LUIZ ANTÔNIO BATISTA DE SÁ

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE LUIZ ANTÔNIO BATISTA DE SÁ Efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes submetidos a implante de marca-passo com função ventricular normal i

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Luiz Antônio Batista de Sá Efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes submetidos a implante de marca-passo com função ventricular normal Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. ORIENTADOR: Prof. Dr. Salvador Rassi UFG 2013 ii

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) GPT/BC/UFG Antônio Batista de Sá, Luiz Efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes submetidos a implante de marca-passo com função ventricular normal [manuscrito] / Luiz Antônio Batista de Sá f. : figs, tabs. Orientador: Prof. Dr. Salvador Rassi. Tese (Doutorado) Universidade Federal de Goiás, Medicina, Bibliografia. 1- Marca-passo. 2- Dessincronia. 3- Estimulação septal. 4- Insuficiência cardíaca. 5- SF Ecocardiograma ii

4 Programa de Pós-Graduação em Ciência da Saúde Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DE DEFESA DA TESE DE DOUTORADO Aluno: Luiz Antônio Batista de Sá Orientador: Prof. Dr. Salvador Rassi MEMBROS: Prof. Dr. Aguinaldo Figueiredo de Freitas Jr Prof. Dr. Luiz Antônio Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Jorge Medeiros Prof. Dr. Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Prof. Dr. Salvador Rassi Suplentes: Prof. Dr. Abrahão Afiune Neto Prof. Dr. Paulo Cesar Veiga Jardim Data: 22/02/2013 iii

5 Dedicatória Dedico este trabalho aos meus pais, Fausto (in memorian) e Luiza, pelo exemplo de vida, pessoas admiráveis no caráter, na amizade, nos exemplos, procurando iluminar meu caminho. À minha esposa Letícia, pela compreensão, paciência e ajuda durante o desenvolvimento deste trabalho e aos meus filhos, Bia e Gui, que na sua inocência, inspiramme a ser uma pessoa melhor e (im)pacientemente toleraram minha ausência. Às minhas irmãs, Mônica e Marisa, pelo incentivo e carinho, sempre com palavras de estimulo. iv

6 Agradecimentos Ao meu incansável amigo e orientador Prof. Dr. Salvador Rassi, um exemplo de dedicação à Faculdade de Medicina, cujas ideias e apoio científico e humano permitiram o desenvolvimento desta tese. À Dra. Marcia Andery Ludovico Batista, amiga, profissional exemplar, sempre disposta a ajudar e responsável pela realização dos exames de ecocardiogramas deste estudo. Aos funcionários de Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG), médicos assistentes e residentes, do centro cirúrgico ao ambulatório, permitindo um atendimento digno aos nossos pacientes. Às minhas secretárias Flávia Conceição e Adilma, incansáveis na organização de todo o material. Aos pacientes do nosso querido Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, que no momento de sofrimento confiam suas vidas aos profissionais da saúde, sendo o principal motivo da realização desse trabalho. v

7 Sumário Lista de abreviaturas Lista de símbolos Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Summary 1. Introdução Aspectos históricos e evolutivos da estimulação cardíaca Cardioversor desfibrilador implantável (CDI) Terapia de ressincronização cardíaca Estimulação de ventrículo direito e assincronia Revisão da literatura Estudos experimentais em animais Estudos experimentais em humanos Estudos clínicos randomizados DDD x VVI Efeitos deletérios da estimulação de VD Prevenção ou redução dos efeitos deletérios Estimulação de VD apical x não apical Minimizar a estimulação ventricular direita Prevenção da assincronia com implante de marca-passo multissítio vi

8 3. Objetivos Objetivo primário Objetivo secundário Métodos Tipo de estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Fluxograma do estudo Seguimento e parâmetros analisados Classificação funcional Questionário de qualidade de vida The Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey (SF-36) Teste de caminhada de 6 minutos (TC6) Eletrocardiograma Dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP) Ecodopplercardiograma Análise estatística Publicação Resumo Introdução Métodos Resultados Discussão Conclusão Referências vii

9 6. Conclusão Referências Anexos Anexo 1 - Parecer Comitê de Ética em Pesquisa 8.2- Anexo 2 - Termo de consentimento livre esclarecido Anexo 3 - Questionário SF Anexo 4 - Normas de publicação dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia viii

10 Lista de abreviaturas AAI marca-passo atrial AV atrioventricular AVC acidente vascular cerebral BRE bloqueio de ramo esquerdo BNP - peptídeo natriurético tipo B CDI - cardioversor desfibrilador implantável CF- classe funcional DDD marca-passo dupla câmara DDDR - marca-passo dupla câmara com sensor DDVE - diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo DSVE - diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo FC - frequência cardíaca FEVE - fração de ejeção de ventrículo esquerdo FA fibrilação atrial IC - insuficiência cardíaca mm - milímetro MP - marca-passo cardíaco ms milissegundos SF Short Form Health Survey ix

11 TC6 teste de caminhada de 6 minutos TCLE - termo de consentimento livre e esclarecido TRC terapia de ressincronização cardíaca UFG - Universidade Federal de Goiás VD - ventrículo direito VDVE - volume diastólico de ventrículo esquerdo VE - ventrículo esquerdo VSVE - volume sistólico de ventrículo esquerdo VVI marca-passo ventricular VVIR - marca-passo ventricular com sensor x

12 Lista de símbolos = igual a > maior que maior ou igual que ± mais ou menos < menor que menor ou igual que % percentagem xi

13 Lista de tabelas Tabela 1 - Estudos randomizados comparando a estimulação DDD x VVI. PASE= Pacemaker selection in the ederly, CTOPP= Canadian Trial of Physiologic Pacing, MOST= Mode Selection Trial, UKPACE= United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events.CV= cardiovascular, FA = fibrilação atrial. Desfecho clinicamente relevante apenas no estudo de Andersen. CV= cardiovascular, AVC= acidente vascular cerebral Tabelas referentes ao artigo Tabela 1 Caraterísticas clínicas basais dos pacientes estudados Tabela 2 - Parâmetros ecocardiográficos Tabela 3- Parâmetros ecocardiográficos referentes ao dessincronismo intraventricular Tabela 4 - Teste de qualidade de vida SF xii

14 Lista de figuras Figura 1 Mudanças no volume ( ) e massa ( ) do ventrículo esquerdo durante seis meses de estimulação ventricular. p< 0,05 quando comparado com basal... 8 Figura 2 - Histogramas cumulativos do trabalho de VE. Para cada experimento os valores de todos os 192 locais do VE foram normalizados para o valor médio durante a estimulação de átrio direito (=1). Os dados apresentados são a média dos sete experimentos. * p< 0,05,comparação com ritmo de AD e # p> 0,05 entre ápex de VD e estimulação VE... 9 Figura 3 - A = Mudanças individuais nos parâmetros mecânicos e energéticos comparando controle basal (Con) com estimulação de parede livre de VE e biventricular. Em ambos os casos a função sistólica melhora e o consumo de oxigênio reduz. Em B dados resumidos como percentual de variação (PP= pressão de pulso, MVO2= consumo de oxigênio, AVO2= diferença de saturação entre seio coronário e aorta Figura 4 - Curva de mortalidade cardiovascular ou AVC, de acordo com o modo de estimulação (p>0.05) (Estudo CTOPP) xiii

15 Figura 5 - Risco cumulativo de FA, de acordo com o modo de estimulação. Menor incidência de FA no grupo DDD (fisiológico) (Estudo CTOPP) Figura 6 Taxa de eventos cumulativos de FA, de acordo com modo de estimulação. Diminuição de FA no grupo DDD quando comparado com grupo VVI (p < 0,05) Figura 7. Risco cumulativo de eventos combinados (mortalidade, hospitalização por IC, e fibrilação atrial)no grupo DDD (A) e VVI (B), conforme o percentual de estimulação Figura 8 Risco cumulativo de eventos. Em A= eventos combinados de morte, primeira hospitalização por IC ou piora de IC (p=0,03). Em B= Primeira hospitalização ou piora de IC(p=0,07). Em C= Morte por qualquer causa (p=0,07). Para todos os grupos, tempo zero é o dia da randomização. IC = intervalo de confiança Figura 9 Gráfico comparando o efeito da estimulação apical do ventrículo direito versus não apical sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) no final do acompanhamento em estudos randomizados controlados. Os dados são estratificados por duração de seguimento (<12 meses e >12 meses) e uma estimativa global é apresentada na parte inferior da figura xiv

16 Figura 10 - Curva de Kaplan-Meier do tempo para o desenvolvimento da fibrilação atrial persistente segundo grupo de tratamento. A taxa de risco de 0,60 (IC 95%, 0,41 a 0,88) indica uma redução de 40% no risco relativo de fibrilação atrial persistente em qualquer intervalo de tempo entre os pacientes do grupo DDD com estimulação ventricular de dupla câmara mínima em comparação com os do grupo DDD convencional Figura 11 - Fração de ejeção no início e em 12 meses de seguimento nos dois grupos. Círculos cheios indicam os valores medianos. DDDR grupo= Grupo DDD, BIV grupo = Grupo biventricular. Houve piora no grupo DDD ao final de 12 meses (p<0,05 no grupo DDD) Figura 12 - Comparação de desfechos primários a 12 meses entre os pacientes que receberam estimulação biventricular e aqueles que receberam a estimulação ventricular direita apical. Os valores apresentados são médias. Entre os pacientes que receberam a estimulação do ventrículo direito (RVA) apical, houve uma diminuição significativa FE ( A), enquanto que o volume sistólico de VE ventrículo esquerdo aumentou ( B). As barras indicam IC de 95%. BiV = biventricular, RVA = estimulação de ventricular direita apical Figura 13 - Seleção, exclusão e seguimento da amostra xv

17 Figuras referentes ao artigo Figura 1 - Mudanças da classe funcional nos tempos t1(10 dias), t2(quatro meses), t3(oito meses), t4(12 meses), t5 (24 meses). Apresentou piora entre t1 e t4 e t1 e t5 (p<0,05) Figura 2 - Teste de Caminhada em metros (diferença entre t2 e t3 e entre t2 e t5) p= Figura 3 - Fração de ejeção ao longo do tempo, não apresentou variação significativa (p>0,05) Figura 4 Box- plot das dosagens de BNP, aumento significativo entre os tempos t1 e t5(p<0,05) xvi

18 Resumo Introdução: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, porém em pacientes com função normal o impacto desta estimulação como fator de dessincronia e desencadeamento de disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido. Objetivos: Avaliar a evolução clínica e laboratorial de pacientes, com função ventricular previamente normal, submetidos a implante de marca-passo. Métodos: Durante dois anos foram estudados de forma prospectiva 20 pacientes (60% do sexo masculino) com idade média de 58 anos submetidos a implante de marca-passo com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular esquerda normal definida pelo ecocardiograma e presença de estimulação ventricular superior a 90% (telemetria do gerador). Foram avaliados os seguintes parâmetros: classe funcional (New York Heart Association), teste de caminhada de 6 minutos(tc6 ), dosagem do hormônio natriurético tipo B (BNP), avaliação ecocardiográfica convencional e com avaliação da dessincronia e intraventricular (através do Doppler tecidual, modo M e Doppler pulsado) e questionário de qualidade de vida (QV) (SF-36). A avaliação foi feita com 10dias (t1), 4 meses (t2), 8 meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). Os dados foram comparados ao longo do tempo segundo método ANOVA medidas repetidas (rmanova). Resultados: Dos dados avaliados os seguintes não apresentaram variação estatística significante (p>0,05): parâmetros ecocardiográficos convencionais, dessincronia intraventricular e interventricular. O TC6, a classe funcional e a dosagem de BNP apresentaram piora ao final dos dois anos (p<0,05). Avaliação de QV mostrou melhora inicial nos domínios: capacidade funcional, aspectos sociais e estado geral de saúde e piora destes parâmetros ao final dos dois anos Conclusão: Após 24 meses a estimulação ventricular direita, em pacientes com função normal, correlacionou com piora da função ventricular avaliada clinicamente (classe funcional, teste de caminhada e QV) e dosagem de BNP. Descritores: 1- marca-passo, 2- insuficiência cardíaca, 3- ventrículo direito, 4- SF-36, 5-assincronia xvii

