FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICOS MERIODIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA IEDA MARIA MACHADO

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICOS MERIODIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA IEDA MARIA MACHADO EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA PASSO FUNDO 2012

2 IEDA MARIA MACHADO EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA Monografia apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade Meriodional/IMED de Passo Fundo como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin PASSO FUNDO 2012

3 IEDA MARIA MACHADO EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA Monografia apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade Meriodional/IMED de Passo Fundo como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms Cristiano Magagnin Prof. Prof.

4 DEDICATORIA Dedico este trabalho ao meu marido Vitor Hugo e ao meu filho Lucas, pela paciência e amor durante todos estes meses. Dedico também aos meus pais, Saul e Ires, pelo amor, amizade e dedicação, incentivadores permanentes do meu crescimento.

5 AGRADECIMENTOS À coordenadora, professora e amiga, Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva, pelo desprendimento e ensinamentos. Ao orientador deste trabalho, Ms. Cristiano Magagnin, pela paciência, dedicação e amizade. Aos professores Paula Ghiggi, Lilian Rigo, Nelson Geovane Massin e Janesca Casalli pelo carinho e dedicação. Aos colegas Carla, Michele, Mônica, Cinara, Laura, Alvin, Miriam, Graziela, Elisa, Graziele e Márcio, pela amizade e companheirismo. Aos demais professores e funcionários que de alguma forma contribuíram para meu objetivo.

6 Não importa aonde você parou... Em que momento da vida você cansou... O que importa é que sempre é possível e necessário recomeçar. Recomeçar é dar uma chance a si mesmo... É renovar as esperanças na vida e o mais importante... Acreditar em você de novo. Carlos Drumond de Andrade

7 RESUMO O clareamento dental é atualmente um dos procedimentos estéticos mais procurados pelos pacientes nos consultórios odontológicos, sendo largamente indicado e executado pelos cirurgiões-dentistas. Seu mecanismo de ação se dá por reação de oxidação entre o agente clareador e o substrato escurecido. O objetivo do presente estudo de revisão de literatura foi verificar possíveis efeitos adversos dos agentes clareadores sobre a polpa dentária, tanto na técnica de clareamento caseiro como na técnica em consultório. Após a revisão, foi possível concluir que, o clareamento dental se mostra, clinicamente, um procedimento que oferece pouco risco à saúde pulpar, quando realizado dentro das técnicas reconhecidas. Palavras-chave: Clareamento dental. Polpa dentária. Clareadores.

8 ABSTRACT The tooth bleaching is currently one of the most searched esthetic procedures by patients at the dental offices, being widely indicated and handled by dentists. Its mechanism is a oxidation reaction between the bleaching agent and the darkened substratum. The aim of the present study was to verify through a literature review the possible adverse effects from bleaching agents both home and office techniques on the dental pulp. After this, it was possible to say that the tooth bleaching shows itself, clinically, as a procedure with low risk to the pulp health when realized through the recognized techniques. Key Words: Tooth bleaching. Dental pulp. Bleaching agents.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Representação da invasão de peróxido de hidrogênio na câmara pulpar...13 Quadro 1 Penetração na câmara pulpar de peróxido de hidrogênio...14 Figura 2 Diagrama ilustrativo dos grupos experimentais...17 Figura 3 Gráficos representam a expressão de COX Figura 4 Fotomicrografias representativas da morfologia celular...22 Quadro 2 Temperaturas obtidas com luz halógena G1 e G Quadro 3 Variação da temperatura da luz halógena para G1 e G Quadro 4 Temperatura obtida à luz LED...25 Quadro 5 Variação da temperatura luz LED...25 Quadro 6 Comparação da variação da temperatura dos grupos experimentais com agentes clareadores com e sem ativação de luz...28 Quadro 7 Quadro comparativo dos resultados dos estudos apresentados neste trabalho no intervalo de

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS H2O2 Peróxido de hidrogênio LED Luz emitida por diodo LASER Light Amplification by Stimulated Emission Radiation MDPC-23 Células odontoblastóides COX2 Cicloxigenase 2 CPAs Câmaras pulpares artificiais GAP Lacuna, espaço GT Grupo Teste G Grupo Nd:Yag - NeoDymium Yttrium Aluminum Garnet ºC Graus centígrados nm Nanômetros

