Clareamento dental Técnicas e conceitos atuais

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1 Revisão de literatura FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN Clareamento dental Técnicas e conceitos atuais Dental Bleaching - current concepts and techniques Carlos Francci Professor Doutor do Departamento de Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP São Paulo, SP. Coordenador do Grupo Francci de Estudos em Estética - GFree Fabiano Carlos Marson Professor Doutor de Dentística e Clínica Integrada da Faculdade Ingá Maringá, PR. Coordenador do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá André Luiz Fraga Briso Professor Adjunto da Disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP Araçatuba, SP Maurício Neves Gomes Mestre e Doutorando do Departamento de Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP São Paulo, SP. Grupo Francci de Estudos em Estética - GFree Autor para correspondência Carlos Francci Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil RESUMO Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o assunto clareamento dental, de modo que o cirurgião-dentista tenha subsídios técnicos e científicos para indicar com segurança e corretamente o melhor procedimento para cada paciente, frente a situações clínicas favoráveis, mas também frente às desfavoráveis. O mecanismo de clareamento dental é descrito de forma genérica e aplicada para cada procedimento. A estrutura mineral do dente, principalmente a do esmalte, é detalhada para que o processo de difusão dos produtos clareadores nesse tecido duro dental seja entendido, facilitando assim a compreensão da ação dos clareadores no dente, bem como o estágio atual da pesquisa odontológica sobre o assunto. As diferentes técnicas, tanto de autoaplicação (caseira) quanto de consultório, são detalhadas e discutidas. As vantagens, desvantagens, e riscos são estudados por técnica, e a aplicabilidade clínica do clareamento dental com base cientifica é esclarecida. DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte dental; luz ABSTRACT This paper aims to review the literature on the subject of tooth bleaching in order to provide the dentist with scientific and technical information to be able to indicate safely and correctly the best procedure for each patient when faced with favorable clinical situations, but also when faced with unfavorable conditions. The tooth bleaching mechanism is described in a generic and applied way for each procedure. The mineral structure of the tooth, mainly that of enamel, is described in detail so that the diffusion process of bleaching products through this dental hard tissue is understood, thus facilitating the understanding of the action of bleaching agents, as well as the current status of dental research on this subject. Both the at-home and in-office techniques are detailed and discussed. The advantages, disadvantages and risks of each technique are evaluated, and the clinical application of tooth whitening based on scientific evidence is clarified. DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel; light 78 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89

2 Dentística INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, a área da Odontologia voltada para a estética se desenvolveu e inovou consideravelmente devido à busca pelos pacientes por tratamentos relacionados à boa aparência dos dentes. Consequentemente, houve um grande avanço tecnológico na área de materiais restauradores estéticos e adesivos, bem como o surgimento e a consagração de técnicas conservadoras como o clareamento dental. 1,2 O clareamento dental é um dos tratamentos mais realizados nos consultórios odontológicos a fim de melhorar a aparência do sorriso. Esse procedimento, relativamente simples e de baixo custo, tem como inconveniente o fato de o cirurgião-dentista não poder garantir ao paciente o resultado clareador almejado. 3 Assim, é importante que o profissional alerte o paciente que ele está oferecendo um procedimento de clareamento dental, e não exatamente um bom resultado de clareação, o que não é possível garantir. Para o sucesso do tratamento clareador, é importante ter conhecimento da origem do escurecimento dentário, ou seja, diagnosticar o fator etiológico da alteração cromática, conhecer e dominar os diferentes produtos clareadores, as técnicas e seus efeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais. 2,3 O procedimento consiste na aplicação de um gel clareador, à base de peróxido de carbamida ou de hidrogênio, sobre os dentes a serem clareados. Dependendo da técnica preconizada, esse procedimento pode ser realizado no consultório ou pelo próprio paciente, alterando-se os parâmetros de concentração e tempo de uso. 2 A técnica caseira consagrou-se com várias publicações atestando sua eficácia clareadora 4-6 e segurança biológica Novos produtos foram desenvolvidos e, de forma rápida e desordenada, foram disponibilizados para o uso profissional e diretamente para os pacientes, sem que uma terapia clareadora fosse adequadamente estudada e estabelecida. Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989, por Haywood e Heymann, 4 vários trabalhos foram realizados in vitro e in situ para avaliar os efeitos desse procedimento sobre a estrutura dentária, comprovando que a terapia clareadora caseira e de consultório, desde que empregadas conscientemente, não prejudicam os tecidos e as estruturas dentais e possibilitam a obtenção de resultados estéticos surpreendentes. 