Aldoir Pedro Teló Jesus Alfredo Ruiz Sulzer Valdir José Dall Angol Zanin Conselho Fiscal Titulares

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2 Wilson Levi Teslenco Esacheu Cipriano Nascimento Heitor Rodrigues Freire Mario Antônio Cavinatto de Mello Gete Ottaño da Rosa Joelson Chaves de Britto Diretoria Executiva Abdala Jallad Arly Rosa Serra César Quintas Guimarães Hélio Gustavo Bautz Dalacqua Marcos Alceu da Silva Villalba Pérsio Ailton TosiValter Ribeiro de Araújo Conselho Administrativo Aldoir Pedro Teló Jesus Alfredo Ruiz Sulzer Valdir José Dall Angol Zanin Conselho Fiscal Titulares Alarico Reis D Ávila Jodson José Golin Waldir dos Santos Pereira Junior Conselho Fiscal Suplentes Roberto Madid Superintendente Claudenice Valente da Silva Diretora Operacional Luiz Alberto Hiroki Kanamura Diretor Técnico Paulo Cesar Chagas Ferreira Diretor de Controladoria e Finanças Rua Eduardo Santos Pereira, 88 Centro Campo Grande Mato Grosso do Sul Brasil Fone presidência@santacasacampogrande.org.br

3 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO DA VISÃO ESTRATÉGICA 05 MAPA ESTRATÉGICO BASE INSTITUCIONAL 07 Missão, Visão e Valores 07 Estrutura Organizacional 08 Superintendência 08 Comitês Setoriais 09 Operadora de Planos de Saúde Santa Casa Saúde 09 Estacionamento 09 Recuperação de créditos junto a Prefeitura e Governo do MS 10 Recontratualização com o Gestor do Sistema Único de Saúde 10 Quitação das Dívidas com Fornecedores e Prestadores de Serviço 10 Adesão ao PROSUS 11 HISTÓRICO DA ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE CAMPO GRANDE 13 Estrutura da Santa Casa de Campo Grande 14 Salas de Serviços de Apoio e Diagnósticos: Serviços de Apoio e Administrativos 14 PRODUÇÃO HOSPITALAR 15 Dados e Indicadores Hospitalar 15 Principais exames realizados 15 Estatísticas de Cirurgias Realizadas 16 RECURSOS HUMANOS 16 Serviço Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho SEESMT 19 Programa Núcleo de Assistência ao Trabalhador NAST 19 Programas de assistência e prevenção à saúde do trabalhador 20 Treinamentos em Prevenção de Acidentes de Trabalho 20 Ginástica Laboral 21 Medicina e Segurança do Trabalho 21 Exames Periódicos 22 SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE SAC 22 OUVIDORIA 23 GERENCIA DE HOTELARIA 24 Serviço de Nutrição 24 Higienização e Limpeza 25 Lavanderia 25 Costura 26 Elevadores 26 Recepção de Informação 26 Telefonia PABX 27 GERÊNCIA DE LOGÍSTICA 27 Farmácia Central e Satélites 27 Almoxarifado 27 Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME 28 Compras 28 ENSINO E PESQUISA 29 Relação com a Instituição de Ensino 30 Residência 31 Programas 31 Pesquisas 32 Treinamentos 32 3

4 MULTIPROFISSIONAL 33 Serviço Social 33 Equipe e Público Alvo 33 Objetivos 33 Principais Atividades Desenvolvidas 33 Projetos Desenvolvidos: Nível Ambulatorial 34 Projetos Desenvolvidos: Nível Hospitalar 34 Psicologia 35 Participação nos eventos 35 Terapia Ocupacional 35 Fonoaudiologia 35 Fisioterapia 36 Brinquedoteca e Classe Hospitalar 37 Capelania 37 Definição 37 Assistência Religiosa e Espiritual do Capelão e da Capelania 37 No âmbito da ABCG/Santa Casa 38 Atividades realizadas 38 Atendimento das visitas religiosas 38 CLÍNICA PEDIÁTRICA 39 Objetivo Geral 39 Fluxos Assistenciais 40 SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E DE TERAPIA 40 Banco de Olhos 40 Serviço de Diálise 41 Ambulatório de Oncologia e terapia medicamentosa antineoplásica e Recursos Humanos 42 Banco de Sangue e Recursos Humanos 43 Dados de Produção 43 Ambulatório Geral e Ortopedia 44 Raio-X 45 Ressonância/Ultrassom 46 URGÊNCIA EMERGÊNCIA 47 Centro Cirúrgico 48 Rede Cegonha 49 Enfermagem 50 Implantação do Protocolo de identificação do paciente: Pulseira de identificação 50 Implantação do Protocolo de Cirurgia Segura 51 Implantação da equipe de vigilância para prevenção de infecção associada ao uso do cateter vesical de demora (CVD) 52 Cuidados de enfermagem na administração da nutrição enteral 52 Implantação da ferramenta Kanban 53 Serviço de Transplante Renal 53 Unidade de internação de cuidados prolongados 53 Normas para ambiente hospitalar e centro cirúrgico 54 SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR SCIH 54 Publicações 55 Busca de Infecções Pós-Alta 55 COMISSÕES OBRIGATÓRIAS 57 Comissão de Análise de Óbitos e Biópsias 57 Comissão de Controle de Qualidade e Padronização de Materiais e Medicamentos 58 Núcleo de Segurança do Paciente 59 Comitê Transfusional 60 Não conformidades 60 Hemovigilância 60 Estatística de bolsas desmanchadas 60 Comissão de Humanização 61 Comitê de Processamentos de Produtos para Saúde CPPS 61 Comissão Permanente de Acompanhamento de Contrato (Contratualização) 62 Comissão de Revisão de Prontuários Médicos 62 4

5 Comissão de Prevenção de Mortalidade Materna e Neonatal 66 TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO 67 Implantações realizadas 67 MANUTENÇÃO 68 Eletromecânica 68 Predial 68 Obras 68 Corretiva e preventiva 69 PROJETOS 71 Convênios de Investimento em Andamento 71 Convênios de Investimentos em Trâmites 72 Convênios para Custeio 72 FATURAMENTO 73 Indicadores de resultado/desempenho do serviço de Faturamento /SUS Indicadores de glosas 73 SUS Processamento 73 Outros Convênios Faturamento 73 DESEMPENHO FINANCEIRO E ECONÔMICO 74 Síntese do Resultado 74 Indicadores 75 5

6 APRESENTAÇÃO DA VISÃO ESTRATÉGICA A Santa Casa de Campo Grande cumprindo disposições estatutárias submete à apreciação da Diretoria Executiva, Conselhos Administrativo e Fiscal, Superintendência e das Diretorias constituídas o seu Relatório de Atividades do ano de Nos últimos anos, o setor de saúde vem enfrentando muitas dificuldades, e não foi diferente no ano de As pesquisas nacionais apontam, há muito tempo, que a saúde é um dos problemas da população brasileira. Mesmo com todas as dificuldades existentes, todavia com conquistas realizadas, este relatório mostra os fatos expressivos os quais foram registrados durante o ano de 2014, trilhando esse caminho, estabelecemos normas de relações humanas que visem à integração de todo o corpo funcional, bem como, o escopo do negócio de um hospital privado, filantrópico, de alta complexidade, comprometido com ensino e pesquisa e que atua com responsabilidade social. O Hospital Santa Casa tem se consolidado na história da saúde de Mato Grosso do Sul como hospital de referencia em procedimentos de alta complexidade, projetando-se principalmente com pacientes da Ortopedia/Traumatologia, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Neurologia, dentre outros. Através do Planejamento Estratégico a Santa Casa de Campo Grande dinamizou sua estrutura organizacional e o seu acompanhamento das ações realizadas. Para o ciclo , dentre seus desafios, tem como objetivo a revisão de processos internos, avaliação dos resultados obtidos e a definição dos objetivos estratégicos a serem alcançados. Remodelada as bases institucionais na busca em prover assistência à saúde por meio de uma gestão que garanta sustentabilidade, aprimore a qualidade e o ensino, a alta direção (Conselho, Presidência, Superintendência, Diretores e Gerencias), realiza a convocação para os profissionais que fazem o dia a dia da Santa Casa de Campo Grande para avaliação dos resultados alcançados, estudo do cenário mercadológico e definição dos atuais objetivos estratégicos a serem atingidos. Como consequência disso, o surgimento do mapa estratégico da Instituição, agrupando, de forma sistêmica, as metas organizacionais que através dos desdobramentos para todos os setores e profissionais da Santa Casa de Campo Grande, se tornarão realidade dentro dos prazos estabelecidos. 6

7 MAPA ESTRATÉGICO

8 BASE INSTITUCIONAL A Santa Casa de Campo Grande atualizou a missão, visão e valores que conduz as políticas e práticas de todos os diretores, profissionais e funcionários. A construção foi de forma democrática e compartilhada com as lideranças, durante uma oficina de trabalho que teve como objetivo final a elaboração do Planejamento Estratégico Profissionais, entre Conselho Administrativo da Associação Beneficente de Campo Grande - ABCG, diretores, gerencias, chefias e profissionais de saúde do hospital participaram do encontro, onde foram estabelecidas as diretrizes macro da instituição, com a elaboração do Planejamento Estratégico, com a descrição de todas as ações e desdobramentos necessários para tornar real a missão e alcançar a visão agora aprimorada. Vale destacar que foi utilizada metodologia cientifica da área de gestão da administração para definir o diagnóstico atual da Santa Casa, o que possibilitou identificar as forças e fraquezas internas, oportunidades e ameaças externas que precisam ser resolvidas por meio da execução das ações propostas no Planejamento Estratégico Com quase um século de existência, foram inúmeras mudanças na Santa Casa, sempre respeitando e atendendo seus pacientes e colaboradores, independentemente da sua condição social, financeira, étnica ou religiosa. Missão Prover assistência à saúde por meio de uma gestão que garanta filantropia com sustentabilidade, aprimorando a qualidade e o ensino. Valores Dedicação com as pessoas Comprometimento Ética nas atitudes Transparência nos processos Ousadia nas decisões Equidade e Altruísmo Visão Ser Referência Nacional em Gestão Hospitalar, atuando com filantropia Auto-Sustentável; Ser reconhecido pela Humanização; Segurança e Qualidade Assistencial; Ser um dos principais hospitais de referência em Alta Complexidade da Região Centro-Oeste; Ser Referência no estado do MS em Serviços Diagnósticos e Terapêuticos de Alta Tecnologia; Ser um Centro Formador de profissionais técnicos na área de saúde; Ser Referência em Qualificação Profissional, gerando e disseminando conhecimento. 8

9 Estrutura Organizacional Com o objetivo em melhor visualizar a hierarquia da Santa Casa de Campo Grande, do mesmo modo que possa permitir que os segmentos do Hospital venham ser visualizados com fácil compreensão e organização, a Administração preocupou-se em instituir um novo organograma, onde define as áreas estratégicas ocupadas pelo presidente, conselhos e diretores, assim como, as áreas tática e operacional, exercida pelos gerentes e chefias, atuando dentro de atribuições, responsabilidades e funções visando maior eficiência e organização institucional. A nova estrutura organizacional da Santa Casa tem como característica o desenho horizontal, funções com igual responsabilidade e criando cargos necessários ao porte e a complexidade do hospital. Tendo sempre como foco o paciente, dentre outros objetivos a serem alcançados com essa organização pode-se considerar: reduzir o tempo médio de pacientes a fim de agilizar o processo de alta hospitalar e realizar a avaliação de desempenho assistencial por meio do acompanhamento de indicadores que meçam a qualidade da atenção prestada aos usuários e melhora do desempenho organizacional para alcançar sustentabilidade. Vale considerar que o organograma é base para outras ferramentas de gestão, sendo assim já foi elaborado o Planejamento Estratégico com vistas no cumprimento de objetivos institucionais os quais foram montados e estruturados junto ao mapa estratégico, respeitando o modelo assistencial e o modelo de gestão com melhores resultados. Outro avanço ocorrido foi à revisão da estrutura organizacional pactuada junto ao Conselho Administrativo da Associação Beneficente de Campo Grande ABCG resultante da percepção do panorama que se descortina para os próximos anos, onde revela ações desafiadoras, mas praticáveis, dentro da Santa Casa, todas elas evidenciadas pela importância da gestão, a princípio a contratação do novo superintendente, revisão do estatuto da ABCG e elaboração do Regimento Interno do Hospital. Superintendência Visando a melhoria da estrutura organizacional por meio da adoção de práticas de gestão alinhadas a resultados, visando também, adequar receitas às necessidades de custeio e investimento, obtendo consequentemente, resultados que atendam a melhora de serviços essenciais à comunidade, clientes, fornecedores e sociedade. A Associação Beneficente de Campo Grande mantenedora da Santa Casa deu posse ao novo superintendente do hospital que conta com ampla experiência na administração hospitalar, adquirida em 28 anos de atuação na área. A Superintendência se encontra responsável por elaborar o plano de metas em conjunto com os Diretores e Gerentes acompanhando, avaliando e cobrando resultados a quem compete. Consequentemente, assumir metas cada vez mais desafiadoras, propicia a garantia de resultados mais expressivos, tal como, assegurar que estas metas decididas sejam alcançadas e possam permitir que as práticas de gestão orçamentária, financeira, contábil, patrimonial, documental e de gestão de recursos humanos os quais são extremamente necessários para o pleno funcionamento desta unidade hospitalar possam ser alcançadas. Estes objetivos se encontram sob a responsabilidade da Superintendência e estão sincronizados com as diretrizes formuladas pela ABCG Santa Casa. 9