19 Summary Introduction: Right ventricular pacing can be deleterious in patients with left ventricular dysfunction, but in patients with normal function the impact of this stimulation and triggering ventricular dyssynchrony clinically relevant is not fully established. Objectives: To evaluate clinical findings of patients with previously normal ventricular function, who underwent implantation of a pacemaker. Methods: We studied prospectively 20 patients (60% male and the average age was 58 years) underwent implantation of a pacemaker with the following inclusion criteria: normal ventricular function defined by echocardiography and the presence of ventricular pacing 90% higher (generator telemetry). We evaluated the following parameters: Class functional (New York Heart Association) 6- minute walk test, dosage of B-type natriuretic peptide (BNP), and conventional echocardiographic and evaluation dyssynchrony and intraventricular (by tissue Doppler, M-mode and pulsed Doppler) and the quality of life assessment by SF- 36 Health Survey. The evaluation was done at 10 days (t1), 4 months (t2), 8 months (t3), 12 months (t4) and 24 months (t5). Data were compared over time according to ANOVA repeated measures (rmanova). Results: Of the following evaluated data showed no statistically significant variation (p> 0.05): conventional echocardiographic parameters, interventricular and intraventricular dyssynchrony. The six minute walk test, functional class and BNP worsened at the end of two years (p <0.05). Evaluation showed initial improvement in QOL domains: physical functioning, social and general health and worsens at the end of the two years. Conclusion: After 24 months the right ventricular pacing, in patients with normal function, correlated with worsening of ventricular function assessed clinically (class functional walk test and QOL) and measure laboratory (BNP). Keywords: 1 - pacemaker, 2 - heart failure, 3 - right ventricle, 4 - SF-36, 5- asynchrony xviii

20 1. Introdução Aspectos históricos e evolutivos da estimulação cardíaca A história da estimulação cardíaca é extraordinária. Na década de 1950, um grupo pioneiro de cientistas em diferentes países foi responsável pela base da estimulação cardíaca artificial. Em 1958, Åke Senning, um cirurgião torácico, em Estocolmo, implantou eletrodo epicárdico e um gerador de impulsos com uma bateria de níquel-cádmio recarregável em um paciente com 40 anos de idade. Senning e seu associado Rune Elmqvist, um engenheiro, desenvolveram e testaram este marca-passo entre 1956 e 1958 (ELMQVIST, 1978). Este primeiro gerador de impulsos durou poucas horas, um sucessor durou cerca de seis semanas. No entanto, o paciente sobreviveu e recebeu ao longo de sua vida 26 marca-passos (HAYES, D. L.; FURMAN, 2004). Os marca-passos iniciais, do tipo unicameral, foram utilizados para tratar as crises de Stokes Adams provocadas por assistolia ou bloqueio atrioventricular total. Os primeiros geradores eram extremamente limitados, os eletrodos eram epicárdicos necessitando de toracotomia para o implante. As baterias eram de mercúrio com curta duração e os eletrodos frágeis com alto índice de disfunção (APPLEBAUM et al., 1962). O desenvolvimento de um sistema totalmente transvenoso com implante endocárdico (FURMAN; ROBINSON, 1958) e as baterias de lítio-iodo determinaram uma expansão comercial do método (GREATBATCH et al., 1971). 1

21 Posteriormente, o uso dos marca-passos tipo dupla-câmara, permitindo um sincronismo atrioventricular (FURMAN; REICHER-REISS; ESCHER, 1973), e o desenvolvimento de biossensores proporcionaram aos pacientes não só aumento da sobrevida, mas também da qualidade de vida (KO, 1983), (SHUKLA et al., 2005). Os marca-passos, atualmente controlados por microprocessadores, são capazes de detectar e armazenar eventos e alterar de forma automática alguns parâmetros de estimulação interna. Sempre de acordo com as necessidades do paciente. Isto propicia um seguimento seguro para o paciente, auxiliando na condução clínica e acompanhamento eletrônico da órtese (BECK et al., 2010) Cardioversor desfibrilador implantável (CDI) Os marca-passos cardíacos foram idealizados para tratar as bradiarritmias. Entretanto, já na década de 1970, Michel Mirowski (1972) idealizava os desfibriladores implantáveis, dispositivos desenvolvidos para tratar taquiarritmias potencialmente fatais. O primeiro implante foi realizado em 1980 (MIROWSKI; MOWER; REID, 1980). Em função do tamanho, os geradores iniciais eram implantados na região abdominal e os eletrodos de choque eram colocados via epicárdica. De forma semelhante aos marca-passos, houve grande e rápido avanço nesta tecnologia, permitindo implante endocárdico e geradores menores (JOHNSTON; SKEHAN; SPYT, 1992). A morte súbita cardíaca é responsável por cerca de 50% da mortalidade de pacientes com cardiopatia isquêmica ou não isquêmica e grave disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (WHITMAN; FELDMAN; DEO, 2012), sendo causada, em aproximadamente 95% dos casos, por taquicardia ventricular ou 2

22 fibrilação ventricular (WEAVER et al., 1986). Nos últimos 15 anos grandes estudos randomizados foram conduzidos testando a efetividade do CDI, tanto na prevenção secundária (CONNOLLY; HALLSTROM; et al., 2000) como na primária (BARDY et al., 2005; MOSS, 2003). Atualmente, os CDIs já têm um papel definido em pacientes de alto risco para morte súbita. Entretanto, no grupo de prevenção primária existe uma necessidade de melhor estratificação, procurando uma relação custo-efetividade aceitável (RIBEIRO et al., 2010; SMITH et al., 2012) Terapia de ressincronização cardíaca Apesar de muitos avanços em seu tratamento nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca continua sendo uma doença de alta prevalência, com elevada taxas de morbidade e mortalidade no mundo (NORTON et al., 2011). Na década de 1990, um novo campo surgiu dentro da estimulação cardíaca artificial: a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com objetivo de atuar na insuficiência cardíaca (IC) (CAZEAU et al., 1994; DAUBERT et al., 1998). Aproximadamente 30% dos pacientes com IC apresentam distúrbios de condução que resultam em complexos QRS com duração maior que 120ms. Em 25% destes pacientes com IC o padrão exibido é um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (BALDASSERONI et al., 2002). Este percentual é significativamente maior do que a prevalência do BRE na população em geral, estimada em 1,5% (ERIKSSON et al., 1998). Além disso, a duração prolongada dos complexos QRS é fator prognóstico negativo para a mortalidade na IC. Os pacientes com complexos QRS > 120ms têm um aumento de 15% na 3

23 mortalidade quando comparados com pacientes com QRS < 120ms, independente da idade, fração de ejeção, gravidade ou etiologia da IC(IULIANO et al., 2002; LUND et al., 2012). O objetivo da TRC é restaurar a sincronia elétrica, alterada em um subgrupo de pacientes, melhorando a função ventricular esquerda. O principal marcador desta assincronia elétrica é a duração prolongada dos complexos QRS, sendo exemplo mais comum o bloqueio de ramo esquerdo. Esta duração aumentada está associada ao fenômeno da dessincronia cardíaca, que causa uma contração descoordenada levando à redução do volume de ejeção, débito cardíaco, pressão arterial média, ineficiência mecânica e disfunção valvar mitral(cheng; HELM; ABRAHAM, 2009). A TRC foi avaliada em estudos clínicos randomizados que demonstraram uma melhora significativa na classe funcional da New York Heart Association (NYHA), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), distância percorrida em 6 minutos, qualidade de vida, redução na hospitalização e mortalidade global (WELLS et al., 2011). No entanto, há ainda 20 a 30% dos pacientes que não respondem a esta terapia(birnie; TANG, 2006). Portanto, é essencial fazer uma seleção cuidadosa dos candidatos (LEMOS JUNIOR; ATALLAH, 2009). Atualmente, a TRC está indicada nos pacientes com os seguintes critérios: ritmo sinusal, classe funcional NYHA III e IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) 35% e QRS 120ms (DICKSTEIN et al., 2010). O papel da TRC continua em expansão visando novos subgrupos que possam se beneficiar dessa terapia (KRUM et al., 2012; NERY; KEREN; BIRNIE, 2012). 4

24 1.4 - Estimulação de ventrículo direito e assincronia O implante do eletrodo de um marca-passo cardíaco convencional ou CDI é realizado classicamente em ventrículo direito. Como a estimulação é realizada diretamente sobre o endocárdio, o resultado eletrocardiográfico produzido é um complexo QRS alargado que, teoricamente, poderia produzir a dessincronia observada em pacientes com IC e bloqueio de ramo de esquerdo. Isto pode estar relacionado pelo padrão anormal de ativação (elétrica e mecânica) dos ventrículos causado especialmente pela estimulação apical(hayes, J. J. et al., 2006). A estimulação cardíaca proporcionou enormes benefícios nos últimos 50 anos, sendo o único tratamento efetivo para pacientes sintomáticos de doença do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares. Entretanto, com o advento da terapia de ressincronização cardíaca, novos conceitos foram incorporados e questionamentos sobre a estimulação tradicional estão sendo levantados. O papel deletério da estimulação convencional tem sido revisto, especialmente em pacientes que já apresentam disfunção ventricular (TOPS; SCHALIJ; BAX, 2009), porém em pacientes com função ventricular normal não é completamente conhecida. Os diferentes aspectos do impacto da estimulação ventricular direita como fator isolado no desenvolvimento de disfunção cardíaca não são completamente estabelecidos. Os dados recentes sobre a assincronia como fator de piora da função ventricular(cheng et al., 2009) indicam a necessidade de estabelecer se o implante de marca-passo pode desencadear disfunção ventricular clinicamente relevante. Os desfechos como mortalidade total, morte 5

25 cardiovascular, internação por IC tem maior impacto clínico. Entretanto, desfechos substitutos como avaliação clínica (classe funcional, questionário de qualidade de vida, teste de caminhada) e por exames complementares (ecocardiograma, dosagem do hormônio natriurético tipo B) podem ajudar a compreender melhor os mecanismos que desencadeiam a IC e a sua relevância clínica. Anualmente, no mundo, ocorrem mais novos implantes de dispositivos de estimulação cardíaca artificial convencional (MOND; PROCLEMER, 2011). O impacto destes novos conceitos na prática médica pode ser amplo, pois condenando a estimulação ventricular direita por ser deletéria, será necessário modificar as técnicas atuais de implante. Classicamente a dessincronia pode ser corrigida ou prevenida por um marca-passo do tipo multissítio, porém seu custo é aproximadamente quatro vezes maior que um marca-passo tradicional e qualquer mudança dos atuais consensos gerariam enormes gastos para os sistemas público e privado de saúde. O objetivo deste estudo é constatar se pacientes com indicação de marcapasso convencional e função VE normal apresentam alterações clínicas, ecocardiográficas ou laboratoriais, quantificar e qualificar estas alterações. 6

26 2. Revisão da literatura No coração normal, o ventrículo esquerdo contrai de forma rápida e sincronizada, necessitando da participação do sistema especializado de condução (RAMANATHAN et al., 2006). A estimulação artificial em qualquer local seja no ventrículo direito ou esquerdo, altera o padrão natural de ativação e como consequência, a contração ventricular (VASSALLO et al., 1986). 2.1 Estudos experimentais em animais Ono e cols.(1992), em estudo experimental em cães, demonstraram que a presença de bloqueio de ramo esquerdo per se é capaz de reduzir a perfusão miocárdica e captação de glicose no septo por induzir um aumento de pressão e prejuízo no espessamento sistólico desta região. Osterhout e cols. (1998) submeteram oito cães à estimulação ventricular durante seis meses. Foram avaliados através de ecocardiograma e estudo histopatológico dos cardiomiócitos. Concluíram não ocorrer disfunção ventricular significativa, porém observaram dilatação e hipertrofia assimétrica (fig. 1). 7

27 Figura 14 Mudanças no volume ( ) e massa ( ) do ventrículo esquerdo durante seis meses de estimulação ventricular, p< 0,05 quando comparado com basal (VAN OOSTERHOUT et al., 1998). Burkhoff e cols. (1986) realizaram um estudo em cães para determinar a influência da estimulação cardíaca na função ventricular esquerda. Foram isolados os corações de oito animais e posteriormente estimulados em diferentes posições: átrio direito, ápex de ventrículo esquerdo, parede livre de ventrículo esquerdo, parede livre de ventrículo direito e endocárdio de ventrículo direito. Demonstrou-se que a pressão de ventrículo esquerdo piora com a estimulação em ventrículo direito e melhores valores são obtidos com a estimulação atrial direita. Constatou-se uma relação inversa com duração do QRS, ou seja, quanto maior sua duração pior a pressão de ventrículo esquerdo (VE). Concluíram que como a estimulação atrial direita atinge os ventrículos pela rede de Purkinje, obtém-se uma contração mais homogênea e melhor desempenho hemodinâmico. Prinzen e cols. (1999), em estudo experimental em cães, utilizaram ressonância magnética para determinar a influência da estimulação ventricular sobre o trabalho do ventrículo esquerdo. Foram estudados sete cães, sendo 8

