INTERCORRÊNCIAS MÉDICAS NA IMPLANTODONTIA: PREVENÇÃO E TRATAMENTO

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1 SANDRO FELIPE OLIVEIRA SOARES INTERCORRÊNCIAS MÉDICAS NA IMPLANTODONTIA: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Monografia apresentada a Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. RIO DE JANEIRO 2004

2 1 SANDRO FELIPE OLIVEIRA SOARES INTERCORRÊNCIAS MÉDICAS NA IMPLANTODONTIA: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Monografia apresentada a Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Área de Concentração: Implantodontia Orientador: Prof.Glauco Velloso RIO DE JANEIRO 2004

3 2 FICHA CATALOGRÁFICA S676i Soares, Sandro Felipe Oliveira. Intercorrências médicas na implantodontia: prevenção e tratamento/ Sandro Felipe Oliveira Soares. Rio de Janeiro, f.: il.; 29 cm. Orientador: Glauco Rodrigues Velloso. Monografia (especialização) - Universidade do Grande Rio Profº. José de Souza Herdy, Escola de Odontologia. Bibliografia: f Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Emergências. I. Velloso, Glauco Rodrigues. II. Título. CDD 617.6

4 3 FOLHA DE APROVAÇÃO Apresentação da Monografia em / / ao Curso de Especialização em Implantodontia. Coordenador: Orientador: Prof. Glauco Velloso

5 4 DEDICATÓRIA Ao Edson Ribeiro Soares, Meu pai, sinônimo de honra e heroísmo, um amigo fundamental para guiar todos os passos da minha vida. À Sônia Isabel Oliveira Soares, Minha mãe, que me ensinou a vencer todas as batalhas da vida e por conter o mais puro amor, dedicação, carinho e preocupação, e que acompanha de perto as barreiras da minha vida. Aos meus irmãos, André, Bruno e Fábio, Que sempre unidos, aprendemos perfeitamente o que significa ser irmão. A cada um em particular, o meu mais pleno amor e gratidão por estarem sempre ao meu lado. À minha avó Zilda, Por ser sinônimo de carinho, bondade, dedicação e preocupação. Espero com todo o meu respeito, ser motivo de alegria e orgulho para ti. Ao meu avô Joaquim, Por ser bondoso e um grande amigo.

6 5 À minha madrinha Cleuza, Sempre dedicada, amorosa e preocupada com meu sucesso profissional. Aos meus avós, Armando e Lici, Cujos atos e pensamentos permanecem vivos, e guiam meus passos todos os dias. À Sandra Kitamura e Tadashi Kitamura, Pelo amor, dedicação e companheirismo, além de sogros, são amigos e pais.

7 6 AGRADECIMENTOS A Deus, Pela energia e vida, pela graça de estar fazendo aquilo que mais amo de maneira plena, cheia de perspectiva e satisfação, e por me conceder essa força para a incansável busca de crescer. À Camilla Fanaia Kitamura, Minha eterna companheira, que ao meu lado, com todo seu amor, carinho e dedicação foi fundamental para a realização deste trabalho, e agradeço a Deus, por ela fazer parte de minha vida. Ao professor e orientador Glauco Velloso, Sempre disposto a ensinar e ajudar; e por ter ganhado mais um grande amigo. Aos colegas Eduardo, Gilberto e Sebastião, Por tudo que passamos, e por termos conseguido superar todas as dificuldades, com nossa força de vontade de vencer.

8 7 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 11 RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O CONHECIMENTO 15 SISTÊMICO DO PACIENTE ANAMNESE EXAME FÍSICO Avaliação dos Sinais Vitais Freqüência Cardíaca Freqüência Respiratória Pressão Arterial Temperatura CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO INTERCORRÊNCIAS ESPECÍFICAS COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES Insuficiência Coronariana Aguda Angina Pectoris Infarto 29

9 Crise Hipertensiva Arritmias Cardíacas INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ASMA DIABETES MELLITUS LIPOTÍMIA E SÍNCOPE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS DISTÚRBIOS CONVULSIVOS MEIOS DE PROMOVER A HEMOSTASIA EM IMPLANTODONTIA A IMPORTÂNCIA DA REDUÇÃO DA ANSIEDADE 41 NO PRÉ-OPERATÓRIO SEDAÇÃO ORAL ATRAVÉS DOS BENZODIAZEPÍNICOS SEDAÇÃO CONSCIENTE ATRAVÉS DE ÓXIDO NITROSO NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS NO ATENDIMENTO 47 ODONTOLÓGICO 3. DISCUSSÃO CONCLUSÃO 61 ABSTRACT 62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 63