10 Comitês Setoriais ABCG Santa Casa estabeleceu Comitês Setoriais para auxiliar na administração da Santa Casa, buscando criar uma consciência estratégica em que associados da Associação Beneficente de Campo Grande ABCG e colaboradores da Santa Casa possam contribuir encaminhando sugestões de melhoria e ainda aprimorar a estrutura do hospital, foram criados os Comitês Setoriais. Em atividade desde maio, os comitês foram organizados em grupos e por setor e contam com a participação de funcionários e membros voluntários da ABCG interessados em apoiar e contribuir com a gestão e administração da Santa Casa. Ao todo, foram criados doze comitês: Transparência, Hotelaria, Suprimentos, Finanças, Plano de Saúde, Faturamento, Projeto Viário Estacionamento, Serviços Médicos, Negociação e Pagamento, Renovação de Contratos, Infraestrutura, Recursos Humanos, Pessoal e Ouvidora. Cada Comitê Setorial é responsável por encaminhar recomendações para o conhecimento, discussão e deliberação da Diretoria Executiva e Conselhos para que sejam avaliadas e encaminhadas à superintendência para providências necessárias. A execução das providências é acompanhada pelo relator de cada Comitê Setorial. Com a participação de 25 associados, desde que foram criados os comitês do estacionamento, negociações de dividas, suprimentos e plano de saúde já trouxeram resultados positivos para a instituição. A iniciativa permite aos associados ter uma visão geral da Santa Casa e de seus diversos setores. Com visitações in loco, a rede de associados está conhecendo melhor o hospital, compartilhando assim suas experiências empresariais e profissionais. Operadora de Planos de Saúde Santa Casa Saúde Constituída no dia 17 de julho de 2014 a Operadora de Planos Privados de Saúde Santa Casa Saúde, com o objetivo social realizar a operação de planos Provados de Assistência à Saúde, por meio de execução, contratação e credenciamento de terceiros legalmente habilitados. A criação de um novo CNPJ para o plano de saúde atende uma exigência da Agência Nacional de Saúde - ANS, que determina através da Lei 9656/98 a constituição de pessoa jurídica independente, com ou sem fins lucrativos, para operar plano privado de assistência à saúde. Estacionamento Considerando a existência de gargalos relativos ao planejamento, administração e operação das áreas e vagas de garagens existentes no pátio interno do complexo Hospitalar da Santa Casa, com interligações internas de veículos os quais buscam vagas de estacionamento, sendo veículos de médicos e funcionários do Hospital, pacientes, visitantes dentre outros; A Associação Beneficente de Campo Grande pactuou novo contrato de cessão de vagas de garagem, administração de estacionamento, prestação de serviços com a Redeauto 10

11 Estacionamentos tendo como proposta a existência de um incremento de 185 vagas aproximadamente a qual propõe aperfeiçoar e racionalizar os espaços destinados à exploração comercial. A prestação de serviços de que se trata este instrumento, consiste, dentre outras a implantação de plano de atendimento e controle de entrada e saída de veículos nos acessos das ruas Eduardo Santos Pereira, Rui Barbosa, Treze de Maio e Avenida Mato Grosso e no bolsão principal do imóvel que compreende o complexo Hospitalar, desta forma, é possível executar obras de infraestrutura necessárias ao bom funcionamento do estacionamento. A proposta comercial consiste em uma remuneração mensal em regime de parceria com o repasse sobre o percentual do faturamento, assim como, sistema de locação com valor definido e reajustado anualmente, desta forma, tem se como finalidade garantir serviços de qualidade para os usuários de seu estacionamento e a tranquilidade no negócio. Recuperação de créditos junto a Prefeitura e Governo do MS Durante o ano de 2014 a diretoria da ABCG realizou esforços políticos que resultaram no recebimento de dívidas da Secretaria Municipal de Saúde, referentes ao exercício de 2013, as quais totalizaram a quantia de R$ ,00 (dez milhões trezentos e quarenta e oito mil quatrocentos e sete reais) e mais R$ ,00 (quatro milhões seiscentos e cinco mil reais) referentes ao exercício de Os recebimentos referem-se a valores de prestações de serviços realizadas para o Sistema Único de Saúde que deixaram de serem quitadas pela Secretaria Municipal de Saúde na devida competência. Recontratualização com o Gestor do Sistema Único de Saúde No dia 08 de dezembro de 2014 a Santa Casa de Campo Grande assinou com o Gestor Local do Sistema Único de Saúde uma nova contratualização a qual aumentou o valor de repasse de R$ 15,8 para R$ 19,7 milhões mensais. O referido aumento é necessário para cobrir o déficit operacional da instituição estimado em R$ 3,5 milhões mensais e a parcela de R$ 1,6 milhões mensais do empréstimo realizado para o pagamento das dívidas acumuladas durante o período de intervenção. O contrato teve sua vigência até a data de 08 de abril de 2015, sendo prorrogado novamente até a data de 07 de junho de 2015, quando então se espera que seja assinada uma nova contratualização definitiva que prevê o aporte de mais R$ 1 milhão mensais para o pagamento de serviços de alta complexidade. Quitação das Dívidas com Fornecedores e Prestadores de Serviço; A instituição permaneceu sob intervenção judicial no período de janeiro de 2005 a maio de 2013, época em que foi gerida por uma junta administrativa nomeada pelos interventores (Secretaria Municipal de Saúde e Secretaria Estadual de Saúde). Em maio de 2010 a Justiça Federal deu ganho de causa a ABCG, e concedeu o prazo de três anos para que a Junta Interventora realizasse a devolução do hospital, o que ocorreu em 17/05/

12 Neste período de intervenção a dívida do Hospital saltou de R$ 37 milhões para 160 milhões, sendo que 40 milhões se tratam de dividas judicializadas relativas a erros médicos, danos morais, fornecedores e trabalhistas. Em dezembro de 2013 houve a realização de um empréstimo de longo prazo junto à Caixa Econômica Federal que totaliza R$ ,00 para a quitação destas dívidas. Desde então a instituição vem se reunindo com fornecedores e prestadores de serviço na tentativa de reduzir encargos financeiros da dívida e obter descontos no pagamento. O principal benefício alcançado é a credibilidade junto aos fornecedores e prestadores de serviços que tem propiciado a redução no custo com aquisições de materiais, medicamentos e outros insumos, além de possibilitar negociações vantajosas para o hospital com o estreitamento de novas parcerias. É importante também acrescentar que a instituição não possuía condições de cumprir com o planejamento financeiro em virtude dos rotineiros sequestros judiciais que ocorriam em suas contas bancárias visando o pagamento de credores que recorreram ao Poder Judiciário. Destaca-se que 93,4% do valor necessário para a o pagamento da parcela deste empréstimo é repassado na contratualização pela Prefeitura Municipal de Campo Grande conforme Lei Municipal n de 28 de julho de 2014 e pelo Governo do Estado de Mato Grosso do Sul conforme Lei Estadual n de 10 de dezembro de Adesão ao PROSUS Em setembro de 2014 o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº. 866 de 11 de setembro de 2014, a qual incluiu a Santa Casa no Programa de Fortalecimento das Entidades Privadas Filantrópicas e das Entidades Sem Fins Lucrativos que atuam na área de saúde (PROSUS), conforme as diretrizes da Lei Federal n /2013 e da Portaria do Ministério da Saúde de n. 535/2014. Por intermédio desta adesão a instituição adquiriu o direito à concessão de moratória e remissão das dívidas vencidas no âmbito da Secretaria de Receita Federal do Brasil e da Procuradoria Geral da Fazenda Nacional. As dívidas tributárias abrangidas pela moratória, em dezembro de 2014 totalizavam a quantia de R$ 36 milhões que corrigidas somaram o montante de R$ 54 milhões. Caso a instituição continue repassando aos cofres públicos os tributos em dia, para cada real de pagamento do tributo atual, abate-se o mesmo valor na dívida tributária. Considerando que conforme previsto na Lei supracitada, a dívida uma vez atualizada, permanece congelada, estima-se que em aproximadamente 36 meses a instituição elimine de seu passivo a dívida tributária no montante de R$ 54 milhões. 12

13 HISTÓRICO DA ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE CAMPO GRANDE Com a aprovação em estatuto em 03 de Junho de 1919, institui-se então a Associação Beneficente de Campo Grande, entidade mantenedora da Santa Casa, a fim de suprir a deficiência de atendimento na cidade que não dispunha de qualquer tipo de assistência médica hospitalar. Foi construído um pequeno hospital com 40 leitos que gradativamente foi sendo ampliado. Em uma área de ,00 m², um pequeno pavilhão com 40 leitos passou a assumir toda a responsabilidade do atendimento à saúde na cidade e regiões circunvizinhas. Devido seu desempenho e resolutividade foram ampliando-se o número de atendimento e o que ocasionou, consequentemente, a necessidade de aumento de sua estrutura física. Atualmente o espaço físico é de ,87 m², com uma capacidade instalada de 670 existentes e está em construção um novo Anexo Hospitalar de mais m² que abrigará a nova Unidade de Traumatologia que contará com mais 110 leitos novos leitos para atendimento de uma demanda crescente de pacientes da ortopedia. A Santa Casa de Campo Grande constituiu-se por sua estrutura física e quantidade de serviços prestados na unidade Hospitalar do Estado de Mato Grosso do Sul, sua relevância é reconhecida pela comunidade e poder público, sendo referencia em diversos serviços especializados para a capital, outros municípios do Estado e até mesmo outros Estados e países vizinhos. 13

14 ESTRUTURA DA SANTA CASA DE CAMPO GRANDE A Santa Casa de Campo Grande conta com uma estrutura operacional complexa e articulada entre as várias unidades de produção constituída por três portas de entrada, unidades de internação, leitos especializados, centro cirúrgico, serviço de diagnóstico e ambulatório de especialidade. Segue abaixo especificada a capacidade instalada dos seguintes serviços: Descrição da Capacidade Instalada Leitos Existentes Oferta ao SUS Leitos de Internação Cirúrgica diversas especialidades Leitos de Internação Clínica diversas especialidades Leitos de Internação Obstetrícia Cirúrgica Leitos de Internação Obstetrícia Clínica Leitos de Internação em Pediatria Cirúrgica Leitos de Internação em Pediatria Clínica Leitos de Unidade de Isolamento Leitos de UTI Adulto Tipo III Leitos de UTI Neonatal Tipo III Leitos de UTI Pediátrica Tipo III Leitos de Unidade Intermediária Neonatal Pacientes Crônicos Pacientes da Psiquiatria Total da Capacidade Instalada Salas de Serviços de Apoio e Diagnósticos Laboratório, Banco de Sangue, Endoscopia, Ultrassonografia, Eletrocardiograma, Ecocardiograma, Teste Ergométrico; Hemodinâmica, Litotripsia, Estudos Urodinâmicos, Tomografia, Ressonância, Fisioterapia, Hemodiálise, Oncologia, entre outros; Serviços de Apoio Cozinha, Lavanderia, Central de Material Esterilizado, Manutenção, Serviço de Nutrição Parenteral e Enteral, Lactário, Almoxarifado de Materiais e Almoxarifado de Farmácia; Serviços Administrativos Administração, Departamento de Pessoal, Contabilidade, Faturamento e outras unidades administrativas. Esta estrutura favorece que sejam estabelecidos arranjos de trabalho que considera as recentes discussões Nacionais acerca do papel da Atenção Hospitalar, por isto a Santa Casa Campo Grande vem em um movimento interno proativo para estruturar seu modelo de Gestão e modelo Assistencial, que deve aperfeiçoar a utilização de todos estes serviços disponíveis. 14

15 PRODUÇÃO HOSPITALAR Dados e Indicadores Hospitalar Seguindo o princípio da dedicação com as pessoas, realizamos em 2014, consultas, exames, tratamentos e internações, sendo: 2013 Indicador Total Média Mensal Média Diária Internações Altas Atendimento de Urgência e Emergência Atendimento de Ambulatório Cirurgias Paciente Dia Média de Permanência 07 Taxa de Ocupação 77% 2014 Indicador Total Média Mensal Média Diária Internações Altas Atendimento de Urgência e Emergência Atendimento de Ambulatório Cirurgias Paciente Dia Média de Permanência 06 Taxa de Ocupação 76,71% Principais exames realizados A tabela abaixo descreve os principais exames realizados de Janeiro a Dezembro de 2014, sendo que este demonstrativo caracteriza que 83% dos exames realizados atenderam aos pacientes do SUS Exames Total SUS Total Convênio Total Ecocardiogramas Eletrocardiogramas Endoscopias Hemodinâmica Litrotripsia Radiologias Ressonância Tomografia Ultrassonografia Urodinâmica