28 realizada estimulação em diferentes locais do VE. As imagens foram adquiridas em três planos ortogonais. Durante a estimulação ventricular, as medidas de tensão sistólica da fibra e trabalho cardíaco foram de aproximadamente zero nas regiões perto do local de estimulação, e gradualmente aumentando para mais de duas vezes o valor normal nas regiões mais distantes. O trabalho mecânico total, normalizado para o valor da estimulação atrial direita, foi de 38±13% (ápice de ventrículo direito) e 61±23% (base de ventrículo esquerdo) perto do local de estimulação e 125±48% e 171±60% em regiões distantes, respectivamente (p< 0,05 entre ápice de VD e base de VE). O número de regiões com trabalho reduzido foi significativamente maior durante estimulação apical do que a estimulação da base do VE. Isto foi associado com a redução da função global do VE durante estimulação apical do VD (Fig.2). Figura 15 - Histogramas cumulativos do trabalho de ventrúclo esquerdo(ve). Para cada experimento os valores de todos 192 locais do VE foram normalizados para o valor médio durante a estimulação de átrio direito (=1). Os dados apresentados são a média dos sete experimentos. * p< 0,05,comparação com ritmo de átrio direito (AD) e # p> 0,05 entre ápex de ventrículo direito(vd) e estimulação ventrículo esquerdo(ve) (PRINZEN et al., 1999). Estudos experimentais evidenciaram alterações deletérias com a estimulação ventricular direita: diferenças regionais do fluxo sanguíneo miocárdico (PRINZEN et al., 1990), na captação de glicose (PREUMONT et al., 9

29 2005), no consumo de oxigênio (BALLER et al., 1988), em anormalidades das estruturas dos miócitos e mudanças da expressão de proteínas (LERI et al., 1998). 2.2 Estudos experimentais em humanos Rosenqvist e cols.(1991), em estudo em humanos, avaliaram a ativação ventricular esquerda normal (estimulação atrial) comparada com a estimulação dupla-câmara (DDD) e unicameral ventricular (VVI). Doze pacientes com condução AV intacta e em uso de marca-passo sequenciais AV foram submetidos à cintilografia cardíaca e ecocardiograma com Doppler, no repouso e durante o exercício submáximo. Foram medidos o débito cardíaco e fração de ejeção. Observaram melhores resultados no grupo de estimulação atrial, destacando a importância da ativação normal. Nelson e cols.(2000) estudaram 10 pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (QRS médio de 179ms) em laboratório de hemodinâmica. Realizaram as medidas de pressão de ventrículo esquerdo, fluxo coronário e consumo miocárdico de oxigênio nas situações pré-estimulação, estimulação ventricular esquerda e estimulação biventricular. Demonstraram que nas situações de estimulação de VE ou biventricular ocorreu melhora do desempenho cardíaco, gerando pequeno gasto de energia (fig. 3). Assim, concluíram que a correção do dessincronismo pode ser importante para melhora funcional. 10

30 Figura 16 A= Mudanças individuais nos parâmetros mecânico e energético, comparando o controle basal (Con) com estimulação de parede livre de VE e biventricular. Em ambos os casos a função sistólica melhora e o consumo de oxigênio reduz. Em B dados resumidos como percentual de variação (PP= pressão de pulso, MVO2= consumo de oxigênio, AVO2= diferença de saturação de oxigênio entre seio coronário e aorta (NELSON et al., 2000) Estudos clínicos randomizados DDD x VVI Os efeitos deletérios do ponto de vista clínico começaram com a reavaliação dos grandes estudos de comparação da estimulação unicameral (VVI) x bicameral (DDD), dita fisiológica (tabela 1). A estimulação DDD preserva o sincronismo atrioventricular e apresenta melhores dados hemodinâmicos (BAIG; PERRINS, 1991), assim era esperado impacto significativo sobre a mortalidade. 11

31 Estudo N. pacientes Objetivo Resultado Andersen 225 Morte CV, FA e tromboembolismo P< 0,05 PASE 407 Qualidade de Vida, AVC, Morte, FA NS CTOPP 2568 AVC e Morte CV NS MOST 2010 AVC e Morte NS UKPACE 2021 Mortalidade NS Tabela 2 - Estudos randomizados comparando a estimulação DDD x VVI. PASE= Pacemaker selection in the ederly, CTOPP= Canadian Trial of Physiologic Pacing, MOST=Mode Selection Trial, UKPACE= United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events. CV= cardiovascular, FA = fibrilação atrial. Desfecho clinicamente relevante apenas no estudo de Andersen. CV= cardiovascular, AVC= acidente vascular cerebral. O estudo dinamarquês, conduzido por Andersen e cols.(1997), comparou o modo AAI x VVI. Foram selecionados 225 pacientes com seguimento de três anos, observando-se menor incidência, quando combinados, os eventos de morte cardiovascular, fibrilação atrial paroxística e episódios de tromboembolismo no grupo AAI. Este é o único estudo com impacto positivo sobre eventos cardiovasculares maiores. Isto é atribuído à ausência de estimulação ventricular no grupo AAI. Entretanto este tipo de estimulação só é possível em pacientes com doença do nó sinusal e condução atrioventricular normal, sendo pouco utilizado na prática clínica pela falta de estimulação do ventrículo direito em caso de desenvolvimento de bloqueios atrioventriculares (NIELSEN et al., 2011). No estudo PASE (Pacemaker selection in the ederly) foram selecionados 407 pacientes acima de 65 anos e comparados os modos DDDR x VVIR. O desfecho primário foi a medida da qualidade de vida pelo questionário SF-36. Além disso, as seguintes variáveis pré-especificadas relacionadas com desfechos clínicos foram analisadas: morte por todas as causas, acidente 12

32 vascular cerebral não fatal, primeira hospitalização por insuficiência cardíaca, desenvolvimento de fibrilação atrial e a qualidade de vida. Após trinta meses de seguimento foi observado apenas melhora da qualidade de vida no grupo DDD (LAMAS et al., 1998). No estudo CTOPP (Canadian Trial of Physiologic Pacing) participaram 32 centros e foram selecionados 2568 pacientes com bradicardia sintomática. Foram comparados os modos DDDR ou AAIR x VVIR. Os pacientes foram randomizados para receber um marca-passo ventricular (VVI) ou marca-passo dupla câmara (DDD) e foram seguidos em média por três anos. O desfecho primário foi acidente vascular cerebral ou óbito por causas cardiovasculares. Os desfechos secundários foram óbito por qualquer causa, fibrilação atrial e hospitalização por insuficiência cardíaca. Não se evidenciou redução da mortalidade, observando apenas redução de 24% de fibrilação atrial no grupo DDD ou AAI (Fig. 4 e 5) (CONNOLLY; KERR; et al., 2000). 13

33 Figura 17 - Curva de mortalidade cardiovascular ou AVC, de acordo com o modo de estimulação (p>0.05) (Estudo CTOPP) (CONNOLLY; KERR; et al., 2000). Figura 18 - Risco cumulativo de FA, de acordo com o modo de estimulação. Menor incidência de FA no grupo DDD (fisiológico) (Estudo CTOPP)(CONNOLLY; KERR; et al., 2000). 14

34 O estudo MOST (Mode Selection Trial) selecionou 2010 pacientes com doença do nó sinusal. Foram comparados os modos DDDR x VVIR. Após 2,7 anos foi constatada redução de 21% na incidência de fibrilação atrial (figura 6), sem nenhuma diferença na mortalidade (LAMAS et al., 2002). Figura 19 Taxa de eventos cumulativos de FA, de acordo com modo de estimulação. Diminuição de FA no grupo DDD quando comparado com grupo VVI (p < 0,05)(LAMAS et al., 2002). O estudo multicêntrico UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events), selecionou 2021 pacientes com bloqueio atrioventricular, sendo seguidos por 4,6 anos. Foram comparados os modos DDDR x VVI ou VVIR nos seguintes objetivos: mortalidade total ou eventos combinados de morte cardiovascular, hospitalização, episódios de fibrilação atrial e acidente cardiovascular cerebral. Não houve qualquer benefício da estimulação DDD (TOFF et al., 1997). Os estudos PASE, CTOPP, MOST e UKPACE evidenciaram que, apesar da estimulação DDD ser fisiologicamente melhor, não houve impacto sobre a 15

35 mortalidade, apenas sobre desfechos como incidência de FA e qualidade de vida. Tem sido proposto que os prováveis efeitos deletérios da estimulação ventricular direita, levando à dessincronia, possam anular os benefícios obtidos com o sincronismo atrioventricular (BAROLD; HERWEG; SWEENEY, 2005). 2.4 Efeitos deletérios da estimulação de VD Sweeney e cols. (2003), no seguimento tardio do estudo MOST, realizaram análise dos pacientes submetidos a implante de marca-passo por doença do nó sinusal. Foi avaliada a duração dos complexos QRS e sua relação com a mortalidade, hospitalização por IC e fibrilação atrial. A duração do QRS foi obtida no ECG basal em 2010 pacientes. O percentual de estimulação ventricular foi obtido a partir dos dados do gerador. Os pacientes foram seguidos por seis anos. Este é o primeiro estudo que demonstra forte associação entre a estimulação ventricular no modo DDDR e insuficiência cardíaca. Apesar de manter a sincronia AV, a estimulação ventricular no modo DDDR maior que 40% do tempo determinou um risco 2,6 vezes maior de IC (fig. 7). Entretanto, os próprios autores ressaltam as limitações deste estudo, afirmando não ser possível demonstrar uma ligação definitiva entre o dessincronismo ventricular imposto pela estimulação ventricular no modo DDDR, pois não foram feitas medidas da função ventricular esquerda ao longo do tempo. 16

36 Figura 20. Risco cumulativo de eventos combinados (mortalidade, hospitalização por IC, e fibrilação atrial) no grupo DDD (A) e VVI (B), conforme o percentual de estimulação. Cum%VP= percentual de estimulação de VD (SWEENEY et al., 2003). Wonisch e cols.(2005) selecionaram 17 pacientes com IC e com desfibriladores implantáveis. Foram submetidos a teste cardiorrespiratório com 17

37 dois modos de programação: VVI (frequência cardíaca mínima de 40 ou 50 bpm) ou DDD. Com isto separaram os pacientes em dois grupos: com e sem estimulação cardíaca. O consumo de oxigênio foi significativamente reduzido no grupo com estimulação ventricular direita. Wilkoff e cols.(2002), no estudo DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator), selecionaram 506 pacientes portadores de desfibriladores implantáveis e separaram em dois grupos: VVI com frequência mínima de 40 e DDDR com frequência mínima de 70 bpm, visando à formação de dois grupos: com e sem estimulação ventricular. Foi analisada a taxa de eventos combinados: morte, primeira hospitalização por IC e piora da IC. Após um período de um ano, o grupo VVI apresentou uma taxa livre de eventos de 83,9% contra 73,3% no grupo DDD (p<0,05) (fig. 8). Os autores atribuem esta diferença aos efeitos deletérios da estimulação ventricular direita. Entretanto este estudo não foi capaz de mostrar maior mortalidade no grupo com estimulação ventricular. Em análise posterior, neste mesmo grupo de pacientes, foi avaliada a associação entre disfunção ventricular prévia, o percentual de estimulação e taxa de eventos (hospitalização e mortalidade). No grupo com fração de ejeção < 40% e percentual de estimulação > 40% ocorreu maior taxa de mortalidade e hospitalização por IC (SHARMA et al., 2005), sugerindo que em pacientes com disfunção ventricular prévia, a estimulação de VD acarreta efeitos clínicos adversos. 18

38 Figura 21 Risco cumulativo de eventos. Em A= eventos combinados de morte, primeira hospitalização por IC ou piora de IC (p=0,03). Em B= Primeira hospitalização ou piora de IC (p=0,07). Em C= Morte por qualquer causa (p=0,07). Para todos os grupos, tempo zero é o dia da randomização. CI = intervalo de confiança(wilkoff et al., 2002). Portanto, já existem dados experimentais e clínicos sobre efeitos deletérios da estimulação ventricular direita em pacientes com disfunção ventricular, entretanto existem poucos dados em pacientes sem disfunção ventricular. O modelo do bloqueio AV total congênito, em pacientes sem cardiopatia associada, parece ser o melhor modelo. Nestes casos é possível afastar o fator confundidor da cardiopatia associada, presente na grande maioria dos pacientes com bloqueio atrioventricular adquirido. Thambo e cols. selecionaram 23 pacientes com bloqueio atrioventricular total congênito e função ventricular esquerda previamente normal e com pelo menos cinco anos de estimulação cardíaca. Analisaram os seguintes parâmetros: tempo de enchimento ventricular, débito cardíaco, severidade da insuficiência mitral, dessincronia interventricular, dessincronia intraventricular, atraso na contração longitudinal, atraso na movimentação da parede posterior em relação ao septo e teste ergométrico. Os resultados encontrados indicam que a prolongada estimulação ventricular foi 19

