Neuroanatomia Médica. Terceiro Módulo

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1 Neuroanatomia Médica Terceiro Módulo Fissura inter-hemisférica divide os dois hemisférios. O corpo caloso é o seu assoalho. O espaço situado entre dois sulcos vizinhos é preenchido pelos giros. Há os pólos occipitais, temporais e frontais. Borda superior união da superfície lateral convexa com as paredes da fissura interhemisférica (superfície medial plana do telencéfalo). Procuramos dois giros paralelos que emergem da superfície medial e tem uma trajetória da borda superior para a borda inferior do telencéfalo. Esses são os giros pré e pós centrais. Os giros e sulcos parietais têm um padrão irregular. Os giros e sulcos frontais se encaminham para a região anterior. Entre esses giros paralelos há o sulco central. Anteriormente ao sulco central (ou sulco de Rolando), há o lobo frontal. Posteriormente, o lobo parietal. Somente a análise da face medial do telencéfalo ou de sua região inferior nos fornece pistas para separar o lobo parietal do occipital. No lobo frontal, há também o sulco pré-frontal, o sulco frontal superior e sulco frontal inferior. O lobo frontal é constituído por 4 giros: giro pré-central e giro frontais superior, médio e inferior. O primeiro giro é o giro pré-central, que está adiante do sulco central. Partindo do sulco central, inicia-se o sulco frontal superior. O giro frontal superior contribui para a formação da parede medial do telencéfalo. Entre os sulcos frontais superior e inferior, há o giro frontal médio. Inferiormente ao sulco frontal inferior, há o giro frontal inferior. Posteriormente ao sulco central, há o giro pós-central e, depois, o sulco pós-central. Saindo do sulco pós-central, há um sulco de morfologia muito inconstante, o sulco intraparietal, que divide os lóbulos parietal superior e parietal inferior. O sulco lateral (ou de Sylvius) separa os lobos frontal e parietal (acima do sulco) do lobo temporal. Ele vai desde o pólo temporal até o lóbulo parietal inferior.

2 No ponto em que ele encontra o lóbulo parietal inferior, forma-se o giro supramarginal. Esse giro pertence ao lobo parietal. No lobo temporal, há o sulco temporal superior e o sulco temporal inferior. Eles separam três giros: o giro temporal superior, médio e inferior. O giro temporal inferior contorna a borda inferior do telencéfalo. A borda inferior é a transição entre a convexidade da superfície lateral e a superfície inferior irregular. O sulco temporal superior ascende e termina no lóbulo parietal inferior. No ponto em que o sulco termina, forma-se o giro angular. O lóbulo parietal superior não tem nenhum giro que seja constante o suficiente para receber nomes. Ao palpar a borda inferior do telencéfalo ântero-posteriormente, nota-se a presença de uma chanfradura, uma incisura. É a incisura pré-occipital. Posteriormente a ela, há o lobo occipital. Na face medial do telencéfalo, há o sulco parieto-occipital. Ele divide, nessa superfície, os lobos parietal e occipital. Esse sulco ele se estende da incisura pré-occipital até a sua terminação, junto à borda superior do telencéfalo. [não existe nenhum sulco na superfície lateral convexa que separe os lobos parietal e occipital; então, devemos encontrar a incisura pré-occipital e o sulco parieto-occipital para conseguir dividir os lobos parietal e occipital na superfície convexa] Há dois ramos curtos (o anterior e o ascendente) que saem do sulco lateral e se estendem para a porção inferior do lobo frontal. Esses ramos subdividem o giro frontal inferior em três partes: a porção orbital, a porção triangular e a porção opercular. Sulco lunatus, com configuração variável, presente no lobo occipital. O giro frontal inferior do hemisfério esquerdo forma a área de Broca (parte triangular e opercular).

3 Broca descreveu o caso de um paciente que teve infarto nessa região e desenvolveu afasia motora (ou de expressão) (incapacidade de se comunicar através da fala). O sistema articulador da palavra (língua, lábios) estava preservado, bem como o aparelho fonador também estava preservado. O paciente simplesmente vocaliza palavras que não fazem sentido, que não tem significados. O indivíduo compreende a linguagem falada e escrita. Consegue escrever também. Somente não consegue verbalizar. Disartria e disfonia são diferentes de afasia. Disartria comprometimento da articulação da palavra. O giro pré-central está íntegro. Ele consegue elaborar a palavra, mas não consegue articula-la. Ex: deficiências na motricidade da língua. Disfonia ocorre por um comprometimento do aparelho fonador, como as cordas vocais, etc. Ex: tumor de laringe com paralisia de cordas vocais. Não há disartria nem disfonia na lesão da área de Broca. Há afasia motora. É a incapacidade de gerar um comando no sistema nervoso central que faça com que a palavra seja corretamente dita. O giro pré-central é a área motora primária, ou área 4 de Brodmann. A representação somatotópica é contralateral. O membro inferior está representado na extensão medial do giro pré-central contralateral. O homúnculo é meio invertido. Cabeça mais inferior, depois mãos, braços e membros inferiores. - Face na convexidade inferior - Mão - Antebraço - Braço - Tronco - Membros inferiores na parede medial O homúnculo é distorcido. A área de representatividade de um segmento corpóreo é desproporcional em relação ao segmento corpóreo. A representatividade da mão, por exemplo, é muito maior que a do tronco. Isso porque a quantidade de movimentos produzidos com a mão é muito maior que os movimentos rudimentares do tronco. Face, lábios, língua e extremidades são imensas na representatividade.

4 Lesões dessa região promovem paresia (plegias são muito raras, porque teria de haver lesão de todo o giro pré-central [inclusive de sua parte medial]; além disso, o giro pré-central possui áreas de irrigação diferentes). Área de membros superiores e inferiores se encaminha para a perna posterior da cápsula interna (trato córtico-espinhal). A área de face se encaminha para o joelho da cápsula interna (trato córtico-nuclear). Lesões milimétricas da cápsula interna já podem causar paresias e plegias com muita facilidade. Se há lesão de hemisfério esquerdo, com hemiparesia à direita, geralmente acompanha-se de afasia. O mesmo não acontece para os hemisférios direitos. O hemisfério esquerdo é dominante para a linguagem. À esquerda, na porção mais posterior do giro temporal superior, há a área de Wernicke. Lesões nessa área gera a afasia sensitiva (ou de compreensão). Ou seja, o paciente ouve mas não consegue compreender. Todo o aparelho auditivo está íntegro, mas o paciente não consegue compreender as palavras. Hemiparesia à direita, então, pode ser acompanhada de afasia de expressão ou de compreensão. A lesão do giro frontal inferior direito produz avocalia (ou amusia). Ou seja, o indivíduo não consegue cantar uma música. Isso porque o lobo direito está mais relacionado à musicalidade do que à linguagem. Lesões de lobo frontal podem produzir aprosodia (ou seja, o indivíduo perde as entonações normais da fala humana, falando com um tom só; fala robotizada, sem expressão). O lobo da ínsula está profundamente no sulco lateral. Outra maneira de visualizá-lo é na secção dos opérculos frontais, parietais e temporais (os lábios desses lobos). A ínsula é o quinto lobo. É uma ilha de córtex. É um lobo que se desenvolveu menos do que os lobos frontal, parietal e temporal e foi recoberto. A estimulação da ínsula produz alterações autonômicas intensas. Pacientes que têm foco epilético na ínsula apresentam bradicardia severa (com síncope, às vezes), por exemplo.

