Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade para Tratamento de Câncer de Próstata: Uma Revisão

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1 JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 31, Suplemento 1, Abril 2017 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. S-30 S-37 DOI: /end Resumo Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade para Tratamento de Câncer de Próstata: Uma Revisão Christian G. Chaussy, MD, HonFRCSRd, 1,2 e Stefan Thüroff, MD 2,3 Ao longo dos últimos 25 anos, a expectativa de vida média para homens aumentou em quase 4 anos e a idade de detecção de câncer de próstata recuou em média 10 anos, com diagnóstico cada vez mais freqüentemente realizado em fase precoce onde a terapia curativa é possível. Tais mudanças nas tendências da idade e extensão da malignidade no diagnóstico revelaram limitações nas terapias curativas convencionais para o câncer de próstata, incluindo um risco significativo de recorrência agressiva do câncer e o risco de morbidade geniturinária de longo prazo e seu impacto prejudicial sobre a qualidade de vida do paciente (QVP). Uma maior conscientização sobre as deficiências na prostatectomia radical, radioterapia externa e braquiterapia levou à busca de terapias curativas alternativas que ofereçam taxas comparáveis de controle do câncer e menor morbidade relacionada ao tratamento para melhor preservar a QVP. O ultrassom focalizado de alta-intensidade (HIFU) possui características que o tornam uma opção de terapia curativa atraente. O HIFU é uma abordagem não invasiva que usa energia de ultrassom aplicada com precisão para atingir a necrose das células tumorais sem radiação ou excisão cirúrgica. Na oncologia urológica atual, o HIFU é utilizado clinicamente no tratamento do câncer de próstata e está sob investigação experimental para uso terapêutico em múltiplas doenças malignas. A pesquisa clínica sobre a terapia com HIFU para câncer de próstata localizado começou na década de 1990, e já houve ~ pacientes com câncer de próstata tratados com HIFU, predominantemente com o dispositivo Ablatherm (EDAP TMS, Lyon, França). A ressecção transuretral neoadjuvante da próstata tem sido combinada com o HIFU desde 2000 para reduzir o tamanho da próstata, facilitar a destruição de tecido e minimizar os efeitos colaterais. Espera-se que avanços nas tecnologias de imagem melhorem ainda mais os já superiores resultados em eficácia e morbidade e a investigação contínua do HIFU como terapia focal em indicações de resgate e paliativas serve para expandir o papel do HIFU como uma terapia não invasiva altamente versátil para câncer de próstata. Palavras-chave: ultrassom focalizado de alta-intensidade (HIFU), terapia de câncer de próstata, terapia focal não invasiva, câncer de próstata resistente à castração 1 Departamento de Urologia, University Regensburg, Regensburg, Alemanha. 2 Harlaching Tuor Center, Klinikum Harlaching, Munique, Alemanha. 3 Departamento de Urologia, Klinikum Harlaching, Munique, Alemanha. 1 / 10

2 O histórico clínico do Ultrassom Focalizado de Alta-Intensidade Os ensaios clínicos do Ultrassom Focalizado de Alta-Intensidade (HIFU) começaram no início da década de 1990 na Europa, no Japão e nos Estados Unidos com avaliação inicial como terapia para hiperplasia benigna da próstata. O HIFU demonstrou segurança e eficácia através da destruição precisa do tecido local. Também foi observada a indução de um processo significativo de encolhimento dentro do órgão tratado e os efeitos colaterais relacionados à terapia resultantes. Assim, descobriu-se que o HIFU possui o atributo efetivo necessário para o tratamento do câncer de destruição de tecido, mas não foi efetivo na desobstrução infravesical, onde a obstrução foi aumentada pelo encolhimento e tecido necrótico. Os ensaios clínicos iniciais da terapia HIFU para câncer de próstata em meados da década de 1990 encontraram uma relação entre o volume de próstata coagulado com HIFU e obstrução e a análise de estudos prospectivos também encontrou uma alta taxa de infecções do trato urinário neste tecido necrótico. Como resultado da associação entre o HIFU e obstrução, e consistente com o conceito de terapia de glândula inteira, o HIFU foi rotineiramente combinado com uma ressecção transuretral neoadjuvante da próstata (TURP) desde ,2 para ressecar a massa tumoral e ressecar radicalmente os lobos médios, calcificações, abscessos e o colo da bexiga. 