39 associada com remodelamento ventricular, dilatação de VE, hipertrofia assimétrica de VE e baixa capacidade física, porém não há dados sobre a repercussão clínica destes achados (THAMBO et al., 2004). Em estudo semelhante, porém avaliando desfechos clínicos, Kim e cols. demonstraram baixa incidência de disfunção ventricular clinicamente relevante. Em uma amostra de 63 pacientes acompanhados, em média, por 9,9 anos a taxa de pacientes livres de disfunção ventricular foi 92%. Os autores concluem que estimulação de ventrículo direito permanece com alternativa aceitável nesta população (KIM et al., 2007). Sá e cols.(2009) demonstraram em estudo de oito meses que a estimulação ventricular direita em pacientes com função normal não alterou de forma significativa a função ventricular avaliada tanto clinicamente (classe funcional e questionário de qualidade de vida) como em exames complementares (ecocardiograma convencional, parâmetros de dessincronia e dosagem de BNP), porém os pacientes apresentaram piora do teste de caminhada. Zhang e cols.(2008), em estudo retrospectivo, avaliaram a prevalência e os fatores preditivos para o desenvolvimento de IC em pacientes com bloqueio atrioventricular adquirido, submetidos à estimulação apical do VD. Foram analisados 304 pacientes sem história prévia de IC. Todos os pacientes tinham estimulação ventricular maior que 90% de estimulação, determinado pelos dados do gerador. Após acompanhamento médio de 7,8 anos, a estimulação permanente apical foi associada com insuficiência cardíaca em 26% dos pacientes. Idade avançada no momento do implante, maior duração dos complexos QRS e a presença de doença arterial coronariana foram fatores 20

40 independentes no surgimento de IC. Além disto, a IC após estimulação apical do VD foi associada à maior mortalidade cardiovascular. 2.5 Prevenção ou redução dos efeitos deletérios Os dados associando a estimulação ventricular com efeitos deletérios abriram uma nova questão neste cenário: como prevenir ou minimizar estes efeitos. Existem três possíveis abordagens: 1- Estimulação ventricular direita em outros locais dentro do ventrículo direito, 2- Minimizar a estimulação ventricular direita através de algoritmos específicos de estimulação e 3- Prevenção da assincronia com implante de marca-passo multissítio Estimulação de VD apical x não apical A estimulação apical é a técnica consagrada dentro da estimulação cardíaca em função de sua estabilidade e técnica de implante já definida. Por outro lado esta região tem sido associada a efeitos adversos (DE SISTI et al., 2012). As posições não apicais no ventrículo direito são a região septal, via de saída do ventrículo direito e o feixe de His. Em estudo de metanálise, Shimony e cols., revisaram estudos comparando a estimulação apical de VD x não apical de VD. Foram incluídos na revisão sistemática estudos com os seguintes critérios: a) se os pacientes foram randomizados para a estimulação apical ou 21

41 não apical, b) se foi realizado em indivíduos com idade 18 anos e elegíveis para implante de marca-passo cardíaco artificial permanente; c) se relatou os desfechos cardiovasculares e / ou qualidade avaliada de vida, e d) se o tempo de seguimento foi de pelo menos dois meses. Entre 985 estudos foram selecionados 14 estudos. Os resultados estão dispostos na fig. 9. Os estudos selecionados possuem amostras pequenas (mínimo de 12 e máximo de 122 pacientes). Esta metanálise identificou que a função basal de VE tem um importante efeito preditor sobre os resultados da estimulação apical x não apical. Os pacientes do grupo apical que já apresentavam disfunção ventricular (FEVE entre 40-45%) evoluíram com piora ao longo do tempo quando comparados com grupo não apical. Entretanto, entre os pacientes com função preservada não houve diferença entre os dois grupos (SHIMONY et al., 2012). Não houve análise de desfechos clínicos relevantes como mortalidade ou eventos cardiovasculares maiores. 22

42 Figura 22 Gráfico comparando o efeito da estimulação apical do ventrículo direito versus não apical sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) no final do acompanhamento em estudos randomizados controlados. Os dados são estratificados por duração de seguimento (<12 meses e >12 meses) e uma estimativa global é apresentada na parte inferior da figura (SHIMONY et al., 2012). Os estudos que avaliam a estimulação direta sobre o feixe de His ou na região parahissiana são estudos pequenos e não se baseiam sobre desfechos cardiovasculares maiores (KRONBORG et al., 2011). Em função da dificuldade técnica (reprodutibilidade e altos limiares) este modo de estimulação tem pouca aplicabilidade clínica (ZANON; BAROLD, 2012) Minimizar a estimulação ventricular direita O percentual de estimulação ventricular direita tem relação direta com os efeitos deletérios (SWEENEY, 2007). Assim, minimizar a estimulação ventricular direita é uma estratégia atual. Isto é possível através de algoritmos especiais presentes nos novos geradores que priorizam a estimulação dos ventrículos 23

43 através das vias naturais de condução, porém com segurança para o paciente em caso de desenvolvimento de bloqueio atrioventricular avançado. Este sistema tem maior aplicabilidade nos pacientes com doença do nó sinusal, pois pacientes com bloqueio AV necessitam estimulação ventricular contínua. O estudo SAVE PACe randomizou pacientes com doença do nó sinusal, com condução intraventricular intacta e um intervalo de QRS normal para receber a estimulação de dupla câmara convencional ou dupla câmara com estimulação ventricular mínima. O desfecho final foi o aparecimento de fibrilação atrial persistente. O período médio de acompanhamento foi de 1,7 ± 1,0 anos. Fibrilação atrial persistente ocorreu em 110 pacientes, 68 (12,7%) do grupo designado para a estimulação de DDD convencional e 42 (7,9%) no grupo DDD com estimulação ventricular mínima. Ocorreu uma redução de 40% no risco relativo no desenvolvimento de fibrilação no grupo que recebeu marca-passo DDD com estimulação mínima (fig. 10). A redução absoluta do risco foi de 4,8%. Não houve diferença na taxa de mortalidade (SWEENEY et al., 2007). 24

44 Figura 23 - Curva de Kaplan-Meier do tempo para o desenvolvimento da fibrilação atrial persistente segundo grupo de tratamento. A taxa de risco de 0,60 (IC 95%, 0,41 a 0,88) indica uma redução de 40% no risco relativo de fibrilação atrial persistente em qualquer intervalo de tempo entre os pacientes do grupo DDD com estimulação ventricular de dupla câmara mínima em comparação com os do grupo DDD convencional (SWEENEY et al., 2007) Prevenção da assincronia com implante de marca-passo multissítio A utilização da terapia de ressincronização de modo profilático, ou seja, prevenindo o desenvolvimento da assincronia e como consequência seus efeitos deletérios tem sido testada. Albertsen e cols. selecionaram 50 pacientes com bloqueio AV total e randomizaram para estimulação biventricular ou convencional. Após um ano de seguimento constataram que a estimulação biventricular minimiza a assincronia, avaliada pelo ecocardiograma com Doppler tissular, preserva a função ventricular esquerda (fig. 11) e apresenta níveis menores de BNP. Não houve diferenças em relação ao teste de caminhada (ALBERTSEN et al., 2008). Este estudo incluiu pacientes com e sem disfunção ventricular e não houve análise sobre desfechos cardiovasculares clinicamente 25

45 relevantes (mortalidade total e internação por IC). Figura 24 - Fração de ejeção no início e em 12 meses de seguimento nos dois grupos. Círculos cheios indicam os valores medianos. DDDR grupo= Grupo DDD, BIV grupo = Grupo biventricular. Houve piora no grupo DDD ao final de 12 meses (p<0,05 no grupo DDD) (ALBERTSEN et al., 2008). O estudo PACE (The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement) foi um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e multicêntrico. Ele foi desenhado para testar se a estimulação biventricular é superior à estimulação ventricular direita apical, evitando remodelamento ventricular adverso. Foram incluídos pacientes com função sistólica ventricular esquerda preservada (FE >45%) e indicações habituais para estimulação cardíaca (doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular avançado). Os desfechos primários foram a medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e volume sistólico final do ventrículo esquerdo após 12 meses de seguimento. Foram selecionados 177 pacientes. No final do estudo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi menor no grupo de estimulação ventricular direita do que no grupo biventricular (54,8 ± 9,1% versus 26

46 62,2 ± 7,0%, P <0,001) e o volume sistólico final de VE foi maior no grupo de estimulação de VD do que no grupo de estimulação biventricular (35,7 ± 16,3 ml versus 27,6 ± 10,4 ml, P <0,001) (fig. 12). Também neste estudo não houve diferença em relação à taxa de mortalidade. Os autores concluem que estudos maiores são necessários para avaliar desfechos clinicamente relevantes (YU et al., 2009). Figura 25 - Comparação dos desfechos primários em 12 meses entre os pacientes que receberam estimulação biventricular e aqueles que receberam a estimulação ventricular direita apical (RVA). Os valores apresentados são médias. Entre os pacientes que receberam a estimulação do ventrículo direito (RVA) apical, houve uma diminuição significativa FE (A), enquanto que o volume sistólico do ventrículo esquerdo aumentou (B). As barras indicam IC de 95%. BiV = biventricular, RVA = estimulação de ventricular direita apical (YU et al., 2009). Em estudo semelhante, denominado PREVENT HF, foram randomizados 108 pacientes para estimulação biventricular ou estimulação ventricular apical em pacientes com indicação de marca-passo por bradiarritmia. Foram analisados os seguintes desfechos: volume diastólico final, volume sistólico final, fração de ejeção e piora de insuficiência mitral. Este estudo não foi capaz de 27

47 mostrar superioridade da estimulação biventricular sobre a estimulação convencional de VD pelos dados ecocardiográficos e taxa de mortalidade (STOCKBURGER et al., 2011). 28

48 3. Objetivos Avaliar os efeitos da estimulação cardíaca convencional em pacientes com indicação de marca-passo e função ventricular normal, durante dois anos Objetivo primário Avaliar se ocorrem alterações clínicas ao longo do tempo da classe funcional, teste de caminhada de 6 minutos e teste de qualidade de vida (SF- 36) Objetivo secundário Avaliar se ocorrem alterações laboratoriais e estruturais ao longo do tempo utilizando o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o ecodopplecardiograma com mapeamento de fluxo a cores. 29

49 4. Métodos 4.1- Tipo de estudo Este é um estudo prospectivo e observacional. A amostra estudada é constituída de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, no período março de 2006 a julho de Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (anexo um). Todos os pacientes participantes deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo dois). As indicações de marca-passo cardíaco convencional seguiram as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (MARTINELLI FILHO, 2007) Critérios de inclusão No período de março de 2006 a julho de 2009, entre 178 pacientes consecutivos (fig. 13) encaminhados para implante de marca-passo foram selecionados 23 pacientes que preencheram os critérios: 1. Idade > 18 anos 2. Pacientes com alta probabilidade de estimulação ventricular direita: a. Bloqueio atrioventricular total. b. Bloqueio atrioventricular segundo grau tipo II. c. Doença do nó sinusal com bloqueio AV de primeiro grau e intervalo PR > 200ms. 3. Função ventricular normal, definida pelo ecodopplercardiograma, realizado imediatamente após implante do marca-passo cardíaco artificial (diâmetros ventriculares normais e fração de ejeção normal). 30

50 4.3- Critérios de exclusão: 1. Doença grave com alta probabilidade de sobrevida reduzida. 2. Incapacidade de realizar os testes propostos (teste de caminhada e questionário SF-36). 3. Após implante, foi realizada periodicamente (dez dias, quatro meses, oito meses, 12 meses e 24 meses) a verificação do percentual de estimulação ventricular direita através da análise dos dados do gerador, sendo excluídos os pacientes que apresentassem valores menores que 90%. 31

51 4.4- Fluxograma do estudo 178 pacientes 112 excluídos por presença de disfunção ventricular 66 pacientes 29 excluídos por baixa probalidade de estimulação de VD 37 pacientes 14 excluídos por recusa(4) e comorbidades(10) 23 pacientes com TCLE assinado 3 excluídos por apresentar % de estimulação < 90% 20 pacientes seguidos por 2 anos 1 óbito com 14 meses Figura 26 - Seleção, exclusão e seguimento da amostra Seguimento e parâmetros analisados 32

