Artigo. Percepção da cliente gestante sobre o exame preventivo de câncer cérvico-uterino. Laurice Alves dos Santos¹, Gustavo de Moura Leão² RESUMO

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1 Artigo Percepção da cliente gestante sobre o exame preventivo de câncer cérvico-uterino Laurice Alves dos Santos¹, Gustavo de Moura Leão² RESUMO O estudo teve como objetivo geral compreender a percepção da cliente gestante frente à realização do exame preventivo do câncer de colo do útero; os dados foram obtidos através de uma entrevista semi - estruturada gravada com mp4 com quinze gestantes de uma Unidade de Saúde da Família de Teresina-PI. Na análise das entrevistas houve uma surpresa, mesmo desconhecendo o porquê de ser solicitada a citologia durante a gestação, a maioria das respostas apontou que as gestantes acham que o exame Papanicolau não compromete o feto, para elas se o exame é pedido na consulta de prénatal é porque não traz nenhum prejuízo para a gravidez. Portanto, elas se sentem seguras no profissional que irá realizar o exame pelo fato de já conhecerem o trabalho da equipe de saúde daquela unidade e que apesar de sentirem medo, vergonha, dor e constrangimento isto não foi impedimento para que elas não procurassem fazê-lo, pois na verdade o que elas mais desejavam era saber se tinham alguma irregularidade na gestação que pudesse prejudicar a sua saúde e a do bebê. Palavras-chave: Câncer de Colo do Útero. Gestantes. Exame Papanicolau ¹ Enfermeira. ² Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade Integral Diferencial- FACID, Especialista em Enfermagem.

2 1 INTRODUÇÃO Apesar de apresentar o maior potencial de prevenção e cura (próximo de 100%), quando diagnosticado precocemente, o câncer do colo do útero (CCU) é o segundo tipo de câncer mais frequente na população feminina, responsável por mais de mortes em todo o mundo, sendo que 80% dessas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento¹. Este câncer é o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez, uma vez que a gestação gera um desequilíbrio na flora vaginal, favorecendo o desenvolvimento tanto do HPV, quanto de outros agentes infecciosos, porém a incidência não é alterada pela gestação. Ocorre que este câncer tem alta incidência de detecção na gravidez, devido à procura destas mulheres aos serviços de saúde para a realização do pré natal². Diante do exposto, definiu-se como problema de pesquisa: Qual a percepção da cliente gestante sobre a realização do exame de citologia oncótica? Bem como as seguintes questões norteadoras: O que representa para as gestantes a realização do exame de prevenção de câncer de colo uterino e qual a importância da realização da citologia oncótica para as gestantes? Diante desse contexto fica evidente que o desenvolvimento desse estudo é de fundamental relevância para a diminuição do número de casos de câncer de colo do útero na gravidez enfatizando a importância da conscientização das mulheres a realizar periodicamente o exame preventivo com vista a tornar precoce o rastreamento do câncer cérvico-uterino, pois as mulheres gestantes só darão importância à prevenção desse câncer se elas compreenderem a necessidade e importância de realizá-lo. Nesta perspectiva, o presente estudo tem como objetivo geral: compreender a percepção da cliente gestante frente à realização do exame preventivo do câncer de colo do útero; e específicos: identificar com qual periodicidade as gestantes realizavam o exame citológico; avaliar o conhecimento das gestantes sobre a importância da realização do exame citológico; identificar as expectativas da gestante quanto à realização do exame de citologia oncótica; compreender os sentimentos da cliente gestante frente à realização do exame citológico.

