TABELAS DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DOS PLANOS PASA BRASIL, BRASILEIRINHO, CARIOCA, CAPIXABA e MINEIRO, CONFORME LOCALIDADE DE ATENDIMENTO

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1 TABELAS DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DOS PLANOS PASA BRASIL, BRASILEIRINHO, CARIOCA, CAPIXABA e MINEIRO, CONFORME LOCALIDADE DE ATENDIMENTO CÓDIGO DESCRIÇÃO PA AP PERICIÁVEL Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 65,00 NÃO Consulta em pronto socorro R$ 65,00 NÃO Visita hospitalar (paciente internado) R$ 32,00 NÃO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 42,00 NÃO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) R$ 100,00 NÃO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico R$ 100,00 NÃO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico R$ 42,00 NÃO Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco R$ 57,51 NÃO Aconselhamento genético R$ 120,00 NÃO Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 42,00 NÃO Atendimento ambulatorial em puericultura R$ 119,28 NÃO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação R$ 42,00 NÃO Análise da proporcionalidade cineantropométrica R$ 8,00 NÃO Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) R$ 42,00 NÃO Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) R$ 42,00 NÃO Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria R$ 13,34 NÃO Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária R$ 50,00 NÃO Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador R$ 100,31 NÃO Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 110,71 NÃO Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 148,61 NÃO Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) R$ 148,61 NÃO Tilt teste R$ 148,61 NÃO Amputação bilateral (preparação do coto) R$ 15,50 NÃO Amputação bilateral (treinamento protético) R$ 30,22 NÃO Amputação unilateral (preparação do coto) R$ 11,53 NÃO Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 13,50 NÃO Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas R$ 9,37 NÃO Ataxias R$ 8,65 NÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas R$ 11,53 NÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 11,53 NÃO Biofeedback com EMG R$ 30,99 NÃO Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal R$ 68,95 NÃO Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) R$ 20,08 NÃO Confecção de prótese imediata R$ 108,12 NÃO Confecção de prótese provisória R$ 90,10 NÃO Desvios posturais da coluna vertebral R$ 12,25 NÃO Disfunção vésico-uretral R$ 22,35 NÃO Distrofia simpático-reflexa R$ 12,25 NÃO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos R$ 8,65 NÃO Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 11,22 NÃO Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 8,00 NÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva R$ 12,28 NÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual R$ 20,28 NÃO Hemiparesia R$ 12,25 NÃO Hemiplegia R$ 12,25 NÃO Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 35,40 NÃO Hipo ou agenesia de membros R$ 12,25 NÃO Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) R$ 18,74 NÃO Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras R$ 11,53 NÃO Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras R$ 7,93 NÃO Miopatias R$ 15,50 NÃO Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória R$ 10,09 NÃO Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana R$ 10,81 NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas R$ 9,37 NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa R$ 10,81 NÃO Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar R$ 7,93 NÃO Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana R$ 6,13 NÃO Paralisia cerebral R$ 15,50 NÃO Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 18,74 NÃO Paraparesia/tetraparesia R$ 18,74 NÃO Paraplegia e tetraplegia R$ 18,74 NÃO Parkinson R$ 12,25 NÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária R$ 21,62 NÃO Patologia osteomioarticular em um membro R$ 8,65 NÃO Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 15,50 NÃO Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 8,65 NÃO Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 18,02 NÃO Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária R$ 21,62 NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral R$ 8,65 NÃO Processos inflamatórios pélvicos R$ 4,69 NÃO Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) R$ 15,50 NÃO Reabilitação de paciente com endoprótese R$ 23,39 NÃO Reabilitação labiríntica (por sessão) R$ 18,74 NÃO Reabilitação perineal com biofeedback R$ 180,66 NÃO Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais R$ 8,65 NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membror$ 14,06 NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um R$ 16,94 NÃO Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 15,50 NÃO Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 31,16 NÃO Sinusites R$ 4,69 NÃO Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) R$ 6,13 NÃO Actinoterapia (por sessão) R$ 8,00 NÃO Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para R$ 8,00 NÃO Cateterismo vesical em retenção urinária R$ 24,00 NÃO Cauterização química vesical R$ 52,87 NÃO Cerumen - remoção (bilateral) R$ 16,00 NÃO Crioterapia (grupo de até 5 lesões) R$ 32,00 NÃO Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 8,00 NÃO Curativo de extremidades de origem vascular R$ 32,00 NÃO Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 8,00 NÃO Dilatação uretral (sessão) R$ 50,00 NÃO Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) R$ 16,00 NÃO Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico R$ 50,00 NÃO Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico R$ 50,00 NÃO