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...33 REFERÊNCIAS...34 APÊNDICE...37

12 11 1 INTRODUÇÃO Com a busca incessante da perfeição corporal o sorriso é alvo que integra a harmonia da beleza onde dentes claros e com contornos agradáveis são objetivos da grande maioria das pessoas. O clareamento em dentes vitais é um dos procedimentos estéticos mais requisitados na odontologia, por ser um tratamento conservador e eficaz (TAY et al., 2009). Desde 1989, as técnicas de clareamento se tornaram cada vez mais populares e sofreram modificações desde o agente clareador, que passou a ter diferentes modos de apresentação, podendo ser líquido ou gel, com diferentes concentrações, e aplicáveis em moldeiras ou auto-aplicáveis (sem moldeiras)na forma de tiras adesivas (Colgate WhiteStrips) ou vernizes (Colgate SimplyWhite), até sua forma de ativação (química ou física por fotopolimerizador, LED ou LASER) (PORTOLANI JUNIOR; CANDIDO, 2005). As técnicas atuais dividem-se basicamente em três grupos principais: clareamento caseiro ( home bleaching ou nightguard vital bleaching ), clareamento em consultório assistido ( in office bleaching ) e conjugado ( jump start ), que associa as duas técnicas, utilizando como agente clareador peróxidos de carbamida ou peróxido de hidrogênio em concentrações que variam de acordo com a técnica (LODOVICI et al., 2007). Com todas estas alternativas de clareamento dental, o cirurgiãodentista tem condições de satisfazer as necessidades dos pacientes, devendo, entretanto, conhecer os limites seguros deste tratamento, especialmente no que se refere a possíveis efeitos deletérios sobre a saúde pulpar. A hipersensibilidade dental é um efeito adverso muito comum durante a realização do clareamento de dentes vitais, sendo que seu mecanismo não está totalmente esclarecido. Estudos têm comprovado que os agentes clareadores podem causar danos à polpa (COSTA et al., 2010). O objetivo da presente revisão de literatura é verificar os efeitos dos agentes clareadores sobre a polpa dental, levando-se em conta os fatores que influenciam o mecanismo de ação destes agentes, tais como concentração, tempo de aplicação e uso de fontes luminosas associadas.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA Os efeitos dos agentes clareadores sobre a polpa discutidos e pesquisados com maior freqüência relatam ação citotóxica dos peróxidos (carbamida e hidrogênio) em variadas concentrações e variações térmicas importantes no ambiente pulpar. Louzada e García (2000) relatam os riscos e benefícios de um clareamento dental. Citam riscos como longevidade do tratamento, reabsorção cervical inflamatória, sensibilidade dos tecidos gengivais, sensibilidade pósoperatória, fraturas e trincas dentais. Em relação aos benefícios, enumeram satisfação pessoal (psicológico), antisséptico oral e sua associação na redução de placa. Em relação à presença de restaurações, Gökay et al. (2000) estudaram em 65 dentes humanos mandibulares anteriores extraídos a penetração na câmara pulpar de subprodutos de diferentes concentrações do peróxido de hidrogênio (30%) e peróxido de carbamida (10%, 15% e 35%) com restaurações classe V nas faces vestibulares. Como material restaurador utilizaram resina fotopolimerizável convencional, resina modificada com poliácido e resina modificada com cimento de ionômero de vidro. Pelos resultados apresentados, puderam observar que a quantidade de peróxido que alcançou a câmara pulpar foi diretamente proporcional às concentrações dos géis clareadores utilizados. Os dentes que foram restaurados com a resina convencional obtiveram os menores índices de concentração na câmara pulpar. Na mesma linha, Benetti et al. (2004) investigaram a penetração de peróxido de carbamida na câmara pulpar de incisivos laterais de dentes bovinos. Foram seis grupos de dez dentes cada, nos quais houve remoção completa do tecido pulpar e preenchimento com tampão de acetato. Em três grupos foram preparadas restaurações de Classe V. Dois grupos controle foram submetidos à imersão em água destilada por sessenta minutos. Outros dois receberam respectivamente gel de peróxido de carbamida a 10%, também pelo mesmo tempo. O terceiro grupo recebeu peróxido de carbamida a 35% igualmente por sessenta minutos. Após estes procedimentos, os preenchimentos de acetato foram retirados e corados, fazendo-se então a quantificação da coloração equivalente à quantidade de difusores dos peróxidos que atingiram o espaço da polpa dentária. Os resultados