52 Os pacientes foram seguidos por um período de dois anos, assim definidos: avaliação pós-implante - 10 dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). Foram analisados os seguintes parâmetros: 1- Clínicos: a. Classe funcional da New York Heart Association b. Questionário de Qualidade de Vida (versão brasileira) (short-form health survey SF - 36) c. Teste de caminhada 6 minutos 2- Parâmetros laboratoriais: a. Avaliação por telemetria do gerador b. Eletrocardiograma - duração do QRS estimulado c. Dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP) d. Ecocardiograma I. Diâmetros e volumes II. Fração de ejeção III. Parâmetros de dessincronia intra e interventricular Classificação funcional 1972): Foi realizada conforme critérios da New York Heart Association (FISHER, Classe funcional I: paciente assintomático na realização de suas atividades habituais podendo apresentar sintomas em condições de esforços extenuantes. Classe funcional II: paciente assintomático em repouso, apresentando dispneia e fadiga desencadeadas pela atividade física habitual. 33

53 Classe funcional III: paciente assintomático em repouso, apresentando sintomas nas atividades de menor grau que as habituais. Classe funcional IV: paciente sintomático às menores atividades e mesmo em repouso. A classificação de New York Heart Association (NYHA) foi originalmente escrita em 1928 e atualizada em 1994 (BENNETT et al., 2002). É um método de avaliação funcional das doenças cardiovasculares. Embora existam limitações (RAPHAEL et al., 2007), existe uma boa correlação com a capacidade funcional medida por métodos objetivos como o teste cardiopulmonar (MEYER et al., 1996) ou teste de caminhada de 6 minutos (RUSSELL et al., 2009). Além disto, é reconhecida como importante fator prognóstico em pacientes com IC (BARLERA et al., 2012) Questionário de qualidade de vida The Medical outcomes study 36 - item short form health survey (SF-36) Este questionário é considerado um índice de percepção geral de saúde que incorpora padrões comportamentais (WARE; SHERBOURNE, 1992). O SF- 36 foi traduzido e validado para a língua portuguesa (CICONELLI, 1999). É um instrumento genérico de fácil administração e compreensão, avaliando aspectos positivos e negativos da qualidade de vida. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou dimensões: capacidade funcional (desempenho das atividades diárias, como capacidade de cuidar de si, vestir-se, tomar banho e subir escadas); aspectos físicos (impacto da saúde física no desempenho das atividades diárias e ou profissionais); dor (nível de dor 34

54 e o impacto no desempenho das atividades diárias e/ou profissionais); estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral de saúde); vitalidade (percepção subjetiva do estado de saúde); aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas atividades sociais); aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no desempenho das atividades diárias e/ou profissionais) e saúde mental (escala de humor e bem-estar). O cálculo do SF-36 é feito transformando as questões em domínios, sendo que para cada domínio existe um cálculo diferente que varia de zero (pior) a cem (melhor). O resultado é chamado de Raw Scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade em medida. O questionário é autoaplicável. Foi lido e preenchido pelo próprio paciente ou lido por um entrevistador quando houve incapacidade para leitura. Foi realizado em uma sala privativa. Embora existam diferentes instrumentos para avaliação de qualidade de vida, o questionário SF 36 tem sido largamente utilizado por sua fácil aplicabilidade e reprodutibilidade. Além disto, nos grandes estudos de qualidade de vida em pacientes portadores de marca-passo o questionário SF 36 é o mais utilizado (MCLEOD et al., 2012), (FLEISCHMANN et al., 2006),(NEWMAN et al., 2003) Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6) O TC6 é utilizado para avaliar a capacidade física de pacientes com insuficiência cardíaca. Este teste tem sido usado para avaliar a capacidade submáxima do exercício. O procedimento consiste em o paciente andar por um corredor de no mínimo 30,5 metros, durante seis minutos (DE OLIVEIRA 35

55 JUNIOR; GUIMARAES; BARRETTO, 1996). É um teste seguro, simples, de fácil reprodutibilidade, tornando mais objetiva a avaliação clínica para um mesmo paciente. Introduzido inicialmente para avaliação da capacidade funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (MCGAVIN; GUPTA; MCHARDY, 1976) o teste de caminhada de seis minutos passou a ser utilizado em pacientes com IC a partir da década de 80. No estudo SOLVD, que avaliou a utilização do enalapril em pacientes com IC, o TC6 foi uma variável independente de mortalidade, tendo o mesmo impacto da medida da fração de ejeção nesta população (BITTNER et al., 1993). Além disso, o TC6 tem boa correlação com teste cardiopulmonar, porém com maior simplicidade na sua execução (CARVALHO et al., 2011). O TC6 foi aplicado sempre pela mesma pessoa, no mesmo local, em ambiente protegido do clima, utilizando cronômetro digital Eletrocardiograma A duração do QRS tem alta especificidade para predizer disfunção ventricular (MURKOFSKY et al., 1998). É um indicador independente de mortalidade e está associado com a presença do dessincronismo: quanto maior a largura do QRS, maior a probabilidade de dessincronismo (LUND et al., 2012). Os exames foram realizados em eletrocardiógrafo da marca Ecafix modelo ECG-12. O registro é feito em três canais com aquisição simultânea de 12 derivações através de impressora de cabeça térmica de alta resolução oito dots por mm. 36

56 Dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP) O BNP é um hormônio que tem 32 aminoácidos e é produzido principalmente nos ventrículos cardíacos, o que faz com que o BNP seja um indicador mais sensível e específico de alterações ventriculares do que outros peptídeos natriuréticos, tais como o peptídeo natriurético atrial (ANP). O BNP é continuamente liberado na circulação em resposta à expansão do volume ventricular e à sobrecarga de pressão nos ventrículos (COWIE; MENDEZ, 2002), sendo este o mecanismo fisiopatológico que explica sua utilidade no diagnóstico da IC (MAISEL, 2001). O BNP é um excelente marcador hormonal da função ventricular diastólica e sistólica e sua dosagem auxilia no diagnóstico da IC, inclusive nos estágios assintomáticos ou oligossintomáticos e na avaliação do prognóstico do paciente, quanto à gravidade e à progressão da doença (YANCY, 2003). As medidas dos níveis de BNP têm um elevado valor preditivo negativo (98%), sugerindo que pacientes com níveis de BNP normais, muito provavelmente, não apresentem disfunção ventricular. Os níveis de BNP permitem objetivar parâmetros clínicos, como a classificação funcional da NYHA. Os pacientes em classe funcional I apresentam média de (152 ± 16 pg/ml), os de classe II (332 ± 25 pg/ml), os de classe III (590 ± 31 pg/ml) e os de classe IV (960 ± 34 pg/ml) (MAEWAL; DE LEMOS, 2003). A técnica de dosagem utilizada foi através do teste CARDIAC BNP fabricado pela Roche. É um teste imunológico quantitativo para detecção de BNP em sangue venoso heparinizado. Embora exista variação em dosagens 37

57 relacionadas à idade e sexo, o valor de 125 pg/ml é preconizado como limite aceitável para o diagnóstico de IC (SILVER et al., 2004) Ecodopplercardiograma O ecodopplercardiograma tem importante papel no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca, sendo capaz de detectar alterações precoces mesmo em pacientes assintomáticos. A fração de ejeção é a medida mais importante, tendo relação direta com o prognóstico em pacientes com IC (MCMURRAY; STEWART, 2000). Com advento da terapia de ressincronização novas medidas ecocardiográficas foram incorporadas com o objetivo de selecionar e acompanhar melhor este grupo de pacientes. Os exames de ecodopplercardiograma foram realizados em equipamento da marca Toshiba modelo Xario com modo bidimensional harmônica e transdutor setorial de 2.5 MHz. Todos os exames foram realizados por um único observador, com titulação em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e habilitação em ecocardiografia pelo Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da SBC. Os pacientes foram colocados em decúbito lateral esquerdo monitorados com eletrocardiograma. Todas as medidas foram adquiridas com paciente em apneia expiratória. As medidas do ventrículo esquerdo, ventrículo direito, diâmetros de aorta e átrio esquerdo foram feitas pelo modo unidimensional de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (SCHILLER et al., 1989). Na avaliação da dessincronia intraventricular e interventricular foram utilizados os seguintes critérios: Modo M: diferença entre o início do QRS e o pico de contração da parede septal e início do complexo QRS e pico da contração inferior sendo 38

58 considerado dessincronia valor maior de 130 ms. Doppler pulsado: medida do início do complexo QRS ao início do fluxo aórtico sendo considerado dessincronia valor maior de 140 ms. Doppler tecidual: diferença entre o início do complexo QRS e o pico da onda S da região basal das paredes lateral, anterior, septal e inferior, sendo considerado dessincronia valor maior de 65 ms (SUN et al., 2004) Análise estatística O cálculo do tamanho da amostra foi determinado a partir da variável fração de ejeção (FE) que melhor representaria o objetivo primário do estudo. Para uma diferença média absoluta mínima de 5% na FE, o tamanho da amostra de 20 pacientes é adequado para obter um poder estatístico de 90%. Para avaliar se as médias de variáveis quantitativas de distribuição normal apresentaram alterações ao longo do tempo, utilizou-se o método de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas seguido de comparações múltiplas via método de Tukey-Kramer quando adequado. A suposição de esfericidade foi avaliada com teste de Mauchly. Quando esta suposição não foi satisfeita a correção de Huynh-Feldt foi aplicada. A suposição de Normalidade foi avaliada com a inspeção visual dos histogramas e teste de normalidade D Agostino e Pearson omnibus. O perfil de alteração das variáveis quantitativas de distribuição assimétrica ao longo do tempo foi analisado com o teste não paramétrico de Friedman, seguido de comparações múltiplas segundo método de Conover. 39

59 Análise de medidas repetidas para variável de resposta ordinal foi conduzida com teste de Cochran-Mantel-Haenszel. Dados faltantes de um indivíduo no tempo cinco foram imputados segundo método da última observação aplicada subsequentemente (do inglês, LOCF - last observation carried forward method). As variáveis quantitativas de distribuição normal e assimétrica foram descritas como média ± desvio padrão e mediana (intervalo interquartil) respectivamente. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0.05 considerados estatisticamente significantes. O software SAS 9.2 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) foi utilizado na análise estatística de dados. 40

60 5. Publicação A estimulação cardíaca convencional é prejudicial em pacientes com função ventricular normal? Introdução: a estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, porém em pacientes com função normal o impacto desta estimulação desencadeando disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido. Objetivos: avaliar a evolução clínica, ecocardiográfica e laboratorial de pacientes, com função ventricular esquerda previamente normal, submetidos a implante de marca-passo. Método: estudo observacional transversal em que foram acompanhados de forma prospectiva 20 pacientes submetidos a implante de marca-passo com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular esquerda normal definida pelo ecocardiograma e estimulação ventricular superior a 90%. Foram avaliados: classe funcional(cf) (New York Heart Association), teste de caminhada de 6 minutos(tc6), dosagem do hormônio natriurético tipo B (BNP), avaliação ecocardiográfica (convencional e parâmetros de dessincronismo) e questionário de qualidade de vida (QV) (SF-36). A avaliação foi feita com dez dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). Resultados: os parâmetros ecocardiográficos convencionais e de dessincronismo não apresentaram variação estatística significante ao longo do tempo. O TC6, a CF e a dosagem de BNP apresentaram piora ao final dos dois anos. A QV teve melhora inicial e piora ao final dos dois anos. Conclusão: o implante de marcapasso convencional foi associado com piora da classe funcional, piora do teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e 41

61 piora em alguns domínios da QV ao final de dois anos. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de assincronia).. Descritores: 1- marca-passo, 2- insuficiência cardíaca, 3- doença de Chagas, 4- estimulação septal, 5-assincronia Artigo submetido e aprovado no Arquivos Brasileiros de Cardiologia (prelo, dezembro 2013) 42

62 Introdução A estimulação cardíaca artificial constitui uma opção de tratamento para as bradiarritmias 1, taquiarritmias 2, 3 e insuficiência cardíaca 4. Entretanto, a estimulação cardíaca convencional em ventrículo direito, tradicional por décadas, tem sido questionada por seus possíveis efeitos deletérios, especialmente em pacientes com disfunção ventricular esquerda prévia 5. No coração normal, o ventrículo esquerdo contrai-se de forma rápida e sincronizada. A estimulação em qualquer local no ventrículo direito (VD) altera o padrão natural de ativação e, como consequência, a contração ventricular 6. Isso pode determinar a indução de assincronia com risco potencial para desenvolvimento de disfunção ventricular 7. Em pacientes com função ventricular normal, os efeitos não estão claramente definidos. Em estudo retrospectivo, Alkmin e cols. 8 demonstraram que, em pacientes portadores de marca-passo e com função ventricular normal, não houve remodelamento significativo do ventrículo esquerdo. Em estudo de curto prazo, Sá e cols. 9 não demonstraram efeitos deletérios significativos em pacientes com função normal. Os mecanismos pelos quais nem todos os pacientes desenvolvem disfunção ventricular não são completamente compreendidos, podendo estar relacionados ao local da estimulação, tempo de estimulação, idade ou patologia de base 10. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes com indicação de implante marca-passo e função ventricular normal, durante dois anos de seguimento. 43