16 2014 Exames Total SUS Total Convênio Total Ecocardiogramas Eletrocardiogramas Endoscopias Hemodinâmica Litrotripsia Radiologias Ressonância Tomografia Ultrassonografia Urodinâmica % 75% 50% 25% % USUÁRIOS Exames SUS Exames Convênios 83% 17% 0% Estatísticas de Cirurgias Realizadas Centro Cirúrgico Total Média Mensal Média Diária % CCO GERAL ,44 CCO OBSTETRICO ,54 CCO OFTALMOLOGIA ,02 Total Convênios Total Média Mensal Média Diária % SUS ,20 CONVENIO ,18 PARTICULAR ,62 Total Dia Total Média Mensal Média Diária % Segunda-Feira ,28 Terça- Feira ,02 Quarta- Feira ,43 Quinta- Feira ,14 Sexta- Feira ,34 Sábado ,19 Domingo ,60 Total

17 Portes Total Média Mensal Média Diária % Pequeno/Porte ,69 Médio/Porte ,72 Grande/Porte/Especiais ,59 Total RECURSOS HUMANOS O principal avanço do Setor de Recursos Humanos foi à melhoria no salário da equipe de trabalho, avanço que motiva o grupo de trabalho, da mesma maneira que o início do registro de ponto biométrico dos médicos celetistas, onde possibilitou o controle da jornada de trabalho destes profissionais, bem como, apurar faltas ou atrasos, pois, anteriormente o controle de ponto era realizado manualmente e, também, não integrado a folha de pagamento. Em 2014 houve uma reorganização física no Departamento de Pessoal. Todas as cadeiras foram trocadas por cadeiras ergonômicas, conforme prevê a NR 17, do mesmo modo que ocorreu com as mesas a fim de obter maior espaço e conforto. Também foi trocados os computadores e as impressoras, tornando, desta forma, o serviço mais rápido e eficaz. Tendo como objetivo oferecer um melhor atendimento, foi realizada uma redistribuição das três salas existentes na área dos recursos humanos, assim como, da estrutura física existente. Uma sala é exclusiva para atender os médicos, o que proporcionou um maior controle das contas médicas, plantões e escalas, consequentemente, é realizado o cruzamento de horários com o propósito de evitar a sobreposição de horas e, também, atualização do CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. O Setor de Contas Médicas realiza a gestão dos contratos das empresas terceirizadas Pessoa Jurídica e certifica os pagamentos relativos a convênios, produtividade SUS e Plantões. O procedimento de medidas disciplinares passou a ser controlado pelo setor, modo que definiu um novo processo e o cronograma a ser executado por todas as chefias de como aplicar as medidas disciplinares para entrega de formulário. Formalizando a medida disciplinar, não se perde o prazo de aplicação da mesma e pode ter um maior controle o qual favorece o lançamento no sistema e o arquivamento na pasta funcional. Ao proceder com o cadastramento no Sistema de Holerite On-line proporcionou aos colaboradores uma consulta on-line sem a necessidade de impressão, desta forma, prover assistência à saúde por meio de uma gestão que garanta filantropia com sustentabilidade permitiu o início da redução dos custos com papel, assim como, tinta para impressora. A complexidade do ambiente hospitalar possibilita inúmeras ações das áreas de Gerenciamento de Pessoal, Relações Trabalhistas, Recrutamento e Seleção, além de treinamento e desenvolvimento, com vistas ao atendimento das demandas internas que impactam na gestão do quantitativo de recursos humanos institucional. Desta forma, dois grandes grupos de apoio (assistencial e administrativo) são acompanhados, sendo que os profissionais de enfermagem são o maior contingente e os médicos da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT que ainda não tem um número relevante na comparação geral. 17

18 As tabelas abaixo especificadas demonstram o quantitativo de recursos humanos da Santa Casa de Campo Grande composto de seus indicadores específicos e nesta composição e foi considerado como ativo (administrativos, profissionais de saúde) a totalidade dos funcionários. A enfermagem foi destacada por representar o maior contingente atuante e foi dividida na categoria de enfermagem: os técnicos, os auxiliares de enfermagem e os enfermeiros. Demonstrativo do total de funcionários ativos Descrição Administrativo Apoio Enfermagem Médico Prof. Saúde Total Fonte: Sistema Sênior Demonstrativo do total de funcionários Descrição Ativos Afastados Aposentado Invalidez Fonte: Sistema Sênior Principais indicadores dos Recursos Humanos Indicador Média desligamento/mês 51,66 57 Média ativos/mês Índice de rotatividade/mês 2,05% 2,20% Funcionário por leito ,57 Enfermeiro por leito 0,26 0,30 Enfermagem por leito ,5 Fonte: Sistema Sênior Em 2014 foi realizado o contato com as respectivas instituições de trabalho: Fundação Social do Trabalho de Campo Grande - FUNSAT, Fundação do Trabalho do Mato Grosso do Sul - FUNTRAB, assim como, conselhos, tendo como objetivo proceder com o recebimento de currículos, uma vez que havia dificuldade em preencher algumas áreas específicas do Hospital. O setor teve um reordenamento do lay out, com criação de salas individuais para realizar o processo de recrutamento e seleção, bem como, específico para receber currículos. É realizada a visita domiciliar pela assistente Social, para atendimento ao funcionário que se encontra afastado tal como internado; este procedimento é realizado através de uma notificação para o trabalhador ausente, há mais de três dias, não apresentou justificativa e, também, nos casos de acompanhamento de funcionários aposentados. 18

19 Neste sentido, é interessante observar que foi ampliada a parceria com o Setor de Recursos Humanos em conjunto com o Serviço Especializado de Engenharia do Trabalho SEESMT para ações correlacionadas á saúde do trabalhador, do mesmo modo que para atendimento ao funcionário o qual sofreu acidente de trabalho. Foram desenvolvidos treinamentos de liderança para os funcionários técnicos de enfermagem que foram promovidos para a função de Enfermeiros; acompanhamento das rodas de Educação Permanente EP. Efetuado o relatório da avaliação funcional do colaborador de retorno ao trabalho, a partir da avaliação da ficha clínica enviada pelo SESMT aos Recursos Humanos para tomada de decisão. Melhoria das atividades: Aquisição dos módulos da Sênior para recrutamento, seleção e avaliação de desempenho; Produção de vídeo institucional para ser apresentado na Integração; Atualizar a análise e descrição de cargos; Disponibilizar uniforme para toda a equipe e manter um fluxo contínuo de entrega deste; Apresentar a Santa Casa suas regras e normas, além do Planejamento Estratégico, antes do início de exercício para todos os novos colaboradores, incluindo os médicos. Indicadores do quantitativo de recrutamento Item Candidatos Recrutamento e/ou Selecionados Candidatos Desistentes Reprovados Aprovados / Contratados Fonte: Registro do Setor Do total de vagas disponíveis em 2013, foram contratados 17,8% dos profissionais via seleção interna, já em 2014, das vagas disponíveis 18,12% correspondeu ao número contratado por meio de processo de seleção interna, desta maneira, ocorreu uma nítida projeção de valorização dos talentos presentes na instituição como critério de recrutamento. Quantitativo de contratações e promoções Ano 2013 Ano 2014 Candidatados Promoções Candidatados Promoções Contratados Contratados * Todas as movimentações internas ocorridas, foram consideradas Serviço Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho - SEESMT Programa Núcleo de Assistência ao Trabalhador NAST A contratação de novos médicos para inserção de consultas médicas aos colaboradores foi realizada, sendo nas seguintes especialidades: Oftalmologia, Ginecologia/Obstetrícia, Mastologia, Psiquiatria e Psicologia Clínica, bem como, a viabilização de exames de Ressonância Magnética, Tomografia Ultrassonografia, Mamografia, laboratoriais Anti-HBS, Perfil Lipídico aos colaboradores. 19

20 Tabela de atendimentos do Ambulatório do NAST JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ TOTAL Programas de assistência e prevenção à saúde do trabalhador - Qualidade de Vida Programas de hipertensão, Diabetes e dislipidemia: Todos os colaboradores portadores dessas alterações patológicas serão acompanhados pelo programa através de encontros mensais onde ocorrerão palestras, caminhadas, atendimentos com nutricionista, verificação de glicemia, pressão arterial e colesterol. Também será fornecido a esse colaborador consulta médica com o médico do trabalho especialista em clínica médica para acompanhamento e prescrição de medicações necessárias. Programa de Prevenção de Câncer de mama e colo uterino e câncer de Próstata (Outubro Rosa e Novembro Azul): Nesses meses ocorrem palestras para os colaboradores, sendo em outubro para o público feminino e em novembro público masculino, com intuito de conscientizar e orientar os colaboradores quanto à necessidade de prevenção ao câncer. O Programa de Vacinação teve um aumento de 30% em relação ao ano anterior, atingindo doses aplicadas. Treinamentos em Prevenção de Acidentes de Trabalho Concluído em 2014, 155 treinamentos com participantes. Ao comparar a quantidade realizada no ano e 2013, foram alcançados 98 treinamentos com participantes, logo, ocorreu um aumento de 43% no número de participantes. Implantação do treinamento do uso da máscara N95 à precaução de contato e por aerossóis. Foi inserida a busca ativa de pacientes com precaução por aerossóis pelo SESMT, onde é identificado pelo relatório diário do Núcleo de Vigilância de Epidemia Hospitalar - NUVEH e desloca-se até o setor verificando as condições de trabalho dos colaboradores e o uso da máscara N95, onde ocorre treinamento quando ao processo de precaução, desde a dispensação e o uso correto da máscara e transporte do paciente. Acidentes na Santa Casa no ano de 2014 Nº de AT Nº de Funcionários Total (%) Total 193, % Média Geral de Acidentes: 0,6554 Aumento da cobertura de imunização dos colaborares em relação a 2013 Foi inserido no ano de 2014 o exame Anti-HBS, onde é confirmada ou não a proteção vacinal para Hepatite B, os colaboradores que vacinaram, porém tiveram o Anti-HBS não reagente, logo, foram e estão sendo vacinados novamente para Hepatite B com meta de vacinação de 100% até o final do ano de Implantado no exame de periódico a verificação de situação vacinal dos colaboradores, onde já são vacinados os colaboradores que estão com atraso ou vencimento vacinal das seguintes vacinas: Hepatite B, Dupla Adulto, H1N1, Tríplice Viral e febre Amarela, estão sendo 20

21 realizadas duas vezes ao ano a campanha de imunização conforme NR-32 e calendário vacinal do MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ginástica Laboral Foram inseridos mais setores na abordagem para ginástica laboral, pois em 2013 a quantidade correspondeu a 30 setores que receberam o benefício, estabelecido em 2014 o montante de 36 setores, tendo como objetivo um aumento para o ano de Iniciaram-se treinamentos de educação em saúde pela fisioterapia, abrangendo temas importantes como: NR17 que visa a estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho, como: ergonomia e orientações posturais durante execução de tarefas laborais. Atestados médicos Redução do absenteísmo Nº de atestados Nº de Colaboradores Índice de Frequência Media/mês Frequência de Atestados Médicos 2013/2014 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,49 0,45 0,49 0,47 0,49 0,19 0,17 0,17 0,13 0,17 0,4 0,09 0,46 0,2 0,42 0,3 0,27 0,26 0,27 0,16 0,19 0,19 0,18 0, Fonte: Sênior Sistemas Ltda. Segurança e Medicina Observa-se no gráfico 1 que houve uma redução na frequência dos atestados médicos, possivelmente pelo incentivo da assiduidade e pela assistência do SESMT. Esta quantidade não é elevada, mas trás impacto para alguns serviços porque as escalas não prevê índice de segurança técnica levando a necessidade de solicitação de trabalho extraordinário para manter o atendimento. Medicina e Segurança do Trabalho Instalação de posto de dispensação dos equipamentos de proteção individual EPI no SESMT, onde antes ocorria no almoxarifado. Desde setembro 2014 ocorre a entrega do EPI ao colaborador com assinatura de ficha de EPI e treinamento quanto à utilização, conservação e descarte do equipamento no ato da retirada. 21