3 Fig. 1: Princípio físico da aplicação da energia focalizada HIFU: Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade Fig. 2: (a) Modo de aplicação em lesões múltiplas (b) coagulação de volume (Algoritmo de movimento do transdutor O HIFU EM CÂNCER PROSTÁTICO LOCAL E INDICAÇÕES ESTENDIDAS Mecanismos e Tecnologia HIFU Mecanismo de ação do HIFU O primeiro uso relatado de HIFU na destruição local de tecido foi feito em 1944 por Lynn e Putman. 4 O uso de ultrassonografia com foco parabólico de alta energia resulta na alteração mecânica e mudanças na estrutura biológica das células alvo (Fig. 1). 5 Durante a aplicação de ultrassom focalizado, dois mecanismos físicos diferentes explicam seu efeito de tratamento: térmico e mecânico. Térmico. A energia ultrassônica produzida pelo HIFU é absorvida pelo tecido alvo e convertida em calor. A extensão do aumento de temperatura no tecido depende do coeficiente de absorção do tecido e do tamanho, forma e sensibilidade à temperatura da área aquecida. 5 As alterações biológicas causadas pelo aquecimento dependem do nível de temperatura e duração da exposição. Uma "dose térmica" que exceda um certo limiar provoca a coagulação do tecido e causa dano irreversível dos tecidos através da necrose coagulativa. 6 As ondas de ultrassom focalizadas do HIFU são capazes de induzir aumentos bruscos de temperatura (cerca de 70 C-100 C/160 F-210 F) em alguns segundos. Durante o uso clínico do HIFU, as estruturas adjacentes ao tecido sensíveis, como o reto, o esfíncter externo e os feixes neurovasculares, são poupadas da destruição devido ao gradiente de temperatura acentuado entre o tecido focal e região circundante. 6,7 2 / 10

3 Fig. 3: Compressão e fixação retro-púbica de próstata ressecada transuretralmente Mecânico. Os efeitos mecânicos do HIFU são induzidos pelos efeitos da pressão negativa da onda de ultrassom no tecido alvo. 5 A pressão negativa faz com que bolhas se formem dentro das células alvo, que aumentam de tamanho até o ponto em que a ressonância é alcançada. A pressão elevada de a bar se desenvolve quando essas bolhas colapsam repentinamente, causando danos às células próximas. 8 As principais lesões individuais são pequenas (1,7 x mm) e produzem volumes reprodutíveis de ablação com demarcação precisa. 4 O pequeno volume de tecido destruído por uma única emissão de ultrassom é denominado lesão elementar ou primária. Para criar lesões maiores, várias lesões elementares são feitas lado a lado, adicionando múltiplos alvos de lesão ao algoritmo (Fig. 2a, b) e movendo mecanicamente o transdutor ou posicionando eletronicamente o ponto focal se 6, 9-12 houver uma matriz em fase. Identificação experimental de parâmetros clínicos Estudos in vitro, in vivo e simulação computacional foram realizados para identificar e aprimorar os parâmetros de ultrassom necessários para o tratamento clínico da doença da próstata. A destruição de tumores com HIFU nestes estudos forneceu a evidência de que os tecidos cancerosos podem ser destruídos pelo HIFU sem induzir metástases, 13 e que o tecido prostático pode efetivamente ser alvejado através da aplicação transretal do HIFU. 14,15 Indicações para a terapia HIFU de câncer de próstata O uso mais difundido do HIFU, e inicialmente a única indicação para seu uso, tem sido em pacientes com câncer de próstata localizado (T1-2N0M0; escore Gleason 6) que não são candidatos à cirurgia por conta da idade, situação