Seminário Financiar, pagar, contratualizar em saúde. Das actividades aos resultados Principais Conclusões
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- Cláudia Imperial Teixeira
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1 Seminário Financiar, pagar, contratualizar em saúde. Das actividades aos resultados Principais Conclusões Financiar Pagar Contratualizar Cidadão Actividades Resultados
2 ÍNDICE MODELO DE FINANCIAMENTO HOSPITALAR ALEMÃO (HARALD SCHMITZ) NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE O MODELO DE FINANCIAMENTO DOS HOSPITAIS (PAUL KECKLEY) MODELOS DE FINANCIAMENTO EM SNS: REINO UNIDO, ESPANHA E PORTUGAL MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO E PAGAMENTO AOS HOSPITAIS O CUSTEIO POR ACTIVIDADES (ANA ESCOVAL) ATELIERS DE REFLEXÃO Modalidades de pagamento aos hospitais Modalidades de pagamento aos cuidados de saúde primários Modalidades de pagamento na hemodiálise Modalidades de pagamento do VIH 2
3 Modelo de Financiamento Hospitalar Alemão Harald Schmitz
4 FINANCIAMENTO HOSPITALAR NA ALEMANHA INTRODUÇÃO Análise Um duplo sistema de financiamento hospitalar separa as fontes de custos - investimento e operacionais. Investimento Custos Operacionais Pagador Estados Federais Governo (hospitais universitários) Duplo sistema de financiamento Pagador Fundos de doença públicos e privados Hospital Estrutura de Financiamento Pequenos investimentos recorrentes: pagamentos lump-sum de acordo com a dimensão do hospital Grandes investimentos não-recorrentes: Contribuição individual após requisição de fundos Estrutura de Financiamento Pagamento por episódio, ajustado pela complexidade do perfil dos episódios/pacientes (GDH) Diárias somente para casos psiquiátricos 4
5 FINANCIAMENTO HOSPITALAR NA ALEMANHA CÁLCULO DO GDH Reporte Hospitalar ao InEK Mecanismo de reporte Todos os hospitais têm que fornecer um relatório anual de informação que compreenda todos os dados gerais, administrativos e específicos de cada caso ao InEK. Informação adicional é reunida através de um processo voluntário baseado numa amostra de 250 calculation hospitals, e que é utilizada para formar os preços dos GDH. Informação Obrigatória para todos os hospitais Episódios Episódios por ICD Procedimentos por OPS-Codes Departamentos Operacionais Resultados do Agrupador de GDH Informação Voluntária definida para os calculation hospitals Informação de performance médica Informação dos Custos por GDH Informação dos Processos 5
6 FINANCIAMENTO HOSPITALAR NA ALEMANHA CÁLCULO DO DRG Cálculo de Receitas com base nos casos de internamento 1 Case Internamento 2 Gerar GDH 3 Remuneration Remuneração Informação dada pelo médico ou assistente de codificação Informação obrigatória Diagnóstico Principal(ICD) Procedimentos (OPS) Idade e Género Nota de alta Duração do internamento Informação adicional se aplicável Diagnóstico Secundário Peso ao nascimento Duração de respiração artificial GCD Agrupador Tipo de Tratamento F 72 A GDH Base GDH Peso relativo ao custo médio 0,941 Complexidade Peso dos custos é usado para cálculo das receitas Peso do Custo X Taxa base (EUR) = Valor do Caso (EUR) 6
7 FINANCIAMENTO HOSPITALAR NA ALEMANHA PERSPECTIVA GERAL Tendências para os GDH Aplicação de GDH a outros sectores de cuidados de saúde, especialmente psiquiatria e reabilitação Convergência dos preços base federais para os preço base nacionais (actualmente os preço base federais variam entre e ), podendo incentivar a que os seguros de saúde mudem os doentes de um estado para outro Desenvolvimento de um único sistema de financiamento hospitalar (ao invés do sistema dual actualmente existente) Comparabilidade e benchmarking dos hospitais via GDH, permitindo a optimização dos processos e melhor conhecimento dos custos Negociação de lump-sums agregados baseados nos GDH, particularmente relevante quando existe reabilitação (pagamento deverá incluir todo o episódio até à reabilitação) Contratos individuais entre seguros de saúde e hospitais Número crescente de conceitos de cuidados integrados culminando em modelos de base populacional Contínua diferenciação do sistema de GDH 7