22 Implantação do fluxo de dispensação da máscara N95 com retirada em forma de kit na Farmácia e treinamento aos colaboradores, fluxo criado com auxílio das chefias imediatas e gerências envolvidas, definindo a melhor forma de distribuição. Para o alcance da execução da primeira etapa do Projeto de Prevenção Contra Incêndio e Pânico - PPCIP foi contemplado os seguintes itens: Manutenções no sistema de hidrante e caixas de hidrante; Manutenções no sistema de alarme e incêndio; Revisão e instalação das iluminações de emergência; Revisões em portas corta fogo das saídas de emergência; Revisão e instalação de placas de sinalização de rota de fuga. Exames Periódicos Consolidado no setor SESMT a sala de coleta de exames laboratoriais em parceria com a Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa - AFIP, visando à otimização da coleta de exames para os colaboradores. No que diz respeito aos exames periódicos, buscou-se a realização constante de soluções, programação de gestão atinente às adequações, sempre em busca de corrigir inconformidades de maneira ativa e pró-ativa. À vista disso o horário de atendimento para esta finalidade é das 06h00min às 09h30min de segunda à sexta feira. Tal medida proporcionou o aumento no número de exames periódicos conforme preconiza a NR-32 (Norma Regulamentadora que tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral). Por fim, sucedeu-se de igual forma a atualização e informatização do cadastro vacinal, com busca ativa para vacinação. SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE SAC No ano de 2014 o SAC atuava diretamente no gerenciamento dos setores de informação e recepção do hospital (entrada principal, Ambulatório, Saúde Mental, Prontomed e Pronto Socorro), Serviço de Portaria e Elevadores, simultaneamente, responsável em garantir o funcionamento e execução das rotinas atribuídas por cada setor. No atendimento ao público, exercia o acolhimento dos clientes interno e externo com informações, tanto quanto orientações. Em situações as quais existe a necessidade proceder com registro de manifesto ou similares, estes objetos eram encaminhados para o Setor de Ouvidoria para abertura de chamado e direcionamento do caso para os setores envolvidos. Para o ano de 2015 a Santa Casa tem como projeto iniciar um processo de reestruturação institucional no qual o Serviço de Atendimento ao Cliente SAC será redesenhado para o atendimento exclusivo dos clientes, atuando diretamente como um facilitador na relação hospital e cliente. O Serviço de Atendimento ao Cliente SAC da Santa Casa realiza um atendimento humanizado com foco no acolhimento dos clientes e em suas manifestações. Exerce uma função 22

23 educativa e atua de maneira a contribuir para a busca contínua da qualidade nos serviços prestados, visando contribuir com o objetivo principal do hospital, a satisfação dos usuários. O SAC atua como canal de comunicação efetivo na instituição, sendo fundamental ouvir, avaliar, gerenciar e valorizar as manifestações dos clientes, usando-as como ferramenta estratégica no processo através das solicitações, reclamações, dúvidas, críticas, denúncias, elogios e sugestões, são analisadas e direcionadas ao conhecimento das áreas competentes, acompanhando e administrando as demandas, promovendo a melhoria dos processos de trabalho e a busca por soluções efetivas. Sabendo que a melhor forma de avaliar a qualidade dos serviços é saber ouvir o que o cliente tem a dizer, as informações repassadas pelo SAC são necessárias para promover melhorias no atendimento e fortalecer a imagem da instituição. OUVIDORIA Foram realizados aproximadamente atendimentos, onde os manifestantes foram orientados, informados e as demandas foram resolvidas ou registradas. Quanto aos manifestos registrados formalmente, obteve-se um total de 574 (quinhentos e setenta e quatro) manifestos, os quais foram documentados para envio aos setores competentes. A forma de registro mais utilizada foi através das caixas da ouvidoria, totalizando 288 (duzentos e cinquenta e oito) manifestos, seguida daqueles apontamentos realizados pessoalmente, os quais totalizaram 155 (cento e cinquenta e cinco) manifestos. Foram documentados também 51 (oitenta e um) registro via e 80 (oitenta) por meio de carta. Classificação dos registros Categoria Total Denúncia 26 Reclamação 261 Elogio 233 Solicitação 96 Sugestão 33 Informação 11 Setores com maiores demandas de atendimento no ano de Ger. Enfermagem Dir. Clínica SAC Ger. Hotelaria Ger. Serviços Do total de 574 (setecentos e trinta e seis) manifestos, 523 (quinhentos e vinte e três) foram respondidos aos manifestantes, sendo contabilizados 51 (cinquenta e um) finalizados sem 23

24 ser possível fazer a mensuração da satisfação quanto à devolutiva, pois se tratam de manifestos advindos através de onde não conseguimos um feedback quanto à devolutiva, mesmo após solicitado. Ocorreu também o caso dos manifestos que foram finalizados, sem conseguir dar a devolutiva por falta de contato com o usuário ou por serem finalizados após várias tentativas de contato sem sucesso. GERENCIA DE HOTELARIA Serviço de Nutrição O Serviço de Nutrição busca constantemente novas rotinas técnicas e condições para realização de preparo e distribuição de refeições o que resulta na melhoria e qualidade de nossas refeições com custo menor possível. Então aquisições e implantações trouxeram grandes benefícios ao Serviço de Nutrição da Santa Casa, como segue: Processador de Alimentos (UAN), Batedeira Planetária Industrial (UAN), Fornos Combinados, Climatizadores, alem de Bandejas, Balança de 500 kg para UAN, carro FIAT DOBLO exclusivo para Coleta de Leite Humano, computadores para o Serviço de Nutrição, Material para Avaliação Nutricional de Pacientes - 03 estadiômetros; 15 unidades de fita; 06 unidades de balança digital; 01 Adipômetro digital (cientifico). Adequações do serviço que impactaram na produção e no atendimento dos clientes interno e externo: Reforma das 04 Câmaras Frigoríficas (UAN), Informatização: Identificação das marmitex de pacientes com etiquetas impressas com informação do sistema PSND. Atendimento Nutricional através do Sistema MV, Etiquetas e checagem no Banco de Leite Humano, Instalação de duas Catracas de Controle de Acesso para Controle do Número de Refeições, Implantação de Atendimento Nutricional para pacientes com dieta via oral, assim como, Setor de Nutrição Central de Líquidos. Padronização das Dietas Enterais com a implantação de protocolo de realização de testes com as dietas enterais do mercado. Quantidade de refeições servidas Refeição Total % Total % Total % Pacientes % % % Funcionários % % % Mamadeiras % % % Médicos % % % Acompanhantes % % % Total Fonte: Registros do Setor/Sistema Sênior 24

25 Higienização e Limpeza Aumento parcial de quadro de profissionais de 130 para 146 com o objetivo de melhorar a qualidade da higienização do hospital e reduzir desgaste físico dos funcionários; Aumento no quadro de Serventes de Limpeza na Coleta de 05 para 07 funcionários, tal como ampliação do quadro de fiscal de limpeza (Supervisão) mais 01 fiscal. Aquisição de 10 enceradeiras industriais totalizando 14 enceradeiras; Ampliação de Treinamentos dos profissionais da higienização e limpeza; Intensificação da coleta de resíduos sólidos (comum e infectante) - de todo o hospital, reduzindo acumulo de resíduos; Aquisição de novos produtos de limpeza e desinfecção de áreas e ambientes da JHONSON/DIVERSEY melhorando a qualidade de limpeza e garantia de desinfecção após a limpeza; Aquisição de lixeiras adequadas à legislação Com está aquisição para todas as unidades do hospital é possível atender a exigência da VISA/MS evitando assim possibilidades de infecção hospitalar evitando a exposição do resíduo; Aquisição de Container s 700 litros 02 container s para intensificar a coleta de resíduo hospitalar com o objetivo de minimizar possibilidade de acréscimo do índice de infecção devido ao acumulo de lixo por tempo prolongado. Aumento do quadro de Coletores de Lixo Hospitalar Com o objetivo de ampliar os horários de coleta, foi contratado dois funcionários para colaborar na coleta, devido ao aumento considerável da demanda de resíduo hospitalar. Lavanderia Aquisição de dois Climatizadores - para reduzir o calor excessivo. Manutenção preventiva parcial das maquinas industriais da lavanderia - reduzindo os consertos emergenciais. Projeto de implantação de kits - para o controle dos enxovais, higienização e melhor apresentação, nos seguintes andares, Pediatria - 6º andar enfermarias, Ala de Apartamentos - 5º andar A e 3º andar ala A; Implantação do setor de dobradura na lavanderia - para unificar as rotinas de elaboração de roupas privativas e campos cirúrgicos que são indispensáveis para realização de procedimentos cirúrgicos invasivos; Controle rigoroso da pesagem e marcação da roupa suja, tendo como objetivo alcançar a economia de produtos industriais de lavagem e regulagem do ciclo de lavagem das máquinas industriais; Realização de treinamentos trimestrais com SCIH, SESMT e Gerencia de Hotelaria e Chefia de Lavanderia e Costura; Implantação de avental para os acompanhantes da Pediatria 6º Andar, padronizando as vestes de todos eles; Aquisição de Container s abertos a fim de melhorar a entrega de roupas nas unidades; Quantidade de roupas lavadas Lavanderia Roupas lavadas Kg

26 Costura Aumento parcial do rol de enxoval - entre lençóis, roupas de pacientes, roupas privativas, campos cirúrgicos entre outros; Aquisição de 01 máquina de costura, com o objetivo de aumentar a produção de confecções e consertos de peças de enxoval. Quantitativo de atividades realizadas Sala de Costura Total % Total % Total % Confecção % % % Consertos/Reparos % % % Serigrafia % % % Metros de Tecidos Gastos % % % Total Elevadores O setor de elevadores do hospital é composto por oito elevadores e seis monta cargas, sendo três elevadores privativos, dois sociais e três para transportes em geral. Com uma equipe de vinte e duas ascensoristas atendendo em quatro turnos de seis horas 24 horas por dia com o objetivo de transportar pacientes, acompanhantes, funcionários e visitantes com segurança para todos os nove andares do hospital. Com relação às principais modernizações realizadas, podese destacar: Modernização dos elevadores os quais passaram por remodelamento técnico e visual, como o sistema de som identificando o andar, alarmes e sinalizadores; Implantação de rádios para comunicação, visando à melhoria e agilidade no atendimento e transporte à pacientes graves, com a solicitação do elevador via PABX e rapidez no atendimento a outros serviços como coleta de resíduos, coleta de roupas e outros; Recepção de Informação A recepção de informações tem como objetivo principal acolher, direcionar e orientar sobre as normas e rotinas da instituição, autorizar a entrada de pessoas devidamente documentada, contribuindo para o controle da entrada de pessoas no hospital. Realização de treinamentos para os funcionários, com reuniões periódicas com as recepcionistas para melhorias no acolhimento e humanização no atendimento; Implantação de rotinas do setor: normatização das rotinas do setor com padronização das informações para as funcionárias; Readequação na estrutura física, com pequenos reparos para implantação do serviço de protocolo, sequencialmente iniciou-se a implantação do setor de protocolo projeto em andamento para melhoria e controle na distribuição das correspondências e documentos oficiais da instituição; 26

27 Aquisição de equipamentos de informática, sendo de uma impressora e dois computadores para o registro das correspondências do setor de protocolo para agilidade e segurança na entrega dos documentos; Aquisição de cadeira de rodas para o transporte de pacientes até o setor de consultas ou exames. Telefonia - PABX O setor de telefonia popularmente conhecido como PABX, tem como objetivo proporcionar a telecomunicação para toda a instituição. Visando sempre um atendimento ágil e com excelência no serviço de telefonia ativo e receptivo e interno e externo da instituição. Aquisição de equipamento de telefonia com tecnologia moderna, com sistema de gerenciamento centralizado como tarifador, relatórios personalizados, controle das ligações telefônicas com registro de senhas por ramal e serviços como música em espera, dentre outros; Implantação de estações de trabalho: Confecção de estação de trabalho para as telefonistas levando em consideração a ergonomia, contribuindo diretamente com a saúde do trabalhador; GERÊNCIA DE LOGÍSTICA Farmácia Central e Satélites Implantação da dispensação de cateteres diagnóstico e marca passo temporário através de solicitação por paciente e justificativa médica; Implantação do protocolo de medicamentos potencialmente perigosos, de acordo como protocolo de segurança do paciente; Criação do Boletim de Medicamentos Potencialmente Perigosos; Implantação dos indicadores de dispensação, de acordo com o Protocolo de segurança do paciente; Ampliação do atendimento da farmácia clínica nos CTIS; Informatização da folha de gasto da sala cirúrgica e relatório em tempo real; Implantação da dispensação dos medicamentos anestésicos em PSICOBOX; Implantação da farmácia satélite da oncologia; Implantação do controle de estoque semanal dos itens da curva A e de medicamentos controlados; Alteração no fluxograma com a criação da chefia de almoxarifado farmácia e incorporação da chefia de nutrição parenteral para a chefia de farmácia; Almoxarifado Controle de cadastro dos produtos no sistema. Foram bloqueadas todas as senhas para acesso a cadastro no sistema MGES. E somente o almoxarifado pode cadastrar os itens padronizados; Estruturação do fluxograma de solicitação. Atualmente somente o almoxarifado e os gerentes têm senha para realizar solicitação, assim o sistema não fica poluído com as solicitações sem finalidades. E todas as solicitações pendentes e não atendidas foram excluídas com permissão dos setores solicitantes; Implantação de aquisição e abastecimento de acordo com o consumo médio mensal e a curva ABC; 27