2 Instilação vesical ou uretral R$ 42,00 NÃO Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) R$ 261,50 NÃO Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) R$ 32,00 NÃO Sessão de psicoterapia individual R$ 50,00 NÃO Sessão de psicoterapia infantil R$ 50,00 NÃO Terapia inalatória - por nebulização R$ 8,00 NÃO Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 260,00 NÃO Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento R$ 50,00 NÃO Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento R$ 148,00 NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamr$ 132,00 NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratam R$ 32,00 NÃO Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 120,00 NÃO Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento R$ 24,00 NÃO Curativo de ouvido (cada) R$ 16,00 NÃO Curativo oftalmológico R$ 21,30 NÃO Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) R$ 1.750,00 NÃO Acompanhamento peroperatório R$ 42,00 NÃO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) R$ 69,00 NÃO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas R$ 32,00 NÃO Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) R$ 50,00 NÃO Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita R$ 50,00 NÃO Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) R$ 100,00 NÃO Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) R$ 32,00 NÃO Avaliação clínica diária enteral R$ 42,00 NÃO Avaliação clínica diária parenteral R$ 69,00 NÃO Avaliação clínica diária parenteral e enteral R$ 88,00 NÃO Cardiotocografia anteparto R$ 32,91 NÃO Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) R$ 32,00 NÃO Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 650,96 NÃO Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) R$ 122,27 NÃO Monitorização da pressão intracraniana (por dia) R$ 42,00 NÃO Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica R$ 10,09 NÃO Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais R$ 24,00 NÃO Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 9,37 NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa R$ 10,81 NÃO Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa R$ 26,30 NÃO Cardioversão elétrica de emergência R$ 50,00 NÃO Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência R$ 50,00 NÃO Priapismo - tratamento não cirúrgico R$ 69,00 NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórr$ 384,00 NÃO Abrasão cirúrgica (por sessão) R$ 100,00 NÃO Apêndice pré-auricular - ressecção R$ 120,00 NÃO Autonomização de retalho - por estágio R$ 172,00 NÃO Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc R$ 42,00 NÃO Biópsia de unha R$ 42,00 NÃO Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) R$ 16,00 NÃO Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) R$ 32,00 NÃO Cirurgia da hidrosadenite (por região) R$ 172,00 NÃO Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) R$ 524,00 NÃO Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) R$ 200,00 NÃO Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes R$ 476,00 NÃO Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estr$ 476,00 NÃO Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) R$ 476,00 NÃO Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas R$ 88,00 NÃO Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial R$ 24,00 NÃO Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar R$ 50,00 NÃO Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) R$ 50,00 NÃO Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) R$ 69,00 NÃO Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) R$ 32,00 NÃO Dermoabrasão de lesões cutâneas R$ 148,00 NÃO Dermolipectomia para correção de abdome em avental R$ 524,00 SIM Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) R$ 100,00 NÃO Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) R$ 50,00 NÃO Enxerto cartilaginoso R$ 172,00 NÃO Enxerto composto R$ 172,00 NÃO Enxerto de mucosa R$ 172,00 NÃO Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 172,00 NÃO Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) R$ 172,00 NÃO Epilação por eletrólise (por sessão) R$ 32,00 NÃO Escalpo parcial - tratamento cirúrgico R$ 200,00 NÃO Escalpo total - tratamento cirúrgico R$ 476,00 NÃO Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) R$ 50,00 NÃO Exérese de higroma cístico R$ 436,00 NÃO Exérese de higroma cístico no RN e lactente R$ 860,00 NÃO Exérese de lesão com auto-enxertia R$ 184,00 NÃO Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos R$ 160,00 NÃO Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas R$ 100,00 NÃO Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo R$ 172,00 SIM Exérese de unha R$ 42,00 NÃO Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) R$ 88,00 NÃO Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) R$ 50,00 NÃO Expansão tissular (por sessão) R$ 24,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região R$ 384,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) R$ 476,00 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância R$ 476,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial R$ 476,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos R$ 436,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares R$ 436,00 NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo R$ 368,00 SIM Face - biópsia R$ 88,00 NÃO Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 42,00 NÃO Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 88,00 NÃO Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício R$ 42,00 NÃO Incisão e drenagem de flegmão R$ 69,00 NÃO Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão R$ 24,00 NÃO Matricectomia por dobra ungueal R$ 69,00 NÃO Plástica em Z ou W R$ 120,00 NÃO

