CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM GERIATRIA

Transcrição

1 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM GERIATRIA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 68 anos, branco, casado, engenheiro, natural de Bagé, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: disfunção erétil. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que nos últimos meses apresenta incapacidade para obter uma ereção com rigidez suficiente para permitir uma relação sexual satisfatória. Relata também uma diminuição gradual no desejo sexual e diminuição da sensibilidade peniana. Quando consegue ter a relação nota uma rápida detumescência pós-orgasmo e um período refratário prolongado. Relata que os sintomas pioraram após o início do uso de drogas anti-hipertensivas. REVISÃO SISTEMAS: HAS (fazendo uso de 120 mg de propranolol). Aterosclerose carotídea (fazendo uso de 40 mg de sinvastatina mg de AAS). Endócrino: polidipsia, poliúria. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pai falecido com 78 anos por câncer de cólon. Mãe diabética com 91 anos. Um irmão vivo com 64 anos saudável. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Caracteres sexuais secundários, testículos, pulsos periféricos, fígado, tireóide e reflexos sem particularidades. DISCUSSÃO 1. Diagnóstico 2. Diagnóstico diferencial 3. Tratamento não farmacológico 4. Tratamento farmacológico CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO 1. Anamnese dirigida em Geriatria 2. Efeitos adversos de medicamentos 3. Sexualidade

2 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DOENÇAS GERIÁTRICAS E ANAMNESE GERIÁTRICA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 73 anos, branco, casado, aposentado, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor nas pernas. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há aproximadamente 6 meses iniciou com dor na pernas ao percorrer uma determinada distância. Relata que a dor cessa 2 a 5 minutos após a interrupção da caminhada e depois retorna com o reinício da mesma. Junto com a dor refere também cãibras e formigamento. Não relatou os sintomas ao médico do posto por considerá-los como parte normal do processo de envelhecimento. REVISÃO DOS SISTEMAS: dislipidemia HAS. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: pai falecido aos 75 anos por IAM. Mãe falecida aos 82 por câncer de pâncreas. Três irmãos vivos portadores de HAS. Um irmão falecido aos 62 anos por AVC. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Apresentava nos membros inferiores pele fina, descamativa, unhas quebradiças, diminuição dos pulsos,temperatura diminuída, palidez à elevação, hiperemia reativa e índice tornozelo braquial (ITB) igual a 8. DISCUSSÃO: 1. Hipótese diagnóstica. 2. Diagnóstico diferencial. 3. Diagnóstico. 4. Objetivos do tratamento. CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO: 1. Características das doenças geriátricas. 2. Prevalência da forma assintomática da doença. 3. Importância da prevenção e do tratamento clínico. 4. Importância da anamnese dirigida em Geriatria.

3 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III SÍNDROMES DE MONONUCLEOSE IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 32 anos, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: febre e prostração HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: O paciente refere que, há cerca de 10 dias, iniciou com quadro de febre, sem calafrios, não ultrapassando 38,5ºC. Concomitantemente notou pequenos nódulos no pescoço, um pouco dolorosos ao toque. Sentiu também, discreta dor de garganta e de cabeça, bem como observou tênues manchas avermelhadas no tronco, não pruriginosas. Relata, durante todo o período de doença, grande prostração. REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral: bom estado geral, embora prostrado. Demais: sp HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uretrite há 2 anos ( gonorréia ). Vários parceiros sexuais nos últimos anos. Nega relações homossexuais. Uso eventual de preservativo. EXAME FÍSICO: Lúcido, coerente e orientado. Mucosas coradas e úmidas. Tax 38ºC. FC 92bpm. FR 24mpm. PA 120/70 mmhg. Adenopatias cervicais posteriores palpáveis, pequenas, móveis, um pouco dolorosas à palpação, sem sinais flogísticos ostensivos. Orofaringe: discreta hiperemia. Lesões máculo-eritematosas tênues no tronco. Hepatoesplenomegalia. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb 11,9%; Ht 40%; Leucócitos 6.500/mL com 60% linfócitos; presença de linfócitos atípicos (virócitos). Transaminases: TGO 320 UI/mL; TGP 410 UI/mL; Uréia: 28mg%; Creatinina: 0,9mg%. Sorologias: Anti-VCA: IgM R 1,6; IgG R15,2; CMV: IgM R 3,2; IgG R 12,1 UI/ml Toxoplasmose: IgM R 1,01; IgG R 102,5 UI/ml Anti-HIV: NR Pontos de Corte: EBV: Anti VCA: IgM e IgG - NR<0,9 e R>1,1 CMV: IgM NR<0,7 e R > 0,9 IgG NR<4 e R > 6 Toxo: IgM NR <0,55 e R>0,65 IgG NR<4 e R>8 CONTEÚDO PROPOSTO: 1. Caracterizar síndromes de mononucleose 2. Estabelecer diagnóstico diferencial 3. Discutir diagnósticos diferenciais 4. Definir conduta terapêutica