de saúde geral, comorbidade proibitiva ou preferência para não sofrer uma prostatectomia radical (RPE) 5. No entanto, com a acumulação de experiência clínica e expansão de protocolos de pesquisa, essas indicações se ampliaram para incluir terapia parcial em tumores unilaterais de baixo volume e baixa qualidade (T1-2aNx/0M0, antígeno prostático específico [PSA] 20 ng/ml); terapia de resgate em câncer de próstata recorrente após RPE, terapia de radiação ou ablação hormonal (todos TNx/0M0, todos GS/PSA) 16 ; câncer de próstata avançado como um processo de ressecção neoadjuvante adicional (T3-4Nx/0M0; todos GS/PSA) 17 ;E em câncer de próstata resistente à castração (CRPCa). O diagnóstico de câncer de próstata baseia-se no exame histopatológico de biópsias em casos de achados suspeitos de PSA, exame retal digital, ressonância magnética, ultrassonografia transretal (TRUS) ou achados inesperados em tecido ressecado após adenomectomia aberta, hólmio ou ressecção transuretral. 18 Combinando TURP e HIFU O uso de TURP neoadjuvante com HIFU tornou-se prática de rotina em 2000 como meio de reduzir a destruição e obstrução da uretra pós-hifu e oferece várias outras vantagens em relação ao HIFU isolado. O procedimento combinado de TURP antes do HIFU em pacientes com câncer de próstata localizado permite a remoção instantânea de qualquer calcificação refletiva ou desviante da zona de transição que impediria o tratamento com HIFU, bem como abscessos, lobos médios intravesicais e adenomas grandes (> 30 cc) 5. A geração de uma cavidade e sua subsequente compressão pelo balão retal aumenta a acessibilidade das ondas HIFU à glândula restante (Fig. 3), corrige a próstata residual por trás da sínfise, evita artefatos de movimento e permite o tratamento completo da zona periférica em uma única sessão HIFU. A profundidade máxima de penetração do dispositivo Ablatherm Integrated Imaging é de 26 mm. Sem a TURP, não é possível uma ablação total da glândula de uma glândula maior 3 / 10

4 (>30 cc). A TURP diminui o tamanho de cada glândula da próstata para ~ 25 ml para eliminar a restrição de tamanho com HIFU. 1,19 O aumento da invasividade por TUR neoadjuvante é compensado claramente pelo efeito benéfico em relação à maior eficácia e menores efeitos colaterais; além disso, expandiu a amplitude de indicação para o HIFU. 18,19 Estudo (ano) [ref.] Chaussy e Thuroff (2001) 2 Gelet et al. (2001) 32 Poissonnier et al. (2003) 33 Thüroff et al. (2003) 35 Blana et al. (2004) 36 Ficarra et al. (2006) 39 Poissonnier et al. (2007) 34 Blana et al. (2008) 37 Blana et al. (2008) 38 N Tabela 1: Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade Robótico: resumo da eficácia PSA prétratamento (ng/nl) Escore Gleason Estágio Acompanhamento médio (meses) Taxa de biópsia negativa (%) Sobrevivência bioquímica Taxa de retratamento (%) T1-2 Nx 80 NR 26, ,38 (média) 54%: % T % em 5 anos (ASTRO) 78, ,67 (média) 64%: 2-6 T ,9% em 5 1,4 Tx por 100% <10 36%: 7-10 anos (ASTRO) paciente ,9 (média) 13,2%: 2-4 T ,2 NR 36,7 77,5%: 5-7 9,3%: ,6 (média) 5 ± 1,2 T1-2N0M ,4 84% em 22 18,7 meses (PSA < 1,0) (média) 17%: 7 30% T2b; 70% % em 1 ano 0 33%: 8 T3; 70% T3 (PSA > 0,3) 37%: 9 13%: ,0 (média) 67%: 2-6 T1-2 20,5 86 NR 42,7 33%: ,0 (média 5,2 ± 1,4 T1-2N0M0 76,8 (média) 96,4 77% em 5 29,3 anos (Phoenix) (média) 7,9 ± 3,7 T1-2N0M0 57,6 (média) 92,7 75% em 5 20,8 anos (Phoenix) ASTRO = American Society for Therapeutic Radiology ad Oncology; Nx = nódulos linfáticos não examinados; PSA = antígeno prostático específico; Tx = graduação desconhecida Eficácia do HIFU como terapia primária Eficácia em doença localizada Similar a estudos de eficácia com radioterapia de feixe externo (EBRT), braquiterapia e crioablação, marcadores bioquímicos e achados de biópsia têm sido utilizados como indicadores de controle de câncer a longo prazo com HIFU. Até o momento, não existe consenso universal sobre a definição de falha bioquímica em pacientes