3 2 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo com abordagem qualitativa. O cenário da pesquisa foi uma Unidade de Saúde da Família situada na zona Norte de Teresina-PI, onde foram realizadas as entrevistas com mulheres gestantes da instituição avaliada, com o intuito de compreender a percepção dessas mulheres acerca da realização do exame preventivo de câncer de colo do útero. Os sujeitos do estudo foram 15 (quinze) gestantes que realizaram o prénatal, exame citológico, que estiveram nas datas da coleta de dados no cenário de pesquisa e que aceitaram participar da entrevista por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Assim, foi condição de exclusão todas as mulheres gestantes que não estiveram nas datas da coleta de dados no local da pesquisa e que não aceitaram participar da entrevista, as que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, mulheres não gestantes, gestantes que não realizam o pré-natal e exame citológico nos cenários de pesquisa, gestantes de outras Unidades de Saúde da Família que não sejam a especificada. Os resultados foram obtidos através de uma entrevista semi - estruturada a qual foi gravada com mp4, nestas há um roteiro de questões fechadas relativas à ocupação, escolaridade, estado civil e n de gestações e 05 (cinco) questões abertas que suscitaram a fala das gestantes a respeito da percepção delas sobre a realização do exame citológico na gestação. O anonimato das entrevistadas foi assegurado, com o nome das participantes identificadas com números nas citações de seus discursos. A coleta de dados foi realizada durante o período de abril a julho de 2011 após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP). As falas, após transcrição, foram lidas, relidas e separadas em categorias por similaridade semântica. Desta forma, emergiram três categorias: Periodicidade do exame citológico; Importância da realização do Exame Papanicolau na gestação; Sentimentos e expectativas das gestantes em relação ao Exame Papanicolau. As categorias oriundas das falas dos sujeitos foram interpretadas à luz do referencial existente sobre o tema. A pesquisa inicialmente foi enviada à Fundação Municipal de Saúde (FMS) e em seguida ao CEP da FACID. O estudo foi efetivado após a aprovação de ambos, com protocolo nº 429/10 que foi aprovado no dia 01/04/2011. Os aspectos éticos também compreenderam TCLE que os sujeitos da pesquisa tiveram que assinar,

4 sabendo que a lhes são confiados o direito de sigilo absoluto de identidade, desligandose do estudo a qualquer momento, obedecendo às normatizações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP, presentes na resolução do CNS 196/96 que permite a pesquisa envolvendo seres humanos. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Caracterização dos Sujeitos O número de sujeitos entrevistados foram 15 gestantes que estavam na Unidade de Saúde da Família para a realização da citologia oncótica. Quanto à ocupação 05 são estudantes, 08 estavam desempregadas, 1estava trabalhando como doméstica, 01 era dona do lar. Quanto à escolaridade 05 estavam cursando o ensino fundamental, 07 haviam concluído o ensino médio, 02 fizeram até o 1º ano do ensino médio e 01 até o 2º ano do ensino médio e em relação ao estado civil 05 eram solteiras e 10 eram casadas. Das entrevistadas 12 informaram ser a primeira gestação, as demais tiveram mais de uma gestação. 3.2 Categorias Analíticas Periodicidade do exame citológico Esta categoria informa a periodicidade com que essas mulheres realizam o Exame Papanicolau. As gestantes foram perguntadas quanto à realização do exame preventivo de câncer do colo do útero, ou seja, a pergunta foi direcionada a saber se elas fazem este exame anualmente. Constatou-se diante das falas que das 15 mulheres entrevistadas, 06 garantem realizar o exame anualmente com a consciência da importância de fazê-lo para a prevenção e preservação da saúde, demonstrando ainda mais preocupação e interesse durante a gestação para evitarem complicações na gravidez.

5 Desde que menstruei minha mãe fala sempre pra eu vir fazer a prevenção para evitar inflamações e saber se não tem nenhum problema com meu útero (Depoente 01). Sempre quando posso venho fazer a prevenção por que tenho medo de câncer, mioma, ter que tirar o útero (Depoente 02). Das entrevistadas, 09 não realizavam o Exame Papanicolau regularmente, afirmaram só procurarem o serviço de saúde quando estavam com alguma manifestação ginecológica como corrimentos, dor, coceira, inflamações, ciclo menstrual desregulado, dentre outras. Só vinha fazer quando sentia dor no pé da barriga ou quando minha menstruação não vinha certo (Depoente 07). Já vim fazer porque tava com corrimento e já pensei logo que tinha alguma doença, aí procurei a enfermeira e ela me disse pra vim fazer (Depoente 08). Das mulheres que não realizavam o exame anualmente, 03 nunca fizeram a citologia oncótica. Quando perguntadas o motivo da não realização do exame as três gestantes responderam que o medo do resultado e a vergonha impedem-nas de procurarem a unidade básica de saúde para realizar a citologia. Nunca fiz a prevenção por medo do que poderia dar. Sei que é errado, mas a gente sempre fica pensando se a gente não tem alguma doença, aí sempre adiamos (Depoente 13). Minha mãe sempre pediu pra eu vir fazer, ela me diz que pode dar câncer, inflamação, mas sempre deixo pra depois, vai que dá alguma doença, fico com medo, por isso nunca quis fazer (Depoente 15). A prevalência de infecção pelo HPV em mulheres grávidas é relevante, mas similar àquela encontrada em mulheres não gestantes 3. Assim é importante também que a gestante realize esse exame durante o pré-natal evitando complicações para ela e garantindo proteção para a saúde do seu filho Importância da realização do Exame Papanicolau na gestação Esta categoria revela o conhecimento das gestantes em relação à importância de se realizar a citologia oncótica durante o pré-natal como uma forma de