4 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III SEPSE IDENTIFICAÇÃO: masculino, 20 anos, branco, solteiro, agricultor, natural e procedente de Gravataí. QUEIXA PRINCIPAL: febre e dor pelo corpo. HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente refere ter iniciado há dois dias com queda importante de estado geral, diminuição do apetite, náuseas, dores musculares generalizadas, cefaléia e febre de 39ºC. Relato de abandono de suas atividades nesse período em função da fraqueza e das mialgias, principalmente em membros inferiores. Procurou atendimento em Porto Alegre por não ter havido melhora do quadro com o uso de sintomáticos indicados no Posto de Saúde local. Previamente hígido. Relato de ferimento superficial no pé, na cerca de arame de sua casa, três dias antes do início do quadro. REVISÃO DE SISTEMAS: nada digno de nota HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças comuns de infância HISTÓRIA FAMILIAR: HAS - pai; DM - avó materna EXAME FÍSICO: Eutrófico, regular estado geral, sonolento, orientado, coerente, hipocorado/hipo-hidratado. PA:100/60 mmhg;fc: 120bpm;FV: 30mvm; Tax: 38,5º C; Orofaringe: sp. ACV: bulhas normofonéticas; ritmo regular;2t sem sopro; taquicárdico. AP: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios; taquipneico. Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, dor discreta à palpação do hipocôndrio direito; sem hepatoesplenomegalia. MsIs: dor à palpação difusa da musculatura de coxas e pernas; hiperemia leve no 2º pododáctilo direito( local do ferimento na cerca ). EXAMES DA BAIXA: Hemograma: hematócrito 36; hemoglobina 11,5; Leucócitos 15000; bast 20%, segmentados 50%, eosinófilos 1%, linfóc 20%. Creatinina 1.5. Gasometria arterial ph: 7.30, pco2:25, HCO3 : 15, po2:95, Sat: 98%. TGO: 20. CPK: 300. Exame qualitativo de urina: normal, Rx tórax: normal. CONTEÚDO PROPOSTO 1. Fisiopatologia / etiologia(s) das septicemias 2. Diferença entre septicemias comunitárias e hospitalares 3. Diagnósticos diferenciais possíveis 4. Exames complementares úteis para a elucidação diagnóstica 5. Esquema(s) antibiótico(s) preferencial(is), no caso 6. Prevenção do tétano REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. ARCHER, G.L.: Staphylococcal Infectious. In Cecil Textbook of Medicine, Goldman et al, 21th ed, W.B. Saunders Company, 2000, pp MUNFORD, R.S.: Sindromes Clínicas Adquiridas na Comunidade, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 14ed, McGrawhil, 1998, pp WALDVOGEL, F. A. : Staphylococcus aureus ( including toxic shock syndrome). In Principles and Pratice of Infectious Diseases, Mandell G.L. et al, 14th ed, Churchill Livingstone, 1995,pp