28 Implantação da Central de Saneantes, com a centralização de todos os saneantes (lavanderia, limpeza e higienização) com aquisição de distribuição de acordo com o consumo médio mensal; Implantação do controle de estoque semanal dos itens da curva A do material médico hospitalar e de correlato; Implantação fluxo de cadastro de itens, através de uma ficha de cadastro assinada e validada pela gerência solicitante; Implantação da etiquetagem dos medicamentos potencialmente perigosos, com embalagem diferenciada; Implantação da etiquetagem dos fios cirúrgicos e alguns materiais hospitalares; Implantação de entrada dos correlatos por lote e validade, garantindo assim a rastreabilidade dos itens. Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME Implantação de solicitação de OPME da ortopedia via sistema MV (prescrição médica); Cadastro e controle das placas bloqueadas; Aquisição de cateter diagnóstico e terapêutico e cateter duplo J, com economia significativa em relação os valores consignados. Compras Implantação de fluxograma de solicitação ao setor de compras com prazos definidos para cada modalidade de compras, evitando atrasos e informando aos solicitantes algum imprevisto na aquisição e/ou entregas. Negociação com laboratórios farmacêuticos para realização de compras direta, reduzindo o custo dos itens, principalmente antibióticos. Negociação na renovação do contrato dos gases medicinais, com ganho significativo nos valores processados. No gráfico de comparativo de aquisição observa-se que o volume de aquisição aumentou em relação ao ano de 2013, pois apesar ocorrer um número de atendimentos menor (vide gráfico acompanhamento paciente dia) houve um aumento de atendimentos de alta e média complexidade. Comparativo de Aquisição 2013/2014 Aquisição Mês % Total , ,63 21,56 Apesar da tentativa de reduzir custos com a diminuição das quantidades compradas, pode-se verificar uma demanda excessiva em compras complementares (extras), impulsionadas pelo aumento dos atendimentos de Média e Alta complexidade, diminuindo o poder de negociação e a efetiva redução dos custos. Produto % Medicamentos , ,86 11,51 Mat Med , ,81 18,38 28

29 Comparativo de Atendimento paciente dia Valores compra Medic. e Mat - Med (2013 / 2014) , , , , Medicamentos Mat Med Mês JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total Evolução dos Atendimentos de Média e Alta Complexidade ENSINO E PESQUISA As atividades educativas do hospital anteriores ao ano de 2014 eram realizadas de formas dispersas, com enfoque na educação continuada e como fornecedor de campos de estágios das Instituições de Ensino. O Núcleo de Ensino e Pesquisa foi criado com o objetivo de assessorar, gerenciar, fomentar, monitorar e controlar os serviços de Saúde, Ensino e Pesquisa contratados ou desenvolvidos pelo hospital, se tornando posteriormente em uma Gerência. Neste sentido, centralizar e padronizar as atividades relacionadas à Educação, Ensino e Pesquisa voltadas para o desenvolvimento e qualificação dos trabalhadores do hospital, administrativos, assistencial e apoio, fundiram os setores de Educação Permanente e Ensino e Pesquisa em dezembro de

30 Relação com a Instituição de Ensino Reestruturado, implantado fluxos, normas e rotinas de atividades de estágios, extensão, pesquisa e visita técnica e a criação de fichas especificas para avaliação das mesmas, por parte do Hospital e da Instituição de Ensino. Criação e implantação de agenda de estágios para a organização e identificação dos estagiários (escola, curso, disciplina, aluno e professor) com divulgação mensal para as chefias de setores, tornando o estagiário como parte da instituição e os funcionários como participantes no processo de ensino, contribuindo para formação profissional. Resumo Geral Quantidade Alunos Técnico Graduação Quantitativo de alunos e escolas técnicas conveniadas ET-SUS MACE PADRÃO PAULO FREIRE SENAC Quantitativo de alunos por curso das escolas técnicas conveniadas

31 Quantitativo de alunos e escolas graduação conveniadas FCG-FACSUL UFMS UNIDERP Gráfico 05 - Quantitativo de alunos por curso das escolas técnicas conveniadas Residência Avaliação dos programas de residência médica, procurando atender as demandas assistências da região e preconizadas pelo Ministério da Saúde e da Educação foram ofertadas 99 vagas em 14 programas de residências médicas, sendo aprovado para 2015 à abertura de mais um programa: Neonatologia. O Programa de residência multiprofissional da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul UFMS, em convênio com a ABCG Santa Casa tem como proposta a caracterização do paciente crítico nas áreas de Queimados, Neurologia e Terapia Intensiva aos residentes, bem como, proporcionar uma melhor qualificação prática da equipe assistencial através do trabalho conjunto entre residentes e profissionais do serviço, desta forma, é interessante pontuar que a residência abrange as seguintes profissões: fisioterapia, odontologia, nutrição, enfermagem e farmácia, totalizando R1= 20 e R2 20, sendo que os R1 ficam exclusivamente no Hospital Universitário (HU) e os R2 ficam alternam a entre a Santa Casa e HU. Programas Buco Maxilo Facial 06 Cardiologia 01 Cirurgia Geral 17 Cirurgia Plástica 06 Cirurgia Vascular 04 Clínica Médica 17 31

32 Nefrologia 01 Medicina Intensiva 03 Multiprofissional 20 Neurocirurgia 05 Obstetrícia e Ginecologia 11 Oftalmologia 06 Pediatria 11 Psiquiatria 09 Urologia 03 TOTAL 108 Pesquisas No ano de 2014 foram realizadas 31 (trinta e uma) pesquisas em parceria com a gerência na instituição, pesquisas estas nas diversas áreas (enfermagem, medicina, fisioterapia, fonoaudiologia e multidisciplinar) e níveis de formação (graduação, especialização, mestrado e doutorado). Treinamentos No ano 2014 houve um aumento significativo no número de treinamentos em relação ao ano anterior: média de 617 funcionários/mês e 35 horas/mês. Este incremento no número de trabalhador capacitado ilustra a diversificação das áreas de abrangência setorial e dos cursos mantendo um enfoque multidisciplinar. Mantendo a média do índice de treinamento em 43,0 sendo uma média superior aos hospitais do mesmo porte certificados pelo Compromisso com a Qualidade Hospitalar - CQH e um aumento de 43% em relação ano anterior. Foram realizados 10 eventos abertos ao público externo, contemplando mais de 700 participantes, os eventos têm com o objetivo divulgar o trabalho técnico assistencial da Santa Casa, valorizando os profissionais no dia a dia de seu trabalho. Treinamento Continuado em Enfermagem; Ciclo de Enfermagem em Cardiologia; Encontro de Fisioterapia; Campanha de Doação de Órgãos e Tecidos Seminário de Gestão da Clínica; Semana de Prevenção e Combate a Queimaduras; Semana de Enfermagem; Atualização multiprofissional em PCR; Liderança e Motivação. 32

33 Índice de treinamento na ABCG Santa Casa no ano ,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Carga horária de treinamentos e número de funcionários capacitados Total Média Número de funcionários Carga Horária GERÊNCIA MULTIPROFISSIONAL Serviço Social O Serviço Social é mediador entre usuário a Instituição da equipe médica buscando facilitar o acesso da população aos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde -SUS. Na Santa Casa, este serviço desenvolvido pela Setor de Serviço Social. Equipe e Público Alvo A equipe da Santa Casa de Campo Grande é formada por 19 Assistentes Sociais e duas auxiliares de serviço social com atendimento médio de 4000 pessoas. No quesito público alvo, pode-se considerar os usuários do Sistema Único de Saúde - SUS estejam eles internados ou em atendimento ambulatorial. Objetivos Desenvolver uma prática profissional que viabiliza a participação dos usuários e das equipes multidisciplinares no processo de decisão quanto às ações realizadas no âmbito da saúde, buscando a efetivação de um atendimento mais participativo e humanizado que, consequentemente, favorecerá o exercício da cidadania. Principais Atividades Desenvolvidas Contatos com familiares, asilo ou prefeituras para auxiliar no tratamento ou agilizar o processo de remoção na alta hospitalar; Contatos encaminhamentos aos recursos da comunidade; Denuncia, encaminhamento ou orientação de maus tratos e violência, (criança, idoso, mulher, entre outros); 33

34 Estabelecer um elo com os órgãos gerenciadores do SUS, Representações Municipais e com os diversos recursos da comunidade; Informar os usuários seus direitos enquanto pacientes e cidadãos; Orientações previdenciárias; Resgate de familiares de pacientes não identificados; No ambulatório geral: recebe, checa e encaminha as Autorizações de Atendimentos Hospitalar AIH' S das cirurgias eletivas. As dificuldades atuais são as transferências de pacientes para hospital de origem dependente de BIPAP e Recusa/falta de estrutura familiar para cuidar de pacientes sequelados em condições de alta. Demonstrativo de atendimentos do Serviço Social JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT Projetos Desenvolvidos: Nível Ambulatorial Programa de Gestação de Alto Risco; Programa de Educação e Controle do Glaucoma; Programa de Neonatos; Programa de Obesidade Mórbida. Projetos Desenvolvidos: Nível Hospitalar Atividades Lúdicas e Recreativas na Clínica Pediátrica; Atuação nas Clínicas; Capacitação Técnico / Profissional; Perfil socioeconômico dos usuários do HUGV; Preparação de Alta para pacientes sequelados e seus familiares - PAPS; 34

35 Psicologia A equipe do Setor de Psicologia é composta por seis psicólogos que prestam atendimento hospitalar; Foi realizada uma adequação da atuação de um psicólogo, com o remanejamento do profissional da saúde mental, para as linhas de cuidados da clínica médica e neurologia; com vistas a melhor adequação e o aumento da produtividade; Também foi feita a sistematização da aplicação da triagem psicológica enquanto instrumento de levantamento da demanda, tirando o foco dos atendimentos baseados apenas nos pedidos dos médicos e/ou equipe; Participação nos eventos Congresso de Psicologia da Saúde/Psicologia Hospitalar no Hospital Sírio Libanês em São Paulo-SP; Construção da Visita Antecipada Visita agendada para gestantes conhecerem os serviços e níveis de assistência que o hospital oferece, solicitado pelo Ministério da Saúde; Construção do projeto Amarmentar : Orientação à amamentação para mães da UTIN e UCINCo em parceria com o Banco de Leite Humano; Curso Método Canguru da Linha de Cuidado Materno-Infantil; Curso Manejo Clínico da Amamentação ao lecionar aula de Apoio às Nutrizes; Encontro de profissionais da saúde representantes das Unidades de Saúde para discussão e troca de experiências sobre o Manejo de Más Notícias. Encontro Estadual de Psicologia da Saúde Da Atenção Especializada à Básica, organizada pelo Conselho Regional de Psicologia da 14/MS; Inauguração do Espaço de Acolhimento Mariah em conjunto com a equipe multiprofissional da linha de cuidado materno-infantil. Mesa redonda Vivência da equipe Multiprofissional em Neonatologia do XV Ciclo de Estudos do Curso de Enfermagem da UNIDERP/ANHANGUERA realizado na Santa Casa; Terapia Ocupacional A equipe é composta por dois profissionais, onde um realiza o atendimento a pediatria, em especial as mães, já o outro, os adultos pacientes da linha de cuidados da neurologia e demais especialidades. Para isso considera-se que a ênfase nas confecções de órteses é para a prevenção de sequelas nos pacientes neurológicos, assim como, outras clínicas (pé equino, apoio para punho, mão, etc.). É interessante pontuar que neste ano houve uma maior integração do Setor de Terapia Ocupacional com as outras profissões, sendo através da criação da sala multiprofissional e da participação também sistematizada nas visitas multiprofissionais e dos colegiados; Fonoaudiologia Equipe composta por oito fonoaudiólogos que prestam atendimento da demanda hospitalar, assim como, a Terapia Ocupacional houve uma maior integração com as outras profissões, através da criação da sala multiprofissional e da participação sistematizada nas visitas multiprofissionais e dos colegiados; 35