8 FINANCIAMENTO HOSPITALAR NA ALEMANHA - AVALIAÇÃO O sistema de GDH levou a algumas desvantagens para os hospitais alemães que foram suplantadas por um número elevado de vantagens - Grande complexidade : esforço administrativo para os utilizadores e para o sistema (esforço de identificação dos diagnósticos) Integração lenta da inovação, por ser baseado em custos históricos (só ao fim de 2 anos é que os custos da inovação se reflectem no custo dos GDH) Altas precoces podem levar a casos mais complicados de tratamento Requer investimento em equipamento e pessoal, especialmente em sistemas de informação Dificuldades económicas, especialmente em áreas rurais, por terem pouca casuística + + Redução da demora média + Redução de capacidade instalada, com encerramento de hospitais e redução do número de camas (irá reduzir cerca de 30% nos próximos anos) + Cooperação interdisciplinar melhorada + Mais transparência no fornecimento de serviços e orçamentação + Incentivos direccionados a uma gestão hospitalar mais eficiente: alta qualidade com preço baixo + Aumento de fusões entre unidades hospitalares + Competição entre diferentes hospitais + Incremento do uso de tecnologias de informação nos hospitais 8
9 Novas Perspectivas sobre o modelo de financiamento dos Hospitais Paul Keckley
10 Pay for performance The result of the health system is the direct result of the incentives of that system. Substituição dos sistemas de financiamento baseados em produção para: Financiamento por episódio 1 com base nos resultados Pagamento com base na evidência de saúde vs produção Mais produção não é mais saúde O sistema baseado em produção incentiva a fazer mais, mas não a fazer as coisas correctas à primeira vez. Não promove a prevenção ou coordenação dos cuidados representa nos USA, 30% custos adicionais: supply driven demand 10 1 O episódio é referenciado não como um acto clínico único, mas como uma continuidade de prestação de cuidados. E.g.: Este conceito aplicado à substituição da anca, determina uma duração de 2 anos.
11 Pay for performance Objectivo Reduzir a tendência de crescimento de custos com saúde: como gastar melhor os recursos disponíveis? Aumentar o nível de saúde da população e reduzir a utilização hospitalar Maior prevenção e hábitos saudáveis Fazer melhor e mais barato. Método Diferenciação do financiamento com base nos resultados. Mais financiamento aos prestadores com melhores resultados em saúde 11
12 Pay for performance Medição de resultados Medição de resultados com base em indicadores clínicos Doente com Diabetes II com Hemoglobina A1C < 7 durante 12 meses Ausência de complicações durante 2 anos de um determinado episódio Se o financiamento estiver subjacente aos resultados Relacionar pagamento com ganhos em saúde Procura Recursos Custos Qualidade Se a qualidade não se relaciona com o pagamento, os comportamentos das pessoas não mudam. O reporte dos indicadores de qualidade sem impacto financeiro não alterou minimamente os comportamentos dos prestadores. 12
13 Pay for performance Estratégia Estratégia para a reforma do sistema Alavancar a coordenação de cuidados de saúde através da tecnologia Desenvolver plataformas comparativas de custo efectividade: fazer bem à primeira vez e pagar com base no episódio total, não no volume Passar a responsabilidade do sector hospitalar para os cuidados primários Mudar os comportamentos e expectativas das pessoas: gestão orientada para o auto-cuidado 13
14 Pay for performance Estratégia Factos 9/15 admissões nos hospitais resultam da progressão de doenças crónicas evitável através de Programas de Gestão da Doença 72% das admissões da população idosa nos hospitais resulta da não adesão à terapêuticas Se estes problemas fossem resolvidos poderiam ser poupados cerca de 600 mil milhões nos EUA As pessoas seriam mais saudáveis e o sistema não consumiria a economia Melhoria na gestão da saúde da população Redução da utilização de hospitais 14
15 Pay for performance Lições Aprendidas A implementação de pay for performance deve ser baseada nos resultados dos episódios. E.g.: Pagar uma substituição de anca que seja comprovadamente necessária, avaliar resultados e funcionalidade dos indivíduos ao e que ao final de 2 anos, penalizando a perda de funcionalidade não explicável. A transparência parece não ter alterado os comportamentos dos prestadores. As medidas têm que ser compreendidas para poderem ser assimiladas: a comunicação é fundamental. Os hospitais mais pequenos não têm boa performance: há um volume mínimo para atingir qualidade e eficiência de custos. Os ganhos em saúde resultam do trabalho em equipa e não de cada individuo (Team Based Care). Os dois investimentos relevantes para reformar o sistema de saúde são no redesenho do processo clínico e nas tecnologias de informação (ROI de 6 anos) Pequenos incentivos não têm impacto! 4-6% de pagamento por performance é muito baixo! 15