3,11-14 Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendo as técnicas de clareamento dental, suas indicações, seus benefícios e riscos, bem como a eficiência desses procedimentos. Discussão Mecanismos do clareamento dental Podemos conceituar o clareamento dental como uma microlimpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonato como uma macrolimpeza dessas estruturas. O sabão, que tem a função básica de quebrar moléculas mais complexas de sujeira, é representando no clareamento dental pelo peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ), que irá penetrar no esmalte e, consequentemente, na dentina por difusão. Moléculas complexas de pigmentos orgânicos, por meio de uma reação de oxidação-redução ou redox (por ação de íons como o peridroxil, originados pela degradação do peróxido de hidrogênio), serão clivadas em moléculas mais simples, laváveis, ou hidrófilas, que saem facilmente da estrutura dental em contato com água. Independentemente do sistema de clareamento dental que o clínico utilizar, seja de auto-aplicação pelo paciente no conforto de sua casa, seja pelo próprio profissional no âmbito do consultório dentário, o mecanismo de atuação será sempre esse. Neste momento, é importante frisar que o peróxido de hidrogênio é o composto ativo de qualquer clareador, mas nem sempre os clareadores se apresentam comercialmente na forma de peróxido de hidrogênio. Vamos entender um pouco da história do clareamento dental para entender as diferentes formas de apresentação dos clareadores dentais. Até 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseiro com moldeiras pré-formadas a partir do trabalho de Haywood e Heymann intitulado Nightguard vital bleaching, 4 o clareamento de dentes vitais era praticamente inexistente. O uso do peróxido de hidrogênio gerava muita sensibilidade. Os autores então tiveram a idéia de utilizar um precursor de peróxido de hidrogênio, o peróxido de carbamida, associado ao carbopol, na forma de gel. Esse gel funcionaria como uma fonte de peróxido de hidrogênio de baixa concentração, mas por um período prolongado, permitindo assim uma ação lenta, mas contínua, com pouca chance de sensibilidade para o paciente. Para manter esse gel em contato com a estrutura dos dentes, foi introduzida a idéia da moldeira de acetato, também chamada hoje de moldeira de clareamento. Inicialmente se utilizou o peróxido de carbamida na concentração de 10%, o que equivale ao peróxido de hidrogênio a 3,5 ± 0,1%. Com o sucesso dessa técnica de auto-aplicação por ser simples, segura, de baixa sensibilidade e barata surgiram géis de peróxido de carbamida mais concentrados com o intuito de acelerar o processo de clareamento. É importante salientar que o aumento da concentração do peróxido de carbamida é acompanhado pela diminuição do tempo de exposição, ou melhor, do uso da moldeira de clareamento. Por outro lado, há uma maior chance de esse aumento de concentração resultar em sensibilidade. Com a intenção de tornar mais rápido o procedimento de clareamento de dentes vitais, surgiu a técnica de consultório ( inoffice, em inglês), chamada de clareamento assistido. Nessa técnica, hoje em desuso, utiliza-se o peróxido de carbamida em alta concentração (35 a 37%) por um período de no máximo uma hora, normalmente dividido em três trocas de 20 minutos cada. Essa técnica é cansativa pois, se hoje fotopolimerizar um incremento de resina composta por 20 segundos é terrível, imagine ficar uma hora literalmente olhando para o paciente. Assim, surgiu a idéia da atual técnica de clareamento dental em consultório, que é a utilização do próprio peróxido de hidrogênio, em concentrações de 35 a 38%, por até 45 minutos de aplicação. Essa técnica inicialmente foi associada a fontes de luz com o objetivo de acelerar o procedimento. O que a maior parte da literatura científica tem mostrado é que o uso dessas fontes de luz é desnecessário para o procedimento, e que o acelerar que elas podem proporcionar é desprezível, não justificando o investimento nesse tipo de equipamento. O que é importante salientar é que a concentração de 35% foi estipulada sem necessariamente a comprovação de estudos científicos mais apurados, principalmente quanto a efeitos pulpa- Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

3 FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de clareadores à base de peróxido de hidrogênio para uso em consultório em concentrações cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variando o tempo de aplicação. Um ponto também importante a salientar é a tendência de se utilizarem géis clareadores de aplicação única em consultório, contrastando com a técnica original em que se preconiza utilizar normalmente três trocas de gel em intervalos de até 15 minutos. O que mudou? Esses géis mais modernos tem um controle de ph, ou seja, durante todo o tempo de contato com as estruturas dentais, o ph se mantém por volta de 7 ou mais alcalinizado, o que permite a geração de radicais livres de peróxido de hidrogênio mais eficientes em remover pigmentos. Outra tendência observada atualmente é o uso do próprio peróxido de hidrogênio para o clareamento de auto-aplicação com moldeiras, variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que o observado para o peróxido de carbamida, não excedendo 1 hora, o que traz uma grande vantagem: a não necessidade de uso da moldeira durante o sono, ou por períodos maiores que 2 horas. Dessa forma, mesmo os pacientes mais relutantes em utilizar a técnica de clareamento caseira se sentem confortáveis com o procedimento pelo fato de ele ser rápido. Difusão e alterações ultraestruturais do dente clareado A maioria das informações relacionadas aos efeitos dos clareadores é a respeito dos efeitos adversos das diversas técnicas de clareamento na superfície do esmalte, da dentina e dos materiais restauradores em condições muitas vezes diferentes das condições clínicas. Faltam informações para compreender como esse agente oxidativo age na estrutura dental em profundidade, e como os dados encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para o dia a dia clínico dos consultórios. Independentemente da técnica de clareamento empregada, a primeira estrutura a entrar em contato com o agente clareador é o esmalte. Apesar da simplicidade da técnica de clareamento, muitas alterações ultraestruturais ocorrem durante o tratamento e, para se compreender tais mudanças, é necessário conhecer essa estrutura dentária. O esmalte é um substrato predominantemente inorgânico, sólido, constituído de um complexo de nanocristais finos e longos de hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgânica e água, além de porosidades. Essa matriz controla as propriedades dos nanocristais e biominerais como um conjunto. 