tratados com HIFU. 5 Com os aprimoramentos contínuos na execução e na medição de resultados, a eficácia do HIFU em câncer de próstata localmente confinado é agora comparável àqueles de radioterapia e RPE que, de acordo com o banco de dados CaPSURE são caracterizadas por taxas de falha de 63% na média de 38 meses após o tratamento e 30% na média de 34 meses pós-tratamento, respectivamente 20 (Tabelas 1 e 2). Tabela 2: Estudos de acompanhamento de longo prazo 10 anos Grupo de risco n Sobrevida específica de câncer 10 anos (%) Sobrevida sem metástase 10 anos (%) Ganzer et al. (2013) 40 Baixo Intermediário Thueroff er al. (2013) 41 Todos localizados (72% moderado ou alto) Crouzet er al. (2014) 42 Baixo Intermediário Alto Ganzer R. BJU Int 2013;112: ; Thuroff S, Chaussy C. J Urol 2013;190: ; Crouzet S. Eur Urol 2014;65: Doença incidental. O exame histológico revela câncer de próstata em até 8% dos pacientes submetidos a adenomectomia/enucleação a laser de hólmio ou TURP por causa da hiperplasia prostática benigna sintomática / 10

5 Os resultados foram relatados em 65 pacientes tratados com HIFU para câncer de próstata incidental. O nadir de PSA de 0,07 ng/ml e a velocidade de PSA de 0,01 ng/ml/ ano indicaram que o HIFU pode ser usado como terapia curativa em pacientes com câncer de próstata incidental. Morbidade relacionada ao HIFU Os efeitos colaterais mais freqüentes da terapia primária com HIFU incluem disfunção e retenção de micção prolongada causada por edema, necrose ou obstrução da saída da bexiga, bem como disfunção erétil 21 (Tabela 3). Terapia HIFU em doenças avançadas localmente, hormônio-refratárias e avançada Em contraste com a maioria dos ensaios publicados de terapia HIFU que relatam os resultados em pacientes com doença em estágio T1-T2 ou falha de radiação, os resultados de um ensaio que envolveram 113 pacientes com doença em estágio T3-T4 seguido de uma mediana de 4,6 anos foram recentemente apresentados. 22 A velocidade mediana de PSA deste grupo foi de 0,19 ng/ml/ano e a sobrevida específica do câncer foi de 96,4%. Outro estudo relatou os resultados de 55 homens com progressão de PSA e recorrência de tumor local provado por biópsia durante terapia de ablação hormonal definitiva que receberam HIFU para câncer de próstata resistente a hormônios. 23 Com um seguimento médio de 21 meses, a sobrevivência específica de câncer de próstata Foi de 87,3%. Os resultados preliminares do tratamento paliativo com HIFU em pacientes com câncer de próstata avançado mostraram resultados promissores com base em reduções na morbidade local, como a compressão retal, obstrução infravesical, hidronefrose, hematúria e dor pélvica. Os dados não publicados de vários grandes grupos de pacientes (n>70) com estágio T3 e CRPCa com acompanhamento de 10 anos mostraram uma velocidade de PSA pós-hifu de 0,19 ng/ml/ano em doença T3 sem ablação hormonal adicional. Ablação tumoral local com HIFU também resultou em uma redução de PSA de 80% em casos de CRPCa. Houve também evidências de um efeito sinérgico com terapias ablativas hormonais que se refletiram no atraso no início da resistência hormonal. 10,24 HIFU como Terapia de Resgate Fundamentação O HIFU pode ser usado como terapia de resgate para doença localmente recorrente após quase todas as modalidades curativas de câncer de próstata, incluindo radiação externa, taxa de dose baixa e braquiterapia de alta taxa de dose, crioablação, HIFU primário, PSA progredindo bioquimicamente e após o pré-tratamento combinado incluindo RPE. Um dos fatores que contribuem para a atratividade do HIFU de resgate está relacionado às opções de tratamento extremamente limitadas para homens com doença recorrente após terapia curativa. De acordo com os dados do CaPSURE, 20 63% dos pacientes tratados com EBRT experimentam recorrência da doença. Para esses pacientes, a terapia de privação de andrógeno foi utilizada como terapia de resgate em 93,5% e terapia local definitiva em apenas 3,9% (resgate RPE 0,9% e crioablação 3,0%). O apelo do RPE de resgate e a crioablação após a falha de radiação local é de natureza mais teórica; na prática, seu uso representa um procedimento complexo associado a taxas de morbidade e custos processuais extremamente elevados. 7 5 / 10