14 13 (figura 1) demonstraram que os quatro grupos de dentes que receberam clareamento com o peróxido de carbamida, independente das concentrações, tiveram suas polpas invadidas pelo produto. Porém os elementos dentários que possuíam restaurações apresentaram índices consideravelmente mais elevados. 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Intactos Restaurados 0,3 0,2 0, % 35% Figura 1 Representação da invasão de peróxido de hidrogênio na câmara pulpar. Fonte Benetti et al.(2004). Em adição, Pugh et al. (2005) estudaram os efeitos do peróxido de hidrogênio sobre a microdureza do esmalte, penetração na câmara pulpar e morfologia do esmalte. Utilizaram dentes humanos extraídos que foram expostos a três diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio (3,5%, 7% e 12%) por 30 minutos, 4 horas ou 7 horas. Em relação à penetração na câmara pulpar, os resultados encontrados mostraram concentração crescente de agentes clareadores na câmara pulpar de acordo com o quadro 1.

15 14 Grupo Teste Depois de 30min (µg) Depois de 4 horas(µg) Depois de 7 horas (µg) Controle 0,09 ± 0,15ª 0,52 ± 0,13ª 0,62 ± 0,10ª Colgate Platinum 0,52 ± 0,10b 7,11 ± 2,60b 23,12 ± 10,09b 7% produto teste 1,79 ± 0,45c 6,42 ± 3,65b 24,58 ± 6,90b 12% produto teste 2,12 ± 0,69d 14,65 ± 2,63b 26,39 ± 5,43b *Letras ao lado demonstram diferenças significantes em cada momento (p<0,05). Quadro 1 - Penetração da câmara pulpar por peróxido de hidrogênio* Fonte Pugh et al.(2005) Segundo os autores, os níveis de peróxido recuperados nas câmaras pulpares não foi suficiente para alterar de forma significativa a saúde e dinâmica pulpar. Já Gökay, Müjdeci e Algin (2005) avaliaram a penetração do peróxido de hidrogênio na câmara pulpar de dentes humanos extraídos, em formas comerciais de tiras ou líquidos para pincelamento, realizados pelos próprios pacientes. Foram utilizadas concentrações de peróxido de hidrogênio a 5,3% para as tiras clareadoras e peróxido de percarbonato de sódio a 19%, peróxido de carbamida a 18% e peróxido de hidrogênio a 8,7% para as soluções de pincelamento. Os dentes foram submetidos à ação dos clareadores por 30 minutos. Os resultados mostraram que em todos os grupos o peróxido chegou à câmara pulpar e que em nenhum deles houve quantidade significativa para interferir negativamente no tratamento. Em revisão de literatura, Portolani Júnior e Candido (2005) investigaram os possíveis efeitos dos agentes claredores nas estruturas dentais (esmalte,dentina, cemento e polpa). Verificaram que mesmo em situações de concentração alta do gel clareador e ainda associado a fontes de luz/calor, onde pode surgir grande sensibilidade dolorosa, não há evidências conclusivas de alterações histológicas importantes nestes dentes. Concluíram que pode-se esperar algumas alterações dentais por clareamento, podendo ser reversíveis ou irreversíveis. Relatam que os danos pulpares poderão ser irreversíveis por uso indiscriminado dos clareadores, trazendo efeitos cumulativos à polpa dentária. Reforçaram que a técnica de clareamento deve ser sempre supervisionada pelo cirurgião-dentista. Costa e Huck (2006) também em revisão de literatura, relataram que pesquisas in vitro e in vivo têm demonstrado que os agentes clareadores possuem