3 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica R$ 408,00 NÃO Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) R$ 408,00 NÃO Retalho local ou regional R$ 368,00 NÃO Retalho muscular ou miocutâneo R$ 521,85 NÃO Retirada de corpo estranho subcutâneo R$ 50,00 NÃO Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico R$ 172,00 NÃO Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico R$ 172,00 NÃO Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico R$ 172,00 NÃO Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico R$ 172,00 NÃO Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 172,00 NÃO Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 42,00 NÃO Transecção de retalho R$ 172,00 NÃO Transferência intermediária de retalho R$ 172,00 NÃO Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas R$ 436,00 NÃO Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas R$ 524,00 NÃO Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) R$ 50,00 NÃO Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele R$ 436,00 NÃO Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais R$ 436,00 NÃO Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares R$ 476,00 NÃO Tratamento de fístula cutânea R$ 88,00 NÃO TU partes moles - exérese R$ 120,00 NÃO Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) R$ 88,00 NÃO Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico R$ 42,00 NÃO Cantoplastia ungueal R$ 69,00 NÃO Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico R$ 42,00 NÃO Biópsia de lábio R$ 42,00 NÃO Excisão com plástica de vermelhão R$ 172,00 NÃO Excisão com reconstrução à custa de retalhos R$ 340,00 NÃO Excisão com reconstrução total R$ 608,00 NÃO Excisão em cunha R$ 42,00 NÃO Frenotomia labial R$ 50,00 NÃO Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio R$ 476,00 NÃO Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 200,00 NÃO Reconstrução total do lábio R$ 608,00 NÃO Tratamento cirúrgico da macrostomia R$ 172,00 NÃO Tratamento cirúrgico da microstomia R$ 172,00 NÃO Alongamento cirúrgico do palato mole R$ 436,00 NÃO Biópsia de boca R$ 42,00 NÃO Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais R$ 384,00 NÃO Excisão de tumor de boca com mandibulectomia R$ 560,00 NÃO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso R$ 172,00 NÃO Fístula orofacial - tratamento cirúrgico R$ 200,00 NÃO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 560,00 NÃO Palato-queiloplastia unilateral R$ 560,00 NÃO Palatoplastia com enxerto ósseo R$ 560,00 NÃO Palatoplastia com retalho faríngeo R$ 560,00 NÃO Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 524,00 NÃO Palatoplastia parcial R$ 436,00 NÃO Palatoplastia total R$ 524,00 NÃO Plástica do ducto parotídeo R$ 260,00 NÃO Frenotomia lingual R$ 50,00 NÃO Tumor de língua - tratamento cirúrgico R$ 148,00 NÃO Biópsia de língua R$ 57,51 NÃO Biópsia de glândula salivar R$ 88,00 NÃO Excisão de glândula submandibular R$ 340,00 NÃO Exérese de rânula ou mucocele R$ 120,00 NÃO Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial R$ 436,00 NÃO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais R$ 560,00 NÃO Parotidectomia total com conservação do nervo facial R$ 524,00 NÃO Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial R$ 716,00 NÃO Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução R$ 340,00 NÃO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar R$ 120,00 NÃO Ressecção de tumor de glândula sublingual R$ 148,00 NÃO Abscesso faríngeo - qualquer área R$ 88,00 NÃO Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica R$ 172,00 NÃO Adeno-amigdalectomia R$ 260,00 NÃO Adenoidectomia R$ 172,00 NÃO Amigdalectomia das palatinas R$ 172,00 NÃO Amigdalectomia lingual R$ 172,00 NÃO Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 88,00 NÃO Cauterização (qualquer técnica) por sessão R$ 24,00 NÃO Corpo estranho de faringe - retirada em consultório R$ 88,00 NÃO Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 120,00 NÃO Criptólise amigdaliana R$ 132,00 NÃO Faringolaringectomia R$ 676,00 NÃO Faringolaringoesofagectomia total R$ 960,00 NÃO Ressecção de nasoangiofibroma R$ 524,00 NÃO Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 340,00 NÃO Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal R$ 408,00 NÃO Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 524,00 NÃO Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 676,00 NÃO Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica R$ 172,00 NÃO Tumor de boca ou faringe - ressecção R$ 340,00 NÃO Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) R$ 436,00 NÃO Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 520,44 NÃO Alargamento de traqueostomia R$ 148,00 NÃO Aritenoidectomia microcirúrgica R$ 200,00 NÃO Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 368,00 NÃO Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea R$ 368,00 NÃO Exérese de tumor por via endoscópica R$ 200,00 NÃO Injeção intralaríngea de toxina botulínica R$ 132,00 NÃO Laringectomia parcial R$ 524,00 NÃO Laringectomia total R$ 676,00 NÃO Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 260,00 NÃO Laringotraqueoplastia R$ 436,00 NÃO Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas R$ 200,00 NÃO Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas R$ 172,00 NÃO