15 Assim, a perda acentuada de mineral no clareamento de consultório ocorre pelas mudanças de concentração e estrutura dessa matriz orgânica. 16 A matriz orgânica do esmalte ocupa, preferencialmente, os espaços interprismáticos. 17,18 Sua natureza é protéica, com agregado de polissacarídeo, sendo que em sua composição química não há participação do colágeno, característica que a distingue da matriz de outros tecidos mineralizados, como a dentina. 19 A difusão dos agentes clareadores desde o esmalte até a dentina se deve preferencialmente à existência de poros ou canais de difusão. Os poros podem estar nos núcleos dos prismas, ou entre os prismas, dependendo do arranjo desses cristais. 20 Os poros maiores são relacionados aos espaços nas regiões interprismáticas, e os poros menores são provavelmente espaços dentro dos prismas 21,22 (Figura 1). Os canais de difusão do esmalte são ocupados por uma rede macromolecular de material orgânico que controla a difusão nesse tecido dental. 23 A difusão no esmalte possui uma elevada variação dentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedade física que varia com a direção, ou caminhos preferenciais. 24 Além disso, em cada dente a difusão do agente clareador ocorre de forma diferente, o que explica a maior dificuldade de se clarear um canino em relação aos incisivos, por apresentar canais de difusão cerca de 50% menores. Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, têm uma meia vida de somente alguns microsegundos nos sistemas biológicos; como conseqüência, a difusão de tais espécies é local, por volta de 100 µm. 25 Com isso, pode-se assumir que a porção externa do esmalte é muito mais susceptível ao clareamento do que a dentina. De maneira geral, a difusão é um processo osmótico tempo-dependente, e a quantidade de um elemento, o peróxido de hidrogênio, que é transportado no interior de outro elemento, o esmalte, está em função do tempo. Portanto, não existem fórmulas milagrosas que utilizam altas concentrações de peróxidos por um tempo curto e alcançam resultados satisfatórios. É necessário tempo para o agente clareador conseguir penetrar em direção às camadas mais internas, 26 o que não necessariamente existe quando se aplicam técnicas de clareamento em consultório, fato que acaba exigindo a associação desta técnica com a caseira. 27 Medir a dureza do dente é uma das formas de verificar alterações de propriedades mecânicas. Alguns estudos relatam que não há nenhuma alteração evidente na microdureza do esmalte e na FIGURA 1 Esmalte hígido com aumento de x. Note os espaços presentes entre os cristais de hidroxiapatita, região por onde o gel clareador preferencialmente se difunde em direção à dentina. Algumas regiões estão sinalizadas com setas pretas (Laboratório de Caracterização Tecnológica POLI-USP Pesquisa desenvolvida no Depto. de Materiais Dentários da FOUSP) 80 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89

4 Dentística sua morfologia após um clareamento. 13,28-30 A dureza do esmalte varia dependendo do grau de mineralização do esmalte. 31 A microdureza diminui desde a superfície mais externa do esmalte em direção à junção amelodentinária. 32 Hoje já existem estudos em que se verifica a redução da dureza em níveis nanométricos por meio de ensaios de nanodureza. Independentemente do tipo ou concentração do peróxido, a redução da nanodureza do esmalte em dentes bovinos ocorre numa área menor que 50 µm abaixo da superfície do esmalte, ou seja, a uma espessura muito pequena, 33 o que não traz maiores conseqüências clínicas. Alguns autores relatam que os efeitos dos agentes oxidantes mais empregados, peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio, são similares porque o peróxido de carbamida rapidamente se dissocia em peróxido de hidrogênio e uréia em contato com água. 8 No entanto, estudos recentes demonstram que o padrão de erosão do esmalte tratado com peróxido de carbamida é mais uniforme, ao passo que, com o peróxido de hidrogênio, o padrão é mais seletivo em torno dos prismas de esmalte. Isso acontece porque alguns peróxidos de carbamida contêm o elemento fósforo que pode se tornar ácido, condicionando o esmalte. Ao se analisarem os efeitos dos clareadores sobre o esmalte, deve-se considerar a presença de alguns elementos que são adicionados em sua composição. 33 Ao se avaliar a morfologia do esmalte com microscópio de força atômica com uma resolução em nanoescala, o uso de peróxido de carbamida a 30% pode não somente danificar a fase orgânica do esmalte, mas também desmineralizar parcialmente os cristais do esmalte. 