5 As áreas 1, 2 e 3 de Brodmann formam as áreas somestésicas (sensibilidade somática geral). O giro pós-central é a área somestésica primária. É uma área de sensibilidade comum aos nervos cranianos e espinhais. Se há destruição do giro pós-central, há perda de sensibilidade contralateral. Na face medial do telencéfalo, há o sulco caloso (ou sulco do corpo caloso). Logo acima dele, há o giro do cíngulo. Separando o cíngulo do restante do córtex, há o sulco do cíngulo. Esse sulco fornece dois ramos, o sulco marginal e paracentral. Entre eles, forma-se o lóbulo paracentral, com duas pregas corticais que contornam o sulco central em sua origem na face medial. Representam a origem dos giros pré e póscentral. No lóbulo paracentral, na sua região posterior, há a representatividade sensitiva dos membros inferiores e genitais. Na região anterior, a representatividade motora. Há os homúnculos motores e sensitivos. Paraparesia ou paraplegia nem sempre são causados por lesões medulares. Elas podem ser causadas por lesões corticais, desde que haja comprometimento bilateral dos lóbulos paracentrais. Os meningiomas da foice do cérebro, por exemplo, por ser um tumor de linha média, podem comprometer bilateralmente o lóbulo paracentral. O sulco do cíngulo também fornece um ramo subparietal, que tem uma trajetória posterior que se aproxima do esplênio do corpo caloso. Nesse ponto, o giro do cíngulo apresenta um estreitamento, sendo denominado istmo do giro do cíngulo. É a sua porção mais posterior. Esse giro se continua no lobo temporal como o giro parahipocampal. O istmo é uma união entre o giro do cíngulo e o para-hipocampal. O giro do cíngulo pertence aos lobos frontal e parietal. O giro frontal superior ajuda a compor a parede medial do telencéfalo. Logo abaixo do rostro do corpo caloso e da lâmina rostral e anteriormente à comissura anterior e da lâmina terminal, há a área septal. É o chamado centro de prazer e recompensa. Estimulações dessa área geram sensação de prazer e bem estar. É um dos poucos locais onde a estimulação cortical é agradável. Geralmente, as estimulações corticais são desagradáveis ou neutras. O sulco calcarino, no lobo occipital, apresenta uma região muito profunda, próxima ao istmo do giro do cíngulo. A porção mais posterior do sulco calcarino é superficial. A porção profunda do sulco calcarino é tão profunda que forma o calcar ávis, no corno posterior do ventrículo lateral. Além disso, no corno posterior do ventrículo lateral, há também o bulbo do corno posterior. A área visual primária fica nos lábios do sulco calcarino. É a área 17 de Brodmann.

6 A porção superior da retina possui, como resultado final, representação no lábio superior do sulco calcarino. A porção inferior, por sua vez, é representada no lábio inferior. A mácula está representada posteriormente e a as porções mais anteriores da retina estão representadas mais anteriormente no sulco calcarino. A mácula é de maior importância. É responsável pela visão central. Há uma desproporção na representação. O cunneus é uma região triangular do lobo occipital que está entre o sulco calcarino e o parieto-occipital. Anteriormente ao cunneus, há o pré-cunneus. Ela é delimitada pelo sulco parietooccipital, pela borda superior, pelo ramo sub-parietal do sulco do cíngulo, pelo ramo marginal do sulco do cíngulo. Na superfície inferior do lobo frontal, há os sulcos orbitários e os giros orbitários. Possuem um padrão muito variável. Além deles, há o sulco olfatório, onde repousa o trato olfatório. A sua porção mais anterior dilatada corresponde ao bulbo olfatório. É nessa porção mais anterior que penetram as fibras do NC I (n. olfatório). São fibras amielínicas e invisíveis a olho nu. Trato olfatório, bulbo olfatório e nervo olfatório são termos distintos. O neurônio 1 da via olfatória corresponde àqueles que estão presentes no epitélio mais superior da cavidade nasal. Os neurônios 2 são os neurônios mitrais do bulbo olfatório. O trato olfatório se divide em suas estrias medial (que vai para a área septal) e lateral (que vai para o úncus). O úncus é o córtex olfatório (área olfatória primária, ou área 34 de Brodmann). Ele está presente na parte mais medial do lobo frontal. Medialmente ao sulco olfatório, há o giro reto. Medialmente ao trígono olfatório (na terminação do trato olfatório e na sua bifurcação nas estrias), há a substância perfurada anterior. É par e bilateral. Esses orifícios dão passagem a pequenas artérias que irão irrigar estruturas internas, como a cápsula interna, os núcleos da base, etc. A substância perfurada posterior está entre os pedúnculos mesencefálicos. É ímpar e mediana. O giro para-hipocampal contem a formação hipocampal em seu interior. Anteriomente, ele se curva, dando origem ao úncus, que é a área olfatória primária. O úncus não toca a base do pedúnculo cerebral. Mas, quando há lesões expansivas hemisféricas

7 (tumor, hematoma) que direcionam o úncus em direção ao mesencéfalo, há a hérnia de úncus. Nesse quadro, o úncus comprime a base do pedúnculo cerebral e a origem do nervo oculomotor, produzindo déficit motor contralateral e midríase ipsilateral (além de estrabismo divergente e ptose palpebral, como na síndrome de Weber). Quando o giro para-hipocampal se aproxima do esplênio do corpo caloso, ele dá origem ao giro occipitotemporal medial, que não contém mais a formação hipocampal em seu interior. O sulco rinal e o sulco colateral estão lateralmente ao giro para-hipocampal. O sulco rinal é o primeiro a surgir na filogênese. A região mais medial a ele (ou seja, o giro para-hipocampal e o úncus) forma o paleocórtex. Possui 4 a 5 camadas. O sulco colateral separa o giro para-hipocampal do giro occipitotemporal lateral. Na face inferior do lobo temporal, ainda há o sulco occipito temporal. O arquicórtex é a formação hipocampal. Possui três camadas. Todo o restante é neocórtex, com 6 camadas (córtex hexa-laminar, ou isocórtex). O arquicórtex está relacionado com a consolidação da memória. As regiões mais antigas do lobo temporal são mais susceptíveis a epilepsias primárias. São crises freqüentes e não responsivas ao tratamento clínico. O indivíduo possui alteração da consciência. Desenvolvem automatismos gestuais, andar sem rumo, assoviar. É uma crise parcial complexa. E sou rebelde quando não sigo os demais. [Macela] Há dois tipos principais de neurônios no córtex: - células piramidais, que se concentram nas camadas 3 (camada piramidal externa; células que formam as vias de associação inter-hemisféricas ou intrahemisféricas) e 5 (camada piramidal interna, com fibras de projeção). Na camada 5 do córtex motor primário, há as células piramidais gigantes. As áreas motoras do córtex possui as camadas 3 e 5 mais espessas.

