Tratamento de orelhas em abano sem sutura cartilaginosa: associação de técnicas

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1 ARTIGO ORIGINAL Tratamento de orelhas em abano sem sutura cartilaginosa: associação de técnicas Treatment of prominent ears without cartilage suture: techniques association Angélica Schettino 1, Denise Sotto Mayor 2, Antonio Soto 3, Diogo Franco 4, Talita Franco 5 RESUMO Introdução: Prominauris ou orelha em abano é uma variação anatômica muito comum. O objetivo deste trabalho é apresentar técnica de otoplastia que se caracteriza por uma mescla de outras já descritas. Destacamos a utilização de múltiplas ilhas de cartilagem para conformação da hélice, ressecção de cartilagem conchal em alguns casos, e ausência de sutura nas cartilagens. A conformação final do pavilhão é dada somente pela síntese cutânea. Método: Foram analisados 359 pacientes, a maioria do sexo masculino (91%), com diagnóstico de Prominauris. A cirurgia foi realizada em regime ambulatorial e com anestesia local. A técnica é descrita em detalhes, ressaltando-se os locais de enfraquecimento e ressecção das cartilagens. Resultados: Menos de 4% dos pacientes apresentaram alguma complicação, as quais foram resolvidas sem sequelas. Não houve recidiva em nenhum caso. Conclusões: A técnica representa uma associação de outras já descritas na literatura, com índices de complicações baixos. A síntese cutânea, isoladamente, pode ser suficiente para a manutenção dos resultados, desde que as cartilagens sejam adequadamente trabalhadas. Deste modo, apresentase como uma excelente opção para o tratamento de orelhas em abano, com morbidade, custos e tempo cirúrgico baixos, além de dispensar internação hospitalar. SUMMARY Background: Prominauris, also called prominent ear is very usually. The authors assessed a different technique for correction of the prominent ears that is a pool of all the others that is already known. The correction is made by using the island technique of Pitanguy, in a number of three or four incisions, in addition of the total resection of the conchal cartilage. The authors do not use any kind of cartilage suture. Method: An analysis of 359 patients, with 91% of male and with prominent ears. The technique is described with all details, mainly the point of cartilage island and cartilage resections. Results: Less than 4% of the patients had any complication, without sequel. There was not any case of relapse of the prominent ears. Conclusions: The technique described here is a combination of some already described in literature and with a very low incidence of complications. Just the skin suture can be use to correct the prominent ear if it is associated with the appropriated treatment of the cartilage. Thus, this is a very useful and an excellent kind for the treatment of Prominauris, with low costs and morbidity in a day clinic mode. Descritores: Orelha. Cirurgia plástica. Orelha/ anormalidades. Orelha/cirurgia. Deformidades adquiridas da orelha. Deformidades adquiridas da orelha/ cirurgia. Cartilagem da orelha/cirurgia. Descriptors: Ear. Plastic surgery. Ear/abnormalities. Ear/surgery. Ear deformities, acquired. Ear deformities, acquired/surgery. Ear cartilage/surgery. 1. Mestranda em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Assistente da Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). 2. Ex-chefe da Clínica de Cirurgia Plástica do HNMD. Membro Titular da SBCP. 3. Membro Titular da SBCP. Preceptor da Residência Médica do HNMD. 4. Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da UFRJ. Membro Titular da SBCP. 5. Professora Titular de Cirurgia Plástica da UFRJ. Membro Titular da SBCP. Correspondência: Angélica Schettino Av. Nossa Senhora de Copacabana, 807, Sl 1102 Rio de Janeiro, RJ CEP angelicaschettino@yahoo.com.br 18