16 Modelos de Financiamento em SNS: Reino Unido, Espanha e Portugal Modelos de contratualização e pagamento aos hospitais O custeio por actividades Ana Escoval
17 Financiar, pagar, contratualizar em saúde DESAFIOS Controlo efectivo sobre o crescimento das despesas Maior eficiência no uso de recursos escassos Responder com eficácia às necessidades em cuidados de saúde Aumentar o nível de saúde das populações Atingir os objectivos definidos sem sacrificar alguns dos princípios fundamentais Financiamento público Universalidade no acesso Equidade na distribuição dos seus resultados 17
18 Financiar, pagar, contratualizar em saúde PERSPECTIVAS Partilha de responsabilidades com a implementação de regras claras e de mecanismos para a sua aplicação, que garantam ao SNS e aos utentes a potenciação das vantagens e a minimização dos riscos do recurso à prestação de serviços por prestadores privados/sociais Garantia do acesso, em tempo útil, dos utentes do S.N.S. aos cuidados de saúde que o seu estado clínico exige, com qualidade e segurança Financiamento com base no pagamento dos serviços de saúde efectivamente prestados e previamente contratualizados Modelo conjugado com um tecto para o orçamento global para a saúde 18
19 Financiar, pagar, contratualizar em saúde BENCHMARK Definição do modelo contratual entre financiadores e prestadores Utilização de benchmark de práticas de outros países. O EXEMPLO DO REINO UNIDO: Foco nos cuidados primários. A focalização na urgência e nos cuidados agudos, como existe actualmente em Portugal, aumenta os custos e dificulta a regulação dos gastos em saúde. Através da criação de centros hospitalares no Reino Unido promoveu-se o conceito de clinical governance que promove a gestão clínica O EXEMPLO DE ESPANHA: O instrumento base de contratualização é o contrato-programa, que é fundamental para a melhoria das regras de prestação entre prestadores e financiadores e onde estão descritas as responsabilidades e níveis de risco das partes. Plano de melhoria da qualidade que está assente na relação contratual entre parceiros A actual discussão centra-se nos princípios de autonomia e equidade regional. 19
20 O MODELO DE FINANCIAMENTO EM PORTUGAL Os contratos-programa estabelecidos em Portugal definem que os pagamentos sejam efectuados consoante a actividade realizada pelo Hospital. É um sistema assente em GDH que é tão real quanto mais real for o sistema de recolha do provedor, tendo uma componente fixa que impõe aos hospitais a convergência para níveis de eficiência aceitáveis. Limitações São necessários 2 /3 anos para internalizar inovações e/ou mudanças O sistema ABC como forma de medir Custos unitários dos serviços prestados Consultas por especialidade Dias de internamento Procedimentos cirúrgicos GDH Custo das actividades desenvolvidas Decomposição dos custos dos serviços prestados por actividade e natureza do custo 20
21 O CUSTEIO POR ACTIVIDADES COMO POTENCIADOR DE NOVAS METODOLOGIAS Pagamento de incentivos, numa lógica de Pay for performance que promovam a qualidade e a eficiência; Introdução de preços compreensivos; Estender a contratualização externa à contratualização interna, suportada em indicadores de produção e de custos; Avaliar os custos do serviço público, suportando novos modelos com diferenciação regional e suportando avaliações de investimento na prestação de cuidados de saúde; Avaliação de investimento em novas técnicas e tecnologias; Apurar os custos da não qualidade. 21
22 EXPERIÊNCIAS EM PAY FOR PERFORMANCE O modelo de financiamento do VIH/SIDA INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS O objectivo primordial é integrar os níveis de cuidados, independentemente do local de tratamento (hospital, centro de saúde ). O valor a pagar depende da efectividade da adesão. O modelo de financiamento de doentes com insuficiência renal PREÇO COMPREENSIVO Um sistema de preço compreensivo consiste num contrato para um conjunto de serviços que inclui, para além dos tratamentos dialíticos, um conjunto de medicação e de exames complementares de diagnóstico, cujo pagamento depende do cumprimento dos critérios contratados. 22
23 EXPERIÊNCIAS EM PAY FOR PERFORMANCE Os cuidados de saúde primários Unidades de Saúde Familiares Definição de critérios e pagamentos ao nível das unidades de saúde familiares. O desafio nesta área prende-se com a forma de trabalho ao nível dos centros de saúde. Revela-se necessário um sistema de ABC de forma a encontrar os valores a financiar com base nos custos incorridos. 23