6 prevenir o câncer do colo do útero evitando sérias complicações para o período gestacional. Assim, as mulheres foram indagadas a responder se elas achavam importante realizar este exame mesmo estando grávida. Porém, era de se esperar que as mesmas ao menos conhecessem a importância de realizar e a finalidade do Exame Papanicolau, mesmo antes de engravidar. Todas as gestantes acharam importante fazer o exame citológico, embora 11 relacionaram a importância de realizá-lo ao fato do mesmo ser solicitado na consulta de pré-natal, como forma de excluir alguma anormalidade na gestação, só foram realizar o exame sob pedido da equipe de saúde que as acompanhavam ou atribuíram o significado a determinação de doenças ou prevenir outras como DST/AIDS, como já foi dito anteriormente. As falas abaixo constatam: Me disseram que era bom eu fazer pra ver se eu não tinha nada no meu útero que pudesse levar para a criança (Depoente 03). É um exame bom para se prevenir doenças como câncer, AIDS (Depoente 06). Disseram que durante a gravidez era bom vir fazer, o médico disse que era rotina, não sei bem para o que é, mas pelo o que o povo diz é pra ver se não tem câncer, AIDS, pra prevenir doenças (Depoente 07). Sim, faz parte do acompanhamento do pré-natal, o médico pediu. Importante pra saber de doenças. (Depoente 13). Percebeu-se com as respostas dadas que todas as entrevistadas consideram importante realizar o exame de citologia oncótica estando grávidas, pois afirmam que este exame vai prevenir muitas doenças relacionadas ao útero, como o câncer ou outras doenças sexualmente transmissíveis. Apenas 03 gestantes referiram exclusivamente ao câncer do colo do útero. Acho muito importante fazer a prevenção, pois nos prevenimos do câncer no útero, sei disso porque já trabalhei como assistente de ginecologista (Depoente 02). Acho importante sim, porque da mesma forma que posso pegar doença não estando grávida, grávida posso também. E se dizem que é importante pra saber se tá tudo bem comigo, é bom fazer, porque se Deus me livre, eu tiver alguma doença no útero, câncer, já previne para não passar pro bebê (Depoente 04). Diante das falas observou-se que mesmo não atribuindo a realização do exame citológico apenas à prevenção do câncer do colo do útero e sim a uma forma

7 geral de prevenção que as gestantes entrevistadas se preocupam com o próprio corpo e com a gravidez, mesmo que só procurem o serviço de saúde quando obrigadas elas demonstraram expectativas de descobrirem alguma doença e a mesma poder trazer prejuízo para a gestação ou afetar sua saúde, assim acabam por fazer este exame. As mulheres demonstraram não saber que a gravidez é um fator de risco para o desenvolvimento do HPV, tornando-a propícia a desenvolver o câncer do colo do útero. Foi demonstrado que, durante a gestação, as células parabasais possuem receptores para estrógeno-negativo e progesterona-positivo, sendo que essas células estão em intensa atividade proliferativa. Consequentemente, com altas taxas de DNA que é substrato essencial para a proliferação celular. A conjunção de todos esses fatores acarreta o aumento das lesões HPV induzidas durante a gestação Sentimentos e expectativas das gestantes em relação ao Exame Papanicolau Quando perguntadas sobre seus sentimentos quanto à realização do exame citológico 06 gestantes demonstraram medo e 04 referiram a vergonha como dificuldades de se realizar o exame preventivo. O medo está relacionado com o resultado do exame, do profissional detectar alguma anormalidade que possa afetar o período da gestação, a vergonha relaciona-se ao desconforto da posição ginecológica e da exposição da genitália, todavia reconhecem que é inevitável fazê-lo, pois acham importante como meio de detecção de doenças e do câncer do colo do útero. Tenho medo de dá alguma coisa quando ela ver meu útero ou alguma coisa com o bebê (Depoente 04). Não gosto de fazer esse exame por vergonha de tirar a roupa, mas é o jeito fazer (Depoente 06). Dentre a gestantes que relataram vergonha, 02 acrescentaram que além dos motivos expostos acima se sentem constrangidas quando é um profissional do sexo masculino que realiza o exame. A dor e o incômodo que gera o procedimento do exame também foram referidos por 02 gestantes, quando estavam na expectativa para realizar o exame preventivo de câncer do colo do útero. Toda vez que venho fazer sinto dor, aquilo incomoda de mais (Depoente 09).