4 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke R$ 200,00 NÃO Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal R$ 200,00 NÃO Microcirurgia para ressecção de papiloma R$ 200,00 NÃO Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma R$ 172,00 NÃO Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) R$ 200,00 NÃO Reconstrução para fonação após laringectomia R$ 172,00 NÃO Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide R$ 384,00 NÃO Tiroplastia tipo 1 simples R$ 200,00 NÃO Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 200,00 NÃO Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal R$ 436,00 NÃO Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) R$ 340,00 NÃO Redução de fratura do malar (sem fixação) R$ 200,00 NÃO Redução de fratura do malar (com fixação) R$ 436,00 NÃO Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 408,00 NÃO Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 408,00 NÃO Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação R$ 172,00 NÃO Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação R$ 436,00 NÃO Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual R$ 408,00 NÃO Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 436,00 NÃO Fratura naso etmóido órbito-etmoidal R$ 476,00 NÃO Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 524,00 NÃO Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar R$ 608,00 NÃO Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção R$ 172,00 NÃO Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 436,00 NÃO Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 476,00 NÃO Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 436,00 NÃO Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 436,00 NÃO Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual R$ 560,00 NÃO Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar R$ 676,00 NÃO Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual R$ 676,00 NÃO Retirada dos meios de fixação (na face) R$ 88,00 NÃO Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 201,29 NÃO Redução de luxação do ATM R$ 201,29 NÃO Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular R$ 476,00 NÃO Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo R$ 476,00 NÃO Osteotomias alvéolo palatinas R$ 476,00 NÃO Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 476,00 NÃO Osteotomia tipo Lefort I R$ 476,00 NÃO Osteotomia tipo Lefort II R$ 560,00 NÃO Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 608,00 NÃO Osteotomia crânio-maxilares complexas R$ 676,00 NÃO Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar R$ 200,00 NÃO Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo R$ 608,00 NÃO Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo R$ 676,00 NÃO Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular R$ 676,00 NÃO Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado R$ 716,00 NÃO Osteoplastias etmóido orbitais R$ 560,00 NÃO Osteoplastias de mandíbula R$ 524,00 NÃO Osteoplastias do arco zigomático R$ 436,00 NÃO Osteoplastias da órbita R$ 608,00 NÃO Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal R$ 608,00 NÃO Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante R$ 476,00 NÃO Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio R$ 476,00 NÃO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização R$ 476,00 NÃO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização R$ 476,00 NÃO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização R$ 860,00 NÃO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização R$ 860,00 NÃO Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares R$ 436,00 NÃO Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial R$ 436,00 NÃO Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial R$ 436,00 NÃO Reconstrução com rotação do músculo temporal R$ 524,00 NÃO Exérese de tumor maligno de pele R$ 120,00 NÃO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula R$ 100,00 NÃO Biópsia de mandíbula R$ 120,00 NÃO Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM R$ 476,00 NÃO Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula R$ 476,00 NÃO Mandibulectomia total R$ 560,00 NÃO Cervicotomia exploradora R$ 340,00 NÃO Drenagem de abscesso cervical profundo R$ 200,00 NÃO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 436,00 NÃO Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 524,00 NÃO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 340,00 NÃO Exérese de cisto branquial R$ 340,00 NÃO Exérese de cisto tireoglosso R$ 340,00 NÃO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical R$ 280,00 NÃO Linfadenectomia profunda R$ 200,00 NÃO Linfadenectomia superficial R$ 88,00 NÃO Neuroblastoma cervical - exérese R$ 716,00 NÃO Punção-biópsia de pescoço R$ 42,00 NÃO Reconstrução de esôfago