2 Tratamento de orelhas em abano sem sutura cartilaginosa: associação de técnicas INTRODUÇÃO A naturalidade e a harmonia da cabeça estão relacionadas com o equilíbrio entre as unidades estéticas faciais, os pavilhões auriculares e o crânio. A orelha proeminente ou Prominauris é a mais frequente variação anatômica da cabeça e pescoço 1 ; sua prevalência é de cerca de 5% na população em geral e, em um percentual de 8% dos pacientes, existe história familiar 2,3. Todas as estruturas anatômicas do pavilhão auricular, ou seja, hélice, antélice, concha e lóbulo, têm íntima relação entre si e com a cabeça, o que irá definir dois ângulos importantes na avaliação pré-operatória do Prominauris e na tática cirúrgica: o ângulo céfalo-conchal, entre a concha e a cabeça (entre 20 e 40 graus) e o ângulo escafo-conchal, entre a escafa e a concha (em torno de 90 graus). Assim, ocorrem alterações que concorrem para a orelha proeminente, como: hipertrofia de concha, apagamento de antélice, ângulo céfalo-conchal maior que 40 graus e projeção ântero-lateral do lóbulo, causada pela projeção da cauda da hélice. Em alguns casos, existe uma combinação destas alterações e, por vezes, há ainda alterações entre as orelhas de um mesmo paciente, não sendo raro encontrar uma com hipertrofia de concha e a contralateral com apagamento de antélice associado. A otoplastia é uma cirurgia que pode ser feita em adultos e crianças, estando entre as mais comumente realizadas. A idade indicada para a otoplastia é controversa. Considerando-se que a orelha atinge seu desenvolvimento completo aos sete anos 4, é rotina neste Serviço que a cirurgia ocorra a partir desta idade. As técnicas de otoplastia para orelhas proeminentes evoluíram de ressecções cutâneas isoladas, que frequentemente recidivavam, para a associação de enfraquecimento, fixação das cartilagens auriculares por meio de sutura e ressecções cutâneas. O objetivo deste artigo é mostrar a rotina utilizada na Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Naval Marcílio Dias, que se caracteriza por uma combinação de técnicas. São realizados enfraquecimentos do pavilhão pela confecção de ilhas cartilaginosas, que podem ser múltiplas; ressecção de cartilagem conchal quando há hipertrofia da mesma; e síntese direta da pele (sem pontos de fixação das cartilagens). MÉTODO Foram analisados 359 pacientes entre os anos de 1999 e 2003, que procuraram a Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), sendo a maioria do sexo masculino (91%) e com idades variando entre 7 e 51 anos (média de 22,3 anos). Essa prevalência ocorre em virtude do Serviço pertencer a um hospital militar, que atende, em sua maioria, militares e onde os pacientes usam o corte de cabelo no padrão baixo e curto, o que coloca as orelhas em evidência. Todos são avaliados em consulta para que se possa constatar a indicação cirúrgica e o real desejo de serem submetidos ao tratamento proposto; são explicados a técnica, suas limitações, riscos e cuidados no pós-operatório. Os procedimentos são realizados em Centro Cirúrgico Ambulatorial, sem internação. No Hospital, a presença de anestesista em sala é obrigatória, porém, na maioria dos casos, a cirurgia é realizada com anestesia local, sendo raros os associados à sedação. Técnica operatória Com o paciente posicionado em decúbito dorsal, procede-se à antissepsia de toda a face do paciente, dos pavilhões auriculares e pescoço, de modo a permitir a visualização completa da face em relação às orelhas. A anestesia local é feita com solução de lidocaína a 1% e adrenalina na proporção de 1: , iniciada pela porção anterior e, em seguida, posterior do pavilhão a marcação do sulco retroauricular com corante é feita antes da infiltração. O mesmo é feito na concha, anteriormente, nos casos de tratamento da mesma. Figura 1 Manobra bidigital e marcação da posição da nova antélice. Evidencia-se a futura antélice pela tração da orelha em direção ao crânio. Marcam-se com corante os pontos por meio de transfixação com agulha (Figura 1), sendo o primeiro ponto marcado na altura do tragus, o segundo na base da crus medial e o terceiro no final da escafa. Essas marcações vão orientar a incisão inicial para a confecção da antélice. A marcação da elipse de pele a ser ressecada tem como limite posterior o sulco auricular e, para o limite