10 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Oxímetro de pulso. 19 TABELA 1 -Valores máximos dos níveis tensionais da pressão 20 arterial, para indivíduos acima dos 18 anos. FIGURA 2 - Tubete com refluxo sangüineo (injeção intravascular). 22 FIGURA 3 Instalação gradual da placa de ateroma. 27 FIGURA 4 Angina Pectoris. 28 TABELA 2 Drogas e doses recomendadas na crise 34 asmática, em adultos. FIGURA 5 Obstrução das vias aéreas. 38 FIGURA 6 Manobra de Heimlich. 39 TABELA 3 Benzodiazepínicos mais comumente 44 empregados em Odontologia. FIGURA 7 Sedação consciente através do óxido nitroso. 46 FIGURA 8 Glossopitose ( obstrução da traquéia pela epiglote, 48 através da queda da língua). FIGURA 9 Hiperextensão da cabeça ( ângulo reto entre o mento e o occipital). 49 FIGURA 10 - Após a manobra de hiperextensão a língua tende a sair, 49 o mínimo possível promovendo a liberação das vias aéreas. FIGURA 11 - Tracionamento da epiglote ( liberação da traquéia). 50 FIGURA 12 - Boca-a-boca (face shield). 50

11 10 FIGURA13 Máscara -Ambú 51 FIGURA 14 Tubo Orotraqueal + Ventilação (ambú). 51 FIGURA 15 Cricotireostomia: A- Hiperextensão da cabeça; 52 B e C- Espaço Cricóide (Tireóide e a Cricóide) e introdução do jelco(14) na traquéia; D- Jelco sem agulha. FIGURA 16 - Respiração boca a boca. Detalhe da obstrução do nariz 54 para que o ar insuflado na boca não saia pelas narinas. FIGURA 17 Compressão dígito palmar da caixa toráxica de 54 encontro ao coração (2 dedos acima da apófise xifóide). TABELA 4 - Arsenal indispensável nas intercorrências médicas.. 55 TABELA 5 - Incidência das situações de emergência na prática odontológica. 60

12 11 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AVC Acidente vascular cerebral. Bpm Batimentos por minuto. GABA Ácido gama-aminobutírico. IM Intramuscular. IV intravenoso. MCE Massagem cardíaca externa. mmhg milímetros de mercúrio. N 2 O Óxido nitroso. O 2 Oxigênio. PA Pressão Arterial. Rpm Movimentos respiratórios por minuto. VO Via oral.

13 12 RESUMO Mesmo não sendo freqüentes, as situações de emergência médica podem ocorrer na clínica odontológica de modo imprevisível, sem obedecer a regras ou padrões definidos. Este trabalho tem como objetivo levar aos cirurgiões-dentistas que atuam diretamente com cirurgias que envolvem a área da implantodontia, informações que os beneficiem e que também sirvam como alerta as possíveis intercorrências médicas que possam ocorrer durante um procedimento cirúrgico. Foi realizado um levantamento bibliográfico dos métodos preventivos, como anamnese e protocolos para redução de ansiedade das principais intercorrências médicas, assim como suas intervenções para tratamento e as principais manobras de suporte básico de vida.

14 13 1. INTRODUÇÃO A odontologia exerce uma atividade da especialidade médica, pois além do profissional médico, o cirurgião-dentista é o único profissional da área de saúde que se enquadra perfeitamente na busca da cura, através de métodos terapêuticos invasivos, visando a devolução do paciente à sociedade em sua bionormalidade (JORGE, 2002). Na prática odontológica segura e consciente, é de vital importância o conhecimento e o manejo de pacientes portadores de doenças sistêmicas pré-existentes já diagnosticadas, ou ainda não diagnosticadas. Assim a anamnese e o exame clínico bem dirigido, são essenciais para o diagnóstico preciso e para um plano de tratamento adequado, que venha de encontro às necessidades individuais de cada paciente (JORGE, 2002). Atualmente, o número de pacientes portadores de doenças sistêmicas que procuram tratamento odontológico, aumentou consideravelmente, reflexo direto da maior expectativa de vida (ANDRADE, 2001). Esta realidade obriga o profissional a adotar certas precauções antes de iniciar o tratamento odontológico, assim a avaliação do estado geral de saúde e a adoção de simples medidas preventivas, aumentam a segurança clínica no atendimento de pacientes que requerem cuidados especiais, diminuindo de forma significativa à incidência das situações de emergência (ANDRADE & RANALI, 2004). Portanto, o cirurgião-dentista, deve estar preparado para reconhecer e adotar medidas de pronto atendimento na ocorrência das situações emergenciais. Em outras palavras, é imperativo que seja treinado para executar as manobras de Suporte Básico de Vida, bem como