5 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III PRINCÍPIOS GERAIS EM CIRURGIA AMBULATORIAL CENÁRIO PROPOSTO O acadêmico João foi designado pelos professores para realizar uma cirurgia ambulatorial no Centro de Saúde Bom Jesus. Vamos apresentar o caso e a seguir, no Conteúdo Proposto, iremos analisar passo a passo todos os tempos do procedimento cirúrgico. CASO ASPECTOS CLÍNICOS IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 35 anos, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: caroço nas costas HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: há 3 anos notou caroço nas costas que foi crescendo progressivamente e que nos últimos tempos vem causando incômodo quando apóia as costas na cadeira. A esposa disse que poderia ser um câncer. REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral: bom estado geral, bem nutrido. Digestivo: nega sangramento gengival na escovação dos dentes Músculoesquelético: nega formação de equimoses e/ou hematomas em pequenos traumatismos da vida diária Imunológico: nega alergias e/ou reações a medicamentos. Endócrino: nega diabete Demais: SP HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Apendicectomia há 15 anos. Nega uso de aspirina e/ou anticoagulantes EXAME FÍSICO: Lúcido, coerente e orientado. Mucosas úmidas e coradas, anictéricas. Tax 36,5 Cº Pulso: 75 bpm TA: 110/70 mmhg Na região dorsal, interescapular, se palpa uma massa de 5X5 cm, de consistência elástica, indolor, não aderida aos planos profundos. A pele sobre a lesão é de aparência normal, sem umbilicação central e sem sinais de flogose. EXAMES COMPLEMENTARES: não realizados DIAGNÓSTICO: provável lipoma TRATAMENTO PROPOSTO: excisão e sutura simples da tumoração em regime ambulatorial

6 CONTEÚDO PROPOSTO: 1. O que você pensa sobre a necessidade de solicitar exames complementares? 2. Qual o material necessário para a realização dessa cirurgia? ( pinças, afastadores, bisturi, etc..) 3. Qual a paramentação do acadêmico para o procedimento? 4. É necessária a lavagem das mãos? Escovagem? 5. Como pintar o campo operatório (antissepsia)? Qual a extensão? 6. O que é campo fenestrado? 7. O que são as linhas de força de Langer? E as linhas de Krassl? 8. Qual a orientação da incisão? Transversal? Longitudinal? 9. Qual o anestésico local a ser usado? Quais são os seus riscos potenciais? 10. Há necessidade de ter na sala de cirurgia um carro de ressuscitação cardiopulmonar? 11. Como fazer a infiltração anestésica? O que é o efeito casca de laranja? 12. Qual a extensão da incisão? 13. Como proceder a dissecção da lesão? 14. O que é afastador de Farabeuf? 15. Se você não dispõe da eletro-cautério, como fazer a hemostasia? 16. Qual o método mais simples e direto de controlar um sangramento? 17. Como você fecharia a incisão? Há necessidade de aproximar com pontos o subcutâneo? 18. Quantos tipos de sutura de pele você conhece? 19. Que fio usar no fechamento da pele? 20. Quais as duas funções básicas dos ponto de sutura? 21. Quais os três tempos básicos do nó cirúrgico? 22. Que é coeficiente de atrito de um fio cirúrgico? 23. Como fazer o curativo? 24. Quais os cuidados com o curativo e a ferida? 25. Qual a orientação quanto a analgesia no pós-operatório? 26. Em quanto tempo o paciente deve retornar? 27. Em quanto tempo retirar os pontos?