36 Fisioterapia O Serviço de Fisioterapia da Santa Casa de Campo Grande foi criado em O Serviço encontra-se em fase de reestruturação e está em busca de quebra de paradigmas para implantação de novos conceitos de execução da fisioterapia hospitalar, focados no prognóstico funcional e na aplicação da mobilização precoce dos pacientes internados, visando à redução do tempo de internação e dos custos de internação, com uma maior rotatividade dos leitos e melhor qualidade nos serviços prestados. A equipe de fisioterapia é constituída por um coordenador técnico administrativo e mais 83 fisioterapeutas assistencialistas, que estão distribuídos entre as enfermarias: adulto e pediátrica, Centros de Terapia Intensiva Adulto, Pediátrico e Neonatal, Unidade de Queimaduras, Unidades Intermediárias e no Pronto Socorro. A finalidade do Serviço de Fisioterapia é prestar assistência fisioterápica, contribuindo para manter, melhorar e recuperar a saúde dos pacientes atendidos na Santa Casa, por meio de recursos específicos da fisioterapia. O Serviço de Fisioterapia assiste aos pacientes sem a necessidade de solicitado pelos médicos assistentes em todas as linhas de cuidado onde fisioterapeutas compõem as equipes de referência, e por meio de solicitação de parecer médico nos setores onde o atendimento ocorre de forma matricial e nos setores de convênios/particulares. Para aprimorar o conhecimento técnico foi promovido em novembro de 2014 em parceria com a Gerência de Ensino e Pesquisa, o II Encontro de Fisioterapeutas da Santa Casa. O evento contou com aproximadamente 120 inscritos, entre profissionais internos e externos, e acadêmicos. Foram apresentados e debatidos temas de relevância para a comunidade acadêmica e com bastante rigor para evidências científicas, tendo dessa forma contribuído consideravelmente para a qualidade da assistência prestada aos pacientes. Em março de 2015 foi reiniciada a preceptoria de Estágio dos acadêmicos do último semestre da graduação da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS, nas unidades de Centro de Tratamento e Terapia Intensiva Adulto, Pediátrico, Pronto Socorro Adulto, Unidade Coronariana, UCP e nas enfermarias Adulto e Pediátrica. Recentemente foram adquiridos materiais que auxiliam na reabilitação e na mobilização precoce dos pacientes atendidos pelo Serviço de Fisioterapia, fato este que tem sido motivo de euforia dos profissionais envolvidos e certamente que colocou mais ânimo a todos para o desempenho de suas funções, haja vista que os materiais proporcionam melhorias nas condições de trabalho. Concomitantemente, uma nova proposta de execução do Serviço de Fisioterapia nos CTI s Adulto vem sendo aplicada, com a instituição de um profissional fisioterapeuta nos CTI 1, 2 e 3, e outro no CTI 7, ambos com a função de Fisioterapeuta Diarista, além de atender um pré-requisito da RDC 7 / 2010 da ANVISA, que exige um fisioterapeuta coordenador e responsável técnico para cada duas UTI's. 36

37 Brinquedoteca e Classe Hospitalar A Classe Hospitalar realiza o acompanhamento pedagógico educacional das crianças matriculadas nas redes: particular e pública. Enquanto a nossa Brinquedoteca oferece ambiente recreativo onde a criança pode brincar e realizar atividades lúdicas com acompanhamento de profissional especializado. A equipe é formada por educadores especializados, vinculados a Secretaria de Estado de Educação, com reconhecimento do Ministério da Educação e Cultura. O acompanhante deve permanecer junto à criança ou nas proximidades (saguão), não sendo permitido que a criança fique sozinha neste local. Capelania Definição A Capelania desdobra-se no atendimento não somente aos vários tipos de enfermos: soropositivos, cancerosos, infantes, pacientes terminais, como por exemplo, mas também à comunidade hospitalar em geral por se tratar de uma prestação de serviço religioso, ministrado aos enfermos tanto em hospitais da rede pública ou quanto em hospitais privado. Assistência Religiosa e Espiritual do Capelão e da Capelania; O Capelão da Santa Casa, devidamente qualificado, cuida da assistência religiosa e espiritual dentro do hospital, quer seja dos doentes internados, quer seja do pessoal de trabalho: médicos, enfermeiros, psicólogos assistentes sociais, terapeutas, ouvidores e outros funcionários das diversas áreas administrativas existentes no hospital. A Capelania tem como missão atuar no hospital através de seus voluntários, os quais são capacitados para levar amor, conforto e esperança aos pacientes, familiares e profissionais da saúde, vivendo a fé cristã através do atendimento espiritual, emocional, social, recreativo e 37

38 educacional, sem distinção de credo, raça, sexo ou classe social, em busca contínua da excelência no ensino e no ministério de consolo e esperança eternos. No âmbito da ABCG/Santa Casa Nesta Casa de Saúde a Capelania Hospitalar tem por finalidade a prestação de assistência religiosa e espiritual aos enfermos e seus familiares, acompanhantes, diretores, profissionais de saúde, funcionários e prestadores de serviço da instituição. Além da prestação de assistência religiosa, ela busca também humanizar o ambiente hospitalar. O Serviço de Capelania Hospitalar é gerido por um Comitê de Assistência Religiosa, composto por sete gestores, sendo um representa do hospital e os capelães hospitalares, pertencentes às denominações religiosas registradas no país que não atentam contra a moral, a disciplina e as leis vigentes. Atividades realizadas Além das visitas e celebrações religiosas, a capelania realiza ainda apresentações musicais aos pacientes e uma atividade especial destinada às crianças. Essas atividades são executadas pelos Doutores do Reino, um grupo de jovens que, caracterizados, dominicalmente visita o 6º andar e, ali, cantam, dançam e celebram com as crianças, pais e acompanhantes. Atendimento das visitas religiosas Visitas religiosas realizadas pelo serviço de capelania da Santa Casa Visitas de religiosos da Santa Casa

39 Visitas religiosas externas realizadas por religiosos aos pacientes internados que são membros de suas respectivas igrejas ou templos Visitas de religiosos externos CLÍNICA PEDIÁTRICA A faixa etária para atendimento na Clínica Pediátrica é de 0 a 12 anos (12 meses e 29 dias), sendo que a clínica é referência no estado do Mato Grosso do Sul para casos de alta e média complexidade. A multidisciplinaridade é uma característica da linha de cuidado da pediatria, que é efetivada de forma horizontal com a colaboração interdisciplinar e multiprofissional da equipe de referência, composta por Médicos Diaristas, Enfermeiras, Técnicos em Enfermagem, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogas, Assistente Social. Objetivo Geral Atender crianças de 0 a 12 anos, 11 meses e 29 dias, internadas para tratamento clínico ou cirúrgico, na perspectiva da clínica ampliada e gestão da clínica que buscam a melhoria da qualidade das ações em saúde, através de atendimento individualizado, realizado por equipe multiprofissional e interdisciplinar, com um projeto terapêutico personalizado. O arranjo de trabalho é baseado no atendimento integral e humanizado à criança, praticando um sistema de gestão colegiada, já foram realizados 23 encontros, visando prestar assistência hospitalar multiprofissional, com resolutividade às necessidades de saúde da criança e quando necessária solicitação de transferência do cuidado para outra Unidade Hospitalar. São utilizados na gestão da clínica os seguintes dispositivos: KANBAN, Visita Ampliada, Colegiado, Visita Multiprofissional, Discussão informal de casos, Protocolo de Cuidados, Protocolos de Padronização de Condutas e SAE. Desenvolvimento de reuniões, conselhos ou grupo de discussão a fim de discorrer e pontuar os respectivos trabalhos: Acompanhamento materno na Unidade de Cuidados Intermediários Pediátricos nas 24h; Adequação da dispensação de medicamentos; Adequação da prescrição de dietas; 39

40 Definições: Das atribuições de cada membro da equipe multiprofissional; equipes de referência e matricial; modelo de orientação de rotinas da unidade para acompanhantes; fluxo de atendimento da linha Pediátrica; indicadores que representarão a linha de cuidado (taxa de ocupação, média de permanência e taxa de mortalidade); Humanização das visitas com a participação de pessoas significativas da criança em datas festivas e liberação da visita de irmãos menores de 12 anos; Implantações: Classificação de Risco no Pronto Socorro de Pediatria; visita ampliada e adequação dos cartões de acompanhantes; visita multiprofissional nas unidades da linha de cuidado; Serviço de Terapia Ocupacional no 6 andar; Protocolo de Legibilidade e Elegibilidade de Internação na Unidade de Cuidados Intermediários Pediátricos. Reforma do ECI com aumento de 06 para 07 leitos; Qualificação da Gestão do cuidado, através da implementação das equipes de referência, o cuidado integral, Clínica Ampliada com Visita Semanal e traçando o Projeto Terapêutico centralizado na interdisciplinaridade, sendo que inicialmente as visitas eram realizadas nos pacientes críticos e a partir de 2014 foram estendidas a todos os pacientes. Fluxos Assistenciais Redefinição dos fluxos assistenciais pautado em linhas de cuidados da Pediatria; Realizada em Novembro de 2014 a revisão da Linha do Cuidado Materno Infantil da Santa Casa com definição das atribuições de cada profissional da linha de cuidado. Implantação da Linha de Cuidado da Unidade Neonatal com definição das atribuições de cada profissional da linha de cuidado, embasada em portaria ministerial 930 de 10 de maio de Incrementação dos protocolos clínicos, com base em evidências visando à melhoria da qualidade da assistência médica da Clínica pediátrica da Santa Casa de Campo Grande. Último protocolo a ser implantado foi Crises Epilépticas com padronização de Ácido Valpróico Endovenoso, pela Neuropediatria. SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E DE TERAPIA Banco de Olhos O Banco de Olhos da Santa Casa de Campo Grande é o único do Estado do Mato Grosso do Sul, sendo que a média de 50% das córneas permanecem no estado e os outros 50% são disponibilizadas ao sistema nacional; Com relação ao quadro funcional, o Banco de Olhos possui 01 enfermeiro, 04 técnicos de enucleação, assistente administrativo, 02 médicos responsáveis técnicos. 40

41 Demonstrativo de número de doadores x valores faturados Ano 2014 Doadores Globos Retirados Valor Faturado JAN FEV ,00 MAR ,18 ABR ,18 MAI ,28 JUN ,12 JUL ,86 AGO ,86 SET ,92 OUT ,80 NOV ,60 DEZ ,56 TOTAL ,36 Fonte: Banco de Olhos Quadro demonstrativo de distribuição de córneas Outros São Instituto da Três CIOMS¹ ISOMS² Estados Julião Visão Lagoas TOTAL ¹ Centro Integrado de Oftalmologia do MS ² Instituto da Saúde Ocular do Mato Grosso do Sul (Lizabel Gemperli) Fonte: Banco de Olhos Serviço de Diálise O Serviço de Diálise foi retomado pela Santa Casa Campo de Campo Grande a partir do mês julho do ano Considerando a retomada das atividades, ocorreu à contratação de recursos humanos conforme a tabela abaixo especificada: Descritivo Quantidade Enfermeiros 04 Técnicos de Enfermagem 20 Portaria 02 Administrativos 03 Limpeza 02 Médicos Nefrologistas 03 Em busca do pleno desenvolvimento das atividades profissionais, foram desenvolvidas as respectivas melhorias: Adequações da rede elétrica, hidráulica e de esgoto; Reforma e pintura total do local; Instalação/adequações da rede lógica para integrar o serviço ao sistema de informática da Santa Casa; Aquisição de equipamentos e mobiliários específicos, conforme tabela: 41

42 Descrição Quantidade Sistema de tratamento de água por osmose reversa para 30 máquinas de hemodiálise concomitante 01 Equipamento de hemodiálise 15 Sistema de osmose portátil 03 Reprocessadoras automáticas 02 Poltronas 16 Segue abaixo especificado o quantitativo de sessões de hemodiálise o qual foi realizado no período de 2013 e É interessante considerar que a Santa Casa de Campo Grande assumiu o serviço a partir do segundo semestre no ano de 2014, desta forma, nota-se uma diminuição no quantitativo de sessões em face de transferência dos pacientes, bem como, em razão da transição a qual se encontrava em andamento. Para o ano de 2015 estima-se o crescimento das sessões realizadas. Sessões de hemodiálise Total Ambulatório de Oncologia e terapia medicamentosa antineoplásica Serviço retomado pela Santa Casa em agosto/2014, com planejamento de fechamento até fevereiro/2015, após a transferência dos pacientes em tratamento. No período de agosto a dezembro/2014 foram transferidos 101 pacientes; Recursos Humanos Produção Quimioterapia Total A tabela abaixo demonstra a quantidade de profissionais contratados para o Ambulatório de Oncologia e Terapia Medicamentosa, sendo: Profissionais Quantidade Observação Enfermeiros 04 Profissionais com especialização e/ou experiência em terapia antineoplásica Auxiliar de Escritório 02 Experiência no manuseio do SISREG Limpeza 01 - Assistente social 01 Experiência na área hospitalar Psicólogo 01 Compartilhado com o serviço de diálise Nutricionista 01 Compartilhado com o serviço de diálise 42

43 Banco de Sangue Recursos Humanos Há cinquenta e seis funcionários celetistas vinculados ao Setor de Hemoterapia e um médico hematologista com contrato de trabalho. A representação gráfica corresponde ao percentual de funcionários vinculados ao Serviço de Hemoterapia, segundo sua lotação. Em conformidade com as informações acima pontuadas, o total equivale a cinquenta e seis (56) colaboradores. Já na Agência Transfusional (em azul) há trinta e dois servidores, o que corresponde a 57% do quadro. No Banco de Sangue Externo (em vermelho) há quatorze (14) servidores, correspondente a vinte e cinco por cento (25%) da força de trabalho. No Hemosul Externo (em verde) há dez (10) servidores, o que equivale a dezoito por cento (18%) do quadro. Tabela I: Tabela resumida do número de funcionários por função vínculos ao Setor de Hemoterapia e por Unidade de Lotação Profissional Agência Transfusional Banco Sangue Bioquímico/Biomédico Téc. Enf. / Aux Enfermeiro Administrativo Médico Auxiliar / Atendente Total Dados de Produção A tabela abaixo demonstra a quantidades de doações, segundo sua classificação ocorrida no Banco de Sangue Externo, sendo que estes dados de produção são referentes ao segundo semestre de 2014 e foram obtidos do Relatório Mensal Consolidado HEMOPROD. Espontânea 1178 Reposição 694 Média anual 1872 Total