6 Tabela 3: Resumo dos resultados de mobilidade após o Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade Estudo (ano) [ref.] N INC (%) ED (%) FIS (%) S&S (%) PR (%) UTI (%) CA (dias) Dor (%) Blana er al. (2004) ,8 57,2 0,7 11,7 NR 4,1 SP: 12,7 1,4 Thüroff et al. 402 GI 10,6; GII 2,5; GIII 1,5 13 1,2 3,6 8,6 13,8 F: 5 NR (2003) 35 SP: 34 Gelet et al. (2001) GI 8,8; GII 9,8; GIII 3, NR 9,1 2 Chaussy and 96 GI 9,1; GII 4,6; GIII 1,7 40 NR 27,1 NR 47,9 SP: 45,1 NR Thuroff (2003) 1 sem TURP Chaussy and 175 GI 4,6; GII 2,3 31,8 NR 8 NR 11,4 SP: 13,7 NR Thuroff (2003) 1 TURP Ficarra er al NR SP: 12 NR (2006) 39 Lee et al. (2006) GI 16 NR 0 NR 3,4 NR SP: 15 NR Poissonnier er al. 227 GI 9,0; GII 3,0; GIII 1, (2007) 34 Blana er al. (2008) 140 GI 5,0; GII 0,7 43,2 0 13,6 7,1 NR 5,7 multi 37 Blana er al. (2008) simples GI 6,1;GII 1,8 44,7 0 24,5 7,8 NR 3,7 CA = duração de cateter pós-operatório; ED = disfunção erétil; F = Cateter foley; FIS: fístula; GI = grau de incontinência I com perda de urina sob exercício pesado requerendo 0-1 protetor/dia; GII = grau de incontinência II com perda de urina sob exercício leve requerendo >1 protetor/dia; GIII = grau de incontinência III com perda de urina sob qualquer exercício requerendo > 2 protetores/dia; INC = incontinência; NR = não relatado; PR = Retenção pós-operatória; SP = cateter suprapúbico; S&S = Estenose; TURP = Resecção da próstata transuretral; UTI = Infecção do trato urinário Resgate da falha na radioterapia O HIFU de resgate representa uma opção de tratamento viável para os homens que experimentam recorrência após a terapia de radiação. Embora a alteração de tecido pela radioterapia resulte em uma taxa de morbidade pósoperatória mais elevada do que no HIFU primário isolado 7, isso não altera a relação risco/benefício favorável com o uso do tratamento HIFU de resgate em relação às outras opções disponíveis. 25 Existe uma experiência extremamente limitada com o HIFU de resgate após a braquiterapia, mas parece que esta abordagem não está associada a um aumento significativo das complicações em relação ao HIFU primário. 5 Resgate da falha da RPE As opções terapêuticas para a recorrência local após RPE são limitadas. O HIFU oferece uma opção de tratamento quando a recorrência local pode ser identificada através de TRUS e verificada com biópsia. Após um pequeno número de pacientes com insuficiência pós-prostatectomia foram tratados com HIFU, as áreas tratadas apresentaram biópsias negativas em 77% dos casos. Durante o acompanhamento de 5 anos, 91% dos pacientes não apresentaram progressão bioquímica. 24 No entanto, o HIFU de resgate após RPE depende de um alvo indicado por biópsia visível de TRUS e não pode ser usado como "terapia de radiação pós-rpe" no caso de ressecção R1. RPE de Resgate após falha do HIFU RPE foi realizado em sete pacientes com falha após o tratamento com HIFU entre 1996 e 2000 em nossa instituição. O tratamento prévio com HIFU criou fortes adesões fibróticas entre o reto e a fáscia de Denonvillier e, embora isso tenha tornado a RPE de resgate mais tecnicamente exigente, não resultou em maior morbidade em comparação com uma prostatectomia padrão. Terapia HIFU focal e parcial Ao longo dos últimos 25 anos, a expectativa de vida média dos homens aumentou em quase 4 anos, enquanto a idade média do diagnóstico de câncer de próstata recuou em 10 anos. 26 O câncer de próstata também é detectado em estágios muito anteriores do que há duas décadas, com a maioria de pacientes candidatos a terapia curativa de próstata completa. Um número considerável de pacientes com tumor monofocal de pequeno volume estão sendo 6 / 10