34 Quando se utiliza o peróxido de carbamida em baixas concentrações (10%) ou em altas concentrações (35%), as alterações no esmalte se limitam a uma camada externa superficial de no máximo 235 µm. 35,36 Alguns autores estudaram o efeito do peróxido de carbamida com microtomografia computadorizada. Foi aplicado o peróxido de carbamida a 10% e 35% em fatias de dentes humanos por diferentes tempos. Os resultados demonstraram que a aplicação de peróxido de carbamida a 10% causa uma desmineralização do esmalte em uma profundidade de 50 µm abaixo da superfície. No entanto, ao utilizar o peróxido de carbamida a 35%, ocorreu uma significativa redução do conteúdo mineral do esmalte a uma profundidade de 250 µm, e a redução mineral foi maior principalmente na área mais próxima da superfície. Entretanto, nenhuma alteração ocorreu em conseqüência do clareamento na dentina. 35,36 Já outro agente oxidante muito empregado, o peróxido de hidrogênio, é um agente químico termicamente instável com alto poder oxidativo, que pode se dissociar em água, oxigênio e espécies reativas oxidativas. 4,37,38 Quando do uso do peróxido de hidrogênio a 30%, a matriz orgânica, observada em microscopia de força atômica, é perdida parcialmente próximo aos prismas, resultando em um aumento do espaço entre estes. 39 Apesar de a quantidade de proteína constituir a menor parte do esmalte, ela corresponde aos espaços entre os cristais, servindo como cola entre os cristalitos. A presença desse material orgânico é importante para as propriedades mecânicas e também para a prevenção de fraturas localizadas no esmalte. 40 É razoável assumir que a degradação dessa cola possa levar à redução da microdureza do esmalte e ao aumento da sua rugosidade. 41 Outros estudos encontraram perda de cálcio, 14,42,43 alterações na morfologia superficial, 39,44-46 na composição química 41,42,47 e diminuição da microdureza 39,42,48-50 do esmalte. A alteração de cor imediatamente após o clareamento de consultório com peróxido de hidrogênio a 35% e o aspecto branco opaco se devem não somente à clivagem de pigmentos, mas também a uma redistribuição mineral das camadas mais profundas do esmalte com o aumento do número de cristais de hidroxiapatita de menor densidade. Provavelmente, essas alterações reduzem a translucidez do esmalte e são responsáveis pelo aspecto esbranquiçado observado pós-clareamento. 51 Com o avanço da ciência, cada vez mais estão surgindo técnicas que detectam alterações ultraestruturais em escala nanométrica. Tais alterações devem ser analisadas com cautela e ponderação. Por exemplo, hábitos diários como a simples ingestão de refrigerantes e sucos naturais ácidos podem causar maiores alterações estruturais do que o uso de peróxidos, e nem por isso são tão comentados ou evitados. 52 Outro ponto a considerar é que a maioria dos estudos é realizada em laboratório, onde a estrutura dental é submetida a uma situação mais crítica e agressiva do que no meio oral. Não se pode presumir que uma simples aplicação de um agente clareador em espécimes e o uso de saliva artificial ou outras soluções remineralizadoras estejam simulando as condições orais. Sabe-se que, quanto mais se tenta delinear estudos que simulem as condições intraorais, o risco da redução da microdureza diminui. 53 Outros fatores como variações de ph, temperatura, fluido dentinário, pressão intrapulpar e alteração de fluxo salivar estão atuando concomitantemente à ação do agente clareador na estrutura dental. Com base nessas limitações metodológicas e na falta de estudos clínicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com baixa concentração de peróxido de hidrogênio e/ou carbamida, e em curto período de tempo para reduzir possíveis alterações estruturais até atingir a alteração de cor desejada do dente. 47 Uso de fontes de luz Quando surgiu a técnica de clareamento dental em consultório com o uso do peróxido de hidrogênio, foi preconizada a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma, LED, LED + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamento para pacientes que não se adaptassem à técnica de auto-aplicação ou caseira. É importante ressaltar que o termo acelerar é erroneamente trocado pelo termo fotoativar em diversos folders de produtos comerciais, bem como na literatura menos científica sobre clareamento dental. Pelo exposto até o momento, fica claro que o gel clareador não precisa ser ativado pois, com ou sem o uso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clareando-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelera a reação de oxi-redução e, consequentemente, a liberação de radicais livres. 12 No mercado odontológico, são lançadas várias fontes de luz com a finalidade de potencializar a ação do agente clareador na técnica do consultório, mas não há um consenso na literatura científica sobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobre a utilidade das fontes auxiliares e sobre os seus resultados clínicos a longo prazo. 5,54-58 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

5 FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN O método de avaliação do clareamento dental foi aprimorado, tornado-se mais efetivo e preciso. Atualmente o protocolo mais aceito de pesquisa clínica é a técnica de avaliação entre hemiarcos ( split-mouth, em inglês). Nessa técnica, a arcada superior ou inferior de um mesmo paciente é dividida em hemiarcos, permitindo a comparação de resultados obtidos com diferentes técnicas, materiais e meios de aceleração ou catalisação, eliminando as possíveis variáveis que poderiam produzir resultados equivocados 57 (Figuras 2, 3 e 4). Dessa forma, a interpretação dos resultados fica facilitada e mais evidente, uma vez que se comparam os dentes de um mesmo arco dental, com mesma coloração inicial, mesma formação e constituição, bem como sujeitos aos mesmos desafios bioquímicos e funcionais. A padronização da tomada de cor inicial e a análise da sua variação pela escala de luminosidade têm sido muito empregadas e aceitas pela comunidade científica. Métodos objetivos e quantitativos em pesquisas de análise de resultados de clareamento dental têm minimizado a variabilidade do olho humano. Esses métodos incluem o uso de espectrofotômetros, colorímetros e softwares, principalmente quando não se estão comparando hemiarcos de um mesmo paciente. É importante frisar que o número de repetições deve ser suficiente para garantir a reprodutibilidade dos resultados. 