44 Ambulatório Geral e Ortopedia O Ambulatório Geral e de Ortopedia atende os pacientes com consultas agendadas pelo Sistema de Regulação SISREG, bem como, egressos de atendimentos cirúrgicos realizados na Santa Casa de Campo Grande. Quanto às ações desenvolvidas no setor, resultados praticados no período de janeiro a dezembro de 2014, equivalem: Aumento no quadro de colaboradores para um melhor acolhimento; Acolhimento junto ao paciente e acompanhante e gestão participativa; Inclusão de atendimento de novas especialidades no ambulatório geral, como proctologia cirúrgica e mastologia. Os quadros 01 e 02 representam os quantitativos de consultas realizadas no ambulatório especializado e na ortopedia, pois este representa o maior número de atendimento. Tabela 01. Representação do quantitativo de consultas médicas ambulatoriais especializadas - Convênio SUS. Janeiro 4085 Fevereiro 4760 Março 4272 Abril 4819 Maio 4853 Junho 4355 Julho 5419 Agosto 5172 Setembro 5098 Outubro 5359 Novembro 4771 Dezembro 3495 Total

45 Raio-X Tabela 02. Representação do quantitativo de consultas médicas ambulatoriais especializadas em ortopedia. Janeiro 1845 Fevereiro 1743 Março 1628 Abril 1849 Maio 1825 Junho 1576 Julho 1756 Agosto 1562 Setembro 1833 Outubro 1766 Novembro 1649 Dezembro 1493 Total Fonte: MV sistema O setor de diagnostico por imagem tem mantido nos dois últimos anos 320 e 311 exames diários respectivamente, com o seguinte quadro de pessoal: Função Administrativos Técnicos RX Técnicos de Enfermagem Maqueiros Auxiliar de Câmara Escura Houve aumento no número de técnicos RX para adequar a escala do plantão noturno e de técnico de enfermagem para função de transporte com os maqueiros. Demonstrativo do quantitativo de exames realizados Particular Ambulatorial SUS Total Média/mês Produção de exames de RX Ano Média/mês Fonte: MV Sistema Houve uma melhora significante na área administrativa com a redução de trabalho devido digitalização dos exames em um sistema locado pela empresa HBR MEDICAL, com esta nova tecnologia as imagens geradas são enviadas simultaneamente através do sistema de captura de imagens PACS, para os monitores existentes em todos os andares para visualização pela equipe médica. Com esta inovação trouxe inúmeras vantagens, tanto para os executantes quanto para a equipe multiprofissional, permitindo acesso rápido e seguro às imagens e laudos. 45

46 ULTRASSOM No último ano foi realizada proposta de compra do aparelho de Ressonância Magnética estando em negociação com a empresa que atualmente realiza a locação do maquinário. Foram formadas 03 (três) equipes de transporte, compostas por 01 técnico em enfermagem e 01 maqueiro hospitalar, responsáveis por conduzir e retornar ao leito os pacientes internados nos diversos andares que necessitam realizar exames radiológicos nos períodos matutino, vespertino e noturno. Ressonância/Ultrassom Foram realizadas ressonâncias, sendo a média de exames equivalente a 09 exames/dia. Quanto ao quadro de pessoal do Setor de Ressonância Magnética, segue a composição da equipe na tabela: Função 2014 Administrativo 03 Biomédicos 02 Técnico de Enfermagem 03 Função 2014 Administrativo 02 Biomédicos 05 Técnico de Enfermagem 02 No último ano foi realizada proposta de compra do aparelho de Ressonância Magnética, onde foi realizada a negociação com a empresa que realiza a locação do maquinário. Produção de Exames de Ressonância Ano Média /mês Fonte: MV Sistema Produção de Exames de Ultrassonografia Ano Média /mês Fonte: MV Sistema 46

47 URGÊNCIA EMERGÊNCIA O Pronto Socorro Adulto e Pediátrico recebe demanda espontânea e referenciada atendendo as diretrizes da Rede de Urgência e Emergência utilizando-se do Protocolo de Manchester, que é uma ferramenta que garante o Acolhimento com Classificação de Risco e define tempo máximo de espera para atendimento médico, realizado por enfermeiros certificados, a saber: CLASSIFICAÇÃO COR TEMPO Emergente Vermelho 0 minuto Muito urgente Laranja 10 minutos Urgente Amarelo 60 minutos Pouco Urgente Verde 120 minutos Não Urgente Azul 240 minutos Para os procedimentos administrativos, eletivos ou não urgentes o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco prevê a cor Branca na qual o paciente é orientado a procurar atendimento de sua necessidade da Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência. Conforme contrato com o gestor municipal, os paciente classificados como Não Urgente (cor azul) e Pouco Urgente (cor verde) são referenciados para a Unidade de Pronto Atendimento Coronel Antonino, com exceção dos pacientes cujo atendimento necessário a Santa Casa consiste na referência única deste serviço Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Cirurgia Bucomaxilo, Transplante Renal. O gráfico abaixo apresenta os pacientes acolhidos e classificados de acordo com protocolo de Manchester Pacientes classificados no Pronto Socorro Geral EMERGENCIA MUITO URGENTE POUCO NÃO URGENTE URGENTE URGENTE As capacitações no Pronto Socorro foram realizadas pelo Hospital Samaritano em decorrência do Programa SOS. 47

48 Categoria profissional Enfermeiros Técnicos de Enfermagem Curso Acolhimento com classificação de risco Manchester Suporte Avançado de vida em cardiologia (ACLS) Suporte Avançado de vida no trauma para enfermagem Profissionais Capacitados Suporte Básico de Vida (BLS) 100 Centro Cirúrgico O Centro Cirúrgico dispõe de 19 salas cirúrgicas, sendo que 03 salas estão localizadas no térreo. O setor de oftalmologia e 16 salas estão localizados no 2º andar. Total de cirurgias realizadas Fonte: MV sistema Este aumento está relacionado à implantação de Check list para identificação das variáveis que contribuem com atraso no início da cirurgia ao fluxo de agendamento de cirurgia eletiva e capacitações realizadas com equipe, o gráfico 02 evidencia que o aumento das cirurgias são eletivas. Cirurgias eletivas realizadas Fonte: MV sistema O aumento da produção de cirurgias ortopédicas apresenta relação com a implementação da identificação das não conformidades e encaminhamentos administrativos e no aumento de quadro médico ortopedista nas terças, quinta e sexta-feira para auxiliar o segundo médico de plantão escalado para cirurgias de segundo tempo. 48

49 Cirurgias ortopédicas realizadas Rede Cegonha Fonte: MV sistema. Para atender as disposições contidas nas Portarias referentes à rede Cegonha foram realizadas as seguintes atividades: Ampliação do horário da visita familiar na linha de cuidado Materno Infantil e garantia da presença do acompanhante em todas as fases de parto; Confecção de folder, crachá e fluxo de orientações para visita antecipada da gestante de alto risco nas unidades da linha de cuidado materno infantil da instituição. Implantação no centro obstétrico do sistema do centro cirúrgico, módulos aviso de cirurgia e confirmação de cirurgia; Capacitação de 100% dos profissionais do Centro Obstétrico no manuseio do sistema centro cirúrgico módulo confirmação de cirurgia. Articulado com equipe multidisciplinar aquisição de doação de equipamentos e reforma do espaço de acolhimento Mariah. Implantação da Unidade de cuidado neonatal Canguru (UCINca) com 4 leitos; Introduzido no Centro obstétrico métodos não farmacológicos para alívio da dor nas gestantes em trabalho de parto. As capacitações realizadas ocorreram em parceria com equipe do Banco de leite e profissionais da linha de cuidado materno infantil. Área Temática Total de profissionais capacitados Carga horária Manejo Clínico em Amamentação para equipe multidisciplinar 71 20h Oficinas de Boas Práticas no Parto e Nascimento 36 04h Método Canguru 57 20h 49

50 Enfermagem A enfermagem representa a maior categoria de profissionais de saúde que atuam diretamente no cuidado e por isto o quantitativo tem fundamental importância para que seja garantida a segurança do paciente. O quantitativo de enfermagem apresenta variação mensal em decorrência dos afastamentos previdenciários e desligamentos. Área Temática Quadro da enfermagem assistencial ativo CATEGORIA Enfermeiro Auxiliares e Técnico de Enfermagem Capacitações elaboradas e realizadas Profissionais Alvos Profissionais Capacitados Protocolo de cirurgia segura Centro Cirúrgico 185 Assistência de enfermagem no pré-operatório e Unidades de internação 478 registro do check list cirúrgica e UTI s Todas as áreas Protocolo de Identificação do paciente 774 assistenciais Ingresso qualificado : Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à saúde; Bundle Cateter Venoso Central; Bundle Infecção Trato Urinário; Registro cronológico; Assistência de enfermagem na manutenção de vias aéreas; Cuidados com nutrição enteral, cateteres e sondas; Protocolo de Cirurgia Segura e utilização de check list; Protocolo Identificação do paciente. Utilização adequada do espaçador Assistência de enfermagem na linha de cuidado cardíaco adulto e pediátrico Implantação do Protocolo de Identificação do Paciente Pulseira de identificação Auxiliares e técnicos admitidos Unidade de internação pediátrica Terapias Intensivas cardíacas e unidades de internação cardiológica Implantada a identificação do paciente na Urgência e Emergência, com pulseira na cor correspondente a classificação de risco, a mesma é etiquetada com a identificação do paciente sendo retirada após liberação ou quando internação

51 Para pacientes internados a pulseira de identificação (cor branca) é impressa e colocada no momento da internação, substituída quando necessária e retirada na alta. Para implantação deste protocolo foram envolvidas as chefias de enfermagem, tecnologia da informática, Serviço de Internação e Portaria. As ferramentas utilizadas foram: Elaboração do Protocolo Operacional Padrão, disponível para consulta; Produção de vídeo para sensibilização da importância do protocolo para a prevenção de eventos adversos relacionados a erro de identificação; Confecção de aula para capacitação dos profissionais envolvidos. Implantação do Protocolo de Cirurgia Segura Este protocolo objetiva reduzir a ocorrência de eventos adversos e a mortalidade cirúrgica. Foi instituído a ser implantado pelo Ministério da Saúde (2013). Para operacionalização deste protocolo foram realizadas as seguintes atividades: Implantado o impresso próprio check list para garantir à checagem dos itens de segurança; Construído Protocolo Operacional Padrão para acesso aos profissionais; Produzido o vídeo de sensibilização, o qual relata sobre a importância da implantação do Protocolo de Cirurgia Segura; Elaborado o Termo de Ciência e Consentimento para Cirurgia, disponível em documentos eletrônicos, Sistema MV 2000; Disponibilização de caneta própria para demarcação do sítio cirúrgico; Elaborado o protocolo de Antimicrobiano profilático a serem administrados 60 minutos antes da cirurgia, realizado pela SCIH, disponível para consulta; Realizada a capacitação da equipe do centro cirúrgico e das unidades de internação; Acompanhamento do processo de implantação no Centro Cirúrgico pelas chefias de enfermagem por período de 15 dias; Implantação do Monitoramento das variáveis assistenciais do preparo Pré-operatório nas unidades de internação e portas de entrada. Estas variáveis são: retirada de esmalte, identificação com pulseira de jejum, retirada de prótese/adornos/roupas íntimas/lentes e o envio de exames e prescrição vigente. Foram avaliados em média 740 pacientes que realizaram cirurgias nos meses de outubro a dezembro de 2014 e, conforme gráfico abaixo é possível identificar a diminuição das inconformidades, gerada por orientações feitas aos enfermeiros das unidades de origem dos pacientes, objetivando assistência de qualidade e a diminuição de atrasos gerados por essas inconformidades após a chegada do paciente no centro cirúrgico. Inconformidades assistenciais identificadas na entrada do Centro Cirúrgico 20% 10% 10% OUT NOV DEZ 51