8 Fico constrangida quando é homem que faz (Depoente 07). Eu só faço o exame se for com mulher, tenho vergonha (Depoente 10). A vergonha é a não aceitação decorrente do processo psicológico de ser pego em flagrante e fora dos padrões aceitos e valorizados pela sociedade. A presença do outro, insinuada como testemunha, fiscal, juiz, avaliador, é determinante para sentir vergonha. A presença do outro, insinuada como testemunha, fiscal, juiz, avaliador, é determinante para sentir vergonha 5. Em relação à forma como o exame é feito, 03 gestantes afirmaram não sentirem nada como dor ou vergonha, relataram terem se habituado com o exame, pois costumam realizá-lo frequentemente, mas demonstraram medo com o resultado, preocupação com sua saúde e a da criança: Já me acostumei, nem sinto mais nada, tenho medo é do que pode dar, fico preocupada com a gravidez (Depoente 01). Se é recomendado a gestante vir fazer, nem fico com medo de fazer(depoente 02). A gente sempre fica pensando no que pode dar, vim fazer sem medo, só temo de poder ter alguma coisa que possa prejudicar a mim e a minha gravidez (Depoente 12). Percebeu-se também que além do medo, vergonha e dor quanto à realização do exame preventivo todas as mulheres esperavam serem bem atendidas pelo profissional de saúde que iria realizar o exame, bem como atenção, interação, explicações e que este seja apto a ter um relacionamento amigável. Apontaram ainda que dessa forma seriam amenizadas tais expectativas, uma vez que o profissional estaria estabelecendo um vínculo de confiança com as clientes e as mesmas ficariam mais seguras, bem como, mais à vontade para realizar o exame. Assim, poderiam ficar mais tranquilas e a consulta ginecológica se tornaria menos tensa. [...] gosto quando eles explicam tudo, fico mais segura e tranquila para fazer o exame (Depoente 06). [...] espero ser bem atendida, que a pessoa trate a gente bem e tire nossas dúvidas (Depoente 14).

9 Cabe ao profissional, especialmente ao enfermeiro estabelecer um vínculo de confiança com estas mulheres, buscando compreender seus anseios e sentimentos para assim planejar uma forma eficaz de atendimento de acordo com a cultura e sexualidade de cada mulher 6. Esta categoria mostrou também que 10 gestantes não acham que o Exame Papanicolau compromete o feto, para elas se o exame é solicitado durante o pré-natal é porque não tem risco nenhum para o bebê, pois para elas o profissional que irá fazer a citologia está preparado para realizá-lo de maneira correta sem afetar a gestação. Para elas não importava como era feito o exame, estavam ali porque se preocupavam com o bom andamento da gravidez bem como sua saúde e se o profissional estava fazendo frequentemente este exame é porque está preparado para fazê-lo de forma correta. Não. Esse exame, todas as mulheres tem que fazer, se eles querem que a gente faça gestante é porque não vai prejudicar o bebê (Depoente 09). Não, se é pedido no pré-natal é porque toda gestante tem que fazer, acho que não tem nada haver (Depoente 11). Porém, 05 gestantes acharam que o exame citológico pode chegar a tocar no bebê, já que o exame é feito para colher material do colo do útero ou se o profissional introduzir demais o espéculo. Ah! Depende de como eles vão fazer, se o ferro que colocam for muito, pode machucar o bebê (Depoente 05). Não sei. Se o exame é no útero deve sim (Depoente 13). Não sei, porque nunca fiz, mas acho que pode sim, se mexer muito com o aparelho que colocam [...] (Depoente 15). Através das falas ficou claro que as gestantes não sabem realmente como é feito o exame preventivo de câncer do colo do útero durante o período gestacional, por isso acharam que o exame pode comprometer o feto, foi observado também que elas não foram informadas sobre como é realizado realmente este exame, assim criaram essa falsa expectativa. Porém, isto não foi motivo para que elas não fossem ao serviço de saúde para realizar a citologia, na verdade pôde-se observar que elas confiavam no