cervical R$ 524,00 NÃO Ressecção de tumor de corpo carotídeo R$ 676,00 NÃO Retração cicatricial cervical - por estágio R$ 436,00 NÃO Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio R$ 476,00 NÃO Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico R$ 436,00 NÃO Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical R$ 340,00 NÃO Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo R$ 172,00 NÃO Biópsia de tireóide R$ 69,00 NÃO Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico R$ 608,00 NÃO Istmectomia ou nodulectomia R$ 172,00 NÃO Tireoidectomia parcial R$ 340,00 NÃO Tireoidectomia total R$ 436,00 NÃO Biópsia de paratireóide R$ 260,00 NÃO Paratireoidectomia com toracotomia R$ 608,00 NÃO Reimplante de paratireóide previamente preservada R$ 172,00 NÃO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário R$ 436,00 NÃO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário R$ 560,00 NÃO Cranioplastia R$ 436,00 NÃO

5 Craniotomia descompressiva R$ 524,00 NÃO Craniotomia para tumores ósseos R$ 436,00 NÃO Reconstrução craniana ou craniofacial R$ 716,00 NÃO Retirada de cranioplastia R$ 340,00 NÃO Tratamento cirúrgico da craniossinostose R$ 408,00 NÃO Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento R$ 476,00 NÃO Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio R$ 384,00 NÃO Abscesso de pálpebra - drenagem R$ 42,00 NÃO Biópsia de pálpebra R$ 42,00 NÃO Blefarorrafia R$ 88,00 NÃO Calázio - exérese R$ 42,00 NÃO Cantoplastia lateral R$ 132,00 NÃO Cantoplastia medial R$ 132,00 NÃO Coloboma - com plástica R$ 240,00 NÃO Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio R$ 260,00 SIM Epicanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 220,00 NÃO Epilação R$ 24,00 NÃO Epilação de cílios (diatermo-coagulação) R$ 100,00 NÃO Fissura palpebral - correção cirúrgica R$ 260,00 SIM Lagoftalmo - correção cirúrgica R$ 220,00 SIM Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) R$ 220,00 SIM Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio R$ 260,00 SIM Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral R$ 260,00 NÃO Ressecção de tumores palpebrais R$ 132,00 SIM Retração palpebral - correção cirúrgica R$ 260,00 SIM Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica R$ 220,00 NÃO Supercílio - reconstrução total R$ 260,00 NÃO Sutura de pálpebra R$ 88,00 NÃO Tarsorrafia R$ 132,00 NÃO Telecanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 220,00 NÃO Triquíase com ou sem enxerto R$ 172,00 NÃO Correção da enoftalmia R$ 368,00 NÃO Descompressão de órbita ou nervo ótico R$ 476,00 NÃO Exenteração com osteotomia R$ 436,00 NÃO Exenteração de órbita R$ 524,00 NÃO Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos R$ 784,00 NÃO Fratura de órbita - redução cirúrgica R$ 436,00 NÃO Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo R$ 524,00 NÃO Implante secundário de órbita R$ 184,00 NÃO Microcirurgia para tumores orbitários R$ 784,00 NÃO Reconstituição de paredes orbitárias R$ 476,00 NÃO Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio R$ 408,00 NÃO Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio R$ 476,00 NÃO Tumor de órbita - exérese R$ 524,00 NÃO Autotransplante conjuntival R$ 132,00 NÃO Biópsia de conjuntiva R$ 32,00 NÃO Infiltração subconjuntival R$ 16,00 NÃO Pterígio - exérese R$ 100,00 NÃO Reconstituição de fundo de saco R$ 220,00 NÃO Sutura de conjuntiva R$ 69,00 NÃO Tumor de conjuntiva - exérese R$ 100,00 NÃO Cauterização de córnea R$ 32,00 NÃO Ceratectomia superficial - monocular R$ 100,00 NÃO Corpo estranho da córnea - retirada R$ 32,00 NÃO PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular R$ 340,00 NÃO Recobrimento conjuntival R$ 100,00 NÃO Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) R$ 184,00 NÃO Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 340,00 NÃO Implante de anel intra-estromal R$ 676,00 NÃO Fotoablação de superfície convencional - PRK R$ 644,45 NÃO Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK R$ 858,96 NÃO Paracentese da câmara anterior R$ 69,00 NÃO Reconstrução da câmara anterior R$ 476,00 NÃO Remoção de hifema R$ 340,00 NÃO Retirada de corpo estranho da câmara anterior R$ 340,00 NÃO Capsulotomia YAG ou cirúrgica R$ 160,00 NÃO Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação R$ 560,00 NÃO Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação R$ 476,00 NÃO Facectomia sem implante R$ 340,00 NÃO Fixação iriana de lente intra-ocular R$ 340,00 NÃO Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana R$ 340,00 NÃO Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 160,00 NÃO Biópsia de tumor via pars plana R$ 160,00 NÃO Biópsia de vítreo via pars plana R$ 100,00 NÃO Endolaser/Endodiatermia R$ 160,00 NÃO Implante de silicone intravítreo R$ 160,00 NÃO Infusão de perfluocarbono R$ 160,00 NÃO Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 340,00 NÃO Retirada de corpo estranho do corpo vítreo R$ 340,00 NÃO Retirada de óleo de silicone via pars plana R$ 408,00 NÃO Troca fluido gasosa R$ 160,00 NÃO Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese R$ 560,00 NÃO Vitrectomia anterior R$ 340,00 NÃO Vitrectomia vias pars plana R$ 524,00 NÃO Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) R$ 452,50 NÃO Biópsia de esclera R$ 69,00 NÃO Enxerto de esclera (qualquer técnica) R$ 476,00 NÃO Sutura de esclera R$ 340,00 NÃO Enucleação ou evisceração com ou sem implante R$ 340,00 NÃO Injeção retrobulbar R$ 32,00 NÃO Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares R$ 476,00 NÃO Biópsia de íris e corpo ciliar R$ 132,00 NÃO Cicloterapia - qualquer técnica R$ 160,00 NÃO Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 368,00 NÃO Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares R$ 408,00 NÃO Drenagem de descolamento de coróide R$ 160,00 NÃO Fototrabeculoplastia (laser) R$ 160,00 NÃO