59,60,61 A dúvida está na finalidade da utilização das fontes de luz no processo de clareamento no consultório. Atualmente há várias técnicas que variam quanto ao tempo de aplicação, à intensidade e ao espectro de luz, dentre outras variáveis. Não há um protocolo definido e fundamentado em pesquisas laboratoriais e clínicas de longo prazo que compararam hemiarcos. A discussão está na interação entre fonte de luz, gel clareador e tecido dental, na forma e intensidade com que a luz é irradiada e no tipo de energia luminosa, gerando indagações sobre a verdadeira função dessas fontes. Porém, com o desenvolvimento de novos materiais e novas técnicas, no futuro poderemos utilizar essas fontes luminosas com o objetivo de preparar o tecido pulpar para o recebimento da terapia clareadora, diminuir a sensibilidade e melhorar os resultados de longo prazo, mas para isso precisamos de pesquisas bem delineadas, trabalhos clínicos de meias arcadas e pesquisadores idôneos sem vínculo com os fabricantes dessas luzes. Tem sido verificado em trabalhos laboratoriais (in vitro) 50 e em clínicos (in vivo) 55,62,63 que as diferentes fontes de luz não melhoram a efetividade do clareador à base de peróxido de hidrogênio, pois no final dos tratamentos todas as terapias apresentaram resultados semelhantes, independentemente do emprego ou não das fontes luminosas. 64 Isso comprova as limitações e contestações dessas fontes em relação às implicações fisiológicas, físicas e patofisiológicas. Segundo Buchalla e Attin (2007), 64 a aceleração do processo clareador pode ocorrer pela fotólise, que é a excitação direta da molécula de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) pela luz, causando uma maior liberação de radicais hidroxila; ou pela termocatálise, que causa a aceleração da liberação de radicais livres por meio do calor. No entanto, a energia requerida para que essas FIGURA 2 Metodologia para avaliação clínica comparativa das técnicas de clareamento de consultório FIGURA 3 Barreira de silicona de condensação de consistência densa sobre os hemiarcos direitos que não irão receber irradiação por luz, apenas o gel clareador FIGURA 4 Guia de silicona com as perfurações nos terços médios dos dentes e posicionamento do espectrofotômetro Vita Easy Shade. Ela garante que a leitura do espectrofotômetro ocorra sempre na mesma posição nos dentes da paciente, sem alterações na angulação da ponteira, outro fator importante para avaliações clínicas sobre clareamento dental 82 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89

6 Dentística reações ocorram torna seu uso na cavidade oral difícil e inseguro, devido à grande possibilidade de causar danos pulpares. Nesse contexto, Hein e colaboradores (2003) verificaram que a utilização de aparelhos de luz halógena e ultravioleta não aumenta a decomposição do H 2 O 2, apesar do aumento considerável da temperatura do gel clareador. 54 Com isso, parece claro que a ponderação sobre o uso das fontes de luz destinadas à ativação dos produtos clareadores tornase importante frente aos grandes recursos financeiros empregados para a aquisição de um equipamento com efetividade duvidosa. Não obstante, vale ressaltar novamente que algumas fontes de luz produzem aquecimento do substrato com potencial de causar danos ao tecido pulpar e sensibilidade dental. 65,66,67 Concentração versus tempo de aplicação do produto clareador Peróxido de Carbamida a 10% Desde que Haywood e Heymann (1989) 4 propuseram o emprego do clareamento caseiro, também chamado de auto-aplicação, com géis à base de peróxido de carbamida a 10%, para o clareamento de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substância vem sendo desenvolvidos e amplamente comercializados no meio odontológico. Considera-se que o sucesso desse procedimento esteja ligado ao fato de ser uma opção conservadora, simples e econômica de se obter a melhoria estética do sorriso. O protocolo clareador original da técnica caseira com o uso de moldeiras carregadas com géis de peróxido de carbamida a 10% continua oferecendo eficácia e segurança 68 (Figuras 5, 6, 7 e 8), sendo por muitos considerado um tratamento gold standard, devendo ser um padrão comparativo para novas propostas de posologias para a terapia clareadora. Over the counter (produtos vendidos em farmácias e supermercados) Atualmente, pelo grande apelo estético existente nos veículos de comunicação e, de certa forma, pelos padrões de beleza guiados pela sociedade, as substâncias clareadoras também foram acrescentadas em cremes dentais, soluções para bochecho, gomas de mascar e outras apresentações menos comuns. Quando presentes, as concentrações de peróxido nesses produtos são muito pequenas a ponto de se questionar o potencial clareador que FIGURA 5 Dentes vitais naturalmente escurecidos FIGURA 6 Prova da moldeira plástica pelo paciente nos elementos dentais FIGURA 7 Aplicação do gel clareador na moldeira plástica e instruções passadas ao paciente FIGURA 8 Aspecto da arcada superior após o clareamento dos dentes com peróxido de carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