anterior, toma-se como base o ponto tatuado na altura do trago para a confecção da antélice. Observa-se que, se for mantida a mesma distância entre este ponto e a borda da hélice ao longo da mesma, evita-se a protrusão dos pólos superior e inferior da orelha. Visando facilitar a ressecção do fuso de pele, infiltra-se, sob a mesma, a solução anestésica. Após hemostasia rigorosa e localizados os pontos de referência tatuados na cartilagem exposta, procede-se à incisão da mesma em sua total espessura, seguindo o trajeto já demarcado. São realizadas novas incisões paralelas, similares à primeira, de modo a se confeccionar ilhas que confluem superior e inferiormente, quantas forem necessárias (Figura 2). Obtém-se assim a curvatura da antélice. 19

3 Figura 2 Confecção de várias ilhas de cartilagem para compor a nova antélice. Figura 3 Ressecção completa da cartilagem conchal. Nos casos de hipertrofia conchal, é realizada ressecção de parte da mesma. A concha é liberada com incisão do músculo auricular posterior. A porção a ser ressecada é marcada com agulha e corante em quatro locais, a saber: a um centímetro entre a concha e da nova antélice, no término da cruz da hélice, na cimba conchal e no cavo (Figura 3). Caso seja observada projeção de lóbulo à custa da cauda da hélice, a mesma deverá ser tratada com ressecção. A conformação do pavilhão auricular pode ser observada ainda antes da sutura cutânea, posicionando-se a orelha em seu novo sítio com pontos de reparo na porção superior, média e inferior. Investiga-se se há projeção do lóbulo ou do pólo superior, observando-se o contorno da hélice, da neoantélice e cuidando para que os mesmos estejam suaves e regulares (Figura 4). A síntese da pele é feita com um fio de mononylon 5.0 em barra grega. Todo o procedimento é repetido no pavilhão contralateral, em caso de deformidade semelhante. A orelha já operada é posicionada de forma que não haja compressão nas estruturas moldadas. Após a cirurgia, o pavilhão é modelado com algodão embebido em soro fisiológico, preenchendo as depressões que acompanham os relevos neoformados. Finaliza-se o curativo após o acolchoamento com gaze pré e retroauricular, envolvendo a cabeça com atadura de crepon, passando pelo submento. O curativo permanece por sete dias, sendo retirado após uma semana, com liberação para o banho. A remoção dos pontos é feita com quinze dias de pós-operatório. RESULTADOS Os resultados foram considerados bastante satisfatórios (Figuras 5 e 6). Entre os pacientes submetidos ao procedimento, o apagamento da antélice associado à hipertrofia conchal foi a alteração mais encontrada, seguida da hipertrofia de concha. Foram observados 3% de incidência de cicatriz Figura 4 Aspecto intra-operatório após confecção da nova antélice. Figura 5 (A) Pré-operatório; (B) Pós-operatório. A B 20

4 Tratamento de orelhas em abano sem sutura cartilaginosa: associação de técnicas Figura 6 (A e B) Pré-operatório; (C e D) Pós-operatório. C A queloideana retroauricular, tratados com infiltração de triancinolona ou ressecção associada a betaterapia. Houve 2% de hematoma pós-cirúrgico; 1% de infecção que, tratada a tempo, não evoluiu para condrite. No pós-operatório imediato foi relatada discreta parestesia, com regressão completa em torno de seis meses. A assimetria ocorreu em 4% dos pacientes por hipocorreção. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de oito meses. Não houve recidiva em nenhum caso. DISCUSSÃO A rotina empregada e descrita aqui visa simplificar o procedimento, com diminuição da morbidade pré e pós-operatórias e do tempo cirúrgico em média de 50 minutos. A técnica é de fácil execução e permite também a correção de qualquer tipo de orelha em abano, seja à custa de projeção de concha, do apagamento da antélice ou protrusão de lóbulo. De modo diverso de Pitanguy e Rebello 5, que descreveram em 1961 a confecção de uma única ilha de cartilagem para a reconstrução da antélice, as incisões paralelas na cartilagem, formando ilhas que se encontram nos pólos, facilitam a modelagem e conferem um aspecto