15 14 manusear certos medicamentos, acessórios e equipamentos empregados nas emergências médicas (ANDRADE & RANALI, 2004). Assim, o objetivo do presente trabalho é abordar a importância do conhecimento sistêmico do paciente, através da anamnese e avaliação dos sinais vitais, além dos protocolos para redução da ansiedade, assim como relatar os principais quadros de intercorrências em implantodontia, incluindo também os conceitos e as manobras de suporte básico de vida.

16 15 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O CONHECIMENTO SISTÊMICO DO PACIENTE Segundo ANDRADE (2001), nos dias de hoje a maioria dos cirurgiões - dentistas no Brasil ainda não atribuíram o devido valor à consulta odontológica. Muitas vezes, o tratamento odontológico tem início na primeira consulta, sem que o profissional tenha conhecimento do perfil do paciente. A consulta odontológica inclui o exame clínico e, eventualmente, exames complementares. O exame clínico é iniciado pela anamnese e complementado pelo exame físico ANAMNESE Segundo ANDRADE & RANALI (2004), a anamnese ou exame subjetivo é um importante pré-requisito de uma consulta odontológica. É durante a anamnese que se obtêm muitas informações úteis, não somente para o diagnóstico, mas também para identificar experiências desagradáveis ocorridas em tratamentos odontológicos anteriores, que deverão ser cuidadosamente analisadas para prevenir sua recorrência. Além disso, permite identificar os medicamentos que o paciente faz uso, muitas vezes de forma contínua, e que podem interagir de forma indesejável com as soluções anestésicas locais ou fármacos de uso comum na prática odontológica, causando reações adversas, algumas delas de caráter emergencial. PETERSON et al. (2000) consideram as fichas de história da saúde (questionários), um meio efetivo de coletar inicialmente a história médica do paciente. O profissional de saúde

17 16 oral deve descobrir a existência ou a história de problemas médicos que possam ter algum impacto na segurança do tratamento dentário dispensado. Os questionários de saúde devem ser escritos claramente, em linguagem coloquial, e não devem ser extensos, porém devem ser abrangentes e completos. Para reduzir as chances dos pacientes responderem de forma incompleta ou incorreta, deve-se incluir no formulário uma cláusula que assegure ao paciente que todas as informações ali contidas são confidenciais, contendo também um local para o paciente assinar seu nome, após compreender as perguntas e responde-las com precisão (PETERSON et al.2000). Segundo o mesmo autor, é indispensável a obtenção de certas informações básicas para a história de saúde, tais como: 1) Hospitalizações passadas, cirurgias, traumatismos e doenças sérias; 2) Doenças recentes menores ou sintomas; 3) Medicações corrente ou recentemente em uso e alergias (particularmente medicamentosas); 4) Descrição de hábitos relacionados a saúde ou vícios, tais como uso de etanol, tabaco, drogas ilícitas, e quantidade e tipo de exercícios; 5) Data e resultados do último exame médico completo ou última visita ao médico. Segundo SONIS et al. (1984), mesmo que a avaliação cuidadosa não revele o diagnóstico exato, geralmente fornece indicação para investigações complementares tais como, exames laboratoriais, histopatológicos ou consultas a outros profissionais. COLLEN et al. (1969); FEINSTEIN (1975) afirmaram que o questionário de saúde sob a forma escrita não interrompe a rotina do consultório odontológico e de fato exige menos tempo durante a consulta do que a história obtida simplesmente através de diálogo. GAGE & RADMAN (1972) afirmam que o cirurgião-dentista deve estar atento para pesquisa de utilização de medicamentos por parte de seus pacientes, quando está sendo colhida a história clínica.