7 tratados em excesso com abordagens de glândulas inteiras que removem cirurgicamente ou irradiam toda a próstata e existe grande necessidade para uma abordagem focal para o tratamento de tumor de próstata de lóbulo único de pequeno volume. O objetivo da terapia HIFU focal é fornecer um tratamento parcial que se limita ao tumor e uma margem de segurança em pacientes com câncer de próstata não invasivo, monofocal e localizado. Tal abordagem preservaria a função geniturinária normal enquanto trata a malignidade com eficácia suficiente. 27 Atualmente, diferentes abordagens de tratamento focal com HIFU estão sendo avaliadas. Uma terapia focal precisa que trata um máximo de 25% do volume de próstata sem TURP (hemiablação sem TURP) e uma terapia parcial que preserva a potência que exclui o lobo/cápsula contralateral e o feixe neurovascular, economizando 5 mm de tecido no lobo contralateral e tratando até 90% da próstata. 15 Tabela 4: Diferenças entre equipamentos de série de ultrassom focalizado de alta intensidade Características Sonablate 450/500 (por SonaCare) Ablatherm imagine (por EDAP-TMS) Focal one (por EDAP-TMS) Controle de segurança da parede retal Visual/manual US/automático US/automático Modo do ajuste dos aplicadores Manual Robótico (autofoco) Robótico (autofoco) Penetração máx. HIFU prostática ventral (mm) Ajuste de potência HIFU Manual Automática Automática Pressão do balão retal Baixa Alta Flexível Freqüência TRUS (MHZ) 4/6,3 7,5 7,5 Freqüência HIFU (MHZ) 4 3,5 3,5 Modo disparo/retardo Ligado/desligado, rítmico Ligado/desligado, rítmico Ligado/contínuo Velocidade de tratamento/10 cc 90 minutos 60 minutos 40 minutos TURP prévio? Obstrutivo ou > 40 cc: sim Focal ou < 40 cc: não Obstrutivo ou > 25 cc: sim Focal ou < 25 cc: não Obstrutivo ou > 50 cc: sim Focal ou < 50 cc: não Posição OR do paciente Litotômica Lateral direita Lateral direita HIFU = ultrassom focalizado de alta intensidade: OR, posição de tratamentos de pacientes; TRUS = ultrassom transretal Resposta imunológica com terapia HIFU Vários estudos recentes examinaram o potencial do HIFU para iniciar uma resposta imune. Wu e colegas estudaram o efeito do HIFU sobre a imunidade antitumoral sistêmica, particularmente a imunidade mediada por linfócitos T em pacientes com câncer. 28 Foi sugerido que os sinais endógenos de células tumorais danificadas por HIFU podem desencadear a ativação de células dendríticas, desempenhando um papel crítico em uma resposta imune antitumoral induzida por HIFU. 29 Os resultados mostraram que o HIFU provocou uma resposta imune antitumoral sistêmica que estava intimamente relacionada à ativação das células dendríticas, e que a ativação das células dendríticas foi mais pronunciada quando as células tumorais foram lisadas mecanicamente pelo HIFU. Futuras orientações do HIFU para câncer de próstata A eficácia no controle do câncer do HIFU e outras terapias focais dependerá menos do desenvolvimento de ferramentas terapêuticas do que das tecnologias de diagnóstico que possam identificar e localizar mais precisamente as lesões e focos tumorais. Quando este objetivo for atingido, o HIFU será a ferramenta terapêutica ideal para o tratamento focal do câncer de próstata. A eficácia no controle do câncer do HIFU e outras terapias focais dependerá de tecnologias de diagnóstico precisas, bem como de tecnologias precisas, seguras e fáceis para localizar e ablar os focos tumorais. Hoje, os dispositivos HIFU em série já disponíveis apresentam diferenças tecnológicas e aplicáveis significativas no manuseio e eficácia, conforme mostrado na Tabela 4; além da fusão de imagens, vários avanços estão sendo investigados, incluindo a IRM multiparamétrica, TRUS de alta resolução, ultrassom com contraste, elastografia e Doppler para segmentação precisa da lesão. Conclusão 7 / 10