63 Métodos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. O estudo foi prospectivo e observacional. Todos os pacientes participantes deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. No período de março de 2006 a julho de 2009, foram encaminhados 178 pacientes para implante de marca-passo. Destes foram selecionados consecutivamente 23 pacientes, com idade média de 58 anos ±11 e 60% do sexo masculino. Os critérios de inclusão foram: 1) idade maior que 18 anos; 2) as indicações de marca-passo cardíaco convencional seguiram as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia 11 e foram aceitas aquelas com alta probabilidade de estimulação ventricular direita: a) bloqueio atrioventricular total: b) bloqueio atrioventricular segundo grau tipo II; c) doença do nó sinusal com bloqueio AV de primeiro grau e com intervalo PR > 200ms; 3) função ventricular normal, definida pelo ecodopplercardiograma, realizado imediatamente após implante do marca-passo cardíaco artificial (diâmetros ventriculares normais e fração de ejeção normal). Os critérios de exclusão foram: 1) doença grave com probabilidade de sobrevida reduzida; 2) incapacidade de realizar os testes propostos na pesquisa; 3) pacientes que apresentassem percentual de estimulação ventricular direita menor que 90% durante o seguimento cuja análise foi realizada através dos dados do gerador. 44

64 Os pacientes após implante foram seguidos por um período de dois anos, divididos em cinco etapas: dez dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). Foram analisados os seguintes parâmetros: 1) classe funcional da New York Heart Association; 2) questionário de Qualidade de Vida (SF-36); 3) teste de caminhada 6 minutos; 4) avaliação dos dados armazenados no gerador; 5) eletrocardiograma: duração dos complexos QRS estimulados; 6) dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP); 7) ecocardiograma (diâmetros e volumes cavitários e fração de ejeção) e parâmetros de dessincronia. Os exames de ecocardiograma foram realizados em equipamento da marca Toshiba modelo Xario com modo bidimensional harmônica e transdutor setorial de 2.5 MHz. Todos os exames foram realizados por um único médico. Os pacientes permaneceram em decúbito lateral esquerdo e foram monitorados com eletrocardiograma. Todas as medidas foram adquiridas com paciente em apneia expiratória. As medidas do ventrículo esquerdo, ventrículo direito, diâmetros de aorta e átrio esquerdo foram feitas pelo modo unidimensional de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography 12. Na avaliação da dessincronia intraventricular foram utilizados os seguintes critérios: Modo M: diferença entre o início do complexo QRS até o pico de contração da parede septal, e em seguida obtida entre a medida do tempo entre o início do complexo QRS até o pico da contração da parede posterior, sendo considerada dessincronia valor maior de 130 ms. Doppler pulsado: medida do início do complexo QRS ao início do fluxo aórtico sendo considerada dessincronia valor maior de 140 ms. Doppler tecidual: diferença entre o início do complexo QRS e 45

65 o pico da onda S da região basal das paredes lateral, anterior, septal e inferior, sendo considerada dessincronia valor maior de 65ms 13, 14. Para avaliar se as médias de variáveis quantitativas de distribuição normal apresentaram alterações ao longo do tempo, utilizou-se o método de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas seguidas de comparações múltiplas via método de Tukey-Kramer quando adequado. A suposição de esfericidade foi avaliada com teste de Mauchly. Quando a suposição não foi satisfeita, a correção de Huyn-Feldt foi aplicada. A suposição de normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e teste de normalidade D Agostino e Pearson omnibus. O perfil de alteração de variáveis quantitativas de distribuição assimétrica ao longo do tempo foi analisado com teste não paramétrico de Friedman, seguido de comparações múltiplas, segundo método de Conover. O cálculo de tamanho da amostra foi determinado a partir da variável fração de ejeção que melhor representaria o objetivo primário do estudo. O teste ANOVA para medidas repetidas com um fator intra-individual (t1, t2, t3, t4 e t5) foi planejado na análise estatística. Para uma diferença média absoluta mínima de 5%, o tamanho de amostra de 20 pacientes seria adequado para obter um poder estatístico de 90% para detectar uma diferença média absoluta mínima de 5% de FE entre duas médias arbitrárias ao longo do tempo (t1, t2, t3, t4 e t5). Análise de medidas repetidas para variável de resposta ordinal foi conduzida com teste de Cochran-Mantel-Haenszel. 46

66 Dados faltantes de um paciente no t5 foram imputados segundo método da última observação aplicada subsequentemente (LOCF - last observation carried forward method). Variáveis quantitativas de distribuição normal e assimétrica foram descritas como média ± desvio padrão e mediana (intervalo interquartil) respectivamente. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 considerados estatisticamente significantes. O software SAS 9.2 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) foi utilizado na análise estatística de dados. Resultados Na amostra inicial, de 23 pacientes, três foram excluídos por apresentarem estimulação ventricular menor que 90%. A etiologia mais frequente foi a chagásica (80%). Bloqueio AV total ou Bloqueio AV do segundo grau tipo 2 corresponderam a 70% da amostra. O eletrodo foi implantado na região septal em 70% dos casos. As características clínicas estão dispostas na tabela 1. O seguimento previsto de dois anos foi realizado em 19 pacientes. Um paciente faleceu por insuficiência cardíaca com 14 meses de seguimento. 47

67 Tabela 1 Caraterísticas clínicas basais dos pacientes estudados Paciente Idade Sexo Etiologia Indicação Local do implante Tipo de marcapasso M DC DNS + BAV 1º septal DDD M DC BAVT septal DDD M DC BAV 2º Mobitz 2 septal DDD M DC DNS + BAV 1º apical DDD F FSC BAVT septal DDD M DC DNS + BAV 1º septal DDD M DC BAV 2º Mobitz 2 septal DDD F DC DNS + BAV 1º apical DDD F FSC BAVT septal DDD F DC DNS + BAV 1º apical DDD M DC DNS + BAV 1º septal DDD M DC BAVT apical DDD F FSC BAVT septal DDD M DC BAVT septal DDD F DC BAVT septal DDD F FSC BAVT apical DDD M DC BAVT septal DDD M DC BAVT septal DDD M DC BAV 2º Mobitz 2 septal DDD F DC BAVT apical DDD DC = doença de Chagas, FSC = fibrose do sistema de condução, BAVT = bloqueio AV total, DNS= doença do nó sinusal, BAV 1º = bloqueio av do primeiro grau, DDD= Dupla câmara. O percentual de estimulação ventricular foi obtido em cada paciente através da análise dos dados armazenados no gerador. O percentual médio de estimulação foi de 99%. Não se observou diferença estatisticamente significante entre as medianas ao longo dos tempos t1, t2, t3, t4 e t5 (p=0,4405). 48

68 Todos os pacientes iniciaram o protocolo em classe funcional I, e durante a evolução sete pacientes apresentaram piora da classe funcional (p<0,001) (figura 1). O teste de caminhada apresentou piora ao longo do tempo, sendo observada entre t2 e t3 e entre t2 e t5 (p = 0,02) (figura 2). 100% 80% 60% 40% CFIII CFII CF I 20% 0% T1 T2 T3 T4 T5 Fig. 3 - Fig. 4 - Mudanças da classe funcional nos tempos t1(10 dias), t2(quatro meses), t3(oito meses), t4(12 meses), t5 (24 meses). Apresentou piora entre t1 e t4 e t1 e t5 (p<0,0001) Fig. 5 - Teste de Caminhada em metros (diferença entre t2 e t3 e entre t2 e t5) p=

69 A duração dos complexos QRS estimulados apresentou um aumento de 12 ms ao longo do tempo (p= 0,0001), sendo esta diferença observada entre os tempos t1 e t5. Na tabela 2 estão os dados relativos aos parâmetros ecocardiográficos convencionais: diâmetros sistólico e diastólico de ventrículo esquerdo, volumes sistólico e diastólico de ventrículo esquerdo e dimensão do átrio esquerdo. Não foram observadas diferenças estatísticas ao longo do tempo. A fração de ejeção média no início do estudo foi de 64,50 % e ao final de 60,65%, porém não houve diferença estatística (p=0,1602) (fig 3). Tabela 2. Parâmetros ecocardiográficos FE Delta D DDVE DSVE VDFVE VSFVE AE t1 64,50 ± 5,56 35,05±4,03 50,25±5,75 32,20 ± 3,44 124,85±29,91 43,70±12,50 32,60±3,23 t2 62,65±7,23 34,10±5,27 50,70 ±5,50 33,45 ±5,09 125,90±27,81 47,35±16,53 32,70±3,16 t3 61,55±7,65 33,40±5,90 51,25 ±5,54 34,10 ± 5,51 129,85±32,57 50,35±19,27 32,95±3,86 t4 61,80±6,57 32,95±4,59 50,55±4,88 34,15±5,22 49,90±17,93 127,95±29,02 32,70±4,03 t5 60,65±8,68 32,60±6,10 50,55±7,18 34,45±7,39 51,60±18,32 131,10±33,10 33,10±4,05 p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 FE= fração de ejeção, DDVE= diâmetro diastólico final de VE, DSVE=diâmetro sistólico final de VE, VDFVE= volume diastólico final de VE, VSFVE= volume sistólico final de VE, AE= átrio esquerdo. 50

70 Fig. 3 - Fração de ejeção ao longo do tempo, não apresentou variação significativa (p=0,1602) Na tabela 3 observam-se os dados referentes à avaliação ecocardiográfica da dessincronia ventricular. Pelo modo M não foi observado diferença significativa nas médias do tempo entre a ativação septal e a parede posterior ao longo do tempo. Foi observado valor médio no início (t1) de 35,50 ms e ao final dos dois anos (t5) de 41,00 ms. Pelo método Doppler pulsado foi observado valor médio de 105,40 ms em t1 e de 122,00 ms em t5. Pelo Doppler tecidual foi observado valor médio em t1 de 38,55 ms e em t3 de 44,45 ms. Não foi verificada diferença significativa na média entre a ativação septal e a parede posterior ao longo do tempo. 51

71 Tabela 3- Parâmetros ecocardiográficos referentes ao dessincronismo intraventricular Modo M Doppler pulsado Doppler tissular t1 35,50 105,40±20,89 38,55±14,14 t2 42,00 118,40±24,53 40,62±19,02 t3 41,00 117,20±15,86 42,45±16,21 t4 39,00 118,05±29,78 42,35±16,20 t5 41,00 122,10±28,48 44,45±17,20 p >0,05 >0,05 >0,05 Nas dosagens de BNP foi observada diferença significativa entre as médias de dosagem ao longo do tempo. A média das dosagens foi de 19,75 pg/ml em t1 e de 167 pg/ml em t5, sendo essa diferença verificada entre t1 e t5 (p=0.0002) (figura 4). 52

72 pg/ml Fig. 6 Box- plot das dosagens de BNP, aumento significativo entre os tempos t1 e t5 (p=0,0004) Na tabela 4 estão os dados relativos às repostas do questionário de Qualidade de Vida (SF-36). Nos domínios: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos emocionais, limitação por aspectos físicos, estado geral de saúde e limitação por aspectos sociais, os pacientes evoluíram com melhora entre t1 e t4. Houve piora entre t2 e t5, porém sem diferença entre t1 e t5. No domínio saúde mental não houve diferença ao longo do tempo. 53

73 Tabela 5 - Teste de qualidade de vida SF- 36 CapF LAF Dor ESG Vitalidade AS AE Saúde Mental t ±21 75±19 73± ±20 t ±21 77±16 84± ± 9 t ±12 87±11 84± ±8 t ±10 90±10 83± ±10 t ±19 77±19 68± ±19 p <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 CapF = capacidade funcional, LAF= limitação por aspectos físicos, ESG= estado geral de saúde, AS = aspectos sociais, AE= aspectos emocionais. Discussão Há 50 anos, desde sua introdução 15, a estimulação ventricular direita, especialmente na região apical, tem sido o local de preferência em função da facilidade no implante e sua estabilidade. Entretanto, este tipo de estimulação tem sido exaustivamente revista por estar relacionada à indução de disfunção ventricular 16. A principal etiologia em nosso estudo foi a doença de Chagas, cuja fisiopatologia é complexa 17. A instalação de uma bradiarritmia pode ser simplesmente um marcador de alterações inflamatórias e a evolução para disfunção ventricular pode ocorrer de forma independente da presença do marca-passo. A classe funcional e o teste de caminhada apresentaram piora significativa ao final dos dois anos, indicando deterioração clínica ao longo do tempo. O tempo de estimulação é um fator importante na indução da disfunção ventricular e risco de insuficiência cardíaca. Sweeney e cols. 18, no estudo MOST, 54