18 EXAME FÍSICO Um exame físico bem conduzido é de extrema importância para se estabelecer o plano de tratamento odontológico. Consiste, sobretudo, na pesquisa dos sinais da doença que, junto aos sintomas obtidos na anamnese, completam os elementos necessários ao diagnóstico (ANDRADE, 2001). Segundo PETERSON et al. (2000), o exame físico do paciente de odontologia focaliza a cavidade oral e em grau menor toda a região maxilofacial. Este exame deve ser iniciado pela tomada dos sinais vitais, com o paciente em repouso, incluindo a avaliação da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória, pressão arterial e temperatura, sendo os dados anotados no prontuário clínico (ANDRADE, 2001; ANDRADE & RANALI, 2004). Além da justificativa de ordem legal, esta é uma conduta que mostra ao paciente que as mínimas precauções estão sendo tomadas para sua segurança, aumentando sua confiança no profissional (ANDRADE & RANALI, 2004) Avaliação dos Sinais Vitais Freqüência Cardíaca Segundo PORTO (1994), é o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto. A freqüência cardíaca ou pulso pode ser medida por meio de qualquer artéria acessível. As mais comumentes empregadas são a artéria radial, localizada na posição ventral e distal do pulso e a artéria braquial, que se situa na linha mediana da fossa antecubital. Nas

19 18 situações emergenciais, recomenda-se que a palpação seja feita na artéria carótida, já que o objetivo maior nessas situações é o suporte básico de vida (ANDRADE &RANALI, 2004). Segundo ANDRADE & RANALI (2004), a técnica recomendada para a avaliação da freqüência cardíaca é a seguinte: 1. Coloque as extremidades (polpa) dos dedos médio e indicador sobre o local, pressionando apenas o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão firmemente a ponto de ocluir a artéria e não sentir os batimentos. 2. Conte o número de batimentos por um minuto (ideal) ou no mínimo por 30 segundos, neste caso multiplicando o resultado por dois. De acordo com PORTO, em 1994, normalmente em pessoas adultas, o número de batimentos por minuto varia de 60 a Freqüência Respiratória É o processo de renovação do gás inspirado, no qual o oxigênio é fornecido aos alvéolos e o gás carbônico é eliminado. A freqüência respiratória é o número de movimentos respiratórios por minuto, que se situa entre 12 a 20 rpm (PORTO, 1994). Técnica de avaliação, segundo ANDRADE & RANALI (2004): 1. Após a avaliação da freqüência cardíaca, ainda mantenha os dedos sobre o pulso carotídeo ou radial; 2. Ao invés do número de pulsações, conte agora o número de movimentos respiratórios, observando a elevação e o abaixamento da caixa torácica. 3. Após um minuto (tempo ideal) ou 30 segundos, anote o número de movimentos respiratórios, multiplicando por dois no último caso.

20 19 Segundo ANDRADE & RANALI (2004), o resultado da aferição é errôneo se o avaliador disser ao paciente que irá observar sua respiração, pois isso poderá induzi-lo a respirar de forma mais lenta ou mais rápida. Portanto, recomenda-se que a freqüência respiratória seja monitorizada imediatamente após a avaliação da freqüência cardíaca Pressão Arterial (PA) PORTO, em 1994, afirmou que a mensuração da pressão ou tensão arterial é o ato médico básico que deve ser realizado em toda consulta. Está relacionado com o trabalho do coração e traduz o sistema de pressão vigente na árvore vascular arterial. Segundo o mesmo autor, a mensuração clínica da pressão arterial é razoável, e espera-se um erro médio de mais ou menos oito mm Hg para as pressões sistólica e diastólica. Segundo ANDRADE & RANALI (2004), o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide (eletrônicos ou não), quando empregados, devem ser periodicamente testados e calibrados. O oxímetro de pulso pode ser considerado o aparelho para mensuração dos sinais vitais como sendo o mais completo, pois realiza a aferição da freqüência cardíaca, da pressão arterial e da saturação de 02, onde mensura de maneira indireta a quantidade de O2 ligado à hemoglobina que chega a periferia (FIG.1). FIGURA 1 Oxímetro de pulso

21 20 Segundo PORTO (1994), o Conselho Brasileiro para tratamento da hipertensão arterial, definiu como valores máximos para indivíduos acima dos 18 anos, os seguintes níveis tensionais descritos na TAB. 1. TABELA 1 Valores máximos dos níveis tensionais da pressão arterial, para indivíduos acima dos 18 anos. PRESSÃO DIASTÓLICA Normal : menor que 90 mm Hg. PRESSÃO SISTÓLICA Normal : até 140 mmhg se a pressão diastólica estiver menor que 90 mmhg. Hipertensão Arterial Leve : de 90 a 105 Hipertensão sistólica: acima de 140 mmhg. mmhg. Hipertensão Arterial Moderada : de 106 a 120 mmhg. FONTE: PORTO,1994. p.447. Segundo ANDRADE & RANALI (2004), é importante certificar-se de que o paciente não praticou exercícios físicos, não ingeriu café, bebidas alcoólicas, drogas ou fumou, 30 minutos antes da avaliação da pressão arterial.

