa adicional contra invasão bacteriana. Funções do sistema linfático Estas são as funções do sistema linfático. Favorecer o retorno do líquido extracelular para a corrente sanguínea. As proteínas que são deixadas pelos capilares sanguíneos no líquido extracelular são devolvidas ao sangue por meio do sistema linfático. Caso elas permanecessem nos espaços extracelulares, elevar-se-ia muito a pressão osmótica. 28

29 Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica UNIDADE II Destruir as bactérias e remover as partículas estranhas através dos fagócitos principalmente os macrófagos, presentes nos linfonodos. Participar de respostas imunes específicas, por produzir anticorpos que destroem as substâncias invasoras (antígenos). Drenagem linfática manual A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de tratamento com grandes resultados, que busca drenar e direcionar os líquidos excedentes, oferecendo equilíbrio hídrico, eliminando toxinas e favorecendo a nutrição tecidual. É um método de massagem específica destinada à melhoria das funções essenciais do sistema circulatório linfático por meio de manobras suaves, precisas, leves e rítmicas, que atuam ativando e melhorando a circulação linfática e favorecendo a eliminação da linfa e dos líquidos intersticiais. Foi criada pelo dinamarquês Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder no início do século XX e, posteriormente, divulgaram-na por meio de cursos e congressos de estética por todo o mundo. Seus objetivos são descritos como: drenar o excesso de líquido acumulado nos espaços intersticiais; melhorar a função do retorno venoso e reduzir as estases capilares e venosas, atuando em dois níveis: aumentando o retorno venoso e a pressão venosa; aumentar a velocidade circulatória venosa e linfática, iniciando este processo pela microcirculação; aumentar a permeabilidade capilar linfática e diminuir a hipotonia vascular; reduzir e tratar a sensação de peso em membros inferiores (MMII,) além das dores, dos edemas, das varicosidades e das extremidades frias; prevenir ulcerações cutâneas, infecções e feridas; diminuir a pressão hidrostática venosa e a pressão capilar, evitando o refluxo de fluidos e proteínas para os tecidos. A DLM é indicada nos casos de tratamentos para fibroedemageloide ( celulite ); edemas faciais e corporais; varicosidades e varizes; pós-cirúrgico em cirurgia plástica, visando, primeiramente, a absorção do edema pós-cirúrgico; tecidos cicatriciais; revitalização tecidual. Por outro lado, é contraindicada nos casos de: distúrbios cardíacos recentes ou não (infarto, angina pectoris); tumores; infecções agudas; pacientes hipertensos; edema por insuficiência cardíaca descompensada; distúrbios tireoideanos; zonas corporais purulentas ou supurantes; presença de enfermidades da pele; edema nefrítico; flebite, trombose e tromboflebite. 29

30 UNIDADE II Fisioterapia dermato-funcional pré e pós-cirúrgica A DLM utiliza pressões graduadas e constantemente alteradas, imitando as contrações próprias da musculatura lisa dos vasos linfáticos e acompanhando o seu ritmo. As manobras seguirão a direção do fluxo linfático. Isso exige o conhecimento do percurso das principais vias linfáticas e de seus afluentes, por quem deseja trabalhar e /ou utilizar esta técnica. O objetivo direto da manobra é o aumento do volume de linfa admitido pelos capilares linfáticos e o aumento da velocidade de seu transporte através dos vasos e ductos linfáticos, exercendo uma influência sobre outras funções biológicas. Para cada região que será drenada, deve-se observar uma sequência de distal para proximal, em direção às áreas de aglomerados de linfonodos. O líquido intersticial extracelular, será impulsionado com a compressão do tecido exercido pelas manobras, por ser ele o mais vulnerável a pressões externas, pois suas funções consistem justamente em amortecer estímulos mecânicos. Estes líquidos, ao serem impulsionados, abrirão as válvulas dos terminais linfáticos. Com a abertura destas válvulas, parte do líquido penetrará nos capilares linfáticos até exercer uma pressão hidrostática interna suficiente para fechá-las. Então, o líquido que ainda não penetrou nos capilares linfáticos faz um refluxo em direção à região comprimida. Já o líquido que já penetrou nos capilares linfáticos não consegue mais sair e, consequentemente, refluirá uma quantidade menor de líquido do que tinha sido deslocado no início da compressão. A repetição da manobra no mesmo local resultará numa redução significativa do líquido local. Para realização da DLM, é muito importante que o terapeuta e o paciente estejam bem-posicionados e algumas considerações são importantes, a saber. O ambiente: o local de aplicação da drenagem linfática manual deve ser limpo, higienizado, calmo e silencioso, com luz indireta sobre o paciente e a temperatura da sala agradável. O paciente: deverá estar posicionado confortavelmente em uma maca que possibilite a inclinação para a postura de drenagem, utilizando vestimentas adequadas e com a pele completamente limpa, sem óleos ou cremes que dificultem o tato. O terapeuta: deverá estar de unhas cortadas, punhos e mãos livres de adornos, higiene máxima. Sugere-se a realização de um alongamento prévio, no intuito de minimizar lesões a longo prazo. A vestimenta e o posicionamento adequados também devem ser levados em consideração. As pressões realizadas devem ser provenientes de movimentos rítmicos e suaves, mas enérgicos do corpo do terapeuta, que atuará sincronica e conjuntamente os membros superiores e as mãos. Durante a realização das manobras, a pressão exercida manualmente deverá tanto aumentar quanto diminuir gradativamente. Com o objetivo de garantir o livre escoamento da linfa, deve-se passar para a região subsequente (distal) somente depois de terminada a região anterior (proximal). 30