8 - células granulares, predominam nas demais camadas. No entanto, estão presentes mais nas camadas 2 (granular externa) e 4 (granular interna). Predominam nas áreas sensitivas e associativas, como na área somestésica primária. Nesses locais, são mais espessas. Possui a função de receber grande quantidade de aferências. Esses neurônios de projeção lançam axônios que vão para a substância branca e vão fazer conexões com os núcleos da base ou passar pelo tronco encefálico (trato córtico nuclear e córtico-espinhal). São fibras de projeção: abandonam o córtex e o conectam com estruturas sub-corticais. Há também as fibras de associação intra-hemisféricas. Estão localizadas na profundidade de sulcos, associando os giros. Os feixes de associação interhemisférica são responsáveis por associar os hemisférios entre si. - intra-hemisférica que associa giros vizinhos (fibras em U); - intra-hemisférica que associa lobos vizinhos; - inter-hemisférica que associa os hemisférios (e que forma o corpo caloso); O neocórtex sempre possui 6 camadas. Compreende toda a formação cortical, menos o úncus, a formação hipocampal e o giro para-hipocampal. Em regiões que são mais sensitivas ou de associação, as células granulares predominam. Com isso, elas começam a permear todas as camadas, apesar de predominar nas camadas 2 e 4. Com isso, não é possível distinguir com grande clareza as 6 camadas. Você sabe que o córtex tem 6 camadas, mas não consegue distingui-las com grande precisão. A camada 1, ou plexiforme (ou molecular), é a mais superficial. A camada 6 é a dita fusiforme (também contém células motoras). Áreas corticais que têm predominância de células piramidais são motoras. Coloração de Nissl cora corpo celular de neurônios Coloração de Weigert cora mielina Coloração de Golgi cora o corpo celular e os dendritos Axônios podem se organizar em colunas. É a organização funcional do córtex. As células piramidais podem ser consideradas as unidades funcionais do córtex cerebral. Elas se dispõem em colunas. Os limites das colunas são estabelecidos por junções acinzentadas de fibras amielínicas.

9 As células piramidais são as vias de saída do córtex cerebral. Podem interconectar áreas corticais entre si ou conectar o córtex com estruturas fora do córtex. As células granulares são sempre as células que recebem as aferências. Há dois sistemas de aferência cortical: - o sistema talâmico inespecífico (núcleos intra-laminares do tálamo); - o sistema talâmico específico (demais núcleos do tálamo); São fibras que, ao chegarem ao córtex, fazem aferência com as células granulares (predominantemente com as camadas granulares interna e externa). O sistema talâmico inespecífico está relacionado com o sistema ativador reticular ascendente (SARA; vigília). Células piramidais da camada piramidal interna enviam axônios que formam as vias córtico-talâmicas, córtico-espinhais, córtico-pontinas, córtico-nucleares, córticoestriatal, córtico-reticular e córtico-rubras. O dendrito apical das células piramidais se dirige para a camada plexiforme. O seu axônio longo se dirige para a substância branca. Quando um eletrodo é inserido na profundidade de um giro, ele consegue registrar a atividade elétrica de diversas colunas de neurônios. Quando ele é introduzido superficialmente e perpendicularmente no córtex, ele capta a atividade de apenas uma coluna. Isso mostra que há uma organização funcional dos neurônios presentes no córtex cerebral. O axônio de células piramidais lança diversos prolongamentos muito longos que se espraiam e influenciam células que estão em colunas vizinhas. São os axônios colaterais. Influenciam de duas a três colunas de cada lado. Essa é uma conexão inibitória. As conexões intra-hemisféricas terminam em todas as camadas. As células granulares possuem um efeito inibitório sobre as células piramidais. Mas isso é meio imprevisível. O alocórtex é aquele que possui três a cinco camadas. Uncus, formação hipocampal e giro para-hipocampal. O isocórtex possui seis camadas. - o homotípico possui seis camadas distintas; - o heterotípico possui camadas que são pouco distintas, por haver um predomínio de células piramidais (isocórtex heterotípico agranular) ou

10 granulares (isocórtex heterotípico granular). A área 17 de Brodmann, por exemplo, é do tipo isocórtex heterotípico granular (seis camadas pouco distintas com predomínio de células granulares). A área auditiva primária, a área 41 de Brodmann, é um isocórtex heterotípico agranular. As áreas frontais são assim. - áreas 1, 2 e 3 ficam no giro pós-central (área somestésica primária) - área 4 é o giro pré-central (área motora primária). Lesões dessa área podem causar paresias. - área 43 (língua, com sensibilidade especial; localizada na ínsula) - área 41 é o giro transverso (área auditiva primária, no giro temporal superior) - área 42 (área auditiva secundária) - área 22 é o giro temporal superior esquerdo, na sua porção mais posterior; é a área de Wernicke (processamento avançado da informação auditiva; é a interpretação da informação auditiva). A destruição dessa área gera afasia sensitiva (compreensão). - área 44 e 45 é o giro frontal inferior esquerdo nas porções opercular e triangular. Forma a área de Broca. A destruição dessa área gera afasia motora (expressão). - área 17 (área visual primária; área estriada; nos lábios do sulco calcarino). Fenômenos irritativos nesses locais geram alucinações visuais pouco elaboradas, como as fosfenas (pontos brilhantes) no hemicampo visual contralateral. - área 18 (área paraestriada, córtex visual secundário; lobo occipital). Fenômenos irritativos nesse local já geram alucinações mais elaboradas, como a visão de barras brilhantes ou de cenas específicas. Se for restrito, é um comprometimento parcial sem perda de consciência com afetação visual. - área 19 (área pré-estriada, córtex visual terciário; lobo occipital); - área 34 (área olfativa primária; é o úncus; é paleocórtex). Na destruição unilateral do úncus, há hiposmia. Lembrando que disartria é uma disfunção no aparelho articulador. No entanto, é um problema motor por paralisia da língua ou da face. Lesão de hipoglosso ou do nervo facial. A disfonia é a paralisia das cordas vocais. Nesse caso, o aparelho articulador está normal. Se os fenômenos epilépticos são restritos a uma determinada área do córtex, não há perda da consciência.

11 Epilepsia é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de uma população neuronal cortical hiper-excitada. Dependendo da região onde está essa população de neurônios, os sinais e sintomas são diferentes. Pode ter como manifestação uma convulsão. Convulsão é um sintoma. Epilepsia é a doença. Se o foco está na área 4, há uma crise convulsiva que compromete segmentos corporais diferentes dependendo da região onde houve a hiper-excitação. Geralmente, essas crises epilépticas têm origem idiopática. No entanto, toda a crise epiléptica merece investigação (eletroencefalograma, estudos de imagem, tratamento de causa). Existem as epilepsias reflexas, causadas por hiper-estimulação visual, por privação de sono... Existem as crises generalizadas e as parciais. As generalizadas envolvem grandes áreas corticais de início (de partida). Há perda de consciência. São as crises mais dramáticas. Exemplos são a crise de ausência e a crise generalizada tônico-clônica. A tônico-clônica envolve contrações violentas dos quatros membros, com perda da continência urinária e fecal. Algumas crises são precedidas de aura, uma sensação subjetiva de mal estar, por exemplo. Na verdade, a aura já é um foco inicial da epilepsia. É uma crise parcial que evolui para generalização. Crises incomuns de região pré-frontal podem levar a alterações comportamentais. Crises parciais no lobo da ínsula podem causar alterações vegetativas, como bradicardia, dor epigástrica, etc. As crises do lobo temporal são comuns. As crises no úncus são as mais comuns. O indivíduo percebe subitamente um cheiro desagradável. Área motora suplementar fica localizada imediatamente a frente do giro pré-central, contornando a borda superior do telencéfalo e se estendendo medialmente. Área importante na organização de sequências motoras complexas. Em atos motores simples, há ativação somente da área relativa ao segmento corpóreo movimentado na área motora primária. Quando o indivíduo faz uma sequência motora complexa, além da área motora primária, há ativação da área motora suplementar. Quando o indivíduo é solicitado a somente pensar em um movimento complexo, a área motora suplementar é ativada, mas a área motora primária fica inativa. Então, a área motora primária faz a execução dos movimentos. A elaboração da sequência motora complexa é feita pela área motora suplementar.

12 Quando ocorre destruição da área motora complexa, há apraxia, ou seja, há incapacidade de realizar sequências motoras complexas na ausência de déficit motor (como paresia ou plegia). A destruição da área parietal posterior (áreas 5 e 7; na região do lóbulo paracentral e do pré-cunneus) também é capaz de produzir apraxia. - apraxia de marcha incapacidade de iniciar a marcha e desviar-se de obstáculos - apraxia de imitar - apraxia de pálpebra indivíduo não consegue abrir a pálpebra porque não tem como elaborar um programa motor complexo para abri-la. A área 6 (área pré-motora) compreende as partes mais posteriores do giro frontal médio e do giro superior. A destruição dessa área faz com que o indivíduo não consiga realizar atos motores guiados visualmente (como seguir um avião que passa no céu com o dedo). A porção média do giro frontal médio, a área 8, é o campo ocular frontal. Quando ela é estimulada, os olhos se desviam contralateralmente. Focos epilépticos nessa área geram crises versivas, em que os olhos se desviam lateralmente (para o lado oposto do foco epiléptico). Quando uma área 8 é destruída unilateralmente, a outra área fica hiperativa relativamente à área desativada. Síndrome de Fauville indivíduo com hemiparesia e olhar desviado para o lado contralateral à da lesão. É lesão cortical. Se o indivíduo tem hemiparesia e tem o olhar conjugado para o mesmo lado da hemiparesia, a lesão é pontina. Por quê? Porque, nesse caso, há lesão do núcleo do olhar conjugado na hemiponte acometida. Portanto, o núcleo do olhar conjugado da hemiponte sadia irá fazer com que o paciente olhe pro mesmo lado da hemiparesia. Lesão estrutural de tronco possui sempre um prognóstico pior do que lesões corticais. A área 8 é responsável pelos movimentos sacádicos, ou seja, movimentos rápidos para focalização de um objeto de interesse. É um campo ocular frontal. Movimentos finos de perseguição são feitos pelos campos oculares occipitais (áreas 17, 18 e 19).

13 Giro temporal transverso anterior córtex auditivo primário (áreas 41 de Brodmann) Porção posterior do giro temporal superior do hemisfério esquerdo área auditiva secundária (área 42 de Brodmann) Giro frontal inferior do lado esquerdo (porção opercular e triangular) área de Broca (áreas 44 e 45) O hemisfério esquerdo é o dominante devido à presença das duas áreas da linguagem. Córtex pré-frontal elaboração de estratégias comportamentais. Máximo tamanho no homem. Saber como se comportar de acordo com a circunstância social.

14 Phineas Gage. Lesões dessa área provocam alterações profundas da personalidade. Comportamento social inadequado. Não há déficit motor ou sensitivo, nem alterações da fala. Distúrbio de reter coisas, colecioná-las. Doença de Alzheimer também, em uma fase tardia, provoca atrofia do córtex préfrontal. Perda de julgamento. As lesões do córtex pré-frontal também estão relacionadas às lobotomias praticadas pelo Egas Moniz, reconhecido por iniciar as psicoterapias e o invento das angiografias. As indicações principais das lobotomias eram as psicoses intratáveis, paranóias, TOC e depressão com tendência suicida. A lobotomia causa um tamponamento psíquico: o indivíduo se torna indiferente às situações do dia-a-dia. O Alzheimer começa na formação hipocampal. Isso gera o comprometimento da memória imediata. A doença se continua com perda neuronal no córtex (principalmente pré-frontal). Os ventrículos se dilatam devido a essa atrofia. Giros atróficos e sulcos alargados. Volume cefálico diminuído, em especial na região pré-frontal. Essa atrofia pré-frontal gera a perda da memória remota. O indivíduo passa a confundir os familiares, a não reconhecê-los. Lembrar o que os focos epiléticos na área motora primária causam. Marcha Jacksoniana são clonias motoras que começam na face, vão para os braços e, depois, para os membros inferiores, sem a perda da consciência. Propagação do foco epilético na área motora primária. Clonias da cabeça e versão ocular contralateral à área 8 (campo ocular frontal) em que há focos epiléticos. É a crise versiva. O lobo pré-frontal é dito silencioso porque, quando lesado, há vários comprometimentos diferentes que podem surgir. Não há sintomas clássicos.

15 Destruição da área motora suplementar gera a apraxia (incapacidade de realizar atos motores complexos, sem déficit motor). Crises convulsivas dessa área gera sensação de estar pedalando uma bicicleta, por exemplo. As apraxias podem ser frontais ou parietais (córtex parietal posterior). Crises somatossensitivas comprometimento de áreas somestésicas. Formigamento, dormência no braço contralateral, por exemplo. Giro temporal transverso anterior (área 41). Crises parciais complexas quando há comprometimentos do lobo temporal. Parcial porque há apenas comprometimento parcial da consciência. Grandes duas vias chegam ao giro pós-central. - sistemas espino-talâmico e sistema colunar dorsal. Somestesia do hemicorpo contralateral; - vias sensitivas da cabeça. Núcleo sensitivo principal, núcleo do trato espinhal e núcleo. Sensibilidade da hemiface contralateral. Princípios da retinotopia: - retina superior lábio superior. Retina inf lábio inf. - retina central (eixo visual central; fóvea) porções mais posteriores da área 17. A sua representação é maior no córtex. A participação da fóvea na formação do nervo óptico é muito maior, porque cada cone da fóvea faz sinapse com uma única célula bipolar/ganglionar. São as células ganglionares que formam o nervo óptico. O giro temporal transverso anterior não é visível na superfície. Ele só é visto se o lábio lateral for aberto. Nele, há uma tonotopia. Ou seja, as porções da cóclea são representadas nesse giro. Os tons baixos estão representados nas porções mais superficiais do giro temporal transverso anterior. Os tons mais altos, na porção mais profunda.

16 A representatividade dos nervos auditivos é predominantemente contralateral, mas também tem ipsilateral. Com isso, uma lesão unilateral da área auditiva cortical não é capaz de produzir surdez. Na via olfativa, o neurônio 1 está na mucosa da cavidade respiratória. É um neurônio bipolar. Seus prolongamentos periféricos têm receptores olfatórios. Os prolongamentos centrais são amielínicos e penetram na lâmina crivóide do osso etmóide. Fazem sinapse com as células mitrais (neurônio 2), que lançam seus axônios para a formação do bulbo olfatório. Essas fibras se dirigem para a área olfatória primária (uncus no lobo temporal), sem passar pelo tálamo (não há um relé talâmico). É uma via de dois neurônios. As crises no uncus (crises uncinadas) geram alucinações olfatórias. São muito freqüentes. A gustação é veiculada por três nervos: o facial, o glossofaríngeo e o vago. Fazem sinapse no núcleo do trato solitário. O trato solitário-talâmico projeta-se para o tálamo (núcleo ventral póstero-medial). Há fibras talâmicas que se encaminham bilateralmente para a área gustativa primária (na ínsula, área 43 de Brodmann). O lobo parietal anterior é o lobo somestésico. Destruições do lobo parietal posterior direito geram: - negligência visual do campo visual contralateral (indivíduos está inatento às imagens do hemicampo visual esquerdo). Não é hemianopsia (em que o indivíduo perde a visão, como em uma destruição do lobo occipital). Não existe negligência à direita, porque essa área parietal posterior com essa função só está no hemisfério direito. - apraxia de construção o paciente não consegue montar um quebra cabeça simples, mesmo dispondo de um modelo. Ou não consegue desenhar a planta da própria casa. Não há reprodução do modelo. - apraxia espacial é uma desorientação espacial. O indivíduo é incapaz de representar-se no meio em que se encontra. O indivíduo não consegue se localizar dentro de um ambiente. Ele não consegue construir um mapa mental do meio em que se encontra.

17 Anosognosia indivíduo que é parético à esquerda e que a lesão cortical parte da porção anterior do lobo parietal para a porção posterior, há negligência do hemicorpo esquerdo. Nas hemiparesias à esquerda, pode haver anosognosia. Nas hemiparesias à direita, pode haver afasias. As informações que chegam do hemicampo esquerdo são processadas pelo córtex direito. As informações que chegam do hemicampo direito são processadas pelo córtex esquerdo E pelo direito, pelos dois lóbulos parietais (com auxílio do corpo caloso). Se o esquerdo for destruído, o direito ainda processa as informações. No entanto, se o direito for destruído, não há mais como ter atenção para as informações que vêm à esquerda. Por isso, não há negligência à direita. Área de esquema corporal integra as áreas visuais com as somatossensitivas e processa, de modo a dizer que uma parte do corpo pertence ao próprio corpo. Estabelece os limites do corpo. Lóbulo parietal inferior direito. Síndrome de Alice no País das Maravilhas expansão corporal. O indivíduo apresenta uma sensação de que parte do seu corpo está aumentando. São crises epilépticas de lobo parietal posterior direito. Crises de Jamais Vu indivíduo permanece consciente, mas é tomado por uma sensação de nunca ter estado naquele ambiente. Ele começa a ter pensamentos forçados. Estranha o ambiente em que encontra. É uma crise epiléptica parcial, com manifestação psíquica. Sistema límbico Formado por núcleos subcorticais e tratos. No lobo temporal, há a amígdala e o hipocampo. Da amígdala, há dois tratos que emergem. São as vias amígdalo-fugais. A estria terminal que termina na área septal. A via amigdalófuga ventral, parte da estria terminal, termina no núcleo dorsomedial do tálamo e no hipotálamo. Do hipocampo, há um trato que surge do alveus, o fórnix. O fórnix se divide ao passar pela comissura anterior. Uma parte dele passa anteriormente e outra, posteriormente. - fórnix pré-comissural área septal

18 - fórnix pós-comissural penetra no hipotálamo para terminar no corpo mamilar Circuito de Papez começa com a formação hipocampal, passando pelo fórnix, corpo mamilar, trato mamilo talâmico, núcleo anterior do tálamo, fascículo do cíngulo, giro para-hipocampal e retorno à formação hipocampal. Não tem grande importância hoje em dia. Inclui vários substratos do sistema límbico, mas não envolve a amígdala. - formação hipocampal - fórnix - corpo mamilar - fascículo mamilo talâmico - núcleo anterior do tálamo - giro do cíngulo - giro para-hipocampal - formação hipocampal Núcleo habenular, no tálamo, forma a estria medular do tálamo, que se anterioriza e se dirige para a área septal. Há também o feixe habênulo-interpeduncular. Conecta a habênula ao núcleo interpeduncular do mesencéfalo (feixe habênulo-hipocampal). Esse núcleo projeta pequenas fibras que vão para a formação reticular do tronco encefálico. Alguns centros da formação reticular também fazem parte do sistema límbico. A área tegmentar ventral manda fibras dopaminérgicas de maneira difusa para o córtex, provocando sensação de bem estar. As porções mais mediais do lobo temporal formam o paleocórtex (uncus e giro parahipocampal). É mais antigo. Porções mais anteriores do giro para-hipocampal formam o córtex entorrinal. O sulco rinal é o primeiro a aparecer na filogênese. O giro para-hipocampal envolve a formação hipocampal.

19 O bulbo olfatório forma o trato olfatório. Há a estria olfatória lateral (que vai para o uncus) e a estria olfatória medial (que vai para a área septal). Posteriormente às estrias olfatórias, há a substância perfurada anterior. É par. A substancia perfurada posterior se encontra posteriormente aos corpos mamilares. É impar. Feixe prosencefálico medial feixe complexo que faz trajetória bidirecional de informações. Sai da área septal e penetra no hipotálamo, conectando os núcleos hipotalâmicos à área septal. Logo acima do corpo caloso, há uma fina película de substância cinzenta, o indusium griseum. Marca a posição da antiga formação hipocampal. Não apresenta função. É uma estrutura vestigial. Antes da emergência do neocórtex, não havia corpo caloso. Com a emergência do neocórtex e do corpo caloso, a formação hipocampal se dirigiu para o lobo temporal. O indusium griseum possui as estrias medial e lateral. Podem ser vistas macroscopicamente. Há uma lâmina de substância branca que se descola do hipocampo. São as fímbrias do hipocampo. O alveus é formado por axônios da formação hipocampal que se projetam. Ele ainda está em contato com a formação hipocampal. Juntos, esses axônios do alveus formam a fímbria do hipocampo. Como uma lâmina que sai, que se descola do hipocampo. - alveus aderido ao hipocampo. Fica na superfície superior da formação hipocampal. - fímbrias descoladas do hipocampo As fímbrias, posteriormente, formam as pernas posteriores do fórnix. Na linha média, as pernas posteriores do fórnix se unem para formar o corpo do fórnix. O corno temporal do ventrículo lateral se encontra superiormente à formação hipocampal. Formação hipocampal não é sinônimo de hipocampo. A formação hipocampal é o arquicórtex. Possui três camadas. A camada 2 que diferencia as subdivisões da formação hipocampal. A formação hipocampal é subdividida em:

20 - hipocampo propriamente dito células piramidais na camada 2 - subiculum neurônios do subiculum na camada 2 - giro denteado células granulares na camada 2 No giro denteado, há a camada polimórfica, para onde se projetam os axônios das células granulares, a camada granular e a camada molecular (onde estão os dendritos das células granulares). No hipocampo, há a camada molecular (com os dentritos das células piramidais), a camada de células piramidais e a camada polimórfica (que recebe os axônios das células piramidais). No subiculum, há também as camadas molecular, de neurônios do subiculum e polimórfica. Hipocampo é dividido em três setores: - CA 1 localizado próximo ao subículum, vizinho a ele. - CA 2 parte central - CA 3 próximo ao giro denteado. - CA 4 transição entre o hipocampo e o giro denteado

21 Demência e as epilepsias são motivos de grande estudo da formação hipocampal. O córtex entorrinal possui neurônios que formam a via perfurante. Esses axônios terminam nos três setores da formação hipocampal. Fazem sinapse com as camadas moleculares do hipocampo, do giro denteado e do subiculum. A área pré-septal também pode enviar fibras para as três regiões da formação hipocampal. O circuito mais importante é aquele que envolve a via perfurante e as células granulares do giro denteado. Essas células projetam axônios que vão para a região CA 3 do hipocampo. Axônios de CA3 fazem sinapse com axônios de CA1. Axônios de CA1 voltam e fazem sinapse com neurônios do córtex entorrinal. Organizando: - córtex entorrinal (porção mais anterior do giro para-hipocampal) - via perfurante (axônios dos neurônios do córtex entorrinal) - sinapse com dendritos das células granulares do giro denteado - CA 3 (no hipocampo) - CA 1 (no hipocampo) - Córtex entorrinal CA 1 também pode terminar nos neurônios do subiculum. Ele, então, lança projeções que formam o alveus fímbrias do hipocampo fórnix. Essa é uma via de saída da formação hipocampal.

22 Alguns neurônios piramidais do hipocampo também podem se projetar para formar o fórnix. As células granulares não formam vias de saída. Elas formam vias locais. Esses circuitos são importantes porque: Há cirurgias de ressecção dos setores do lobo temporal que estão envolvidas no fenômeno epiléptico. São as hipocampo-amigdalectomias. Indicação quando há epilepsias recorrentes e refratárias ao tratamento farmacológico. O paciente apresenta automatismos gestuais, manuais. São crises parciais. Não há perda da consciência, há apenas uma alteração dela. Em indivíduos epilépticos, o número de sinapses da via perfurante é maior. É um achado morfológico que distingue um indivíduo normal de um indivíduo epiléptico. Esses circuitos estão hiperfuncionantes em indivíduos epilépticos. Modelos de kindillings elétricos e químicos comprovam isso. Na doença de Alzheimer, os sintomais iniciais são a perda de memória recente (o indivíduo começa a esquecer onde colocou os óculos, as chaves, por exemplo). Os primeiros neurônios a serem comprometidos nessa doença são os neurônios do subiculum. Isso explica a perda da memória. De alguma maneira, esses circuitos reverberantes estão relacionados com a memória. A consolidação da memória imediata tem como correlato neurológico a região da formação hipocampal. Hipóxia, provocada por uma parada cardiorrespiratória, por exemplo, pode acarretar uma perda da capacidade de reter novas informações (informações recentes). Há uma perda seletiva de neurônios piramidais no hipocampo. A região CA1 é a menos vascularizada. Em uma isquemia cerebral global transitória, geralmente, há hipóxia mais grave nessa região de CA1. O professor irá mandar para o um texto que fala sobre essa região. Quando uma memória recente é consolidada, ela é levada para o córtex pré-frontal para se armazenada. Na fase tardia da doença de Alzheimer, há atrofia dos giros do neocórtex e alargamento dos sulcos. Com isso, há perda de memória remota. As amígdalas guardam relação com a memória emocional.

23 As suas aferências envolvem: - via olfatória - hipocampo - pré-frontal - núcleo dorsomedial do tálamo - área septal As eferências são praticamente recíprocas. As mais importantes são as vias amígdalofugal dorsal (que termina na área septal e no núcleo accumbens) e as vias amígdalofugal ventral (que termina na área septal, na formação reticular e núcleo accumbens). Doença de Urbach-Wiethe raríssima. Calcificação simétrica e seletiva das amígdalas. O indivíduo apresenta dificuldade de reconhecer características emocionais de faces (rosto de medo, raiva, espanto, felicidade). Além disso, apresenta alterações comportamentais, sendo hiperafetivo (rede de amizades muito ampla, por ter baixa seletividade para as amizades). Animais que tem as amígdalas seletivamente destruídas não conseguem ser condicionados pelo medo (como apresentar taquicardia e liberação de adrenalina quando toca um sino que precede um choque elétrico, por exemplo). Síndrome de Klüver-Bucy animais que têm a extirpação dos lobos temporais não esboçam reações de agressividade. É a placidez. Além disso, há agnosia visual (isso porque as áreas visuais terciárias se estendem até o lobo temporal; se colocasse alimento envolto em papel, o animal comeria o alimento com papel e tudo); hipermetamorfose (tendência a explorar o ambiente, sem medo; como pegar um escorpião sem sentir medo); hiperoralidade (tendência de levar tudo à boca); hiperfagia e hipersexualidade (sem muita distinção, com auto-estimulação e alta frequência). Sintomas da síndrome de Klüver-Bucy podem ser encontrados em indivíduos com o herpes vírus. Transmitido por via aérea, esse vírus se aloja no bulbo olfatório e é transportado até as porções mediais do lobo temporal, provocando a encefalite hemorrágica. A mera suspeita de encefalite já é indicativa de administração de medicamentos anti-virais, porque é o tipo mais grave de encefalite. A amígdala, então, é importante para mecanismos de defesa e de sobrevivência. Ela promove a liberação de hormônios de estresse.

24 Teoria de William James se não houvesse ativação da amígdala frente a situações de perigo, não haveria descarga simpática. Indivíduos tetraplégicos, por exemplo, possuem um comportamento emocional bastante diferente, sendo mais complacentes. Isso porque eles não recebem sensações somáticas. Então, sugere-se que as sensações desagradáveis advêm das sensações somáticas, e não da situação em si. Fase clônica (movimentos) e fase tônica (perda do tônus ou hipertonia) da crise epilética generalizada. A crise de ausência também é generalizada. A hiperventilação é uma maneira de desencadear a crise. O olhar fica fixo e a ventilação pára. As crises do lobo temporal podem promover automatismos, como fenômenos mastigatórios, assovios. Fascículo uncinado conecta o lobo temporal ao lobo frontal. É comum que indivíduos que tiveram crises epilépticas apresentem uma confusão pós-ictal (ou seja, após a crise epiléptica). As crises parciais complexas são aquelas que se iniciam com um foco em uma região, porém apresentam alteração do nível de consciência. As crises parciais complexas do lobo frontal envolvem a região motora suplementar. O indivíduo apresenta fenômenos motores complexos, como andar de bicicleta, fletir um braço e estender o outro, movimentos de corrida. O tremor parkinsoniano é de repouso, rítmico, de grande amplitude. Tende a se atenuar com atos motores voluntários. A bradicinesia também está presente no Parkinson. Há uma amimia importante, com congelamento da marcha, que se dá em passos pequenos. Há uma dificuldade de iniciar a marcha. O tronco se apresenta semi-fletido e não há balançar dos membros superiores durante a marcha. Os passos são curtos (marcha de pequenos passos, em que o calcanhar não ultrapassa a ponta dos pés; há dificuldade para tomar outro rumo na marcha, virar). Há comprometimento do reflexo postural. Se o paciente for puxado para trás (retropulsão), ele não consegue manter o equilíbrio. Em um indivíduo normal, há ativação dos músculos extensores antigravitacionais, com sinergia troco e membro (flexão de joelhos e cotovelos). O uso crônico de levodopa pode causar, em uma fase tardia, uma discinesia importante, com hiperatividade do sistema dopaminérgico.

25 Mioquimias de pálpebras inferiores e superiores. É normal em indivíduos com fadiga e privação de sono. Elas não podem se estender para outros músculos da face. Coréia é movimento que não segue um padrão específico. Não estereotipado. É uma hipercinesia, com movimentos involuntários de tronco e membros. A marcha é acompanhada de clonias que tornam a marcha instável. Tiques são movimentos estereotipados, que seguem sempre os mesmos padrões. É um fenômeno hipercinético. É uma hiperatividade dopaminérgica, com hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos do neoestriado. Síndromes de neurônios motores superiores e inferiores O neurônio motor superior é a célula piramidal, presente no córtex. O neurônio motor inferior está no corno anterior da medula e é o motoneurônio. As síndromes são o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da destruição do corpo celular ou do axônio desses neurônios. O corpo do neurônio motor superior está no córtex. Os seus axônios estão presentes na sustância branca do cérebro, ou na coroa radiada ou na cápsula interna. No joelho da cápsula interna, passam os axônios do trato córtico-nuclear (atos motores voluntários mediados por nervos cranianos). O trato córtico-espinhal passa pelo terço posterior da perna posterior da cápsula interna. Ambos pertencem às vias piramidais. Ao nível do mesencéfalo, o córtico-nuclear produz os movimentos verticais dos olhos e a convergência dos olhos. Na ponte, ele produz a mímica, a mastigação e os movimentos oculares horizontais. No bulbo, ele produz a fonação, a deglutição, os movimentos da língua e movimentos do trapézio e do esternocleidomastóideo. O córtico espinhal veicula atos motores voluntários de tronco e membros contralaterais. No tronco encefálico, esses tratos passam pelos seus três estágios: no mesencéfalo, ele passa na base do pedúnculo cerebral; na ponte, ele passa na base da ponte; no bulbo, ele passa pela pirâmide. O trato córtico-espinhal (presente no cérebro e no tronco encefálico) desce pela medula, através dos tratos córtico-espinhais anterior e lateral.

26 São muito freqüentes as síndromes do neurônio motor superior, devido à longa trajetória desses neurônios. Além dessas vias, há também as vias extrapiramidais, que sempre terminam em neurônios motores inferiores. São as vias tecto, retículo, vestíbulo e rubro-espinhal. O trato córtico-nuclear desce e cruza nos três níveis do tronco encefálico, a fim de inervar os núcleos dos nervos cranianos. Esses núcleos formam as colunas eferente somática e visceral especial. A síndrome do neurônio superior leva a: - paralisia espástica (resistência aos movimentos realizados pelo examinador); - hiperreflexia profunda (relacionada aos reflexos profundos, ou seja, aqueles que são desencadeados por estiramentos musculares, como na percussão de tendões; reflexos de estiramento muscular; reflexos osteotendíneos); - sinal de Babinski (caracterizado por pesquisa do reflexo cutâneo-plantar; é um reflexo superficial; estimulação da região plantar do pé, no sentido do calcanhar para o quinto dedo, sem fazer curvas; as possibilidades de resposta são: reflexo cutâneo-plantar ausente; reflexo cutâneo-plantar presente em flexão ou em extensão no hálux]) O sinal de Babinski é o reflexo cutâneo-plantar em extensão. É importante observar a primeira resposta ao estímulo à região plantar lateral. Se o hálux fletir e depois estender, o que vale é a primeira resposta, ou seja, a flexão. Síndrome do neurônio superior: paralisia espástica com hiperreflexia profunda e sinal de Babinski. Na síndrome do neurônio motor superior, não há comprometimento do andar superior da face, já que ele é inervado pelos dois tratos córtico-nucleares. Meninges, circulação liquórica e vascularização cerebral

27 Cérebro, rim e córneas, além do coração, possuem uma grande demanda sanguínea. A dura-máter craniana possui vasos que irrigam a própria meninge. Quando há falência de circulação cerebral, esses vasos podem se anastomosar e contribuir na irrigação do encéfalo. A dura-máter produz reentrâncias que acompanham os nervos cranianos e espinhais. Possui uma configuração semelhante à dos lobos cerebrais. A dura-máter também acompanha os nervos ópticos. A porção superior da parte óssea possui certas granulações que contribuem para a circulação liquórica. A dura-máter possui uma expansão mediana, a foice do cérebro. Separa os hemisférios. As pregas presentes em algumas regiões da dura-máter formam os seios venosos. Há os seios longitudinais superior e inferior. Há também uma expansão transversal que forma a tenda do cerebelo (ou tentório). Divide o crânio em dois compartimentos: o supra-tentorial e o infra-tentorial. O cerebelo e o tronco-encefálico são infra-tentoriais. A tenda do cerebelo possui uma abertura para a passagem do tronco encefálico. É o hiato tentorial. O seio transverso está próximo à tenda do cerebelo. Há também o seio reto. A aracnóide reveste todo o sistema nervoso. A pia-máter não pode ser separada do próprio tecido nervoso. O espaço subaracnóideo pode se expandir, formando as cisternas. Os espaços de Virchow-Robin são dilatações que acompanham os vasos que penetram no encéfalo. Suas paredes são formadas por prolongamentos da pia-máter. Espaço epidural inexistente na caixa craniana. Mas há o espaço subdural (praticamente virtual) e espaço subaracnóideo (com líquor). Pode haver hemorragia subaracnóide por ruptura de vasos que estão colados na aracnóide. O líquor adiquire coloração rósea. Hemorragia epidural se dá por ruptura de vasos que irrigam a dura máter (como a artéria meníngea média). Acúmulo de sangue entre os ossos da abóboda craniana e a dura-máter. Sangue arterial. Indivíduo apresenta um intervalo lúcido entre o rompimento dos vasos e a perda da consciência.

28 A hemorragia subdural se dá por ruptura das veias em ponte, que deságuam no seio longitudinal superior. Sangue venoso se acumula entre a dura-máter e a aracnóide. Lesões de longa data, geralmente. Não há intervalo lúcido, porque o indivíduo geralmente não chega a perder a consciência. Pode ser assintomática. O líquor possui uma constituição aquosa, com sais minerais que o modificam. Ele é produzido nos ventrículos laterais, passa para o III ventrículo, aqueduto cerebral e IV ventrículo. Sai pelos forames de Luschka e Magendie e vai para o espaço subaracnóideo. Ele circula nesse espaço e, posteriormente, é reabsorvido. O espaço subaracnóideo possui expansões. São as cisternas. Magna, superior, medular (ou lombar), interpeduncular. O plexo corióide contém um novelo vascular. Recebe sangue e produz o líquor, que circula. Esse líquor é reabsorvido nas expansões do espaço subaracnóideo no seio venoso (que são as granulações). O líquor fica em contato próximo com o sangue venoso. Nesse ponto, a pressão liquórica é maior que a venosa. Então, o líquor passa para o interior do seio venoso, sendo reabsorvido. O sistema arterial que irriga o encéfalo compreende as duas carótidas internas e as duas artérias vertebrais. A artéria carótida interna resulta da bifurcação da carótida comum, o que ocorre no pescoço, ao nível da cartilagem tireóide. As artérias vertebrais nascem do primeiro segmento das artérias subclávias, entram no forame transverso da sexta vértebra cervical subindo em direção ao forame magno. Juntam-se na linha média para formar a artéria basilar. A carótida interna não fornece ramos no pescoço. Ela penetra na base do osso temporal através do forame carotídeo. Na base do crânio, ela fornece alguns ramos. No entanto, depois que ela entra no seio cavernoso, ela passa a fornecer os principais ramos. O sistema carotídeo é o mais antigo e é o mais importante nos estágios iniciais do sistema nervoso.

29 Ele está unido ao sistema basilar através do polígono de Willis. A artéria comunicante posterior une os ramos da carótida com a porção final da artéria basilar. As duas artérias carótidas internas constituem o sistema anterior e as vertebrais constituem o sistema posterior. As duas vertebrais unem-se na linha média para formar a artéria basilar. Através dos ramos terminais da artéria basilar o sistema posterior une-se ao sistema anterior formando o polígono de Willis. A artéria basilar se forma em cima da ponte, mais próximo ao sulco bulbo-pontino. Ao terminar, a artéria basilar forma as duas artérias cerebrais posteriores. Antes disso, ela fornece três pares de artérias cerebelares (artéria cerebelar posterior inferior, artéria cerebelar anterior inferior e artéria cerebelar superior). O nervo oculomotor sai entre as artérias cerebelar superior e cerebral posterior. Há um ramo da artéria carotídea que une os ramos dessa artéria com a porção final bifurcada da artéria basilar, fechando o polígono de Willis. Existem as artérias: - cerebelar póstero-inferior: é a maior de todas. Comumente, ela sai da artéria vertebral. - cerebelar ântero-inferior; - cerebelar superior; O primeiro ramo da artéria carótida é a artéria oftálmica. Depois, nasce a artéria comunicante posterior. Depois, fornece a coroidiana posterior. A artéria carótida interna ganha o sulco lateral do cérebro. Antes disso, manda um ramo para a linha média que passa superiormente ao quiasma óptico: é a cerebral anterior. Elas se unem na linha média, através de uma artéria comunicante anterior. Elas ganham a superfície medial do cérebro.

30 A artéria cerebral média é como uma continuação da artéria carótida interna. Ela entra no sulco lateral do cérebro. Antes disso, forma as artérias lentículo-estriadas, que irrigam os núcleos da base. A carótida interna possui quatro segmentos: cervical, canal carotídeo, craniano (intracavernoso) e intraclinóideo. A artéria oftálmica nasce na porção anterior do sifão carotídeo e passa através do canal óptico, penetrando na cavidade orbital junto com o nervo ótico. Na cavidade orbital, dá origem a inúmeros ramos que irrigam diversas estruturas ali situadas. Entre os ramos mais importantes está a artéria central da retina que perfura o nervo ótico e penetra na retina através da papila. Os ramos da artéria oftálmica fazem anastomoses com os ramos da carótida externa.

31 A segunda artéria é a comunicante posterior. Nasce na carótida interna e dirige-se posteriormente, terminando na artéria cerebral posterior. Mantém relação íntima com o III nervo craniano. Tende a ficar mais fina após o nascimento. Quando mantém a sua espessura grossa, diz-se que é uma artéria fetal. A artéria cerebral anterior nasce a cada lado da bifurcação da carótida interna e segue para frente e medialmente sobre o nervo ótico no seu caminho a fissura longitudinal. Une-se à artéria do lado oposto pela artéria comunicante anterior e envia ramos para a porção septal do tálamo e para o rostrum do corpo caloso. A artéria de Heubner nasce junto da artéria comunicante anterior e irriga a porção anterior dos gândlios da base e cápsula interna. A artéria cerebral anterior passa então a ser chamada pericalosa, contornando o corpo caloso. Dá origem, em seu trajeto, à artéria frontopolar. Deficiências dessa artéria que tende a contornar o giro do cíngulo tendem a causar deficiências na perna, já que a porção medial da área motora primária é responsável pelos membros inferiores. A artéria cerebral posterior irriga a face medial abaixo da fissura parieto-occipital. Paciente amaurótico? Déficit visual. Amaurose = perda parcial ou total da visão, sem lesão no olho em si, mas com afecção do nervo óptico ou dos centros nervosos. Eventualmente, o território mais posterior da artéria cerebral anterior pode criar anastomose com a posterior.