74 demonstraram que estimulação de VD > 80% por mais de dois anos aumentou o risco de insuficiência cardíaca. Além disso, avaliaram a duração dos complexos QRS e sua relação com a mortalidade nos pacientes submetidos a implante de marca-passo por doença do nó sinusal. A presença de complexo QRS estimulado com duração igual ou maior 120 ms foi associada a um risco de morte de 34% 19. Zhang e cols. 20, em estudo retrospectivo, com oito anos de seguimento, demonstraram que, em pacientes com bloqueio AV total, os fatores preditivos para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca foram idade, estimulação apical, duração do complexo QRS estimulado e a presença de doença arterial coronariana. Em nossa amostra, foi observado um aumento na duração do QRS ao longo do tempo. Em estudos de ressincronização, os pacientes que apresentam maior duração do QRS têm maior benefício desta terapia 21. Além disso, pacientes com complexos QRS mais alargados possuem pior prognóstico 22. Assim, podemos supor que o aumento da duração dos complexos QRS, ao longo do tempo, pode estar associado a um maior dessincronismo. No questionário SF-36 foi constatada melhora inicial nas seguintes dimensões: capacidade funcional, aspectos sociais e estado geral de saúde. A melhora decorre da correção da bradicardia pela estimulação cardíaca artificial neste grupo de pacientes anteriormente limitados. Os estudos MOST 23 e PASE 24,, que compararam a estimulação dupla câmara x unicameral, utilizaram o questionário SF-36. Os autores observaram melhora expressiva da qualidade de vida após implante do marca-passo nos dois grupos, porém com menor benefício nos pacientes acima de 75 anos. Em nosso estudo, ao final de 24 55

75 meses houve piora desses parâmetros corroborando com os dados da classe funcional e do teste de caminhada. Em nosso estudo houve predomínio da estimulação septal. A estimulação apical tem sido mais claramente associada aos efeitos deletérios 25. Entretanto, a estimulação cardíaca em qualquer local do ventrículo direito altera a ativação cardíaca, já que a condução do estímulo é mais lenta através do miocárdio ventricular quando comparada com sistema His-Purkinje. A estimulação em via de saída 26, septal 27, região hissiana ou parahissiana 28 tem sido investigada, porém sem resultados consistentes em relação a desfechos maiores como mortalidade total e mortalidade cardiovascular. A utilização da terapia de ressincronização de modo profilático, ou seja, para a prevenção da assincronia e como consequência seus efeitos deletérios, tem sido testada. Albertsen e cols. 29 selecionaram 50 pacientes com bloqueio AV total e randomizaram para estimulação biventricular ou convencional. Após um ano de seguimento, constataram que a estimulação biventricular minimiza a assincronia (avaliada pelo ecocardiograma com Doppler tissular), preserva a função ventricular esquerda e apresenta níveis menores de BNP. Observou-se queda da fração de ejeção de 2% no grupo DDD, porém sem repercussão sobre classe funcional ou teste de caminhada. Neste estudo foram incluídos pacientes com e sem disfunção ventricular. Outra estratégia utilizada tem sido minimizar a estimulação ventricular através de novos algoritmos de estimulação 30, pois um maior percentual de estimulação está associado ao risco de insuficiência cardíaca 31. O estudo SAVE PACe 32, realizado em pacientes com doença do nó sinusal, randomizou

76 pacientes para receber a estimulação de dupla câmara convencional ou dupla câmara com estimulação ventricular mínima. Houve redução de 40% no aparecimento de fibrilação atrial, sem diferença na taxa de mortalidade. O estudo INTRINSIC RV 33, em pacientes com indicação de CDI, comparou os modos DDDR (70 bpm) x VVI (40 bpm) em relação a mortalidade e internação por IC, não sendo verificada diferença significativa. Entretanto, os pacientes com bloqueio AV total ou alto grau de bloqueio não se beneficiam desta estratégia, pois necessitam da estimulação ventricular. No nosso grupo foi observado aumento significativo da dosagem de BNP ao final dos dois anos de seguimento. A média da dosagem ao final dos dois anos foi de 167 pg/ml. Este valor correlaciona com disfunção ventricular leve 34. Abreu e cols. 35 demonstraram que, em pacientes com estimulação cardíaca convencional, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste para a idade e fração de ejeção. Por outro lado, Nikoo e cols. 36 não verificaram correlação entre os níveis de BNP e local de estimulação (apical x não apical). Em nossa população não houve piora de parâmetros ecocardiográficos convencionais e medidas de dessincronia, mas tendência de queda da fração de ejeção, valor que não alcançou diferença estatística. O tamanho da amostra pode ter sido insuficiente para detectar alterações discretas na fração de ejeção. Silva e cols. 37 avaliaram o remodelamento ventricular em pacientes com estimulação ventricular apical. O remodelamento foi definido como o conjunto de modificações ecocardiográficas documentadas por pelo menos seis meses pósimplante: aumento >10% no diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo e redução > 20% na fração de ejeção. As variáveis analisadas foram: cardiopatia 57

77 de base, classe funcional, tempo de estimulação ventricular e duração do QRS. Observaram que pacientes sem disfunção ventricular submetidos à estimulação cardíaca apical do VD apresentaram baixa taxa de remodelamento ventricular. Um modelo para avaliar disfunção ventricular relacionada ao emprego do marca-passo é o bloqueio AV total congênito sem cardiopatia associada, pois exclui outras variáveis potencialmente confundidoras. Thambo e cols. 38 avaliaram 23 pacientes com bloqueio atrioventricular total congênito e função ventricular esquerda previamente normal, com pelo menos cinco anos de estimulação cardíaca. Analisaram os seguintes parâmetros: tempo de enchimento ventricular, débito cardíaco, severidade da insuficiência mitral, dessincronia interventricular, dessincronia intraventricular e teste ergométrico. Os resultados indicaram que a estimulação ventricular prolongada foi associada a dilatação de ventrículo esquerdo, hipertrofia assimétrica de VE e baixa capacidade física. Porém, o impacto dessas alterações do ponto de vista clínico não foi avaliado. Kim JJ e cols. 39 avaliando pacientes com bloqueio AV total congênito evidenciaram que, após 20 anos de seguimento, 92% dos pacientes não apresentavam disfunção ventricular avaliada por parâmetros clínicos e pelo ecocardiograma. Isto sugere que a estimulação ventricular não deve ser considerada como único fator indutor da disfunção ventricular. Em nosso estudo, a piora clínica não esteve associada claramente a assincronia, sugerindo evolução da cardiopatia de base. Entre as limitações deste estudo, tem-se o tamanho da amostra, que é pequena e sem poder para detectar pequenas variações das medidas ecocardiográficas e desfechos clínicos maiores. O predomínio de pacientes com cardiopatia chagásica, cuja evolução clinica é variável, também pode constituir 58

78 um fator confundidor. Além disso, na avaliação dos dados do gerador por telemetria, não é possível excluir os pacientes com pseudofusão. A mudança de paradigma no modo atual de implante necessita de dados sólidos, especialmente em relação a desfechos clinicamente relevantes. Será importante definir de modo claro os subgrupos de risco, pois o motivo pelo quais alguns pacientes desenvolvem ou não disfunção ventricular necessita de maior investigação e provavelmente não está relacionada exclusivamente com a estimulação ventricular. Conclusão Em pacientes com função ventricular esquerda normal, o implante de marca-passo convencional foi associado com alteração da classe funcional, piora do teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e piora em alguns domínios da QV (SF-36) ao final de dois anos. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de assincronia). Referências 1. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA, 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: executive summary. Heart Rhythm. 2008;5(6): Cevik C, Nugent K, Perez-Verdia A, Fish RD. Prophylactic implantation of cardioverter defibrillators in idiopathic nonischemic cardiomyopathy for the primary prevention of death: a narrative review. Clin Cardiol. 2010;33(5): Mountantonakis SE, Hutchinson MD. Indications for implantable cardioverterdefibrillator placement in ischemic cardiomyopathy and after myocardial infarction. Curr Heart Fail Rep. 2011;8(4): Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):

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81 6. Conclusões e recomendações Neste estudo, o implante de marca-passo em pacientes com função ventricular normal, seguidos durante dois anos, determinou alteração de classe funcional, piora no teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e piora de alguns aspectos da qualidade de vida no SF-36. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de dessincronismo). Entre as limitações deste estudo temos o tamanho da amostra, que é pequena e sem poder para detectar pequenas variações das medidas ecocardiográficas e desfechos clínicos maiores. O predomínio de pacientes com cardiopatia chagásica, cuja evolução clinica é variável, também pode constituir um fator confundidor. A mudança de paradigma no modo atual de implante necessita de dados sólidos, especialmente em relação a desfechos clinicamente relevantes. Será importante definir de modo claro os subgrupos de risco, pois o motivo pelo quais alguns pacientes desenvolvem ou não disfunção ventricular necessita de maior investigação e provavelmente não está relacionada exclusivamente com a estimulação ventricular. 62

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88 SILVER, M. A. et al. BNP Consensus Panel 2004: A clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail, v. 10, n. 5 Suppl 3, p. 1-30, Sep-Oct SMITH, T. et al. The cost-effectiveness of primary prophylactic implantable defibrillator therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: an European analysis. Eur Heart J, May STOCKBURGER, M. et al. Preventing ventricular dysfunction in pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multicentre international randomized trial (PREVENT- HF). Eur J Heart Fail, v. 13, n. 6, p , Jun SUN, J. P. et al. Evaluation of ventricular synchrony using novel Doppler echocardiographic indices in patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr, v. 17, n. 8, p , Aug SWEENEY, M. O. Minimizing right ventricular pacing: a new paradigm for cardiac pacing in sinus node dysfunction. Am Heart J, v. 153, n. 4 Suppl, p , Apr SWEENEY, M. O. et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med, v. 357, n. 10, p , Sep SWEENEY, M. O.; HELLKAMP, A. S. Heart failure during cardiac pacing. Circulation, v. 113, n. 17, p , May SWEENEY, M. O. et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation, v. 107, n. 23, p , Jun SWEENEY, M. O. et al. Association of prolonged QRS duration with death in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation, v. 111, n. 19, p , May THAMBO, J. B. et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation, v. 110, n. 25, p , Dec TOFF, W. D. et al. The United Kingdom pacing and cardiovascular events (UKPACE) trial. United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events. Heart, v. 78, n. 3, p , Sep TOPS, L. F.; SCHALIJ, M. J.; BAX, J. J. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for therapy. J Am Coll Cardiol, v. 54, n. 9, p , Aug TSE, H. F.; LAU, C. P. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol, v. 29, n. 4, p , Mar VAN OOSTERHOUT, M. F. et al. Asynchronous electrical activation induces asymmetrical hypertrophy of the left ventricular wall. Circulation, v. 98, n. 6, p , Aug VASSALLO, J. A. et al. Left ventricular endocardial activation during right ventricular pacing: effect of underlying heart disease. J Am Coll Cardiol, v. 7, n. 6, p , Jun WARE, J. E., JR.; SHERBOURNE, C. D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, v. 30, n. 6, p , Jun

89 WEAVER, W. D. et al. Considerations for improving survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med, v. 15, n. 10, p , Oct WELLS, G. et al. Cardiac resynchronization therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ, v. 183, n. 4, p , Mar WHITMAN, I. R.; FELDMAN, H. I.; DEO, R. CKD and Sudden Cardiac Death: Epidemiology, Mechanisms, and Therapeutic Approaches. J Am Soc Nephrol, Oct WILKOFF, B. L. et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA, v. 288, n. 24, p , Dec WONISCH, M. et al. Influence of permanent right ventricular pacing on cardiorespiratory exercise parameters in chronic heart failure patients with implanted cardioverter defibrillators. Chest, v. 127, n. 3, p , Mar YANCY, C. W. Practical considerations for BNP use. Heart Fail Rev, v. 8, n. 4, p , Oct YU, C. M. et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med, v. 361, n. 22, p , Nov ZANON, F.; BAROLD, S. S. Direct His bundle and parahisian cardiac pacing. Ann Noninvasive Electrocardiol, v. 17, n. 2, p. 70-8, Apr ZHANG, X. H. et al. New-onset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol, v. 19, n. 2, p , Feb

90 8. Anexos Anexo 1 - Parecer Comitê de Ética em Pesquisa Anexo 3 - Termo de consentimento livre esclarecido Anexo 3 Questionário SF-36 Cardiologia Anexo 4 Normas de publicação dos Arquivos Brasileiros de 71