de dobra arredondada, de modo mais harmonioso. Essa técnica aplica os mesmos princípios de Barsky 6 (1938) e McEvitt 7 B D (1947). Essas ilhas podem ser confeccionadas apenas no terço superior, caso o apagamento da antélice se restrinja ao ápice do pavilhão. A ressecção da cartilagem conchal é feita por meio da marcação com agulha e corante, à maneira que Mustardé 8 fazia com a antélice. A ressecção que é realizada na técnica descrita permite melhor acomodação da concha à mastóide, sem a necessidade de qualquer tipo de fixação, de modo diferente de Furnas 9 (1968) e Mustardé 8 (1963). A protrusão do lóbulo da orelha, tratada com ressecção simples da cauda da hélice, mostrou-se eficaz, sem casos de recidiva. A importância neste tipo de tratamento está na quebra dessa cartilagem, seja por ressecção total ou parcial, de modo que, ao se realizar a síntese cutânea, haja a harmonização do lóbulo com o restante do pavilhão auricular. Não faz parte desta rotina o uso de sutura para fixação das cartilagens, reduzindo-se a incidência de complicações inerentes, como deiscência da sutura e extrusão do ponto, caso se utilizem fios inabsorvíveis. O receio de que houvesse índice maior de recidivas não se mostrou justificado. A opção pelo curativo oclusivo com atadura de crepon impede o manuseio da área operada pelo paciente e permite a modelagem com algodão cirúrgico por um período maior, já que é retirado apenas após uma semana. Passado este período, não se utiliza nenhum tipo de faixa ou bandana nos pacientes, o que é frequente entre alguns cirurgiões. Recomenda-se, no pós-operatório, o decúbito exclusivamente dorsal, assim como os cuidados contra exposição solar e traumas eventuais. A utilização, no curativo, de modelagem com algodão estéril tem o mesmo intuito de Brown et al. 10, que utilizavam a modelagem com alginato em recém-nascidos. Assim, a técnica descrita e amplamente utilizada em nossa Clínica tem se mostrado bastante eficaz, com número mínimo de complicações, muito abaixo das descrições da literatura. Devido à particularidade da Clínica, de ser um Serviço de hospital militar, o retorno do paciente nos pósoperatório ocorre sem absentismo. Isto minimiza também a chance dos pacientes tratarem eventuais complicações ou recidivas em outros locais. CONCLUSÃO O método tem se mostrado eficaz ao longo dos anos, atendendo às necessidades dos pacientes. Apresenta incidência reduzida de complicações e descontentamento no tocante aos resultados finais. Além de ser uma técnica de fácil realização, com bons resultados, sem recidivas ou complicações de monta, apresenta a vantagem adicional de ter um custo hospitalar baixo por ser um procedimento preferencialmente ambulatorial, realizado sob anestesia local e por ser possível utilizar apenas um fio de sutura para síntese cutânea. REFERÊNCIAS 1. Pitanguy I, Muller P, Piccolo N, Ramalho E, Solinas R. The treatment of prominent ears: a 25-year survey of the island technique. 21

5 Aesthetic Plast Surg. 1987;11(2): Stark RB, Saunders DE. Natural appearance restored to the unduly prominent ear. Br J Plast Surg. 1962;15: Tanzer RC. The correction of prominent ears. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962;30: Dotto G, Hakme F. Orelha em abano: correção cirúrgica pela associação de técnicas. Rev Bras Cir. 1981;71(6): Pitanguy I, Rebello C. Ansiform ears-correction by island technique. Acta Chir Plast. 1962;4: Barsky AJ. Plastic surgery. Philadelphia:WB Saunders; McEvitt WG. The problem of the protruding ear. Plast Reconstr Surg. 1947;2(5): Mustardé JC. The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br J Plast Surg. 1963;16: Furnas DW. Correction of prominent ears by conchamastoid sutures. Plast Reconstr Surg. 1968;42(3): Brown FE, Colen LB, Addante RR, Graham JM Jr. Correction of congenital auricular deformities by splinting in the neonatal period. Pediatrics. 1986;78(3): Trabalho realizado no Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ. Artigo recebido: 10/2/2010 Artigo aceito: 23/3/

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