24 Desafios do sistema Desafios Equidade no acesso e no financiamento Efectividade da prestação de cuidados Eficiência na gestão de recursos Empowerment do cidadão na escolha e na participação da decisão Vectores orientadores Qualidade no acesso e na prestação do serviço Responsabilização Melhoria do desempenho Resposta atempada e humanizada 24
25 PERSPECTIVAS PARA PORTUGAL O sistema vigente em Portugal está muito focado nos cuidados de saúde diferenciados, no entanto, uma gestão mais racional e eficiente dos recursos emerge e promove um novo sistema onde existe uma maior focalização nos cuidados de saúde primários. Melhoria de desempenho do sistema A gestão por objectivos e a competição pelos resultados são os dois vectores essenciais na criação de valor em saúde e na criação de um sistema centrado na pessoa. Gestão por objectivos Valor em saúde O doente como epicentro do sistema Competição por resultados 25
26 ATELIERS DE REFLEXÃO Modalidades de pagamento aos hospitais Modalidades de pagamento aos cuidados de saúde primários Modalidades de pagamento na hemodiálise Modalidades de pagamento do VIH
27 MODALIDADES DE PAGAMENTO AOS HOSPITAIS Resumo das principais acções a implementar Estratégia: Fortalecer novas linhas de produção Apoio aos Centros de Saúde Financiamento: Modelo por capitação ajustado pelo risco Novas componentes de financiamento Informação Redes de partilha de informação Investir em Sistemas de Informação Integrados Comunicação Plano de comunicação aos utentes 27
28 MODALIDADES DE PAGAMENTO AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (1/2) Resumo das principais acções a implementar Estratégia: Definir um plano estratégico e respectivo roadmap Incentivar a prevenção e promoção da saúde Capitalizar experiências e/ou utilizar experimentalismo Definir modelo de relacionamento com os hospitais Transferir doentes de forma gradual Uniformizar o modelo de gestão Criar unidades de apoio à gestão mais robustas e minimalistas. Financiamento: Evolução para um modelo de pagamento de base capitacional, considerando a carga de doença Garantir maior financiamento nos cuidados primários Garantir incentivos fortes para a gestão da doença O financiamento deverá ocorrer após os resultados e não antes Garantir know-how no processo de contratualização. Flexibilidade do modelo de financiamento às diferenças vigentes no país. 28
29 MODALIDADES DE PAGAMENTO AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (2/2) Resumo das principais acções a implementar Informação Necessidade de informação credível, sistematizada, uniforme e integrada. Conhecer as necessidades reais da população. Necessidade de informação para monitorizar os processos. Introduzir indicadores de satisfação. Garantir suportes de informação. Comunicação Necessidade de processo de comunicação estruturado. Necessidade de definir e esclarecer papéis. Analisar os aspectos internos sem descurar as relações com o exterior. Contratualização interna Definir metas com melhor fundamentação técnica. Considerar as unidades a criar e todos os profissionais. Garantir informação e formação. Identificar o caminho a seguir vs o caminho que cada unidade quer seguir. Capitalizar a experiência e conhecimento existente. 29
30 MODALIDADES DE PAGAMENTO DO VIH Resumo das principais acções a implementar Estratégia Programa de educação e responsabilização do doente Revisão dos critérios de inclusão no programa (criação de critérios de diferenciação) Incorporação das conclusões obtidas na metodologia do programa Financiamento Criação de critérios de diferenciação, para uma maior cobertura do risco financeiro Informação Criação de um Sistema de Informação central Desenho de Workflow do doente Acompanhamento ao programa Organização de grupos de reflexão Sistema de Reporting interno do desempenho Comunicação Plano de Comunicação para todos os interlocutores do processo 30
31 MODALIDADES DE PAGAMENTO NA HEMODIÁLISE Resumo das principais acções a implementar Implementação do modelo, apenas quando estiver assegurado um SI de suporte Implementação de medidas que garantam a inovação e introdução de novas terapêuticas, mais eficazes, pelos prestadores Inclusão no modelo da vertente de processos Definição e implementação de processos de auditoria Monitorização da satisfação de todos os stakeholders Desenvolvimento de um plano de comunicação do modelo e divulgação dos seus resultados Incorporação de um sistema de incentivos financeiros e não financeiros 31
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