7 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III METABOLISMO CIRÚRGICO E CICATRIZAÇÃO INTRODUÇÃO As Quatro Fases da Convalescença A recuperação de uma lesão é um processo dinâmico no qual o paciente vai rapidamente mudando e progredindo, apresentando a cada dia um aspecto clínico e um balanço fisiológico diferente. A compreensão desse aspecto cambiante da recuperação diária é um componente importante da experiência e destreza do cirurgião. Isto é algo que muitas vezes só se alcança com anos de experiência. A divisão em quatro fases da evolução constante de uma convalescença normal depois de uma lesão é simplesmente um recurso para descrever esses aspectos dinâmicos. 1. Fase de lesão Aguda 2. Fase de Crise (Turning Point) 3. Fase Anabólica 4. Fase de Aumento de Gordura Padrões de Estímulo e Resposta Os padrões de estímulo-resposta na biologia da convalescença podem ser divididos em seis grupos. Todos os seis, ocorrendo em várias combinações, produzem a interminável variedade de quadros clínicos e de necessidades práticas de tratamento. Esses seis padrões fundamentais de estímulo-resposta são: 1. Lesão Tecidual 2. Redução de Volume 3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose Tecidual 4. Infecção Invasiva 5. Inanição 6. Componentes Relacionados com o Tratamento: Cirurgênise CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 45 anos, casado, natural e procedente de Porto Alegre QUEIXA PRINCIPAL: Dor no hipocôndrio direito HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente procurou atendimento de urgência por dor no HD que iniciou há aproximadamente 8 horas atrás e que não aliviou significativamente com o uso de antiespasmódico endovenoso. Relata também febre de baixo grau e náuseas. REVISÃO DOS SISTEMAS: Gastrointestinal: sintomas de longa data de dor no hipocôndrio direito com irradiação para a região subescapular direita. O primeiro episódio foi há aproximadamente seis anos atrás e nos últimos 12 meses as crises foram se tornando mais freqüentes, com duração de horas e aliviando com o uso de antiespasmódicos endovenosos. A crise atual não cedeu mesmo com a medicação e foi considerada a pior de todas.

8 HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hábitos alimentares: refere medo de comer alimentos gordurosos pois podem desencadear dor no HD. Nega inapetência EXAME FÍSICO: Paciente lúcido, coerente e orientado. Mucosas úmidas,coradas, anictéricas. Obeso, em bom estado geral. Tax: 37 Cº Pulso:85 bpm Respiração: 20 mpm Peso: 98 kg Altura 1,79 m TA: 140/90 mmhg Abdômen: flácido, com dor e defesa no HD onde se palpa massa que pode corresponder à plastrão inflamatório ou à vesícula biliar. Murphy +. Dor à descompressão súbita no HD Ausculta pulmonar: pulmões limpos EXAMES COMPLEMENTARES Hematócrito: 37 % Hemoglobina: 14 g % Leucometria total: com 10% de bastões Creatinina: 1,1 mg% Glicose: 95 mg% Ultrasonografia abdominal: vesícula repleta de cálculos, com paredes espessadas e vias biliares de calibre normal. DIAGNÓSTICO: Colecistite aguda TRATAMENTO: cirurgia- colecistectomia O cirurgião iniciou a cirurgia com a instalação dos quatro portais e, após descolamento de plastrão inflamatório, puncionou a vesícula com a retirada de 40 ml de pus do seu interior. Em seguida o cirurgião verificou que teria que converter o procedimento para céu aberto devido ao grau de aderência e indefinição anatômica da região. A dissecção a céu aberto foi difícil e trabalhosa, mas o pedículo biliar foi identificado e isolado e a ressecção da vesícula do leito hepático transcorreu sem incidentes. O sangramento durante o procedimento não foi significativo. Nos dois primeiros dias de PO o paciente referiu muita dor na ferida operatória, solicitando o analgésico conforme prescrito, e permaneceu no leito apesar da insistência da equipe para que deambulasse. No terceiro dia sentia-se bem melhor, a dor diminuíra, saiu do leito e solicitou comida. Relatou eliminação de flatos. No 5º dia de pós-operatório solicitou alta hospitalar que foi autorizada no sexto dia. Paciente estava recebendo ciprofloxacin e metronidazol desde o dia da cirurgia (regime iniciado 2 horas antes do procedimento) CONTEÚDO PROPOSTO 1. Relacione a cirurgia acima com os seis padrões de estímulo-resposta 2. Relacione o procedimento acima com as quatro fases da convalescença. 3. Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico? 4. O que é infecção ressecável?