16 15 componentes ativos como peróxido de hidrogênio, que tem a capacidade de difusão através das estruturas dentárias para alcançar o espaço pulpar onde os efeitos citotóxicos dos mesmos sobre células em cultura ou a irritação do tecido conjuntivo pulpar estão diretamente relacionados com a quantidade de material que entra em contato com as células e/ou tecidos. Desta maneira para evitar danos ao complexo dentino-pulpar e sintomatologia dolorosa posterior deve-se cuidar na escolha do agente clareador, técnica de aplicação e seleção do paciente. Llerena et al. (2006) realizaram um estudo em trinta pré-molares íntegros com extração indicada por motivos ortodônticos para avaliar o efeito do gel peróxido de carbamida a 10% sobre complexo dentino-pulpar em pacientes submetidos a procedimento de clareamento com durações diferentes. Dividiram em G1-grupo controle, utilizando placebo (flúor neutro Duogel NF2 Mayordent LTDA.) em quatorze dentes representando 48% da amostra; G2-peróxido de carbamida 10% (Nuprodgold Denstply) durante oito dias em doze dentes correspondendo 42% da amostra; G3-peróxido de carbamida 10% (Nuprodgold Denstply) durante quinze dias em três dentes, que representaram 10% da amostra. Após a fase de branqueamento, realizaram a exodontia dos elementos. Foram executados cortes longitudinais e analisados nas porções coronal, média e apical. Encontraram os seguintes resultados: terço coronal, proliferação vascular leve em 33,39% nos grupos experimentais e 42,8% no grupo placebo. No terço médio a proliferação vascular foi de 6,6% e 8,3% para os grupos experimentais e placebo respectivamente. Finalmente, no terço apical, não houve proliferação vascular em nenhum dos grupos. Analisaram também migração dos núcleos dos odontoblastos, observando os seguintes resultados: no terço coronal encontrou-se 50% de migração no grupo G2 e 66% de migração no terço apical no grupo G3. Outros achados histológicos importantes foram: congestionameto, hemorragia e vasodilatação no terço médio, relacionados com inflamação, porém não estando diretamente ligados ao tempo e ação do peróxido de carbamida. Concluíram que não houve diferenças significativas histológicas quanto aos efeitos que poderia se esperar do clareamento e do tempo de exposição ao material clareador. Em outro estudo in vitro, Camargo (2007) estudaram a penetração do peróxido de hidrogênio a 38% na câmara pulpar de dentes extraídos humanos e bovinos, restaurados previamente com materiais diferentes, tais como resina composta, cimento de ionômero de vidro e cimento de ionômero de vidro modificado

17 16 com resina. Os resultados mostraram diferenças significativas de penetração do peróxido de hidrogênio nas câmaras pulpares de acordo com o material restaurador, tanto nos dentes humanos como nos dentes bovinos. Ainda identificaram que houve maior penetração de peróxido de hidrogênio nos dentes humanos que nos bovinos. Consideraram que, pelo fato de todos os elementos dentários submetidos à ação do peróxido de hidrogênio apresentarem penetração do mesmo até a câmara pulpar, deve-se tomar cuidado com o uso desses agentes, independente do fato de haverem diferenças da dinâmica de penetração do peróxido em estudos in vitro do que acontece realmente in vivo. Kabbach et al. (2008) investigaram a variação da temperatura na superfície cervical e dentro da câmara pulpar de incisivos inferiores quando submetidos ao clareamento dental usando dois tipos diferentes de gel de peróxido de hidrogênio, vermelho (HP) e verde (HPM), quando ativados por luz halógena (HL) e luz LED. As amostras foram divididas em quatro grupos de dez espécimes cada, de acordo com o agente clareador utilizado e o tipo de fotoativação. Observaram que, em qualquer dos tipos de gel utilizados, houve aumento significativo da temperatura intrapulpar na ordem de 4,5 C em média, chegando a +6 C em alguns casos. Quando a luz utilizada foi o LED, a variação ficou por volta de 1,5 C. Concluíram que a luz LED pode ser usada com segurança dentro da técnica utilizada enquanto que a luz halógena deve ser utilizada com mais cuidado. Também Carrasco, Carrasco-Guerisoli e Fröner (2008) utilizaram 78 incisivos inferiores humanos para testar a variação de temperatura durante procedimentos com fontes de luz diversas somente ou associadas a gel de peróxido de hidrogênio a 35%. Dividiram em dois grupos de 39 dentes, cada um subdividido em três grupos de 13 dentes. Cada subgrupo de um lado recebeu um tipo de luz (laser-led, LED ou luz halógena convencional) somente por 30 segundos; do outro lado, além da luz os subgrupos foram submetidos em conjunto ao peróxido de hidrogênio a 35%. Os resultados demonstraram que em todos os grupos houve alteração significativa da temperatura na câmara pulpar. Entretanto, nos grupos em que foi utilizada a luz halógena convencional a variação foi significativamente maior (2,38 o C em média). Finalmente, concluíram que, apesar das alterações verificadas, em todos os grupos a modificação ocorrida foi compatível com a manutenção da saúde pulpar.