8 O câncer de próstata agora é diagnosticado em um estágio de doença mais precoce em pacientes mais jovens com uma expectativa de vida mais longa do que há 20 anos, antes da triagem de PSA generalizada. Como resultado, a janela para a terapia curativa foi ampliada, e com os pacientes que vivem mais tempo após a terapia definitiva, uma maior ênfase é agora colocada na morbidade relacionada ao tratamento e seu impacto na qualidade de vida do paciente. A recorrência local ocorre em 10% a 50% dos pacientes, independentemente da abordagem curativa, e o tratamento do câncer de próstata evoluiu de um tratamento singular para uma abordagem seqüencial e multimodal que acomoda muito o uso de terapias minimamente invasivas, como o HIFU. Além disso, o HIFU pode ser repetido em casos de recorrência local, o que não é uma opção com outras modalidades de tratamento para câncer de próstata localizado, como radiação externa, criocirurgia e braquiterapia. O uso do HIFU não deve ser visto como um substituto da terapia clássica, mas sim como uma primeira escolha terapêutica em doença monofocal bem diferenciada. O uso inicial do HIFU pode ajudar a adiar a necessidade de terapias invasivas associadas a uma maior morbidade, como cirurgia ou radiação, permitindo ao paciente um período mais longo sem o risco de viver com efeitos colaterais geniturinários relacionados ao tratamento. 31 O HIFU transretal deve ser considerado seriamente como uma terapia curativa em doenças localizadas, bem como uma terapia adjuvante paliativa em todos os outros estádios tumorais. Espera-se que as melhorias contínuas em tecnologias de imagem melhorem ainda mais a eficácia do HIFU. Declaração de divulgação do autor Não existem interesses financeiros concorrentes. Referências 1. Chaussy C, Thuroff S. The status of high-intensity focused ultrasound in the treatment of localized prostate cancer and the impact of a combined resection. Curr Urol Rep 2003;4: Chaussy C, Thuroff S. Results and side effects of high intensity focused ultrasound in localized prostate cancer. J Endourol 2001;15: , Chaussy Ch, Thuroff S. The use of high-intensity focused ultrasound in prostate cancer. In: Ukimura O, Gill IS. Contemporary Interventional Ultrasonography in Urology. London: Springer, 2009, pp Lynn JG, Putman TJ. Histological and cerebral lesions produced by focused ultrasound. Am J Pathol 1944;20: Chaussy C, Thüroff S, Rebillard X, Gelet A. Technology insight: High-intensity focused ultrasound for urologic cancers. Nat Clin Pract Urol 2005;2: ter Haar G. Intervention and therapy. Ultrasound Med Biol 2000;23(1 Suppl): S51 S Chaussy CG, Thu roff SF. Robotic high-intensity focused ultrasound for prostate cancer: What have we learned in 15 years of clinical use? Curr Urol Rep 2011;12: Chaussy C, Thüroff S. High-intensity focused ultrasound in the management of prostate cancer. Expert Rev Med Devices 2010;7: Chapelon JY, Margonari J, Theillère Y, Gorry F, Vernier F, Blanc E, Gelet A. Effects of high-energy focused ultrasound on kidney tissue in the rat and the dog. Eur Urol 1992;22: Uchida T, Sanghvi NT, Gardner TA, et al. Transrectal high-intensity focused ultrasound for treatment of patients with stage T1b-2n0m0 localized prostate cancer: A preliminar report. Urology 2002;59: ; discussion Chapelon JY, Cathignol D, Cain C, et al. New piezoelectric transducers for therapeutic ultrasound. Ultrasound Med Biol 2000;26: Chaussy CG, Thüroff S. High-intensive focused ultrasound in localized prostate cancer. J Endourol 2000;14: Oosterhof GO, Cornel EB, Smits GA, Debruyne FM, Schalken JA. Influence of high intensity focused ultrasound on the development of metastases. Eur Urol 1997;32: Gelet A, Chapelon JY, Margonari J, Theillere Y, Gorry F, Cathignol D, Blanc E. Prostatic tissue destruction by highintensity focused ultrasound: Experimentation on canine prostate. J Endourol 1993;7: Chaussy CG, Thüroff S. Robot-assisted high-intensity focused ultrasound in focal therapy of prostate cancer. J Endourol 2010;24: / 10

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