6 Goniotomia ou trabeculotomia R$ 476,00 NÃO Iridectomia (laser ou cirúrgica) R$ 160,00 NÃO Iridociclectomia R$ 524,00 NÃO Sinequiotomia (cirúrgica) R$ 160,00 NÃO Sinequiotomia (laser) R$ 160,00 NÃO Biópsia de músculos R$ 69,00 NÃO Cirurgia com sutura ajustável R$ 340,00 NÃO Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico R$ 368,00 NÃO Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico R$ 340,00 NÃO Injeção de toxina botulínica - monocular R$ 100,00 NÃO Aplicação de placa radiativa episcleral R$ 340,00 NÃO Biópsia de retina R$ 132,00 NÃO Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar R$ 524,00 NÃO Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular R$ 160,00 NÃO Pancrioterapia periférica R$ 260,00 NÃO Remoção de implante episcleral R$ 132,00 NÃO Retinopexia com introflexão escleral R$ 476,00 NÃO Retinopexia pneumática R$ 260,00 NÃO Retinopexia profilática (criopexia) R$ 132,00 NÃO Cirurgia da glândula lacrimal R$ 260,00 NÃO Dacriocistectomia - unilateral R$ 260,00 NÃO Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral R$ 408,00 NÃO Fechamento dos pontos lacrimais R$ 32,00 NÃO Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material R$ 260,00 NÃO Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 42,00 NÃO Biópsia de pavilhão auricular R$ 42,00 NÃO Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) R$ 784,00 NÃO Exérese de tumor com fechamento primário R$ 100,00 NÃO Outros defeitos congênitos que não a microtia R$ 476,00 NÃO Reconstrução de orelha - retoques R$ 172,00 SIM Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio R$ 476,00 SIM Reconstrução total de orelha - único estágio R$ 408,00 SIM Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal R$ 560,00 NÃO Ressecção subtotal ou total de orelha R$ 172,00 NÃO Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular R$ 172,00 NÃO Aspiração auricular R$ 24,00 NÃO Biópsia (orelha externa) R$ 88,00 NÃO Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral R$ 220,00 NÃO Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório R$ 88,00 NÃO Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral R$ 120,00 NÃO Estenose de conduto auditivo externo - correção R$ 368,00 NÃO Furúnculo - drenagem (ouvido) R$ 42,00 NÃO Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento R$ 172,00 NÃO Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese R$ 120,00 NÃO Cauterização de membrana timpânica R$ 16,00 NÃO Estapedectomia ou estapedotomia R$ 476,00 NÃO Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal R$ 560,00 NÃO Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico R$ 200,00 NÃO Glomus jugular - ressecção R$ 860,00 NÃO Glomus timpânicus - ressecção R$ 436,00 NÃO Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 476,00 NÃO Ouvido congênito - tratamento cirúrgico R$ 560,00 NÃO Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório R$ 32,00 NÃO Tímpano-mastoidectomia R$ 676,00 NÃO Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular R$ 476,00 NÃO Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 408,00 NÃO Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 120,00 NÃO Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral R$ 240,00 NÃO Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral R$ 120,00 NÃO Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" R$ 608,00 NÃO Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado R$ 716,00 NÃO Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno R$ 784,00 NÃO Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 716,00 NÃO Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) R$ 784,00 NÃO Implante coclear (exceto a prótese) R$ 716,00 NÃO Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição R$ 716,00 NÃO Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior R$ 716,00 NÃO Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição R$ 784,00 NÃO Ressecção do osso temporal R$ 784,00 NÃO Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média R$ 784,00 NÃO Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 88,00 NÃO Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral R$ 120,00 NÃO Alongamento de columela R$ 340,00 SIM Biópsia de nariz R$ 42,00 NÃO Corneto inferior - cauterização linear - unilateral R$ 88,00 NÃO Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) R$ 42,00 NÃO Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) R$ 50,00 NÃO Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) R$ 100,00 NÃO Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) R$ 42,00 NÃO Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral R$ 436,00 NÃO Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral R$ 436,00 NÃO Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral R$ 436,00 NÃO Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 148,00 NÃO Epistaxe - tamponamento anterior R$ 88,00 NÃO Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral R$ 172,00 NÃO Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal R$ 784,00 NÃO Exérese de tumor nasal por via endoscopica R$ 172,00 NÃO Fechamento de fístula liquórica transnasal R$ 384,00 NÃO Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal R$ 384,00 NÃO Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso R$ 172,00 NÃO Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso R$ 160,00 NÃO Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal R$ 436,00 NÃO Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina R$ 436,00 NÃO Ozena - tratamento cirúrgico R$ 368,00 NÃO Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica R$ 436,00 NÃO Polipectomia - unilateral (nariz) R$ 100,00 NÃO Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio R$ 476,00 NÃO