22 Temperatura PORTO, em 1994, afirmou que a temperatura do interior do corpo permanece quase constante, dentro de uma variação de mais ou menos 0,6 ºC, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador. A temperatura habitualmente é tomada na axila (35,5 a 37ºC), boca (36 a 37,4ºC) e reto (36 a 37,5 ºC) CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO De acordo com PETERSON et al.(2000), os resultados da avaliação médica, somados a avaliação dos sinais vitais, são usados para atribuir uma classificação do estado físico do paciente. Em 1962 a Associação Americana de Anestesiologistas desenvolveu um estudo e passou a classificar o estado de saúde dos pacientes em classe I a IV. ASA I - Paciente com saúde normal. ASA II - Paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde insignificante. ASA III - Paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante. ASA IV - Paciente com doença sistêmica grave, incapacitante, que é uma constante ameaça a vida. Uma vez determinada a classificação do estado físico da ASA, o cirurgião dentista estará em condições de decidir se o tratamento proposto poderá ser realizado de forma segura em ambiente ambulatorial (PETERSON et al.2000) INTERCORRÊNCIAS ESPECÍFICAS

23 COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS O uso dos anestésicos locais em odontologia pode ser considerado um procedimento bastante seguro, porém as reações adversas podem ocorrer de forma trivial e transitória, tendo como principal causa a sobredose do sal anestésico ou do vasoconstritor (ANDRADE & RANALI, 2004). Segundo FONTOURA (2003), as complicações anestésicas podem ser divididas em locais ou sistêmicas. As complicações locais são caracterizadas por dor após ou durante a anestesia, trismo, infecção, hematoma, lesões de tecidos moles, quebra da agulha, parestesia persistente, necrose tecidual e paralisia facial. E as complicações sistêmicas podem ser caracterizadas em superdosagem ou toxicidade e reações alérgicas. A superdosagem ou toxicidade são resultantes de um nível sangüíneo muito elevado de uma determinada droga em vários órgãos do corpo, que são causados normalmente por injeção intravascular; biotransformação ou eliminação lenta; dose elevada; e absorção rápida (FONTOURA, 2003). (FIG.2) FIGURA 2- Tubete com refluxo sangüíneo (injeção intravascular). Segundo ANDRADE & RANALI (2004), a superdosagem do sal anestésico ocorre quando a concentração plasmática encontra-se acima de 7,5 µg/ml, podendo gerar convulsões tônico-clônicas, seguida de depressão generalizada do SNC, com queda da pressão arterial,

24 23 freqüências cardíaca e respiratória. Nestes casos a conduta emergencial consiste em colocar o paciente em posição confortável e semi-inclinada; administração de oxigênio; solicitação do socorro médico de urgência e instituir o suporte básico de vida. Caso ocorra convulsão prolongada, após cessar o episódio, administrar uma ampola de diazepam 10 mg intravascular (IV), em injeção lenta. A superdosagem do vasoconstritor consiste geralmente em reações que são transitórias e de curta duração, pois sua metabolização pelo organismo é muito rápida, tendo como principais sinais e sintomas: Dor de cabeça pulsátil, principalmente na região temporal; tremor e fraqueza; sudorese; elevação abrupta da pressão arterial, principalmente a sistólica; elevação da freqüência cardíaca e possíveis arritmias cardíacas. Nestes casos a conduta emergencial a ser realizada limita-se a colocar o paciente sentado, para diminuir a pressão intracraniana e a sobrecarga cardíaca, monitorar os sinais vitais, administrar oxigênio e caso necessário instituir o suporte básico de vida (ANDRADE & RANALI, 2004). Segundo MALAMED (1999), as reações de superdosagem geralmente apresentam um risco clínico de grau leve a moderado, e raramente evoluem para situações extremamente graves, inclusive casos de óbito. Assim, segundo PÉRUSSE et al. (1992) o uso dos vasoconstritores em odontologia deve ser evitado nos pacientes que apresentem as seguintes condições: 1- Hipertensão severa não tratada ou não controlada; 2- Doença cardiovascular grave: - Menos de seis meses após o infarto do miocárdio; - Menos de seis meses após o AVC; - Cirurgia recente de ponte de artéria coronária; - Angina pectoris instável;