18 17 Em outro estudo semelhante, Torres et al. (2008) fizeram estudo que procurou avaliar a temperatura na câmara pulpar em diferentes grupos de dentes que foram submetidos a clareamento usando peróxido de hidrogênio, ativado com luz halógena ou com luz híbrida (LED+laser). Quatro grupos de dentes foram selecionados (incisivos superiores, incisivos inferiores, caninos inferiores e caninos superiores). Em todos os grupos foi aplicado externamente gel de peróxido de hidrogênio a 35% e ativado por luz durante três minutos e vinte segundos (cinco ativações de 40 segundos cada), usando luz halógena e luz LED-laser. A temperatura foi medida a cada 40 segundos e os dados foram analisados. Independentemente do tipo de luz utilizada, os grupos mostraram diferenças significativas. Os valores de temperatura mais altos foram encontrados nos incisivos superiores e os mais baixos nos caninos inferiores. A luz halógena provocou maior aumento de temperatura intrapulpar que a luz LED-laser. Finalmente, o aumento no tempo de aplicação da luz LED-laser aumentou proporcionalmente a temperatura medida. Frigo et al. (2009) avaliaram o efeito do clareamento dentário fotoativado sobre a polpa dentária de ratos (experimento in vivo) utilizando gel de peróxido de hidrogênio em diferentes concentrações. Foram utilizados 30 ratos divididos em cinco grupos de seis animais cada, conforme a figura 2. Grupos Experimentais Sem Clareação Com Clareação íntegros LED-laser Aplicação de gel clareador 15%, 25% e 35% gel LED LED+laser Figura 2 Diagrama ilustrativo dos grupos experimentais. Fonte Frigo et al.(2009)

19 COX -2/β - actina 18 Foram aplicados sobre incisivos superiores e incisivos inferiores três diferentes formulações de gel clareador (15%, 25% e 35%). A fotoativação consistiu em 3 séries de 1minuto com luz e um minuto sem luz. Após 24 horas dos procedimentos, os animais foram sacrificados e os dentes extraídos para análise. Ao exame histológico qualitativo não houve diferença significativa entre os grupos experimentais, com exceção dos grupos que receberam gel+led, que demonstraram alterações inflamatórias. No grupo gel+led houve aumento significativo da expressão de cox2. Já com a associação de laser ao led, houve inibição significativa da cox2 (figura 3). Os resultados, apesar de mostrarem alterações histológicas em um dos grupos, não foram suficientes para causarem danos pulpares importantes controle gel gel+led gel+led/laser 0 A-15% B-25% C-35% Figura 3 Os gráficos representam a expressão de COX-2 nos grupos tratados com géis contendo diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio e fotoativados com sistema híbrido led/laser ou somente led, quando comparados aos grupos somente gel ou controle hígido (* = p<0,05 comparado ao grupo gel; # = p<0,05 comparado ao grupo gel + led; N=6 animais/grupo). Fonte Frigo et al.(2009). Lima et al. (2009) estudaram os efeitos do peróxido de carbamida a 10% diluído em cinco concentrações diferentes sobre células odontoblásticas cultivadas in vitro e expostas diretamente aos substratos de peróxido obtidos. Cinco grupos de células foram colocadas em contato com substratos nas seguintes concentrações: G1, grupo controle, 0%; G2, 0,0001%; G3, 0,001%; G4, 0,01%; e G5, 0,1%. O tempo de exposição foi de sessenta minutos e após os grupos de células foram analisados quanto a modificações em sua morfologia e viabilidade. Os