7 FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN possuem. 69 Vale destacar que esses materiais são empregados sem a orientação e o acompanhamento do profissional, fato que tem causado preocupação, principalmente pela maior abrasividade que esses materiais possuem, bem como pelas possíveis alterações morfológicas e pelo possível comprometimento da resistência adesiva comumente observados no esmalte exposto aos produtos clareadores mais concentrados. Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utilizados sem a prescrição do profissional, destacam-se as tiras e os vernizes contendo peróxido que são posicionados sobre os dentes, sem que a cavidade bucal seja previamente examinada, expondo os pacientes a reações alérgicas aos componentes do clareador, ao extravasamento e à ingestão da substância clareadora e à ocorrência de sensibilidade. FIGURA 9 Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatíveis com as cores A3 e A3,5 da escala Vita. Note a presença de restaurações que serão substituídas e de desgastes incisais que serão restaurados na fase restauradora do tratamento (caso realizado pelos pós-graduandos Vanessa Rahal e Letícia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida Área de Dentística da Faculdade de Odontolologia de Araçatuba UNESP) Peróxido de Carbamida em concentrações de 15% a 22% Produtos à base de peróxido de carbamida a 15% e 16% foram lançados no mercado odontológico também para uso caseiro e, por possuírem maior concentração de peróxido, observa-se um clareamento inicial mais intenso quando comparado com o clareamento realizado com o peróxido de carbamida a 10%. Sem sombra de dúvida, a eficácia clareadora e a segurança nessas concentrações devem ser ponderadas e algumas vezes consideradas decisivas para a escolha da posologia, principalmente quando se dispõe de pouco tempo para a conclusão do tratamento e quando a técnica em consultório não for indicada. 5,74 Vale destacar que, após alguns dias de uso da moldeira, seu desempenho se assemelha ao obtido com produtos à base de peróxido de carbamida a 10%, 75 e que o profissional pode se deparar com uma maior ocorrência de irritação gengival e sensibilidade durante o tratamento 68,75 (figuras 9 e 10). É importante salientar que o uso de clareamento de autoaplicação com peróxido de carbamida a 16% não tem necessidade de se prolongar por mais de duas horas, dispensando assim o uso noturno, que é comum para o peróxido de carbamida a 10%. 76 Peróxido de hidrogênio em concentrações de 6% a 9,5% em moldeiras Com o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o peróxido de carbamida foi substituído pelo próprio peróxido de hidrogênio. O princípio é que, se desejamos acelerar o processo, para quê utilizar um precursor do peróxido de hidrogênio, o peróxido de carbamida? Por que não utilizar o próprio peróxido de hidrogênio? Assim, o uso do peróxido de hidrogênio nas concentrações de 6% a 9,5% torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagem de ter um tempo de aplicação reduzido, variando de 30 minutos a 1,5 horas. No entanto, apesar da maior concentração de peróxido de hidrogênio (lembrando que o peróxido de carbamida a 10% proporciona aproximadamente 3,5% de peróxido de hidrogênio), Bizhang, em 2009, 77 observou um maior potencial clareador para a técnica que emprega o peróxido de carbamida a 10%. Uma ex- FIGURA 10 Hemiarcos das moldeiras diferenciados. Os hemiarcos com os pontos foram clareados com peróxido de carbamida a 16%, e os não pintados, com peróxido de carbamida a 10% FIGURA 11 Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se um padrão de cor semelhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentística da UNESP - Araçatuba) 84 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89

8 Dentística plicação possível é que a reação de oxidação ocorreria de maneira lenta, e a presença constante do produto na moldeira garantiria um suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, o tempo de contato do produto clareador com os dentes teria, no mínimo, a mesma importância que tem a sua concentração. 78 Por outro lado, Dietchi e colaboradores, em 2006, 27 mostraram que o uso do peróxido de hidrogênio a 7,5% para o clareamento caseiro foi tão eficiente quanto o peróxido de carbamida a 10% e 16% quando utilizado duas vezes ao dia por 30 minutos. Clareamento em consultório ( in office ) Pesquisas clínicas têm apontado que, mesmo na técnica de consultório, o tempo de contato dos produtos com a superfície dental tem um papel mais importante do que a concentração do produto, ou seja, produtos menos concentrados e aplicados por um tempo maior são tão ou mais efetivos do que os peróxidos altamente concentrados. 27 Dessa forma, diretrizes devem ser tomadas a fim de que se ajuste a posologia da terapia clareadora no consultório. 78 Com base nessa ponderação, consideramos bons candidatos para a técnica no consultório pacientes adultos e idosos sem história de sensibilidade dental, com câmara pulpar atrésica, e pacientes que não toleram a utilização da moldeira ou necessitam de resultados mais rápidos. Indica-se essa técnica também para o clareamento de dentes despolpados. Em contrapartida, pacientes jovens, com câmara pulpar ampla em dentes com pouca estrutura de esmalte e dentina, como os incisivos inferiores, dentes apresentando trincas ou qualquer exposição dentinária e dentes previamente submetidos ao tratamento microabrasivo não são os melhores candidatos à técnica de consultório. O tempo padrão de exposição dos agentes clareadores sobre o esmalte dental na técnica no consultório é de 3 aplicações de 15 minutos. Porém, não há na literatura uma base consolidada sobre esse protocolo. A decomposição do agente clareador em relação ao tempo é mínima, sem diferença estatística, ou seja, os agentes clareadores continuam promovendo clareação após 15 minutos, podendo-se indicar a sua manutenção por mais tempo durante a sessão clínica de clareamento. 1,56 Essa iniciativa diminui a quantidade de material empregado na sessão clareadora, gerando menos estresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuízo no efeito clareador. Como já citado anteriormente, para a utilização dessa posologia, o agente clareador deve ter um ph neutro ou básico durante o tempo de utilização. Um dos principais problemas relacionados à clareação dentária é a possibilidade da desmineralização do esmalte dental. Alguns géis clareadores com ph ácido podem promover alterações na topografia e na permeabilidade do esmalte, além de uma maior sensibilidade dentária, normalmente transitória e dependente do limiar de dor de cada paciente, da posologia e da técnica utilizada. 79,80 O ph neutro ou básico dos agentes clareadores pode minimizar as alterações na estrutura dentária e os efeitos colaterais, como sensibilidade dentária e irritação gengival Assim, a maioria dos novos produtos no mercado se utiliza de um controle do ph durante o processo de clareamento, inclusive mantendo o mesmo produto clareador por um período único e longo, de 30 a 50 minutos, sem as trocas a cada 15 minutos, e sem o uso de luz, o que resulta em um clareamento mais barato e seguro. É importante salientar que resultados imediatos após uma sessão de clareamento dental em consultório não devem ser levados em consideração, visto que este resultado é em parte devido à desidratação da estrutura dental, e não ao clareamento propriamente dito. Alguns chamam este efeito erroneamente de recidiva da cor. Quanto ao número de sessões, algumas empresas que fabricam fontes de luz para clareamento e mesmo alguns dentistas que as utilizam relatam aos pacientes que o clareamento é conseguido em 45 minutos, ou seja, em apenas uma sessão clínica, contudo não há na literatura científica base consolidada para essa afirmação. 61 Há, sim, estudos que relatam que apenas uma sessão clínica de clareamento não é suficiente, sendo indicadas pelo menos duas sessões 56,57 (Figuras 11,12 e 13). O clareamento feito exclusivamente em consultório é reco- FIGURA 12 Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a coloração dos dentes hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentística da Faculdade Ingá Maringá - PR) FIGURA 13 Após a aplicação da barreira para proteção da gengiva. Foi aplicado o gel clareador White Gold Office (Dentsply) com concentração de peróxido de hidrogênio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover o gel clareador. Esse gel mantém o ph neutro, o que permite execução do procedimento clareador sem remover o gel Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

9 FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN mendado em situações em que o paciente não pode ter contato direto com peróxidos, ou tem várias retrações gengivais com sensibilidade, ou mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertas com uma barreira gengival, mas que impossibilitam o uso de moldeiras para clareamento de auto-aplicação. Para maior estabilidade da cor, sugere-se a associação das duas técnicas clareadoras (caseira e de consultório), como vamos explicar a seguir. Clareamento in-office versus caseiro Ao mesmo tempo em que a técnica clareadora caseira foi desenvolvida, o clareamento in-office foi reintroduzido na Odontologia, com a aplicação de produtos altamente concentrados pelo profissional. A maioria desses produtos contém em sua composição o peróxido de hidrogênio em concentrações que variam entre 35% e 38%, e são aplicados com o isolamento das margens gengivais e a proteção do paciente contra os seus efeitos cáusticos. Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudado para o clareamento de dentes vitais, há de se destacar que, na técnica de consultório, o paciente não tem o desconforto de utilizar moldeiras adaptadas às arcadas dentais, muitas vezes por horas, o que, sem dúvida, é uma vantagem que deve ser considerada. O tratamento na técnica de consultório tem sido simplificado e aprimorado devido à inclusão de barreiras gengivais fotopolimerizáveis, aceleradores químicos e a associação de compostos que diminuem a sensibilidade dentária, demonstrando uma melhoria nos resultados. 83 O clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% é considerado o padrão ouro ( gold standard ) em termos de resultados e longevidade clínica, e na maioria dos casos é efetivo entre 14 e 21 dias. Para que o resultado estético seja obtido e a cor seja estabilizada no clareamento no consultório, é necessário em média 2 a 3 sessões clareadoras com intervalo de 7 dias entre cada aplicação, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempo em ambas as técnicas. Trabalhos clínicos de curto período de observação, como os de Marson em 2005, 2006 e Bizhang em 2009, 60,62,77 observam que a estabilidade da cor é similar nos tratamentos caseiro e de consultório por um período de até 6 meses. Já trabalhos com períodos de observação longitudinal maiores, como 2 anos, 84 mostram um discreto retorno da cor original do dente em dentes clareados pela técnica no consultório, ao passo que, na técnica caseira com peróxido de carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em mais de 80% dos paciente por aproximadamente 4 anos. 6,85 Os autores também verificaram que 43% dos pacientes ainda tinham algum efeito clareador nos dentes mesmo após 10 anos da realização do tratamento. 6,85 Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido preconizada a associação das duas técnicas (caseira e de consultório). Essa associação (conhecida em inglês como jump start ) se inicia com uma sessão de clareamento em consultório, realizada com peróxido de hidrogênio em altas concentrações e, posteriormente, o paciente conclui o tratamento com a técnica caseira. 