25 24 - Arritmias cardíacas refratárias, apesar do tratamento adequado; - Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não controlada 3- Diabetes mellitus não controlado; 4- Hipertireoidismo; 5- Feocromocitoma; 6- Sensibilidade aos sulfitos; 7- Pacientes tomando antidepressivos triciclicos, compostos fenotiazínicos ou betabloqueadores não seletivos; 8- Usuários de cocaína ou crack. As reações alérgicas são caracterizadas como uma reação de hipersensibilidade, adquirida pela exposição prévia ou reexposição a um determinado tipo de alérgeno, produzindo um aumento da capacidade de reação ( FONTOURA, 2003). De acordo com ANDRADE & RANALI (2004), quando o antígeno entra em contato pela primeira vez com o organismo, provoca a formação de anticorpos, porém nos casos onde ocorre o segundo contato, o organismo libera anticorpos específicos que se ligam ao antígeno, formando o complexo antígeno-anticorpo, como os anticorpos têm afinidade pelas membranas dos neutrófilos, basófilos e mastócitos, o complexo antígeno-anticorpo liga-se às membranas dessas células, provocando sua lise e a liberação de substâncias químicas chamadas autacóides que, provocam alterações vasculares e celulares de maior ou menor intensidade e gravidade. Assim, dos autacóides destacam-se a histamina, bradicinina, prostaglandinas e SRS-a (substância de reação lenta da anafilaxia), entre outras, que, isoladamente ou de forma coletiva, são responsáveis pelas manifestações clínicas das reações imediatas graves, como choque anafilático, este, que se caracteriza por uma seqüência de fenômenos patológicos que o tornam ameaçador à vida.

26 25 Segundo MALAMED (1987), a evolução do choque anafilático e seus sinais e sintomas caracteriza-se pela fase um, onde acomete a pele, olhos, nariz e trato gastrintestinal, através dos sinais e sintomas, como: vermelhidão da pele, coceira, vergões no peito e na face, conjutivite, coriza, cólicas abdominais, náusea, vômito, diarréia, incontinência urinária e fecal, evoluindo para a fase dois, onde acomete o sistema respiratório, caracterizada por: Chiado, tosse, dispnéia, edema de laringe e cianose e em seqüência alcança a fase três, acometendo agora sim o sistema cardiovascular, caracterizado por: Palidez, taquicardia, hipotensão arterial, arritmia cardíaca, perda de consciência e parada cardíaca. ANDRADE & RANALI, em 2004, afirmaram que a droga mais importante para a reversão do quadro de choque anafilático é a adrenalina por via subcutânea, 0,3 ml 1;1000, e de acordo com a evolução do quadro, o mesmo volume da solução pode ser repetido a cada 5 a 10 minutos, até a chegada do socorro avançado. Quando o quadro estiver estável, administrar hidrocortisona (um frasco ampola com 100 mg) e prometazina uma ampola, por via intramuscular ou intravenosa. De acordo com FONTOURA (2003), as manifestações podem ser tardias (até mais de 48 horas após a exposição) ou imediatas (alguns segundos após a exposição). Geralmente, quanto mais precoce, mais graves são seus sinais e sintomas. Atualmente o metabissulfito de sódio, antioxidante para vasoconstrictor, e os anestésicos tópicos, à base de ésteres (benzocaína), tem sido relacionados às reações alérgicas. As reações alérgicas localizadas envolvem apenas os sistemas respiratório e tegumentar, enquanto na anafilaxia generalizada ou alergia sistêmica, vários sistemas são envolvidos, principalmente o tegumentar, o respiratório, o gastrintestinal e o cardiovascular (FONTOURA, 2003).