20 19 resultados mostraram o seguinte: G1, 100% de viabilidade celular; G2, 89,41%; G3, 82,4%; G4, 61,5% e G5, 23% de viabilidade celular. Os grupos G2 e G3 não mostraram diferença estatisticamente significante em relação ao grupo G1. Os maiores efeitos citotóxoicos foram apresentados nos grupos G4 e G5, especialmente no G5. Concluíram que, mesmo nas concentrações mais baixas, o peróxido de carbamida mostrou citotoxicidade e que os efeitos foram progressivos, ou seja, quanto maior a concentração de peróxido de carbamida no substrato maior foi o efeito citotóxico. Michida et al. (2009) avaliaram a variação de temperatura na câmara pulpar durante clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% ativado por diferentes fontes de luz, em 24 elementos dentários seccionados no sentido mésiodistal, totalizando quatro grupos de 12 elementos dentários cada, divididos da seguinte forma: clareamento com gel sem ativação por luz no grupo controle (G1); (G2), clareamento com gel + luz halógena; (G3), clareamento com gel + LED; (G4), clareamento com gel + laser Nd:YAG. No grupo controle e naquele em que houve associação com luz do tipo LED a variação média na temperatura ficou entre 1,5 o C e 1,7 o C respectivamente, com diferença não significativa. Nos grupos G2 e G4 houve variação importante na temperatura intrapulpar, com aumento médio de 2,9 o C para o que utilizou luz halógena e, especialmente no grupo que utilizou laser, uma variação média de 6,9 o C. Os três grupos teste, G2, G3 e G4 apresentaram diferença estisticamente significante entre si. Concluíram que o grupo em que foi utilizado o laser como ativador apresentou os maiores valores de elevação da temperatura intrapulpar quando comparado aos grupos que utilizaram luz LED e luz halógena como ativadores. O grupo em que foi utilizado o LED como ativador apresentou valores similares ao grupo controle em relação ao aumento de temperatura intrapulpar. Coldebella et al. (2009) criaram câmaras pulpares artificiais, recobertas por discos de esmalte e dentina obtidos de incisivos bovinos, para avaliar a capacidade de difusão dos subprodutos da degradação do gel de peróxido de hidrogênio bem como seus efeitos sobre células do tipo odontoblastos cultivadas in vitro. Formaram três grupos divididos da seguinte forma: grupo 1-peróxido de hidrogênio a 35% somente; grupo 2-peróxido de hidrogênio a 35% + luz halógena; grupo 3-controle. Os protocolos de clareamento foram repetidos cinco vezes e, após 24 horas de incubação, os extratos obtidos dentro das câmaras pulpares artificiais