7 Reconstrução total de nariz - por estágio R$ 476,00 NÃO Ressecção de tumores malignos transnasais R$ 384,00 NÃO Rinectomia parcial R$ 172,00 NÃO Rinectomia total R$ 340,00 NÃO Rinoplastia reparadora R$ 384,00 SIM Rinosseptoplastia funcional R$ 560,00 SIM Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) R$ 384,00 SIM Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica R$ 42,00 NÃO Tratamento cirúrgico da atresia narinária R$ 200,00 NÃO Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita R$ 476,00 NÃO Tratamento cirúrgico do rinofima R$ 172,00 NÃO Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela R$ 476,00 NÃO Tratamento de deformidade traumática nasal R$ 436,00 NÃO Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral R$ 260,00 NÃO Tumor intranasal - exérese por via transnasal R$ 200,00 NÃO Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 88,00 NÃO Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia R$ 597,25 NÃO Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia R$ 1.078,51 NÃO Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina R$ 524,00 NÃO Antrostomia maxilar intranasal R$ 200,00 NÃO Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 436,00 NÃO Cisto naso-alveolar e globular - exérese R$ 172,00 NÃO Descompressão transetmoidal do canal óptico R$ 560,00 NÃO Etmoidectomia externa R$ 368,00 NÃO Etmoidectomia intranasal R$ 368,00 NÃO Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) R$ 784,00 NÃO Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica R$ 172,00 NÃO Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico R$ 384,00 NÃO Fístula oronasal - tratamento cirúrgico R$ 384,00 NÃO Maxilectomia incluindo exenteração de órbita R$ 560,00 NÃO Maxilectomia parcial R$ 384,00 NÃO Maxilectomia total R$ 524,00 NÃO Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese R$ 200,00 NÃO Punção maxilar transmeática ou via fossa canina R$ 88,00 NÃO Ressecção de tumor benigno R$ 340,00 NÃO Biópsia de seios paranasais - qualquer via R$ 148,00 NÃO Sinusectomia maxilar - via endonasal R$ 368,00 NÃO Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal R$ 384,00 NÃO Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 384,00 NÃO Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) R$ 340,00 NÃO Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) R$ 368,00 NÃO Sinusotomia esfenoidal R$ 368,00 NÃO Sinusotomia frontal intranasal R$ 368,00 NÃO Sinusotomia frontal via externa R$ 384,00 NÃO Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 804,45 NÃO Correção de deformidades da parede torácica R$ 676,00 NÃO Costectomia R$ 384,00 NÃO Esternectomia subtotal R$ 524,00 NÃO Esternectomia total R$ 608,00 NÃO Fechamento de pleurostomia R$ 172,00 NÃO Mobilização de retalhos musculares ou do omento R$ 608,00 NÃO Plumbagem extrafascial R$ 560,00 NÃO Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) R$ 608,00 NÃO Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos R$ 560,00 NÃO Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos R$ 560,00 NÃO Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais R$ 560,00 NÃO Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) R$ 716,00 NÃO Retirada de corpo estranho da parede torácica R$ 340,00 NÃO Toracectomia R$ 560,00 NÃO Toracoplastia (qualquer técnica) R$ 676,00 NÃO Toracotomia com biópsia R$ 436,00 NÃO Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) R$ 384,00 NÃO Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral R$ 524,00 NÃO Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) R$ 524,00 NÃO Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal R$ 524,00 NÃO Biópsia cirúrgica de costela ou esterno R$ 100,00 NÃO Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta R$ 42,00 NÃO Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico R$ 384,00 NÃO Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico R$ 172,00 NÃO Punção biópsia de costela ou esterno R$ 88,00 NÃO Ressutura de parede torácica R$ 709,29 NÃO Biópsia incisional de mama R$ 88,00 NÃO Coleta de fluxo papilar de mama R$ 8,00 NÃO Correção cirúrgica da assimetria mamária R$ 368,00 SIM Correção de inversão papilar - unilateral R$ 88,00 NÃO Drenagem de abscesso de mama R$ 69,00 NÃO Drenagem e/ou aspiração de seroma R$ 16,00 NÃO Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll R$ 340,00 NÃO Exérese de mama supra-numerária - unilateral R$ 160,00 NÃO Exérese de nódulo R$ 100,00 NÃO Fistulectomia de mama R$ 160,00 NÃO Ginecomastia - unilateral R$ 340,00 SIM Linfadenectomia axilar R$ 384,00 NÃO Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica R$ 560,00 NÃO Mastectomia simples R$ 368,00 NÃO Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese R$ 560,00 NÃO Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral R$ 368,00 NÃO Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) R$ 69,00 NÃO Quadrantectomia e linfadenectomia axilar R$ 476,00 NÃO Quadrantectomia - ressecção segmentar R$ 260,00 NÃO Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral R$ 160,00 NÃO Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral R$ 560,00 NÃO Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais R$ 524,00 NÃO Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia R$ 368,00 NÃO Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor R$ 524,00 NÃO Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral R$ 240,00 NÃO Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial R$ 240,00 NÃO