55,83 A associação das duas técnicas para o clareamento de dentes vitais possibilita obter melhores resultados, pois reduz o tempo de tratamento e diminui a irritação gengival e a sensibilidade dental. 83 No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamentos clareadores, nota-se que os resultados clínicos e a facilidade de execução dos procedimentos acabam motivando a adoção de técnicas e posologias arbitrárias, que muitas vezes não são biologicamente testadas. Nesse contexto, o tempo de exposição do Considerações gerais Paciente receptivo Paciente não quer utilizar a moldeira, reclama que não se adapta Paciente aceita usar a moldeira Paciente relata histórico de sensibilidade leve em todos os dentes, mas quer realizar o clareamento Paciente com retração gengival em vários dentes, ou com trincas em esmalte, ou que não pode ter contato com peróxidos Situação do paciente Tempo disponível para o tratamento Sem pressa Indiferente Tem pressa Indiferente Indiferente Sensibilidade Sem sensibilidade Indiferente Indiferente Sensibilidade presente Sensibilidade alta Indicação Clareamento com moldeiras: peróxido de carbamida, de 10% a 16% Clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%, com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante. Tentar associar o clareamento caseiro com o peróxido de hidrogênio, de 6% a 9,5%, por períodos curtos (30 a 90 minutos diários) Clareamento caseiro com peróxido de hidrogênio, de 6% a 9,5%, por períodos curtos (30 a 90 minutos diários). Pode ser associado um clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%, com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante Tratamento prévio ao clareamento: dentifrícios e desensibilizantes com moldeira. Clareamento com moldeiras: peróxido de carbamida a 10% Clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%, com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante, tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre as regiões de dentina exposta ou trincas de esmalte QUADRO 1 Guia de indicação de clareamento dental para as diferentes situações clínicas Risco de sensibilidade Baixo Médio a alto Médio a alto Médio a alto Alto 86 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89

10 Dentística FIGURA 14 Aspecto final após 2 sessões de clareação. Aspecto do sorriso após 1 mês do clareamento sem fonte auxiliar ou remoção do gel clareador durante a sessão clínica. Note a diferença de coloração em relação à arcada inferior, ainda não clareada FIGURA 15 Paciente jovem com dentes hereditariamente amarelados FIGURA 16 Iniciando o clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% no hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, foi aplicada a técnica de consultório, utilizando o peróxido de hidrogênio a 35% durante 3 sessões clínicas de 45 minutos de aplicação FIGURA 17 Realizando o clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% durante 2 horas (durante 7 dias), e 1 sessão de clareamento de consultório com 45 minutos de aplicação FIGURA 18 Aspecto após 1 ano de avaliação clínica (pesquisa desenvolvida no Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá - Maringá - PR) gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de fontes luminosas ou térmicas com o intuito de acelerar a degradação do peróxido são estudados por várias pesquisas com o objetivo de melhorar e desenvolver a técnica clareadora. Essa preocupação torna-se cada vez mais pertinente, uma vez que a exposição a altas concentrações de peróxidos em sessões de consultório não tem sido suficiente para as ambições clareadoras de clínicos, fabricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem a optar pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contestações quanto à segurança biológica dessa exposição, 67,86,87 atualmente a associação da técnica de consultório com a aplicação caseira diária tem sido preconizada sem que as reais vantagens fossem comprovadas. Nesse contexto, em recente publicação, Bernardon e colaboradores (2010) 88 verificaram que, apesar da grande exposição aos peróxidos, clinicamente a associação das técnicas não traz uma redução do tempo de tratamento, podendo ainda gerar aumento da sensibilidade dental. Para melhor comparação, apresentamos um estudo longitudinal comparando os dois tipos de clareamento dental nas Figuras 14,15,16 e 17. Veja também o quadro 1 para um panorama geral das indicações específicas para cada situação clínica. CONCLUSÕES As técnicas de auto-aplicação (caseiras) com peróxido de carbamida em baixa concentrações (10% a 16%) são mais seguras do que as técnicas realizadas em consultório quanto a sensibi- Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

11 FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN lidade e longevidade; As técnicas de auto-aplicação com peróxido de hidrogênio em concentrações de 6% a 9,5% estão sendo cada vez mais utilizadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao fato de não requererem o uso noturno; É recomendado utilizar as técnicas de consultório associadas às técnicas de auto-aplicação quando se deseja um resultado melhor quanto à longevidade; As fontes de luz em geral são dispensáveis para o clareamento com peróxido de hidrogênio em altas concentrações em consultório. REFERÊNCIAS 1. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Review of the effectiveness of various tooth whitening systems. Oper Dent 2009;34: Baratieri LN. Dentística restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Ed. Santos; 2001: Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent Assoc 1997;128 Suppl:19S-25S. 4. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. 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