9 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III AIDS INDENTIFICAÇÃO: masculino, 30 anos, branco, solteiro, pintor, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza e dor para deglutir. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente relata que há 8 meses, aproximadamente, vem apresentando cansaço, fraqueza progressiva, perda do apetite e emagrecimento (12/70Kg). Relata, também, episódios de sudorese noturna nos últimos 3 meses e dor para deglutir qualquer tipo de alimento nas últimas 3 semanas. REVISÃO DOS SISTEMAS Pele: vermelhidão e descamação da face e parte do couro cabeludo, queda de cabelo. Cabeça e pescoço: notou aumento de "ínguas" no pescoço há um ano. Demais Sistemas: sem queixas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: fratura do MSE aos 20 anos. História de broncopneumonias em junho de 1998 e março de História de gonorréia e sífilis tratadas há mais ou menos 5 anos. Nega transfusão de sangue. Fumante de 20 cigarros/dia deste os 15 anos, nega uso de drogas, bebe socialmente. Não faz uso de nenhuma medicação de uso crônico. HISTÓRIA FAMILIAR Mãe com HAS, pai falecido de AVE aos 57 anos.nega história de Diabetes Mellitus ou TBC na família. EXAME FÍSICO Regular estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas descoradas, secas e anictéricas. Turgor cutâneo diminuído, emagrecido. PA 90x60mmHg, FC 110bpm, Tax 37,2 graus, Peso 57 Kg. Pulsos palpáveis e simétricos. Adenomegalias palpáveis em cadeias cervical bilateral, axilar e inguinal; móveis, indolores, de consistência elástica com aproximadamente 1cm de diâmetro. Ausência de edemas. Boca: dentes em mau estado de conservação, presença de candidíase oral leve. ACV: ritmo regular, 2 tempos, sem sopros. Tórax: ausculta pulmonar normal. Abdômen: escavado, indolor à palpação, presença de hepatomegalia, baço impalpável. EXAMES COMPLEMETARES Exames realizados na baixa. Hemograma: 3200 leucócitos, 3% bastões e 10% de linfócitos, Ht 31%, Hb 9,8g/dL; Sódio: 150 meq/l; Potássio:4,2 meq/l; Creatinina: 2,0mg/dl; Albumina: 2,8;EQU: normal; TGO: 44; TGP: 52; FA: 447; BT: 1,0; BDI: 0,3; G Art: normal; LDH: 188; Glicemia: 94mg/dL. Anti-HIV(Elisa 1 e 2): reagente. Western-Blot: presença de bandas reagentes para gp 120, p 24, gp41 e gp 54. Linfócitos CD4: 52 céls./mm 3. PCR quantitativo para HIV: cópias de RNA/mL. Rx de tórax: normal; Ecografia abdominal: presença de aumento difuso do fígado, sem outras alterações. Endoscopia digestiva alta: presença de candidíase extensa predominando no terço distal do esôfago.no terço médio visualiza-se úlcera profunda, parcialmente coberta por exsudato esbranquiçado (compatível com Candida), bordos regulares, elevados, sangrante ao toque.

10 Realizado biópsias. Exame anátomo-patológico dos fragmentos: 1) Esofagite por Candida sp. 2) Úlcera com exsudato inflamatório com presença de inclusão citomegálica (CMV). CONTEÚDO PROPOSTO E ESTRATÉGIA DE DISCUSSÃO: Após a leitura do caso, os grupos elaboram uma lista de problemas e passam a discutir as questões enumeradas a seguir. O período proposto para essa atividade é das 14 às 16:00 horas. No restante do tempo, todos os grupos serão reunidos em uma só sala para consenso. Trazer material das referencias para consulta. 1. Formas de apresentação da AIDS: doença constitucionalxinfecções oportunísticas. 2. Patogenia: transmissão, infecção aguda, diagnóstico diferencial. 3. Diagnóstico clínico da AIDS. 4. Início das profilaxias. 5. Tratamento das infecções oportunísticas. 6. Terapêutica específica com drogas antiretrovirais: critérios para iniciar o tratamento. 7. Acompanhamento clinico-ambulatorial do paciente com AIDS. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. A Fauci et al Cecil Textbook of Medicine, 21th ed. WB Saunders, Philadelphia, Braunwald, E.In: Harrison's Principles of Internal Medicine- New York, McGraw- Hill Companies, Inc,14 ed, Recomendações para o tratamento de HIV/AIDS em adultos e adolescentes do Ministério da Saúde/2001.(Xerox disponível no Serviço de Infectologia, pela manhã com a secretária Karen, ramal 2288)