10 profissional, já que frequentavam a unidade e conheciam o trabalho da equipe de saúde daquele local. Quando foram perguntadas se elas gostariam de ter mais informações sobre o Exame Papanicolau na gestação 14 responderam que sim, pois desejavam saber como é realizada de fato a citologia na gestação, se compromete ou não o feto, já que haviam sido informadas naquele momento que o exame citológico é diferente do exame de uma mulher que não está grávida. Desejavam também saber melhor a importância da prevenção do câncer do colo do útero na gestação. Só uma gestante disse não querer mais informações, estava apressada para resolver alguns compromissos. Sim, pra ter certeza se compromete ou não o bebê, como é feito realmente, a importância (Depoente 04). Sim, sobre esta maneira de realizar o exame na gestante (Depoente 12). Quero sim, não entendo muito como é feito e pra que serve, só vim porque por causa do pré-natal (Depoente 15). Notou-se também que as mulheres apesar de não saberem mais explicações sobre este exame, isto não foi impedimento para elas irem fazer, pois na verdade o que elas mais desejavam era saber se tinham alguma irregularidade na gestação, no entanto, segundo elas se o profissional que fosse realizá-lo oferecesse mais informações acerca da citologia, as mesmas compreenderiam mais como é realizado o exame preventivo, assim ficariam com menos vergonha, menos tensas e não criariam expectativas falsas, como a de comprometer o feto, pois já iam sabendo que o exame é seguro e que não traz prejuízos para si e nem para o bebê. Pela análise dos relatos ficou evidente que faltam mais explicações que poderiam ser dadas pelos profissionais na consulta quando solicitarem a citologia oncótica, explicando como é realizado este exame durante a gestação. Sendo bem orientadas as gestantes saberão melhor como se prevenir do câncer do colo do útero e como é realizado o exame citológico, retornando ao serviço de saúde depois da gestação para fazê-lo periodicamente. As mulheres precisam receber orientações sobre a coleta do exame, tais como: no que consiste a sua realização, finalidade, importância de fazê-lo periodicamente, apresentar os materiais utilizados, esclarecimentos sobre a posição da mulher no momento da coleta, a população alvo e informações sobre o resultado do exame. Acredita-se que os profissionais, tantas vezes representados pelos enfermeiros,

11 possam interagir melhor com a mulher, individualizar a assistência e estabelecer um vínculo de confiança que garanta seu retorno à unidade 7. 4 CONCLUSÃO A elaboração deste estudo permitiu conhecer as mulheres, em especial as gestantes que realizam o exame citológico e compreender a percepção que elas têm sobre a prevenção do câncer do colo do útero, bem como o conhecimento das gestantes sobre a importância de fazer este exame durante o pré-natal e suas expectativas quanto à realização da citologia. Ao analisar a periodicidade em que as gestantes fazem o Exame Papanicolau constatou-se que a maioria das mulheres não realizam regularmente este exame e só procuram realizá-lo quando sentem alguma manifestação ginecológica, como corrimentos, dor, inflamações, ou ate mesmo nunca o fizeram. Finalmente, pela análise de todas as categorias, concluiu-se que embora no início do estudo se achasse que a maioria das respostas seria que o Exame Papanicolau comprometeria o feto, a maioria das respostas apontou que não, o que se percebeu então, que elas se sentem seguras no profissional que irá realizar o exame e que apesar de sentirem medo, vergonha, dor e constrangimento isto não foi impedimento para que elas não procurassem fazê-lo, pois na verdade o que elas mais desejavam era saber se tinham alguma irregularidade na gestação. Porém, não descartaram que se o profissional oferecesse mais explicações sobre este exame todos os anseios seriam amenizados e assim se sentiriam mais seguras e à vontade para fazer o exame preventivo. REFERÊNCIAS 1. Vasconcelos CTM et al. Análise da cobertura e dos exames colpocitológicos não retirados de uma Unidade Básica de Saúde. Rev. Esc. Enferm. USP. 2010; 44(2): Novais TGG, Laganá MTC. Epidemiologia do câncer de colo uterino em mulheres gestantes usuárias de um serviço de pré - natal público. Saúde Coletiva 2009 jan/fev; 27(6): Silveira LMS et al. Gestação e papilomavírus humano: influência da idade materna, período gestacional, número de gestações e achados microbiológicos. 43 RBAC 2008b; 40(1):

12 4. Queiroz AMA, Cano MAT, Zaia JE. O papiloma vírus humano (HPV) em mulheres atendidas pelo SUS, na cidade de Patos de Minas MG. RBAC 2007 Minas Gerais (MG); 39(2): Thum M et al. Câncer de Colo Uterino: Percepção das Mulheres sobre prevenção. Cienc. Cuid. Saúde out/dez; 7(4): Primo CC, Bom M, Silva PC. Atuação do Enfermeiro no Atendimento à Mulher no Programa Saúde da Família. Rev. Enferm. UERJ. 2008; 16(1): Feliciano C; Christen K; Velho MB. Câncer de Colo Uterino: Realização do Exame Colpocitológico e mecanismos que ampliam sua adesão. Rev. Enferm. UERJ jan/mar; 18(1): 75-9.

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