21 20 foram removidos e colocados em contato com as células cultivadas por mais 24 horas. Analisaram, então, morfologia celular, dosagem total de proteínas e metabolismo celular. Observaram que os grupos 1 e 2 demonstraram sensível redução no metabolismo celular (aproximadamente 62%), alterações importantes na morfologia e alta redução na contagem total de proteínas (aproximadamente 92%). Concluíram que, no estudo, os subprodutos da degradação do gel de peróxido de hidrogênio a 35% para clareamento tiveram a capacidade de se difundir através dos discos de esmalte e dentina, alcançar o interior das câmaras pulpares artificiais e provocar efeitos citotóxicos significativos sobre as células do tipo odontoblastos cultivadas. Também Bellan et al. (2009) avaliaram o efeito citotóxico de gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% sobre células pulpares. Foram montados 40 discos de esmalte/dentina obtidos de incisivos bovinos sobre câmaras pulpares artificiais(cpas), onde a superfície dentinária permanecesse voltada para cima a fim de permitir a semeadura de células MDPC-23, armazenadas por 72 horas. Após este período, as CPAs foram invertidas para possibilitar os procedimentos clareadores sobre o esmalte. Foram divididas em quatro grupos com os seguintes procedimentos: G1 (peróxido de hidrogênio 35%), G2 (peróxido de hidrogênio+luz halógena por 20 segundos), G3 (apenas luz halógena) e G4 (nenhum procedimento-grupo controle). Depois do período de testes, as CPAs foram colocadas em incubadoras, permanecendo 15 minutos, equivalente a uma sessão de clareamento. Foi executada uma segunda sessão de clareamento seguindo o mesmo protocolo. Os resultados foram então obtidos após 12 horas de armazenamento das CPAs. A análise mostrou que houve redução da viabilidade celular para os grupos G1, G2 e G3 na ordem de 31,7%, 41,6% e 11,5% respectivamente. Constatou-se diferença significativa quanto ao metabolismo celular entre os grupos. A maior redução na viabilidade celular ocorreu no G2-peróxido de hidrogênio+luz halógena. Concluíram que o peróxido de hidrogênio é capaz de se difundir pelo esmalte e dentina, alcançar a câmara pulpar e provocar efeitos citotóxicos sobre as células pulpares. Consideraram, ainda, que a associação de luz halógena pode aumentar estes efeitos. Adicionalmente, em pesquisa de Ribeiro et al. (2009) procuraram simular o ambiente da câmara pulpar e avaliar os efeitos do clareamento sobre o metabolismo das células tipo odontoblastos mediante associações de agentes

22 21 clareadores per se ou associados a fontes de luz. Obtiveram discos de esmalte e dentina de dentes bovinos e mensuraram nas células testadas, após procedimentos simulatórios de clareamento em quatro grupos(gel de peróxido de hidrogênio a 35%, gel de peróxido de hidrogênio + luz halógena, luz halógena somente e grupo controle), se houve modificações quanto à morfologia e metabolismo das células. Claramente os grupos que incluíram peróxido de hidrogênio sozinho e associado à luz halógena tiveram maior influência sobre o metabolismo das células, na ordem de 31,7% e 41,6% de redução. Quando usada sozinha, a luz halógena não provocou mudanças significativas nas células. Em mais um estudo similar, Sacono et al. (2010) analisaram a citotoxidade de diferentes técnicas de clareamento dentário, usando agentes clareadores com 20% e 38% de peróxido de hidrogênio (H2O2) sobre células odontoblastóides MDPC-23 cultivadas in vitro. Foram preparados sessenta discos de esmalte/dentina e adaptados em câmaras pulpares artificiais, sendo divididos em seis grupos como segue: G1=H2O2 a 20% (1aplicação); G2=H2O2 a 20% (2aplicações); G3=H2O2 a 38% (1aplicação); G4=H2O2 a 38% (duas aplicações); G5=H2O2 a 38% (3aplicações) e G6=controle. Em cada aplicação o gel permaneceu sobre o esmalte por 45 minutos ou 10 minutos, respectivamente. Após, o meio de cultura em contato com a dentina foi obtido (extrato) e aplicado sobre as células cultivadas. Através de testes para avaliação do metabolismo e da morfologia celular foi observado à redução do metabolismo em G1-96,27%, G2-96,11%, G3-96,42%, G4-95,62% e G5-97,18%, como observado na figura 4. Quando comparados entre si, os grupos que receberam gel clareador não mostraram diferenças significativas, independente da concentração do peróxido de hidrogênio e do número de aplicações.conclui-se que ambas as técnicas de clareamento avaliadas resultaram em intenso efeito citotóxico