91 8.1 - ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética 72

92 8.2 - ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Meu nome é Luiz Antonio Batista de Sá, sou o pesquisador responsável e minha área de atuação é a cardiologia. Após ler com atenção este documento e ser esclarecido sobre as informações a seguir, caso aceite fazer parte do estudo, assine ao final do documento, que está em duas vias. Uma delas é sua, outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvida sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com os pesquisadores responsáveis, DR LUIZ ANTONIO BATISTA DE SÁ no telefones e Em caso de dúvida sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa no telefone O presente estudo chama-se Efeitos deletérios da estimulação cardíaca convencional sobre a função ventricular esquerda que tem por objetivo avaliar os efeitos de um marca-passo sobre o coração. Você teve uma indicação formal de marcapasso, estabelecida pelo quadro clínico e de exames complementares, assim o IMPLANTE DO MARCA-PASSO é a terapêutica mais adequada ao seu caso, não existindo um outro tratamento aceitável. Um implante de marca-passo é um procedimento no qual o médico realiza uma cirurgia, através da qual um aparelho que controla os batimentos do coração, chamado marca-passo, é implantado debaixo da pele e conectado ao seu coração através de um ou mais fios, chamados eletrodos. Este procedimento é freqüentemente indicado quando o número de batimentos cardíacos (freqüência cardíaca) está muito baixo. Como resultado da freqüência anormal, o coração bombeia menos sangue e causa sintomas tais como fadiga, falta de ar, ou desmaio. O procedimento tem uma taxa de complicação inferior a 0,5%. Uma enfermeira lavará o tórax do paciente com solução anti-séptica. O anestésico local é normalmente combinado com sedativos leves, aliviando a dor do paciente 73

93 durante a operação. Caso o paciente sinta dor, desconforto, ou incômodo durante o procedimento, deverá comunicar imediatamente ao médico cirurgião. O cirurgião faz uma incisão na pele na porção superior do tórax e separará os tecidos para criar um lugar para colocar o gerador (bateria) do marca-passo. O sistema de marca-passo artificial consiste em um ou dois eletrodos e uma unidade de bateria. Os eletrodos (fios) são inseridos em uma veia localizada abaixo da clavícula. Com a ajuda de imagens de radioscopia vistas em tempo real em um monitor, o médico os coloca em seu átrio direito e ventrículo direito. As pontas dos eletrodos estabelecem contato com o músculo cardíaco, e transmitem o impulso elétrico que estimula as batidas do coração. As outras extremidades dos eletrodos são conectadas à unidade de marca-passo (chamado de gerador ) que contém baterias e circuitos eletrônicos. O médico coloca esta unidade debaixo da pele, na parte superior do tórax. Você pode ficar no hospital de 1 a 3 dias após a cirurgia, na dependência de cada caso. Antes da alta hospitalar, é feita uma análise computadorizada do sistema de marca-passo. São feitas recomendações quanto aos cuidados e quanto ao controle clínico e do marca-passo no pós-operatório. Você será orientado como o fato de portar um marca-passo poderá afetar seu estilo de vida. São dadas outras informações gerais sobre os cuidados e os controles futuros. Geradores de marca-passo têm, de modo geral, uma duração estimada em 6 a 8 anos, podendo este tempo ser aumentado com a reprogramação do sistema no pós-operatório. Os riscos relacionados ao procedimento são os seguintes: 1. Anestesia: a anestesia geral, em principio, tem mais riscos do que a anestesia local. 2. A anestesia local pode não ser suficiente para retirar toda a sensação de dor no local do implante, levando a incômodo e desconforto. 3. O eletrodo pode perfurar um dos pulmões, a veia por onde ele é introduzido, ou a cavidade do coração. 4. Como qualquer dispositivo elétrico ou mecânico, o marca-passo pode precisar de uma substituição se deixar de funcionar corretamente. 74

94 5. O fio do marca-passo (eletrodo) pode vir a se fraturar, havendo possivelmente necessidade de sua substituição. 6. Existem riscos de infecção e também de sangramento. Existem trabalhos recentes na literatura médica indicando que alguns pacientes portadores de marca-passo cardíaco podem ter uma evolução desfavorável após o implante e isto tem sido atribuído ao marca-passo, entretanto isto não é um consenso entre os médicos. Você preenche critérios para participar de uma pesquisa com objetivo de avaliar os efeitos do marcapasso no seu coração. Você será acompanhado regularmente durante o período de um ano e durante este período realizará avaliação clínica e exames médicos periódicos: eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma e exames de laboratório. Além disso, responderá questionários específicos sobre qualidade de vida. Estes procedimentos são simples e não trazem nenhum risco à sua saúde. O presente estudo é voluntário, a sua não aceitação não implicará em nenhum prejuízo para seu tratamento. Caso aceite participar do estudo, você poderá a qualquer momento desistir sem nenhum prejuízo para seu seguimento. Os dados deste estudo são confidenciais e serão utilizados apenas nesta pesquisa. O estudo não vai gerar nenhum custo e eventuais despesas serão ressarcidas. Eu,,RG, abaixo qualificado, DECLARO para fins de participação em pesquisa, na condição de (sujeito objeto da pesquisa/representante legal do sujeito objeto da pesquisa), que fui devidamente esclarecido do Projeto de Pesquisa denominado: Efeitos deletérios da estimulação cardíaca convencional em pacientes sem disfunção ventricular esquerda desenvolvido pelo DR LUIZ ANTONIO BATISTA DE SÁ do Curso Pós Graduação da Universidade Federal de Goiás, quanto aos seguintes aspectos: 75

95 1. Justificativa, objetivos e procedimentos que serão utilizados na pesquisa; 2. Desconfortos e riscos possíveis e os benefícios esperados; 3. Forma de acompanhamento e assistência com seus devidos responsáveis; 4. Garantia de esclarecimentos antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia. 5. Liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado; 6. Garantia de sigilo quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, assegurando-lhe absoluta privacidade; 7. Formas de ressarcimento das despesas decorrentes da participação na pesquisa. DECLARO, igualmente, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que nos foi explicado, consinto voluntariamente (em participar/que meu dependente legal participe) desta pesquisa. Goiânia, de de 200 QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE 3. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Objeto da Pesquisa (Nome):... RG:......Data de nascimento:... /... /... Sexo: M ( ) F ( ) 76

96 Endereço:... nº... Apto:... Bairro:...Cidade:...Cep:...Tel.: Assinatura do Declarante Representante legal:... Natureza da Representação: RG:... Data de nascimento:.../.../... Sexo: M ( ) F ( ) Endereço:...nº...Apto: Bairro:... Cidade:...Cep:...Tel.:... Assinatura do Declarante Testemunhas: Assinatura: Testemunhas: Assinatura: DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas nas alíneas acima elencadas e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa. Goiânia, de de

97 Luiz Antonio Batista de Sá 78

98 ANEXO 3 QUESTIONÁRIO SF-36 Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados sobre como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1. Em geral você diria que sua saúde é: (circule uma) Excelente 1 Muito boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito ruim 5 2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? 79

99 (circule uma) Muito melhor agora do que há um ano atrás 1 Um pouco melhor agora que há um ano atrás 2 Quase a mesma de um ano atrás 3 Um pouco pior agora do que há um ano atrás 4 Muito pior agora que há um ano atrás 5 3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha) Atividades Sim. Dificulta muito. Sim. Não. Não dificulta de modo algum 80

100 Dificulta pouco. um a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa c. Levantar ou carregar mantimentos d. Subir vários lances de escada e. Subir um lance de escada f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrarse g. Andar mais de um quilometro. h. Andar vários quarteirões

101 i. Andar um quarteirão j. Tomar banho ou vestir-se Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequencia de sua saúde física? (circule uma em cada linha) Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2 d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (por exemplo: necessitou de um esforço extra)?

102 5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada linha) Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma) De forma nenhuma 1 Ligeiramente 2 Moderadamente 3 83

103 Bastante 4 Extremamente 5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas? (circule uma) Nenhuma 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Grave 5 Muito grave 6 8. Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? 84

104 (circule uma) De maneira alguma 1 Um pouco 2 Moderadamente 3 Bastante 4 Extremamente 5 9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas quatro semanas.(circule um número para cada linha) Todo tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força?

105 b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? d. Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? e. Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? f. Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido? g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado? h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?

106 i. Quanto tempo você tem se sentido cansado? Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou os problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? (circule uma) Todo tempo 1 A maior parte do tempo 2 Alguma parte do tempo 3 Uma pequena parte do tempo 4 Nenhuma parte do tempo O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número em cada linha) 87

107 Definitiva- mente ver- A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falsa Definitivamente falsa dadeiro a. Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço c. Eu acho que a minha saúde vai piorar d. Minha saúde é excelente Cálculo do Escore do SF36 88

108 Fase 1: Ponderação dos dados. QUESTÃO PONTUAÇÃO Se a resposta for: ,0 2 4,4 3 3,4 4 2,0 5 1,0 02 Manter o mesmo valor 03 Soma de todos os valores 04 Soma de todos os valores 05 Soma de todos os valores 06 Se a resposta for: Se a resposta for: 1 6,0 2 5,4 3 4,2 4 3,1 5 2,2 89

109 6 1,0 08 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7 Se 7 =1 e se 8=1 o valor da questão é 6 Se 7=2 a 6 8=1 o valor da questão é 5 Se 7=2 a 6 8=2o valor da questão é 4 Se 7=2 a 6 8=3 o valor da questão é 3 Se 7=2 a 6 8=4 o valor da questão é 2 Se 7=2 a 6 e se 8=5 o valor da questão é 1 S a questão 7 não for respondida o escore da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for 1 a pontuação será 6 Se a resposta for 2 pontuação será 4,75 Se a resposta for 3 a pontuação será 3,5 Se a resposta for 4 a pontuação será 2,25 Se a resposta for 5 a pontuação será 1,0 09 Nesta questão a pontuação para os itens a,d,e,h deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1 o valor será 6 Se a resposta for 2 o valor será 5 Se a resposta for 3 o valor será 4 Se a resposta for 4 o valor será 3 Se a resposta for 5 o valor será 2 Se a resposta for 6 o valor será 1 90

110 Para os demais itens (b,c,f,g,i) o valor será mantido o mesmo 10 Considerar o mesmo valor 11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém nos itens b e d deve-se seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1 o valor será 5 Se a resposta for 2 o valor será 4 Se a resposta for 3 o valor será 3 Se a resposta for 4 o valor será 2 Se a resposta for 5 o valor será 1 Fase II: Cálculo do RAW SCALE Nesta fase vc irá transformar os valores da questões anterioresem notas de 8 domínios que variam de 0 a 100, onde 0=pior e 100=melhor para cada domínio. È chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. DOMÍNIOS: 1. Capacidade Funcional 2. Limitação por aspectos físicos 3. Dor 91

111 4. Estado geral de Saúde 5. Vitalidade 6. Aspectos sociais 7. Aspectos Emocionais 8. Saúde Mental Fórmula para cálculo de Domínio: DOMÍNIO: Valor obtido nas questões correspondentes limite inferior X 100 Variação ( Score Range) Na fórmula os valores de limite inferior e variação de (escore range) são fixos e estão estipulados na tabela abaixo: DOMÍNIO PONTUAÇÃO DA(S) QUESTÃO (ÕES) CORRESPONDENTES LIMITE INFERIOR VARIAÇÃO (ESCORE RANGE) Capacidade funcional Limitação por aspectos físicos Dor Estado geral de saúde Vitalidade 09 (somente p/ os itens a + e + g + i ) 4 20 Aspectos sociais

112 Limitação por aspectos emocionais Saúde mental 09 ( somente p/ os itens b + c + d + f + h )

113 94

114 TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data. 1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [ X ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação Autor (a): LUIZ ANTONIO BATISTA DE SA luizsa@outlook.com Seu pode ser disponibilizado na página? [ X ]Sim [ ] Não Vínculo empregatício do autor Médico do Hospital das Clínicas - UFG Agência de fomento: Sigla: País: Brasil UF:GO CNPJ: Título: Efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes submetidos a implante de marca-passo com função ventricular normal Palavras-chave: 1- Marca-passo, 2- Assincronia, 3- Estimulação septal, 4- Doença de Chagas Título em outra língua: Clinical, laboratory and echocardiographic effects of conventional cardiac pacing in patients with pacemakers and normal ventricular function Palavras-chave em outra língua: 1- Pacemaker, 2- Assynchrony, 3-Septal stimulation,4 Chagas Disease Área de concentração: Dinâmica do processo saúde doença Data defesa: 22/02/2013 Programa de Pós-Graduação: Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Orientador (a): Prof. Dr Salvador Rassi srassi@cardiol.br 3. Informações de acesso ao documento: Liberação para disponibilização? 1 [ x ] total [ ] parcial Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação. O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo, permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat. Data: 23/02/2013 Assinatura do (a) autor (a) 1 Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados.