Determinantes sociais e comportamentais do consumo. de álcool

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1 Determinantes sociais e comportamentais do consumo de álcool Paula Cristina Sousa Serôdio Dias Universidade do Porto PORTO, 2008

2 Determinantes sociais e comportamentais do consumo de álcool Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Saúde Pública. Trabalho realizado no Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto sob a orientação da Professora Doutora Carla Lopes. 1

3 Agradecimentos À Prof. Carla Lopes agradeço, profundamente, todo o empenhamento, energia e disponibilidade que dedicou a esta dissertação e por todos os ensinamentos que tornaram possível a elaboração deste trabalho. À Zélia, Ana Brandão, Evelina e ao Jorge Topa por tantas horas de apoio, amizade e solidariedade e por toda a contribuição na realização deste trabalho. Às minhas colegas de mestrado Andrea, Liliana, Maria José, e Sofia por todo o envolvimento e amizade. À Andreia Oliveira do Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto por todo o apoio prestado. À minha família, especialmente aos meus pais, por toda a paciência e ajuda nos momentos mais difíceis. Aos meus filhos, Mafalda e João Miguel pelo muito tempo que lhes roubei para que este projecto se tornasse viável. Ao Centro Regional de Alcoologia do Norte pelas condições proporcionadas para a viabilização deste trabalho. Ao João, por todo o amor e por ter sempre acreditado em mim. 2

4 Índice Resumo 4 Abstract 10 Introdução 15 Objectivos 21 Participantes e Métodos 22 Principais Resultados 29 Discussão 34 Conclusões 40 Referências bibliográficas 42 Artigo 1: Alcohol consumption in an urban population of Portuguese adults 49 Artigo 2: Social and behavioural determinants of alcohol consumption 70 3

5 RESUMO Introdução: O álcool é actualmente um dos factores de risco com maior impacto na ocorrência de doenças crónicas não transmissíveis relacionadas com os estilos de vida. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 9,2% da carga global de doença é atribuível ao álcool, sendo de 14% no sexo masculino e de 3,3% no sexo feminino, somente excedida pelo tabaco e pela hipertensão arterial. A cultura mediterrânica tem servido de exemplo das wet culture por apresentar como principais características a ampla acessibilidade e disponibilidade das bebidas alcoólicas, perfeitamente integradas nas actividades quotidianas, e que contribuem para que Portugal seja, entre os países membros da União Europeia, um dos maiores consumidores de álcool per capita. Na Europa, tem-se verificado uma tendência para a homogeneização dos padrões de consumo de álcool. No entanto, à semelhança de outros países do Sul da Europa, como a França, Itália e Grécia, em Portugal, o vinho continua a ser, particularmente nos homens, o tipo de bebida alcoólica preferencialmente consumida. A maior parte dos estudos comparativos do consumo de bebidas alcoólicas são feitos com base nas análises das vendas declaradas de bebidas alcoólicas. Contudo, este tipo de informação não permite efectuar uma análise detalhada do consumo em sub-grupos definidos, por exemplo, por sexo, idade e escolaridade. Para esse fim, são necessários dados ao nível individual provenientes de questionários aplicados a amostras representativas da população. Apesar de ser extensivamente estudada, a relação entre o estatuto socioeconómico, os factores comportamentais e o consumo de álcool não deixa de ser controversa. Alguns estudos mostram que os grupos sociais desfavorecidos e menos escolarizados têm frequentemente um risco superior de consumirem bebidas alcoólicas, comparativamente com os grupos de estatuto social superior. No entanto, outros estudos têm evidenciado uma relação positiva entre consumo de álcool e 4

6 estatuto socioeconómico. Outros aspectos como o tipo e a frequência de consumo de bebidas alcoólicas de acordo com o estatuto socioeconómico são importantes de analisar dado que variam entre as populações. Em muitos estudos tem sido encontrada uma associação positiva entre consumo de tabaco, inactividade física e o consumo de álcool. Também tem sido explorada, em vários estudos, a relação entre consumo de álcool e a dieta alimentar, mas os resultados encontrados permanecem controversos. Apesar do reconhecimento da influência dos factores sociais e comportamentais nos padrões de consumo de bebidas alcoólicas, a investigação no âmbito dos problemas relacionados com o álcool tem sido direccionada sobretudo para as consequências do consumo de álcool e não tanto para os seus determinantes. Uma informação individual pormenorizada relativamente à quantidade, frequência e ao tipo de bebida alcoólica mais consumida, à caracterização dos consumidores e dos factores socioeconómicos e comportamentais relacionados com o consumo de álcool é necessária para a implementação de acções e de programas de prevenção que pretendam reduzir os factores de risco. Objectivo: O objectivo deste estudo foi avaliar o consumo de álcool e os seus determinantes sociais e comportamentais numa amostra representativa da população adulta do Porto. Participantes e Métodos: A amostra foi seleccionada no âmbito do estudo de base populacional denominando de EPIPorto, desenvolvido no Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Foram avaliados 2488 indivíduos de nacionalidade Portuguesa, residentes no Porto, com idades compreendidas entre os 18 e os 92 anos, seleccionados através da aleatorização de dígitos telefónicos e cuja proporção de participação foi de 70%. Dos 2488 participantes foram excluídos 74 para a presente análise: 56 indivíduos que apresentaram pontuação inferior a 24 num teste rápido de avaliação de capacidades cognitivas (Mini Mental State Examination), e 18 indivíduos que apresentaram 5

7 ausência informação em variáveis chave. A amostra final ficou assim constituída por 2414 indivíduos (1489 mulheres e 925 homens). Os dados foram obtidos através de um questionário estruturado com informação de natureza demográfica e social (idade, escolaridade, actividade profissional e outros), história pessoal e familiar de doença, e características comportamentais (actividade física, hábitos tabágicos, e hábitos alimentares). A informação relativa ao consumo de álcool e ao tipo de bebidas alcoólicas consumidas (vinho, cerveja e bebidas brancas/espirituosas), no ano anterior à realização da entrevista, foi obtida através de um questionário semi-quantitativo de frequência alimentar validado. Foram classificados como não bebedores, os que nunca consumiram bebidas alcoólicas ou que o faziam menos de uma vez por mês. Foi realizada também uma avaliação do consumo de bebidas alcoólicas ao longo da vida (tempo de exposição, tipo, frequência e quantidade de bebidas alcoólicas consumidas) através de um questionário aplicado por entrevistadores treinados. Foram classificados como bebedores os que consumiam pelo menos um copo de bebida alcoólica por semana e como ex-bebedores os que tinham deixado de beber, há pelo menos 6 meses. Com base nos limites estabelecidos pela American Heart Association foram ainda definidos como consumidores moderados, os indivíduos que ingeriam até 15 g/dia de álcool no caso das mulheres, e até 30 g/dia no caso dos homens, e como consumidores excessivos os que ingeriam quantidades superiores. A comparação de proporções foi realizada usando o teste de Qui-quadrado, e a comparação das variáveis quantitativas contínuas foi realizada através do teste Kruskal-Wallis. Para estimar a magnitude da associação entre as variáveis sociais e comportamentais e o consumo de álcool, foram calculados odds ratios (OR) e os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%) através de regressão logística não condicional e de regressão logística multinomial. O modelo final, separadamente por sexos, incluiu como variáveis independentes a idade (18-39, e 60 ou mais 6

8 anos), a escolaridade ( 4, 5-11, 12 anos), os hábitos tabágicos (não fumadores, fumadores e ex-fumadores), o exercício físico (pratica regularmente, não pratica) e o consumo de fruta e vegetais ( 5 porções por dia, < 5 porções por dia). Resultados: A prevalência de consumidores de bebidas alcoólicas foi de 81,9% (93,9% nos homens e 74,0% nas mulheres). A prevalência de bebedores regulares foi superior nos homens (80,0% vs. 44,6%), no grupo etário dos 40 aos 59 anos (50,3 % nas mulheres e 85,7% nos homens) e nos menos escolarizados (50,0% nas mulheres e 85,9% nos homens). A prevalência de ex-bebedores foi de 8,5% nas mulheres e de 6,1% nos homens. A média diária de consumo de álcool na população total foi de 6,8 g/dia nas mulheres e de 32,2 g/dia nos homens. O vinho foi a bebida com um maior contributo para o total de álcool ingerido (6,3 g/dia nas mulheres e 24,8 g/dia nos homens). Contudo, nos homens da classe etária dos anos, o consumo de cerveja, em quantidade média diária, foi superior ao consumo de vinho (156,7 vs. 99,1 g de bebida/dia). Considerando apenas os bebedores, a média de consumo de álcool ao longo da vida (13,2 g nas mulheres e 45,7 g nos homens) foi superior à média de consumo no ano anterior (12,7 g nas mulheres e 37,7 g nos homens). A frequência de consumo de bebidas alcoólicas no ano anterior à data da entrevista foi superior no grupo etário dos anos comparando com os indivíduos mais novos (OR=1,33; IC95%: 0,99-1,80 nas mulheres; OR=1,99; IC95%: 1,18-3,34 nos homens). Independentemente dos outros factores, os indivíduos mais escolarizados ( 12 anos) apresentaram uma menor probabilidade de consumo, particularmente as mulheres (OR=0,62; IC95%: 0,46-0,83). Em ambos os sexos, o consumo de álcool associou-se positivamente com o tabaco (OR=1,89; IC95%:1,39-2,57 nas mulheres e OR=1,60; IC95%:1,01-2,54 nos homens) e negativamente com o consumo de fruta e vegetais (OR=0,80; IC95%:0,65-0,99 nas mulheres; OR=0,64; IC95%:0,43-0,94 nos homens). 7

9 Em ambos os sexos, observou-se uma prevalência de consumidores de vinho superior no grupo etário dos anos (53,4% nas mulheres e 85,7% nos homens) e nos indivíduos com níveis de escolaridade mais baixos (53,5% nas mulheres e 84,8% nos homens). Após ajuste, o consumo de vinho associou-se positivamente e de forma significativa com a idade e inversamente com o nível de escolaridade, nas mulheres, e com o estatuto profissional, nos homens. Por outro lado, o consumo de cerveja e bebidas destiladas associou-se positivamente com o nível de escolaridade, particularmente nos homens (OR=1,65; IC95%:1,16-2,35). Em ambos os sexos, foi encontrada uma associação positiva entre o consumo de qualquer tipo de bebida alcoólica e o consumo de tabaco. Nas mulheres, foi encontrada uma associação positiva entre o consumo de cerveja e bebidas destiladas e a prática regular de exercício físico (OR=1,59; IC95%:1,18-2,13). Os bebedores excessivos, comparativamente com os não-bebedores, eram significativamente mais velhos ( 60 vs anos: OR=3,18; IC95%:1,82-5,55 nas mulheres; OR=2,81; IC95%:1,60-4,92 nos homens), apresentavam um nível de escolaridade inferior ( 12 vs. 4 anos: OR=0,46; IC95%:0,30-0,71 nas mulheres; OR=0,43; IC95%:0,24-0,76 nos homens) e eram mais frequentemente fumadores (OR=1,51; IC95%:0,93-2,46 nas mulheres; OR=2,08; IC95%:1,23-3,52 nos homens). Os bebedores excessivos apresentaram ainda uma menor probabilidade de consumirem cinco ou mais porções de fruta e vegetais por dia (OR=0,68; IC95%:0,50-0,93 nas mulheres; OR=0,56; IC95%:0,34-0,79 nos homens). Conclusões: A prevalência de bebedores com um consumo de álcool superior a 30 g/dia foi particularmente elevada nos homens (46,9%). Os indivíduos mais velhos eram mais frequentemente bebedores regulares. O vinho foi a bebida com maior contributo para o total de álcool consumido, embora nos homens mais novos a cerveja seja a bebida, em quantidade média diária, mais consumida. 8

10 Os determinantes encontrados para o consumo de bebidas alcoólicas foram a idade, o baixo nível de escolaridade, o consumo de tabaco e o baixo consumo de fruta e vegetais. Intervenções específicas no âmbito da saúde pública devem levar em linha de conta o efeito dos determinantes sociais e comportamentais no consumo de álcool, de forma a reduzir a sua prevalência na população Portuguesa. 9

11 ABSTRACT Introduction: Alcohol consumption is one of the most important health determinants. According to the World Health Organization, alcohol is responsible for 9.2 % of the global burden of disease (3.3% in women and 14.0% in men), being a major contributor to preventable morbidity and mortality worldwide, only exceeded by tobacco and high blood pressure. Mediterranean culture has been used as an example of wet cultures concerning alcohol consumption. One of the main characteristics of this culture is its high alcoholic beverages availability and a high level of integration of drinking in everyday life, which places Portugal into one of the countries with higher alcohol consumption per capita, within the European Union. In Europe, it has been found evidence of homogenisation in type beverage preferences but, as in other Southern European countries, such as France, Italy, and Greece, in Portugal, wine is still the main alcoholic beverage. Most comparative studies are based on analyses of alcoholic beverages sales, but this kind of data does not allow detailed analyses of alcohol consumption according to, for example, sex, age, and education. So, individual-level data, based on representative surveys, are needed for a better description of alcohol consumption patterns. The relation between social-economical status (SES), behavioural factors and alcohol consumption has been extensively evaluated. However, the findings have been controversial. Some studies have shown that individuals with low social-economical status are often at higher risk of being alcohol drinkers compared to individuals with higher social-economical status. On the other hand, studies also suggested that alcohol consumption is positively associated with social-economical status. Moreover, the information about the type of alcoholic beverage frequently consumed, according to SES, is scarce. 10

12 There are many studies exploring the relation between smoking and physical inactivity that show the latter s positive association with alcohol consumption, but concerning the association between dietary habits and alcohol consumption few studies are available and the results still controversial. A better understanding of the social and behavioural determinants of alcohol consumption enhances the chance of developing effective programmes to prevent alcohol misuse. Despite the awareness of the influence of social and behavioural factors on alcohol consumption patterns, research in the alcohol related problems area has not adequately focused its attention on determinants of alcohol consumption. Since this relation is not evident, and since alcohol consumption estimates based on alcohol sale official statistics do not convey information on alcohol consumption patterns and its social determinants, more detailed individual information about the most consumed type of alcoholic drink, consumer characterisation, and socio-economic and behavioural factors linked to alcohol consumption is necessary in order to implement prevention actions and programmes intended to reduce risk factors. Objective: The purpose of this study was to report the alcohol consumption of an urban sample of Portuguese adults and to evaluate its social and behavioural determinants. Participants and Methods: Study participants were selected, by random digit dialling, within the non-institutionalized adult population of Porto - the EpiPorto study, conducted in the Hygiene and Epidemiology Department of Porto Medical School, during The study evaluated 2488 individuals, with Portuguese nationality, aged 18 years and residents in Porto. A participation of 70% was achieved. Out of 2488 participants, 74 had to be excluded: 56 because they scored less than 24 in the Mini Mental State Examination, which evaluates the cognitive impairment among persons aged over 64 years and 18 individuals because presented missing 11

13 data on key variables. The final sample included 2414 subjects (925 men and 1489 women). Data were obtained, by trained interviewers, using a structured standard questionnaire comprising data on social-demographic, personal and family medical history, and behavioural characteristics. Data concerning alcohol consumption and the type of alcoholic beverage (wine, beer, and spirits) consumed were assessed using a questionnaire reporting the lifetime alcohol consumption (exposure time, type of alcoholic beverage, frequency, and amount) and also by a validated semi-quantitative food frequency questionnaire, concerning the previous 12 months. Non-drinkers were defined as those individuals who had never consumed alcohol or who had consumed it less than once per month. Drinkers were defined as those who consumed al least one glass of any alcoholic drink per month. According to the American Heart Association, moderate drinkers were defined as those who drank equal or less than 15g/day of alcohol for women, and equal or less than 30g/day for men, and high-intake drinkers as those who drunk higher amounts. Proportions were compared using the Chi-squared test. To estimate the magnitude of the association between alcohol consumption and social and behavioural characteristics, odds ratios (OR) and the respective 95% confidence intervals (95%CI) were computed using unconditional logistic regression and logistic multinomial regression. The final multivariate model included age (18-39, 40-59, and 60 and more years), education levels ( 4, 5-11, 12 years), smoking status (non-smokers, smokers, and ex-smokers), regular physical exercise (yes, no) and the fruit and vegetables intake ( 5 portions/day, < 5 portions/day). Results: The overall lifetime prevalence of alcohol drinking was 81.9% (74.0% in women and 93.9% in men, p<0.001). The prevalence of regular drinkers was higher among men (80.0% vs. 44.6%), in the years group (50.3% in women and 85.7% in men) and within subjects with less than 5 years of education (50.0% in women and 12

14 85.9% in men). The prevalence of ex-drinkers was of 8.5% in women and 6.1% in men. The mean of alcohol consumption in the overall sample was 6.8 g/day in women and 32.2 g/day in men. Wine was the beverage with higher contribution to the total amount of alcohol consumed (6.3 g/day in women and 24.8 g/day in men). However, in men aged 18-39, beer consumption, in daily quantity, was higher than wine consumption (mean=156.7 vs g/day). Considering only the alcohol drinkers, the mean lifetime alcohol consumption (13.2 g in women and 45.7 g in men) was higher than the mean alcohol consumption during the previous year (12.7 g in women and 37.7 g in men). Current alcohol drinking was positively associated with age (40-59 vs years: OR=1.33; 95%CI: in women; OR=1.99; 95%CI: in men) and smoking (OR=1.89;95%CI: in women and OR=1.60;95%CI: in men). Independently from other factors, more educated individuals presented a lower probability of current drinking, particularly in women ( 12 vs. 4 years: OR=0.62; 95%CI: ). Also, the daily consumption of five or more portions of fruit and vegetables was negatively associated with alcohol drinking in both sexes (OR=0.80;95%CI: in women; OR=0.64; 95%CI: in men). After adjustments, wine consumption was positively associated with age in both sexes (40-59 vs years: OR=1.75;95%CI: in women and OR=3.45;95%CI: in men). Only among women was found that wine consumption was positively associated with smoking (smokers vs. non-smokers: OR=1.51;95%CI: ) and inversely associated with the educational level ( 12 vs. years: OR=0.60;95%CI: ). Spirits and beer consumption was negatively associated with age in both sexes ( 60 vs years: OR=0.23;95%CI: in women and OR=0.45;95%CI: in men), but positively associated with education, although only in men (5-11 vs 13

15 4 years: OR=1.65; IC95%: ). For both men and women, beer and spirits consumption was positively associated with smoking. For both sexes, the consumption of any type of alcoholic drink was positively associated with smoking (smokers vs. non-smokers: OR=2.47; 95%CI: in women and OR=1.69; 95%CI: in men). Among women, also regular physical exercise was positively associated with beer and spirits consumption (OR=1.59; 95%CI: ). High-intake drinkers, compared to non-drinkers, were significantly older ( 60 vs years: OR=3.18; 95%CI: in women; OR=2.81; 95%CI: in men) had lower education ( 12 vs. 4 years: OR=0.46; 95%CI: in women; OR=0.43; 95%CI: in men) and were more frequently smokers (OR=1.51; 95%CI: in women; OR=2.08; 95%CI: in men). High-intake drinkers presented also a lower probability of consuming 5 or more portions/day of fruit and vegetables (OR=0.68; 95%CI: ,93 in women; OR=0.56;95%CI: in men). Conclusions: The prevalence of high-intake drinkers, was particularly high among men (46.9% with an alcohol mean intake>30 g/day). Older individuals were more frequently regular alcoholic drinkers. Wine accounted for most of the alcohol consumed. Nevertheless, among younger men, beer was the preferred alcoholic beverage. Age, low education, smoking and low fruit and vegetable intake were the determinants found for current drinking among this population. These data indicate that social-economical and behavioural factors are important variables to be considered to explain patterns of alcohol consumption. Targeted public health interventions hold much promise, in order to decrease the prevalence of alcohol consumption among the Portuguese population. 14

16 INTRODUÇÃO O consumo de álcool é actualmente um dos factores de risco com maior impacto nas doenças crónicas não transmissíveis relacionadas com os estilos de vida (1). Os problemas relacionados com o consumo de álcool, que no âmbito da saúde se traduzem em pelo menos 60 tipos diferentes de patologias (2), são a terceira maior causa de morte prematura e de doença na Europa a seguir ao tabaco e à hipertensão arterial (2,3,4,5) e têm um peso considerável na carga global da doença. De acordo com estimativas de 2002 da Organização Mundial de Saúde, na região europeia, o álcool foi responsável por 6,1% de todas as mortes, 12,3% de todos os anos de vida perdidos (YLL) e 10,7% de todos os anos de vida perdidos ajustados à incapacidade (DALYs) (6), afectando sobretudo os homens e jovens dos 15 aos 29 anos (7,8). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a Região Europeia tem o consumo anual de álcool per capita mais elevado do mundo (3,9), ultrapassando o nível de risco de mortalidade mais baixo que tem sido estabelecido em dois litros de álcool per capita por ano (6). Por isso, têm sido estabelecidas políticas governamentais tanto a nível nacional como internacional, que definem limites para um consumo de baixo risco até três unidades de álcool para o homem (24g/dia de álcool), e duas unidades para a mulher (16g/dia de álcool) (10-13). Mesmo com um consumo inferior aos limites recomendados, podem ocorrer riscos substanciais de todas as causas de mortalidade, particularmente, na população jovem (8,9), por ser considerado um grupo em que as consequências do consumo de bebidas alcoólicas são particularmente nefastas dado que só a partir dos 16 anos de idade é que o indivíduo está preparado para metabolizar o álcool. Apesar de ser sobejamente conhecida a extensa lista de consequências negativas na saúde e bem-estar dos indivíduos, a relação que mantemos com o álcool parece ser bastante complexa. Além de factor de risco de morbilidade e mortalidade, o álcool é também um veículo simbólico que permite identificar o sistema cultural de 15

17 uma sociedade. A opção entre consumir álcool ou não e a quantidade que se consome raramente é uma questão de gosto pessoal. A sociedade portuguesa facilita a introdução de bebidas alcoólicas nos hábitos alimentares e sociais dos seus membros, criando uma mentalidade permissiva ao álcool. Portugal é um dos países onde o consumo de álcool per capita é dos mais elevados (14) e, assim como outros países europeus do mediterrâneo, é um país de longa tradição vitivinícola. O consumo de vinho está fortemente incorporado nos seus rituais e tradições fazendo inclusivamente parte da chamada dieta mediterrânica. Esta dieta é caracterizada por elevada ingestão de vegetais, legumes, frutas e cereais, moderada a elevada ingestão de peixe; baixa ingestão de gorduras saturadas mas elevada ingestão de gorduras insaturadas, particularmente o azeite; baixa a moderada ingestão de queijo e iogurtes; baixa ingestão de carne e um consumo moderado de álcool, sobretudo de vinho (15). O estilo de consumo mediterrânico caracteriza-se sobretudo por um consumo diário de álcool, consumo de vinho às refeições e baixa tolerância à embriaguês pública (16). Apesar da tendência de homogeneização dos padrões de consumo de bebidas alcoólicas por toda a Europa (17), a distinção entre os países da Europa do Norte e a Europa do Sul ainda se aplica. O vinho continua a ser nos países mediterrâneos, a bebida que mais contribui para o total de álcool ingerido enquanto que nos países do Norte da Europa é a cerveja (18). Esta distinção entre as diferentes culturas de consumo, nomeadamente a cultura do vinho, da cerveja e das bebidas destiladas é feita sobretudo com base nos padrões de consumo masculinos (19). Em Portugal e Espanha os homens consomem bebidas alcoólicas mais frequentemente do que os homens dos outros países do Sul da Europa (20). À semelhança de outros países do Sul da Europa, à excepção da Espanha em que a cerveja é actualmente a bebida alcoólica mais frequentemente consumida (21), em Portugal, o tipo de bebida consumida com mais frequência é o vinho (22). 16

18 Na Região europeia da Organização Mundial de Saúde a população adulta bebe em média 12.1litros de álcool, per capita, por ano. A Organização Mundial de Saúde estimou, em Portugal, em 2003, um consumo de 9,38 litros de álcool, per capita, tendo em consideração toda a população portuguesa e de 11,1 litros na população com idade superior a 15 anos. O vinho contribui para o total de álcool ingerido com 5,04 litros de álcool, ou seja, 54%, seguido da cerveja com 2,94 litros e das bebidas destiladas com 1,40 litros (23). Em 2002, Portugal, juntamente com a Espanha e a Itália, apresentaram a prevalência de consumo (50,9%) e o número de bebidas consumidas numa ocasião nas quatro semanas anteriores à realização do questionário, mais baixa (1,96), mas por outro lado, apresentaram o valor mais alto relativamente ao número de dias em que o álcool foi ingerido, com uma média de 22,8 dias. Os países em que a prevalência de consumo de bebidas alcoólicas era mais baixa apresentavam frequências de consumo mais elevadas (23). Através do Inquérito Nacional de Saúde, realizado em 1999, estimou-se um consumo de álcool per capita, em Portugal, de 47,3 g para os homens e de 17,1g para as mulheres (24). Questionou-se a população, entre outras dimensões, sobre a quantidade, o tipo e a frequência do consumo de bebidas alcoólicas na semana anterior à realização da entrevista e confirmou-se, claramente, a associação entre as variáveis género e idade e padrões de consumo. Por exemplo, nos participantes masculinos com idades compreendidas entre os 15 e os 25 anos, o consumo de cerveja é mais elevado do que nos outros grupos etários em que a bebida preferencial é o vinho (25). Apesar da tendência de decréscimo no consumo total de álcool e de um ligeiro decréscimo na prevalência de consumidores (25), que se tem verificado actualmente, Portugal não deixa de ter uma cultura permissiva com uma prevalência elevada de consumidores. Os dados do World Drink Trends, fonte mais usada recentemente no âmbito da Alcoologia (26), reflectem esse decréscimo, em Portugal, entre 1960 e 2003, de aproximadamente 14 litros de álcool per capita para cerca de 9,6 litros, por 17

19 ano. Também a informação disponibilizada quer pela Balança Alimentar Portuguesa (BAP), da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação, que nos fornece dados sobre as disponibilidades alimentares e nutricionais dos portugueses, quer pelo Inquérito aos Orçamentos Familiares (IOF), reflectem essa tendência de decréscimo (27). À excepção das bebidas destiladas, e apesar da discrepância nas médias diárias de consumo per capita, ambas as fontes revelam uma diminuição, entre 1990 e 2000, nas médias de consumo diário de álcool e de cada tipo de bebida. De acordo com a BAP, a capitação média diária de bebidas alcoólicas diminuiu, nesse período, de 371 g para 338 g enquanto que segundo o IOF a diminuição foi de 190 g para 125 g. Exceptuando o caso do vinho, a BAP apresenta valores mais elevados, comparativamente aos apresentados pelo IOF, provavelmente, devido ao facto da produção doméstica de vinho não estar incluída naquela. A importância, no âmbito da saúde pública, de se determinar o consumo médio de álcool numa população reside também no facto de ele se relacionar com a prevalência de consumidores excessivos e de problemas ligados ao álcool nessa população. Num estudo realizado no Reino Unido, confirmou-se que a prevalência de consumidores excessivos está associada à média de consumo de álcool, corroborando a teoria de que um aumento no consumo médio de uma população leva a um aumento da prevalência de consumidores excessivos (28), particularmente no sexo masculino. Tem sido demonstrado em todas as sociedades estudadas, que os homens têm mais probabilidade de serem bebedores e de beberem em maior quantidade do que as mulheres (29, 30). Mais controversa é a associação entre estatuto socioeconómico, factores comportamentais e consumo de álcool. Alguns estudos sugerem que os indivíduos de estatuto mais baixo têm maior risco de serem bebedores do que os de estatuto superior (1). Os resultados de alguns estudos realizados evidenciam uma associação entre o consumo de álcool e estatuto social baixo, baixo nível de escolaridade e baixa qualidade de vida, mostrando que os grupos sociais de estatuto socioeconómico mais 18

20 baixo têm frequentemente um risco superior de consumirem bebidas alcoólicas (31-33). No entanto, um estudo realizado com mulheres de nove países europeus, mostrou que as mulheres com níveis superiores de escolaridade tinham maior risco de serem consumidoras ocasionais, do que as mulheres com níveis mais baixos de escolaridade (34). Contudo, a embriaguês, pelo menos nos homens, e a mortalidade e morbilidade relacionadas com o consumo de álcool eram superiores nos estratos sociais mais baixos (35,36). Estudos realizados na Rússia evidenciaram que a mortalidade relacionada com consumo de álcool era superior entre os homens com níveis de escolaridade mais baixos (37). No entanto, os resultados obtidos num estudo realizado nos Estados Unidos, mostraram que os bebedores moderados eram mais comuns nos estratos sociais superiores comparativamente com os inferiores, enquanto que os nãobebedores eram mais comuns e o consumo excessivo ligeiramente mais comum nos estratos mais baixos (35). Em França, o consumo de álcool, de vinho e de cerveja estava negativamente associado ao estrato social e nível educacional enquanto que na Irlanda do Norte o consumo de vinho estava positivamente associado (38). No Brasil, também foi encontrada uma associação positiva entre consumo de álcool e estatuto socioeconómico (39). Em Portugal, num estudo realizado com base no Inquérito Nacional de Saúde depois de ajustado para a idade, índice de massa corporal, hábitos tabágicos, actividade física e rendimento/escolaridade foi encontrada uma associação significativamente negativa entre consumo de álcool, particularmente vinho e bebidas destiladas, e nível de escolaridade (40), enquanto que outro estudo encontrou níveis superiores de consumo de álcool nos indivíduos com um nível de escolaridade entre os 6 e os 12 anos, comparativamente com os outros níveis de escolaridade (25). Além do consumo de álcool, os maiores determinantes comportamentais de saúde são o tabaco, os erros alimentares, a obesidade, o consumo de drogas ilícitas e a inactividade física (5), determinantes sobre os quais urge intervir e cuja necessidade 19

21 que levou à implementação, em Portugal, de um Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes de Saúde Relacionados com os Estilos de Vida (10). Vários estudos têm mostrado uma associação entre tabaco, inactividade física e alimentação inadequada e consumo de álcool. Alguns estudos têm mostrado uma associação positiva entre o tabaco e o consumo de álcool (38,41-47) e outros sugerem que a inactividade física pode estar associada ao consumo de álcool (38) e ao consumo de álcool e tabaco (48,49). Num estudo realizado recentemente no Reino Unido encontrou-se uma associação positiva entre actividade desportiva e consumo excessivo de álcool e tabaco (50). Dois estudos realizados, um na população dinamarquesa e outro na população francesa, sobre a relação entre dieta alimentar e consumo de álcool, encontraram uma associação positiva entre consumo de vinho e dieta saudável (51, 52) enquanto que outro estudo realizado com mulheres francesas sugere que os consumidores de bebidas alcoólicas têm dietas alimentares menos saudáveis (53). Num país em que o consumo diário de álcool, per capita, é elevado (14), uma melhor compreensão dos determinantes sociais e comportamentais do consumo de álcool promove a possibilidade da construção de programas efectivos no âmbito da prevenção do consumo excessivo de álcool. Por isso, as estratégias de prevenção dos problemas ligados ao álcool devem centrar-se nos consumidores em geral e não só na população que consome álcool excessivamente e para que se possam desenvolver essas estratégias de redução do consumo de bebidas alcoólicas, torna-se importante estudar a prevalência e os determinantes dos comportamentos de risco na população. O conhecimento dos determinantes sociais e comportamentais do consumo de álcool permite-nos alterar comportamentos de consumo de bebidas alcoólicas e implementar programas de prevenção, educação e promoção de estilos de vida saudáveis. 20

22 Objectivo Este estudo pretende avaliar o consumo de álcool e seus determinantes sociais e comportamentais numa amostra representativa da população adulta do Porto. Este objectivo geral foi trabalhado em 2 objectivos específicos que resultaram na elaboração de dois artigos. O 1º artigo teve como objectivo descrever o consumo de bebidas alcoólicas por sexo, idade e educação numa amostra representativa da população adulta do Porto e o 2º artigo teve como objectivo avaliar os determinantes sociais e comportamentais do consumo de álcool na mesma população. 21

23 PARTICIPANTES E MÉTODOS Participantes Para responder aos objectivos propostos utilizaram-se informações recolhidas no âmbito do estudo base populacional denominando de EpiPorto, desenvolvido no Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Foram avaliados 2488 indivíduos de nacionalidade portuguesa residentes no Porto, com idades entre os 18 e os 92 anos, seleccionados através da aleatorização de dígitos telefónicos ao acaso. Assim que a habitação era identificada, procedia-se ao recenseamento dos seus habitantes permanentes sendo seleccionado entre eles um adulto, por aleatorização simples, sendo convidado a dirigir-se ao Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto onde era aplicado o questionário. Não houve substituição dos seleccionados que se recusaram a participar. A proporção de participação foi de 70% (54). Dos 2488 participantes foram excluídos 74 indivíduos para a presente análise: 56 indivíduos que apresentaram pontuação inferior a 24 num teste rápido de avaliação das capacidades cognitivas (Mini Mental State Examination) (55), e 18 que apresentaram ausência de informação nas variáveis chave. A amostra final ficou assim constituída por 2414 indivíduos (1489 mulheres e 925 homens). As principais características dos participantes são descritas na tabela seguinte. A maior parte dos participantes pertence ao grupo etário dos 40 aos 59 anos (47,1% das mulheres e 43,0% dos homens). A proporção de participantes com baixos níveis de escolaridade ( 4 anos), é superior nas mulheres (41,8% vs. 31,4%), comparativamente com os homens. No entanto, a proporção de profissionais não- 22

24 manuais (50,8% vs. 66,1%), a proporção de bebedores regulares (44,6% vs. 80,8%), assim como a proporção de fumadores (17,7% vs. 35,0%) é superior nos homens. Os homens têm também uma proporção superior de indivíduos que praticam exercício físico regular (31,0% vs. 41,2%). Contudo, a proporção de indivíduos que consome 5 ou mais porções de fruta e vegetais é superior nas mulheres (50,8% vs. 44,9%). 23

25 Características dos participantes n (%) Mulheres (n=1489) Homens (n=925) Idade (anos) (20,3) 181 (19,6) (47,1) 398 (43,0) (32,6) 346 (37,4) Escolaridade (anos) (41,8) 290 (31,4) (26,3) 326 (35,2) (32,0) 309 (33,4) Profissão Profissões não-manuais 756 (50,8) 611 (66,1) Profissões manuais 509 (34,2) 284 (30,7) Sem profissão* 224 (15,0) 30 (3,2) Função Actual Profissões não-manuais 518 (34,8) 403 (43,6) Profissões manuais 229 (15,4) 147 (15,9) Reformado 407 (27,3) 309 (33,4) Sem profissão 335 (22,5) 66 (7,1) Álcool Não-bebedor 387(26,0) 50 (5,4) Bebedor regular 664 (44,6) 747 (80,8) Bebedor occasional 311 (20,9) 72 (7,8) Ex-bebedor 127(8,5) 56 (6,1) Tabaco Não-fumador 1070 (71,9) 264 (28,5) Fumador 264 (17,7) 323 (35,0) Ex- fumador 155 (10,4) 338 (36,5) Exercício físico Não pratica 1027 (69,0) 544 (58,8) Pratica 462 (31,0) 381 (41,2) Fruta e Vegetais <5 porções/dia 733 (49,2) 510 (55,1) 5 porções/dia 756 (50,8) 415 (44,9) * Domésticas e estudantes Domésticas, estudantes e desempregados Consumo de álcool ao longo da vida Exercício físico regular 24

26 Métodos A informação foi recolhida por inquiridores treinados através de um questionário estruturado dividido em 3 secções e diziam respeito a informação de natureza demográfica e social (idade, anos de escolaridade, actividade profissional e outros) história médica pessoal e familiar, e características comportamentais (actividade física, hábitos tabágicos e consumo de bebidas alcoólicas e hábitos alimentares) A avaliação do estatuto socioeconómico foi baseada, numa adaptação da classificação usada no UK s Registrar General (56), que subdivide as profissões em cinco grupos: I Profissões superiores; II Profissões intermédias; IIIa Profissões especializadas não-manuais; IIIb Profissões especializadas manuais; IV Profissões semi-qualificadas; V Profissões sem qualificação. Os reformados foram incluídos na Categoria VI, e as domésticas e desempregados foram incluídos na Categoria VII. A partir desta classificação agruparam-se as categorias I, II, e IIIa numa só categoria sob a denominação de profissões não-manuais; as categorias IIIb, IV, e V foram agrupadas sob a denominação de profissões manuais, e sob uma terceira categoria agruparam-se os estudantes e as domésticas. Em relação à função profissional desempenhada à data da entrevista usou-se a mesma classificação para as duas primeiras categorias. Foi criada uma terceira categoria para agrupar os reformados, e numa quarta categoria agruparam-se os estudantes, desempregados e as domésticas. Usou-se também o número completo de anos de escolaridade como indicador indirecto de estatuto socioeconómico. Para avaliar o exercício físico foi questionada a regularidade com que o praticavam agrupando-se os participantes em 2 categorias: os que praticavam exercício físico regularmente e os que não praticavam. 25

27 Os hábitos tabágicos foram auto-declarados e recolheu-se a informação sobre a frequência e o número de cigarros consumidos. Os fumadores incluíam os fumadores regulares (pelo menos 1 vez por dia) e os fumadores ocasionais (fuma menos de 1 vez por dia) à data da entrevista. Foram considerados não-fumadores os participantes que nunca fumaram. Os participantes que tinham deixado de fumar há pelo menos 6 meses foram considerados ex-fumadores. Entrevistadores treinados recolheram a informação sobre o consumo de álcool e o tipo de bebidas alcoólicas consumidas (vinho, cerveja e bebidas brancas/espirituosas) através de um questionário semi-quantitativo de frequência alimentar validado relativo ao ano anterior à realização da entrevista (57). Este questionário permitiu calcular a frequência média (entre nunca ou menos de 1 vez por mês até 6 ou mais vezes por dia ) e a porção média (menor, igual ou superior a 1 copo de 125 ml no caso do vinho, 1 garrafa ou 1 lata de 330 ml para a cerveja e 1 cálice de 40 ml para as bebidas destiladas) do consumo de vinho, cerveja e bebidas destiladas. As bebidas licorosas quando consumidas com uma frequência de pelo menos uma vez por semana eram também registadas considerando uma porção média de 40 ml. A quantidade (g) de álcool consumida por dia foi calculada através de um algoritmo assumindo-se por cada 100 g de bebida alcoólica as seguintes quantidades de álcool: cerveja 3,7 g, cerveja sem álcool 0,5 g, vinho 9,2 g, bebidas destiladas 40,0 g e bebidas licorosas - 19,7 g de álcool. No cálculo do consumo ao longo da vida (considerando o maior período de exposição) foi ainda especificado o tipo de vinho assumindo-se por cada 100 g de bebida 8,4 g de álcool para o vinho verde branco, 8,0 g para o vinho verde tinto, 9,6 g para o vinho maduro branco, 9,2 g para o vinho maduro tinto e 8,0 g para o vinho Americano. Na impossibilidade de o indivíduo caracterizar o tipo de vinho mais frequentemente consumido foi considerado um valor médio de 8,8 g de álcool/100 g. 26

28 Relativamente ao consumo no último ano foram definidos como não-bebedores os indivíduos que nunca consumiram álcool ou que consumiam menos de uma vez por mês e como bebedores os indivíduos que consumiam qualquer quantidade de álcool com uma frequência igual ou superior a uma vez por mês. Para avaliar o consumo de álcool ao longo da vida (tempo de exposição, tipo, frequência, e quantidade de bebidas alcoólicas consumidas por ocasião) foi usado também um questionário estruturado aplicado por inquiridores treinados. Aos bebedores foi-lhes perguntada a frequência de consumo, o tipo de bebida (vinho, cerveja e bebidas destiladas) e a quantidade consumida por ocasião de consumo. Os hábitos de consumo foram auto-declarados e toda informação relativa à ingestão de álcool ao longo da vida e no ano anterior à realização da entrevista foi avaliada em número de bebidas alcoólicas ingeridas por dia. A avaliação da quantidade consumida era feita com o auxílio de um manual fotográfico com quarto tipos de copos para o vinho, três tipos para a cerveja e cinco tipos para as bebidas destiladas. Os copos de vinho variavam entre as 120 g e as 220 g. Os copos da cerveja entre 330 g e 240 g e os copos das bebidas destiladas e licorosas entre as 120 g e as 20 g. A conversão da quantidade de cada tipo de bebida alcoólica em quantidade de álcool foi realizada utilizando os mesmos algoritmos previamente descritos. O consumo de álcool ao longo da vida foi classificado em quatro categorias: não-bebedores (os que nunca ingeriram álcool), bebedores regulares (os que ingeriam pelo menos uma bebida alcoólica por semana), bebedores ocasionais (os que ingeriam menos de uma bebida alcoólica por semana), e ex-bebedores (os que tinham deixado de beber há pelo menos 6 meses). Com base nos limites estabelecidos pela American Heart Association (58) foram considerados como consumidores moderados, os indivíduos que ingeriam até 15 g/dia de álcool no caso das mulheres, e até 30 g/dia no caso dos homens, e como consumidores excessivos os que ingeriam quantidades superiores. 27

29 Através do questionário de frequência alimentar foi ainda possível estimar o número médio de porções de fruta e vegetais consumidas. Da lista de 86 itens de alimentos ou grupo de alimentos, 16 correspondiam a informação sobre o consumo de hortaliças e legumes, 12 sobre o consumo de fruta fresca, incluindo os sumos de fruta natural e um item sobre o consumo de sopa de legumes. O número médio de porções de fruta e vegetais, considerando também a sopa de legumes como uma porção média, foi posteriormente categorizado em menos de 5 porções por dia e 5 ou mais porções por dia, de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde. O estudo foi aprovado pela Comissão de ética do Hospital de S. João e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. Análise estatística A comparação de proporções foi realizada usando o teste de Qui-quadrado e a comparação de variáveis quantitativas contínuas foi efectuada pelo recurso ao teste de Kruskal-Wallis. Para estimar a magnitude da associação entre o consumo de álcool e as variáveis sociais e comportamentais, foram calculados os Odds Ratios (OR) e os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%) através da regressão logística não condicional e da regressão logística multinomial. O modelo final, separadamente por sexo, incluiu como variáveis independentes a idade (18-39, 40-59, e 60 ou mais anos), a escolaridade ( 4, 5-11, 12 anos), os hábitos tabágicos (não fumadores, fumadores e ex-fumadores), o exercício físico (pratica regularmente, não pratica) e o consumo de fruta e vegetais (< 5 porções por dia, 5 porções por dia). Todas as análises foram realizadas através do SPSS Versão

30 PRINCIPAIS RESULTADOS Descrevem-se aqui em resumo os principais resultados apresentados em detalhe nas tabelas dos artigos inseridos em anexo. Artigo 1 Nesta amostra, a prevalência de consumidores de bebidas alcoólicas foi de 81,9% (93,9% nos homens e 74,0% nas mulheres, p<0,001). A prevalência de bebedores regulares (pelo menos uma bebida alcoólica por semana) foi também superior nos homens (80,0% vs. 44,6%), e diferiu significativamente de acordo com a idade e a escolaridade tanto nas mulheres como nos homens. A prevalência foi mais elevada no grupo etário dos 40 aos 59 anos (50,3 % nas mulheres e 85,7% nos homens) e mais baixa nos indivíduos com idades entre os 18 e 39 anos (32,5 % nas mulheres e 70,2% nos homens). Em ambos os sexos, os indivíduos menos escolarizados apresentaram prevalências mais elevadas de consumo regular de bebidas alcoólicas (50,0% nas mulheres e 85,9% nos homens) e mais baixas nos indivíduos com 12 ou mais anos de escolaridade (38,2 % nas mulheres e 74,4% nos homens). A prevalência de ex-bebedores foi de 8,5% nas mulheres e de 6,1% nos homens (Tabela 1). Na tabela 2 são apresentadas as prevalências de consumo de bebidas alcoólicas no ano anterior à realização da entrevista. O consumo de vinho foi referido por 60,2% da amostra e o consumo de cerveja e bebidas destiladas por 36,1%. Em ambos os sexos, a bebida alcoólica consumida mais frequentemente foi o vinho (48,4 % nas mulheres e 79,1% nos homens) sendo o consumo conjunto de cerveja e de bebidas destiladas de 19,0% nas mulheres e de 63,7% nos homens. A prevalência de consumo destas bebidas variou significativamente de acordo com os grupos de idade 29

31 e escolaridade considerados. A prevalência do consumo de vinho mostrou o mesmo padrão anteriormente descrito para o consumo total, sendo mais elevado no grupo etário dos 40 aos 59 anos e nos indivíduos menos escolarizados. Contudo, nas mulheres, a prevalência de consumo de cerveja e bebidas destiladas foi, pelo contrário, superior nos mais novos (31,5%, 21,9%, 7,0%) e nos mais escolarizados (12,2%, 22,0%, 25,4%). A tabela 3 descreve a quantidade média (em grama/dia) de cada um dos tipos de bebida consumida. A média diária de consumo de vinho, cerveja e bebidas destiladas foi de 67,8, 8,0 e 0,5 nas mulheres e de 267,5, 104,8, e 9,1 nos homens, respectivamente. A média de consumo destas bebidas (em grama/dia), considerando apenas os indivíduos bebedores (dados não apresentados) foi de 140,0, 57,3 e 5,8 nas mulheres e de 338,0, 205,8, e 22,6 nos homens, respectivamente. Tal como se verificou, anteriormente, na análise das prevalências, a quantidade média das diferentes bebidas diferiu significativamente por idade e escolaridade, com a excepção do consumo de bebidas destiladas por escolaridade, nas mulheres, que se mostrou semelhante. Em ambos os sexos, o consumo de vinho foi superior no grupo etário dos anos e nos menos escolarizados. A média diária de consumo de cerveja foi superior no grupo etário dos anos comparado com os mais velhos ( 60 anos) (11,3 g vs. 2,1 g, nas mulheres e 156,7 g vs. 49,0 g, nos homens) e, nas mulheres, nos mais escolarizados ( 12 vs. 4) (11,3 g vs. 4,9 g). Nas mulheres, a média diária de consumo de bebidas destiladas foi superior nos mais novos (0,7 g) e nos mais escolarizados (0,6 g) e nos homens foi superior no grupo etário dos anos (13,0 g) e nos menos escolarizados (11,4 g) (Tabela 3). A média de consumo de álcool na população total foi de 6,8 g/dia nas mulheres e de 32,2 g/dia nos homens. O vinho foi a bebida com um maior contributo para o total de álcool ingerido (6,3 g/dia nas mulheres e 24,8 g/dia nos homens). Nos homens do grupo etário dos anos, apesar do consumo de cerveja, em 30

32 quantidade média diária, ter sido superior ao do vinho (156,7 g vs. 99,1 g de bebida/dia), como descrito na tabela anterior, o contributo de álcool proveniente do vinho foi superior à quantidade de álcool proveniente da cerveja. (Tabela 4). Considerando apenas os bebedores, a média de consumo de álcool ao longo da vida (13,2 g nas mulheres e 45,7 g nos homens) foi superior à média de consumo no ano anterior (12,7 g nas mulheres e 37,7 g nos homens). (Tabela 5). Em todos os grupos etários e em todos os níveis de escolaridade, o vinho foi a bebida com maior contributo para o total de álcool ingerido. Independentemente do período de tempo (ao longo da vida e no ano anterior à realização da entrevista), em ambos os sexos, os indivíduos mais velhos e os menos escolarizados foram os apresentaram valores mais elevados de ingestão de álcool proveniente do vinho. Já no que se refere ao consumo de cerveja e bebidas destiladas observaramse diferenças de acordo com a idade e o nível de escolaridade dependendo do período de tempo referido. Relativamente ao consumo álcool proveniente da cerveja, no ano anterior à realização da entrevista, os indivíduos mais novos apresentaram valores médios de ingestão de álcool mais elevados comparativamente com os mais velhos (18-39 vs. 60 anos: 2,1 g vs. 1,5 g nas mulheres e 10,1 g vs. 5,3 g nos homens). Da mesma forma, as mulheres com níveis de escolaridade mais altos apresentaram valores mais elevados de consumo de álcool proveniente da cerveja ( 4 anos vs. 12: 1,8 g vs. 2,5 g, p=0,001). Por outro lado, no que diz respeito ao consumo realizado ao longo da vida, as mulheres com idades entre os 40 e os 59 anos, os homens mais novos e os indivíduos de ambos os sexos com níveis de escolaridade mais baixos apresentaram valores mais elevados de ingestão de álcool proveniente da cerveja. Relativamente ao consumo de bebidas destiladas tanto o consumo realizado no ano anterior à realização da entrevista como o consumo ao longo da vida foi mais elevado nos indivíduos de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 40 e os 50 anos. Os resultados também variaram de acordo com os níveis de escolaridade. 31