8 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral R$ 172,00 NÃO Retirada da válvula após colocação de expansor permanente R$ 148,00 NÃO Substituição de prótese R$ 148,00 NÃO Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório R$ 105,30 NÃO Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Antebraço - transplantes cutâneos R$ 1.292,00 NÃO Axilar - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Couro cabeludo - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Deltopeitoral - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Digital do hallux - transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Dorsal do pé - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Escapular - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Femoral - transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Fossa poplítea - transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Inguino-cural - transplantes cutâneos R$ 1.176,00 NÃO Intercostal - transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Outros transplantes cutâneos R$ 960,00 NÃO Paraescapular R$ 960,00 NÃO Retroauricular R$ 1.176,00 NÃO Temporal R$ 1.176,00 NÃO Transplante cutâneo com microanastomose R$ 1.292,00 NÃO Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular R$ 384,00 NÃO Transplante miocutâneo com microanastomose R$ 1.292,00 NÃO Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Grande glúteo (gluteus maximus) R$ 960,00 NÃO Outros transplantes músculo-cutâneos R$ 960,00 NÃO Reto abdominal (rectus abdominis) R$ 1.176,00 NÃO Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Trapézio (trapezius) R$ 960,00 NÃO Bíceps femoral (biceps femoris) R$ 960,00 NÃO Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) R$ 560,00 NÃO Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) R$ 524,00 NÃO Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) R$ 892,00 NÃO Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares R$ 960,00 NÃO Grande peitoral (pectoralis major) R$ 960,00 NÃO Músculo pédio (extensor digitorum brevis) R$ 960,00 NÃO Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a micror$ 88,00 NÃO Outros transplantes musculares R$ 960,00 NÃO Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) R$ 960,00 NÃO Reto anterior (rectus femoris) R$ 1.176,00 NÃO Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Sartório (sartorius) R$ 1.176,00 NÃO Semimembranoso (semimembranosus) R$ 1.176,00 NÃO Semitendinoso (semitendinosus) R$ 1.176,00 NÃO Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Supinador longo (brachioradialis) R$ 960,00 NÃO Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares R$ 1.176,00 NÃO Costela R$ 1.176,00 NÃO Ilíaco R$ 1.176,00 NÃO Osteocutâneo de ilíaco R$ 1.176,00 NÃO Osteocutâneos de costela R$ 1.292,00 NÃO Osteomusculocutâneo de costela R$ 1.292,00 NÃO Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos R$ 1.292,00 NÃO Perônio ou fíbula R$ 1.292,00 NÃO Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de epiplon R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos R$ 1.292,00 NÃO Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vr$ 1.292,00 NÃO Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar R$ 1.292,00 NÃO Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa R$ 1.292,00 NÃO Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna R$ 1.292,00 NÃO Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro R$ 1.292,00 NÃO Transplante articular de metatarsofalângica para a mão R$ 1.292,00 NÃO Transplante de 2º pododáctilo para mão R$ 1.292,00 NÃO Transplante de dedos do pé para a mão R$ 1.292,00 NÃO Transplante do 2º pododáctilo para o polegar R$ 1.292,00 NÃO Transplante do hallux para polegar R$ 1.292,00 NÃO Transplante de dois pododáctilos para a mão R$ 1.292,00 NÃO Instalação de halo craniano R$ 69,00 NÃO Tração cutânea R$ 16,00 NÃO Tração transesquelética (por membro) R$ 32,00 NÃO Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos R$ 88,00 NÃO Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas R$ 88,00 NÃO Retirada de placas R$ 100,00 NÃO Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações R$ 200,00 NÃO Retirada de fixadores externos R$ 88,00 NÃO Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) R$ 8,00 NÃO Imobilização de membro inferior R$ 16,00 NÃO Imobilização de membro superior R$ 8,00 NÃO Áxilo-palmar ou pendente R$ 16,00 NÃO Bota com ou sem salto R$ 16,00 NÃO Colar R$ 16,00 NÃO Colete R$ 24,00 NÃO Cruro-podálico R$ 24,00 NÃO Dupla abdução ou Ducroquet R$ 24,00 NÃO Halo-gesso R$ 120,00 NÃO Inguino-maleolar R$ 24,00 NÃO Luva R$ 16,00 NÃO Minerva ou Risser para escoliose R$ 50,00 NÃO