23 22 trans-amelodentinário para as células MDPC-23. Figura 4. Fotomicrografias representativas da morfologia celular de cada grupo. A- H2O2 a 20% (1 aplicação): Muitas células que estavam aderidas ao substrato morreram e se deslocaram da lamínula de vidro (LV). As poucas células com notável contração do citoplasma que permaneceram na região apresentam-se ainda com alguns prolongamentos citoplasmáticos originados de sua membrana, os quais parecem aderí-las ao substrato. B- H2O2 a 20% (2 aplicações): Grande diminuição do número de células aderidas ao substrato de vidro, exibindo forma mais arredondada e com perda total ou manutenção de poucos prolongamentos citoplasmáticos. C, D, E- H2O2 a 38% (1 aplicação, 2 aplicações e 3 aplicações, respectivamente): Independente do número de aplicações do agente clareador, os efeitos sobre as células foram semelhantes para os grupos G3, G4 e G5. O reduzido número de células MDPC-23 que permaneceram aderidas ao substrato de vidro exibe morfologia arredondada com poucos prolongamentos citoplasmáticos. Os restos de membrana citoplasmática das células que foram letalmente agredidas podem ser claramente observados sobre o substrato ( ). F- controle: Um grande número de células MDPC-23 pode ser observado cobrindo, através de seu amplo citoplasma, toda a superfície do substrato de vidro. Estas células pulpares estão em confluência, sendo observada mitose celular ( ). Fonte Sacono et al.(2010). Em outra revisão de literatura, Costa, Ribeiro e Sacono (2010) pesquisaram a respeito do clareamento dentário e suas técnicas, bem como possíveis efeitos negativos sobre dentes vitais e não vitais. Especificamente nos efeitos de sensibilidade após o clareamento externo bem como efeitos pulpares, encontraram descrição de sensibilidade predominantemente transitória por até 3 dias em sua maioria. Considerando a comprovação da difusão pelo esmalte e dentina do peróxido de hidrogênio e seus subprodutos, a partir do contato destes com a polpa dentária, podem ocorrer peroxidação lipídica e fragmentação de

24 23 proteínas, com rompimento de membrana celular e morte de células da polpa por apoptose ou necrose. Relataram ainda que o número de aplicações do gel em consultório e o tempo de contato estão diretamente relacionados aos danos celulares. Outro estudo, como o de Costa et al. (2010), analisou a resposta pulpar de dentes vitais após aplicação de gel de peróxido de hidrogênio a 38% por 45 minutos que tinham indicação de extração por motivos ortodônticos. Dezesseis dentes pré-molares e incisivos inferiores de pacientes com idade média de 16,2 anos foram divididos e analisados nos seguintes grupos: pré-molares clareados (G1, n=6); incisivos clareados (G2=4); pré-molares não clareados (G3, n=3, controle); incisivos não clareados (G4, n=3, controle). Os grupos teste, G1 e G2, receberam o tratamento clareador e, dois dias após, foram extraídos juntamente com os do grupo controle. Os resultados da análise histológica mostraram modificações pulpares importantes apenas nos incisivos, tais como zonas necróticas isoladas e agregados inflamatórios ao redor de vasos sanguíneos congestionados. Adicionalmente, antes da extração os pacientes relataram sintomas dolorosos nestes mesmos incisivos. Estes resultados demonstraram, segundo os autores, tanto o poder de modificação dos radicais liberados pelo peróxido de hidrogênio sobre a polpa, como a provável influência da espessura da camada de esmalte e dentina que separa a polpa da superfície externa, haja vista que nos incisivos inferiores era sensivelmente menor( camada de dentina nos incisivos: 1.83mm em média; nos premolares: 3,10mm em média). Bettin, Britto e Nabeshima (2010) através de estudo avaliaram a variação de temperatura da câmara pulpar durante o clareamento externo sob diferentes fontes luz e diferentes géis clareadores. Utilizaram 20 incisivos centrais superiores e dividiram em quatro grupos da seguinte maneira: G1-luz halógena + gel whiteness HP; G2-luz halógena + gel whiteness HP Maxx; G3-luz LED + gel WhitenessHP; G4-luz LED+gel whiteness HP Maxx. Todos os dentes tiveram sua temperatura medida antes e durante aplicação de luz, com e sem gel clareador, sendo anotados os valores iniciais, finais e de temperatura máxima atingida. Constataram então que a luz halógena variou a temperatura da câmara pulpar em G1 e G2 em 3,1ºC e 3,7ºC respectivamente, enquanto que a luz LED provocou variação em G3 e G4 de (-0,6ºC) e (-0,2ºC), não promovendo aquecimento na câmara pulpar. Os géis clareadores usados não interferiram nas variações de

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