27 26 Segundo NEGREIROS & UNGIER, em 1995, diariamente são aplicadas injeções somente de lidocaína na prática odontológica nos EUA e a verdadeira incidência de reações alérgicas permanece desconhecida. Do total de reações adversas aos anestésicos locais não mais que 1% corresponde às reações alérgicas. Segundo MALAMED (2000), o tratamento das complicações anestésicas, assim como o de qualquer emergência no consultório, devem seguir a conhecida seqüência ABC da vida EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES ) Insuficiência Coronariana Aguda Pode ser definida como uma forma de apresentação clínica da cardiopatia isquêmica, causada por uma diminuição aguda do fluxo sangüíneo coronariano, com desenvolvimento de isquemia miocárdica profunda e/ou necrose, com suas conseqüências elétricas, funcionais e estruturais (MARTINS & SOUTO, 1999). Segundo MARTINS & SOUTO (1999), o quadro se inicia a partir instabilização da placa de ateroma, onde as placas mais suscetíveis à ruptura são ricas em lipídios e possuem uma capa fibrosa fina, sendo freqüentemente não-obstrutivas ou pouco obstrutivas ( FIG. 3).

28 27 FIGURA 3 - Instalação gradual da placa de ateroma. FONTE: REQUENA, 2002 A perda do revestimento fibroso da placa, leva a uma exposição de material trombogênico, com adesão, ativação e agregação plaquetária, conseqüentemente ativação da cascata da coagulação e formação de trombo, com redução aguda do fluxo sangüíneo coronariano. O quadro clínico resultante dependerá do grau de obstrução coronariana, sendo as formas clínicas caracterizadas como angina ou infarto (MARTINS & SOUTO, 1999) Angina Pectoris PORTO, em 1994, afirmou que a angina pectoris é decorrente do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, sendo a aterosclerose coronária a causa mais comum da isquemia miocárdica, causando uma dor predominantemente retroesternal, podendo ser restrita a uma pequena área ou ocupar toda a região precordial, podendo irradiar-se para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros e região epigástrica ( FIG. 4). A dor da angina ocorre quase invariavelmente após esforço físico, pois, nos casos do infarto, a dor se inicia com o paciente em repouso. A crise anginosa tem duração curta, em torno

29 28 de dois a três minutos, onde raramente ultrapassa 10 minutos. Isto porque sua origem é apenas hipóxia miocárdica, sem alteração necrobiótica. Já no infarto do miocárdio, quando ocorrem alterações necróticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo chegar a algumas horas (PORTO, 1994). FIGURA 4 Angina Pectoris. FONTE: REQUENA, 2002 Segundo ANDRADE & RANALI (2004), diante de uma crise de angina, devemos exercer os seguintes procedimentos clínicos: Colocar o paciente em posição confortável, com a cadeira odontológica semi-reclinada; administração de vasodilatador coronariano (dinitrato de isossorbina 5 mg ou propatilnitro 10 mg via oral) e administração de oxigênio. Caso os sintomas persistam, solicitar o socorro avançado e monitorizar os sinais vitais.

30 Infarto ANDRADE & RANALI, em 2004, afirmaram que o infarto é decorrente da deficiência do suprimento sangüíneo das artérias coronárias para uma região do miocárdio, resultando em morte celular e necrose, sendo a causa básica a formação de um trombo agudo que oclui uma artéria parcialmente obstruída por uma placa aterosclerótica. Clinicamente, a dor é similar a da angina do peito, porém muito mais severa e prolongada. O índice de complicações como reinfarto, em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (odontológico ou geral) dentro dos seis primeiros meses após infarto, é de 30% maior que um paciente normal. Esse índice cai para 4 a 6 % após os seis primeiros meses. Desta forma, é importante respeitar este prazo de seis meses para a realização de procedimentos cirúrgicos odontológicos nestes pacientes. Os sinais e sintomas se caracterizam por: Dor aguda de instalação repentina, geralmente no terço médio ou superior do epigástrio, podendo estar associada com náusea e vômito; sudorese aumentada; dispnéia; geralmente o paciente leva uma das mãos ao peito, com o punho fechado e relata dor profunda; a dor irradia-se para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros e região epigástrica; a dor não é aliviada pelo repouso ou pelo emprego de drogas vasodilatadoras coronarianas (PORTO, 1994). Assim, alguns cuidados em implantodontia devem ser tomados, como por exemplo, o controle da dor, protocolo de redução da ansiedade, atendimento em ambiente ambulatorial, somente após seis meses da ocorrência do infarto agudo, avaliar os sinais vitais antes e durante o procedimento, interromper o atendimento se o paciente apresentar sinais de fadiga, utilizar anestésico local contendo a felipressina como agente vasoconstritor, num volume máximo de dois tubetes. Os procedimentos clínicos na crise do infarto agudo do miocárdio, geralmente são: Colocar o paciente em posição confortável; acalmá-lo; providenciar o socorro médico de

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