52 Implantação da equipe de vigilância para prevenção de infecção associada ao uso do cateter vesical de demora (CVD) A equipe foi implantada para avaliar os cuidados de enfermagem realizados na manutenção do cateter vesical de demora nas unidades de internação. A avaliação é realizada por duplas de chefias de enfermagem que realizam visitas técnicas para monitoramento e instrução de melhores práticas no cuidado. Como pode ser observado no Gráfico 04, esta gestão do cuidado resultou em melhora na assistência, além de contribuir para redução na taxa global de infecção do trato urinário. Percentual de conformidade na assistência ao cateter vesical de demora CONFORMIDADE NÃO CONFORMIDADE ,9 38, Fonte: Relatório da Equipe de Vigilância Cuidados de enfermagem na administração da nutrição enteral A assistência de enfermagem aos pacientes em nutrição enteral é monitorada pela enfermeira da Equipe multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), sendo que as não conformidades identificadas são tratadas com o profissional para melhor prática. O controle de infusão da nutrição enteral é realizado através da identificação do quantitativo das dietas não administradas e recolhidas pelas copeiras do serviço. Como pode ser observado no Gráfico 03, houve melhora no desperdício das dietas a partir da implantação do documento eletrônico de Justificativa de suspensão de dieta e as orientações realizadas diante não conformidade do cuidado. Frascos de nutrição enteral não administrados no paciente Fonte: Laboratório de Nutrição Dietética. 52

53 Implantação da ferramenta Kanban É uma ferramenta de gestão para sinalização do tempo de permanência dos pacientes, sendo alimentado pelos enfermeiros via sistema MV e utilizado pela equipe para identificar e intervir no tempo adequado as necessidades e pendências para cumprimento da média de permanência esperada. É utilizado também pelo Núcleo Interno de regulação (NIR) para monitoramento dos pacientes que se encontram com tempo de permanência acima do esperado para busca de resolutividade do caso, otimizando desta forma a utilização dos leitos (implantado na urgência e emergência e unidades de internação). Serviço de Transplante Renal Foram feitas as adequações estruturais e de processo de trabalho solicitadas pela Vigilância Sanitária Estadual para que as unidades estivessem aptas para a realização de transplantes renais, a saber: Atualização do Protocolo Multiprofissional de Transplante Renal; Reforma da sala cirúrgica e aquisição de ar condicionado portátil com filtro EPA; Adequação estrutural das enfermarias destinadas ao pós-operatório do transplante. Realizado, também, o atendimento por mutirão dos pacientes que estão na fila estadual de transplante renal dos municípios do estado, exceto Campo Grande para avaliação da condição clínica (avaliação dos de sinais vitais, anamnese, avaliação da urologia e da nefrologia), atualização dos exames laboratoriais e de imagem e identificação dos pacientes elegíveis para realização de transplante. Unidade de internação de cuidados prolongados A Unidade de Internação de Cuidados Prolongados - UCP se constitui em uma estratégia de cuidado intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção básica, inclusive a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário ao domicílio. Os Cuidados Prolongados destinam-se a usuários em situação clínica estável, que necessitem de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico ou traumatológico. Os Cuidados Prolongados têm como objetivo geral a recuperação clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral e intensiva da pessoa com perda transitória ou permanente de autonomia potencialmente recuperável, de forma parcial ou total, e que não necessite de cuidados hospitalares em estágio agudo. Esta unidade está alocada em 21 leitos disponibilizados para RUE no 4º andar ala C. No mês de dezembro de 2014 foi definida a equipe de referência para realização destes cuidados, apresentação do fluxograma de Critérios de Elegibilidade para encaminhamento dos pacientes para esta unidade e parametrização dos itens de Prescrição de Avaliação para UCP. 53

54 Normas para ambiente hospitalar e centro cirúrgico As normas foram elaboradas entre as áreas SCIH, SESMT, Gerencia de Enfermagem, Serviço de Educação e Ensino e Assessoria de Imprensa, visando atender as disposições da NR-32 e exigências institucionais relacionadas á vestimenta, cabelos, calçados, adornos e uso de aparelhos celulares. Estas orientações foram abordadas junto aos profissionais através de banner, capacitações das lideranças para monitoramento e replicação, bem como, abordagens de orientação nas unidades de produção. SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - SCIH O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH realiza a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares por meio da busca ativa com a finalidade de realizar o controle efetivo das infecções relacionadas á assistência á saúde. Através do gráfico abaixo é possível identificar a redução na taxa global de infecção urinária. Taxa Global de Infecção Urinária 1,2% 0,8% Para isso, pontua-se que esta redução está relacionada à implantação do protocolo e ás intervenções contínua de monitoramento e capacitação da equipe. 5% Infecção Hospitalar 6% 6% A taxa de infecção de corrente sanguínea como pode ser observado também apresentou melhora nos índices. 54

55 Total de Ligações/ Contatos Taxa Global de Infecção de Corrente Sanguínea 0,7% 0,3% 0,2% P Publicações Manual de Normas e Condutas em Prevenção e Controle das infecções relacionadas á assistência á saúde. Apresentação de Trabalhos em banner aprovados no XIV Congresso Brasileiro de Infecção Hospitalar - Curitiba, A publicação no evento demonstra os resultados satisfatórios através da organização de um processo trabalho, realizado no Hospital, sendo: Redução das precauções de contato após implantação da prescrição de enfermagem caso a caso. Aumento da qualidade no cuidado ao cateter vesical de demora e o serviço de controle de infecção em unidade de terapia intensiva. Busca de Infecções Pós-Alta O acompanhamento é realizado após 15 dias da cirurgia nos procedimentos cirúrgicos neurológicos, ortopédicos e cesarianas através do contato telefônico e preenchimento de ficha própria. Foram realizados contatos com pacientes cirúrgicos, destes totalizaram 32 casos de infecção. Busca de Casos de Infecção Pós Alta Contato Telefônico Pós Cesareanas Pós Cirurgia Cardíaca Tipo de Cirurgias Ligações Infecções Pós Órtese e Prótese 55

56 As taxas de infecções pós-alta foram discutidas com as equipes cirúrgicas dos respectivos serviços. No serviço da obstetrícia foram realizadas orientações quanto ao tempo de utilização de antibiótico profilático, sendo disponibilizado o manual para consulta. Taxa de Infecção Cesarianas Pós Alta 6% Taxa cesaria 1,8% Taxa de Infecção Órtese e protese Pós Alta Taxa cardio Taxa ortese e protese 1,7% 1% Taxa de Infecção Cardíaca Pós Alta 10,8% Taxa cardio 3,1%

57 COMISSÕES OBRIGATÓRIAS As ações as quais correspondem às melhorias concernentes ao período de 2014, nas principais Comissões obrigatórias institucional foram as seguintes respectivamente: Comissão de Análise de Óbitos e Biópsias Normatizado o Preenchimento da Declaração de Óbito e Necropsia Clínica; Realizado avaliação sistemática dos óbitos quanto ao perfil epidemiológico, desempenho assistencial e classificação (evitável/não evitável). Realizado averiguações de onze óbitos através de determinação da Diretoria Técnica, com emissão dos autos e recomendações via superintendência. Avaliado número de transplantes renais e cardíacos, taxas de óbitos e perda enxerto no ano de 2013, emitido relatório à vigilância sanitária e Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS. Elaborado Relatório de Averiguação de Surto de Eventos Adversos Graves com óbitos Pós-Quimioterapia, disponibilizado às autoridades sanitárias, judicial e policial. Elaborado relatório com análise dos dados dos óbitos que ocorreram na Santa Casa de Campo Grande no período de janeiro a julho de 2014 dentre os resultados obtidos destacam-se: Característica ser da terceira idade, apresentando uma média de 65,84±0,79 de erro padrão, com o mínimo de idade de 12 anos e a máxima idade de 103 anos. Gráfico de colunas que representa a distribuição das principais causas dos óbitos ocorridos na Santa Casa de Campo Grande nos meses de Janeiro a Julho de 2014 (n=371) A Tabela que representa a distribuição Acidente ou falhas operacionais evidenciadas nos prontuários analisados pela Comissão de Óbitos e Biópsias da Santa Casa de Campo Grande nos meses de janeiro a julho de 2014 (n=576) Acidentes ou falhas operacionais n % Demora na realização do exame 02 0,35 Não realização de exame solicitado 13 2,25 Demora ao realizar o procedimento solicitado 04 0,69 Não realização de procedimento solicitado 06 1,04 Falta de material médico-hospitalar 01 0,17 Falta de hemoderivados - - Falta de medicação prescrita 01 0,17 Erro na administração de medicação prescrita

58 Falha em equipamento médico-hospitalar 01 0,17 Falta de preenchimento de impressos de rotina 02 0,35 Falta de vaga em setor crítico 31 5,36 Retorno para setor crítico 50 8,65 Queda do leito 09 1,56 Formação de escaras durante a internação 33 5,71 Perda de acesso venoso central 06 1,04 Perda de tubo orotraqueal ou traqueostomo 03 0,52 Perda de sondas (nasogástrica, nasoenteral, vesical) - - Obstrução de vias aéreas por secreção 02 0,35 Extravio de material para exames - - Falha no procedimento técnico assistencial - - Representação da distribuição das falhas operacionais relacionadas aos registros evidenciadas nos prontuários analisados pela Comissão de Óbitos e Biópsias da Santa Casa de Campo Grande nos meses de janeiro a julho de 2014 (n=576) ITEM N % N % N % Letra ilegível Médico 7 1,21 Enfermagem ,24 Falta de assinatura e registro de conselho Médico 21 3,63 Enfermagem 72 12,46 Outros Profissionais Outros Profissionais 1 0,17 2 0,35 Prontuário Organizado Não ,17 Sim ,73 Histórico do paciente Completo ,09 Incompleto 75 12,98 Sem Registro 8 1,38 Controle de Qualidade e Padronização de Materiais e Medicamentos A comissão tem como finalidade servir como órgão consultivo, deliberativo e de assessoria sobre controle da padronização interna de medicamentos e materiais médicohospitalares, apresentando a produção conforme gráfico abaixo: Representação gráfica das somatórias dos novos produtos incluídos (coluna azul), novas marcas aprovadas como opção de compra (coluna verde), produtos em Stand By (coluna vermelha) e produtos excluídos (coluna amarela), durante janeiro a dezembro de Somatória 50,00 45,00 47,00 47,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 23,00 23,00 25,00 25,00 18,00 18,00 15,00 10,00 5,00 0,

59 Núcleo de Segurando do Paciente Instituído por meio da Portaria nº. 014/2014, 16 de Junho de 2014 que designou os funcionários, para comporem o Núcleo de Segurança do Paciente para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente de acordo com a Portaria MS nº 529, de 1 de abril de Promovido capacitação de parte dos membros do grupo por meio de pós- graduação em segurança do paciente pela FIOCRUZ/ SOS emergência; Propostas implantadas pelo grupo, pontos favoráveis e dificultadores: O núcleo foi instituído após algumas medidas de segurança já terem sido adotadas, desta forma o núcleo exerce papel de apoiador das implementações e fortalecedor do cultivo da cultura de segurança. A Instituição desenvolve dois protocolos de segurança do paciente, sendo: Identificação do Paciente e Cirurgia Segura. Em relação à identificação do paciente foram desenvolvidas as etapas anteriormente à implantação do núcleo: Dimensionado quantitativamente e qualitativamente a padronização dos produtos/ferramentas a serem utilizadas; Realizado capacitação de todos os colaboradores/áreas envolvidos; Após implantação do núcleo e início das atividades, foi realizado o monitoramento in loco nas unidades de internação, necrotério e portaria sobre a adesão da utilização da pulseira como ferramenta de identificação do paciente. As inconformidades identificadas foram remetidas aos gestores das unidades/serviços como banco de sangue e fisioterapia desencadeando uma necessidade de nova capacitação para adesão/uso da pulseira e conferência por parte de toda equipe técnica/assistencial/administrativa. Os fatores os quais dificultaram a implantação foram: adesão dos envolvidos; desvio de qualidade da impressão ocasionando aumento considerável não previsto no dimensionamento base do consumo de pulseiras. Anteriormente ao núcleo, em relação à cirurgia segura, foi implantada a lista de verificação (check-list) sendo avaliada como satisfatória a implantação, por meio do núcleo foi identificado os itens de menor adesão: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e Demarcação do sítio cirúrgico, proposto acompanhamento de indicador de ausência de adesão a estes itens e notificação à Diretoria Técnica/Clínica. O Núcleo tem regimento próprio e o Plano de Segurança da Instituição está em processo de elaboração. 59

60 Comitê Transfusional Reorganizado setor de distribuição e armazenamento de Hemocomponentes no Centro Cirúrgico; Instituído Protocolo de transfusões noturnas em setores críticos; Definido critérios de solicitação de concentrados de plaquetas; Elaborado protocolo de transfusão maciça, iniciado implantação; Realizado aulas sobre condutas hemoterápicas voltadas ao corpo clínico. Não conformidades No ano de 2014 foram apresentadas dezenove não conformidades relativas aos processos internos do Setor. Essa metodologia permite um acompanhamento das ações corretivas e permite um registro fidedigno das ações realizadas. Hemovigilância A tabela abaixo contem os motivos de Notificação Reações Transfusionais As notificações são feitas por meio digital no Portal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Estatística de bolsas desmanchadas A próxima tabela descreve os quantitativos de Bolsas Desmanchadas, por Clínica, entre as competências Junho/14 e Dezembro/14. Registro que a discriminação por Clínicas começou a ser feita em Junho/14. 60