Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2010/2011. Módulo V.I Medicina Laboratorial

Transcrição

1 2010/2011 Módulo V.I Medicina Laboratorial Tema da Aula: Patologia Ósteo-articular e Doenças auto-imunes Docente: Dr.ª Teresa Amaral Data: 22/11/2010 Número da Aula Previsto: 7 Desgravador: Ana Rita Filipe Corrector: Ricardo Simões comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com Bibliografia Handouts dos slides da aula Anotada de Leucemias de 14 de Novembro de 2007 Harrison - Medicina Interna, 17ªEdição, Índice Osteoporose... 2 Factores de Risco 2 Diagnóstico 3 Doenças Articulares... 4 Padrão Clínico 4 Exame líquido articular 5 Doenças degenerativas articulares Osteoartrose... 6 Proteínas de Fase Aguda 6 Doenças por deposição de cristais Gota e Artrite Gotosa... 7 Artropatias com componente auto-imune e ANA... 8 Doenças auto-imunes... 9 Artrite Reumatóide 9 Lúpus Eritematoso Sistémico 10 Síndrome de Sjogren 12 Esclerodermia 12 Dermatomiosite 13 Anticorpos mais frequentes Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 13

2 Medicina Laboratorial Osteoporose Factores de Risco A osteoporose afecta maioritariamente as mulheres e provoca uma modificação da arquitectura óssea, que fica mais porosa e frágil. As pessoas que têm osteoporose modificam a sua postura: ficam mais baixas e encurvadas, devido às fracturas por compressão que as suas vértebras sofrem. As fracturas mais comuns são: Fractura do colo do fémur; Fracturas das vértebras por compressão; Fracturas do punho. A osteoporose tem factores de risco fixos e factores de risco modificáveis. A) Factores de risco fixos da osteoporose: Idade; Género feminino; História Familiar; Menopausa /Histerectomia (diminuição produção de estrogénios); Raça/etnia; Fractura prévia; Terapia com corticosteróides de longa duração; Artrite reumatóide; Hipogonadismo primário/secundário no homem. B) Factores de risco modificáveis da osteoporose: Álcool; Tabaco; Deficiente nutrição em cálcio e vitamina D; Desordens alimentares; Pouco exercício físico; Quedas frequentes; Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 13

3 D. Osteoarticular e Auto-imunes Massa muscular baixa; Má nutrição. A osteoporose é uma doença muito comum e com uma alta morbilidade tendo consequências sociais muito importantes. É considerada uma epidemia silenciosa, pois tem um desenvolvimento lento (durante décadas) e indolor. Diagnóstico O diagnóstico de osteoporose é feito por imagiologia através da densitometria óssea que detecta rarefacção óssea. A terapêutica da osteoporose não é fácil, pois nem sempre é eficaz e há muita gente a abandoná-la. Só um ano após o inicio da terapêutica é que se consegue ver na densitometria óssea se esta teve ou não efeito. No laboratório, com a utilização de marcadores bioquímicos conseguimos um diagnóstico e uma monitorização mais precoce da eficácia da terapêutica. São utilizados dois tipos de marcadores bioquímicos: os marcadores de formação óssea, que reflectem a actividade dos osteoblastos e os de reabsorção óssea, que reflectem a actividade dos osteoclastos. O osso está em constante remodelação. Numa primeira fase, existe uma maior actividade dos osteoblastos, depois segue-se uma fase de equilíbrio e depois, a partir de uma certa altura, existe uma maior actividade dos osteoclastos, ou seja, uma maior fase de reabsorção. Os marcadores de formação óssea são: Osteocalcina P1NP (pró-peptido do pró-colagénio, proteínas naturais do osso) Fosfatase alcalina óssea (enzima envolvida na formação óssea) Os marcadores de reabsorção até há pouco tempo eram apenas determinados na urina o que complicava a interpretação destes parâmetros. No entanto, actualmente já existem marcadores séricos, como o Beta Cross Laps. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 13

4 Medicina Laboratorial Os marcadores de reabsorção óssea são: Desoxipiridolina urinária (DPD) Beta Cross Laps N- telepeptides urinários (NTX) É através destes marcadores bioquímicos que conseguimos verificar se a terapêutica está a ser eficaz e se podemos continuar com a terapêutica ou se é preciso modificá-la. Doenças Articulares Padrão Clínico A abordagem das doenças articulares passa pela clínica: Padrão da afecção articular (ver se existe inflamação, o nº de articulações afectadas e quais são as articulações afectadas); Existência de manifestações extra-articulares. No quadro abaixo encontram-se os diferentes tipos de padrão da afecção que existem. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 13

5 D. Osteoarticular e Auto-imunes Os exames laboratoriais mais importantes são: Exame do líquido articular (sempre que existe líquido articular este exame deve ser feito); Investigação de proteínas de fase aguda (reacção inflamatória) - PCR, VS e electroforese de proteínas; Hemograma: GB, GV, Hb, Ht e plaquetas; Investigação de reacção de auto-imunização Afecção extra-articular: estudo da função renal, pulmonar e cardíaca Doseamentos específicos (ex: ácido úrico) Exame líquido articular No exame do líquido articular tem que se ter em conta: Aspecto macroscópico; Características físico-químicas do líquido (glucose e proteínas baixo valor diagnóstico); Exame microscópico (exame á luz polarizada e celularidade); Exame cultural. No exame do líquido articular temos que distinguir se o padrão existente é normal, não inflamatório, inflamatório ou purulento. No quadro abaixo encontram-se as diferentes características de cada padrão: Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 13

6 Medicina Laboratorial Cada padrão do líquido articular está associado a um determinado grupo de doenças: Grupo não inflamatório doença degenerativa, trauma, osteocondromatose, artropatia neuropática, osteoartropatia hipértrófica, osteocondrite dissecans. Grupo inflamatório artrite reumatóide, gota e pseudo-gota, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite secundária a doença intestinal, LES, esclerodermia, tuberculose, micoses. Grupo purulento infecções bacterianas piogénicas. Doenças degenerativas articulares Osteoartrose A osteoartrose é uma doença degenerativa, sem manifestações sistémicas. O doente com osteoartrose tem uma rigidez matinal breve, tem uma inflamação articular mínima e tem uma dor que alivia com o repouso. Sob o ponto de vista imagiológico, existe um estreitamento do espaço articular e presença de osteofitos. A osteoartrose é frequentemente secundária a outra doença articular. O diagnóstico é clínico e radiológico e laboratorialmente não há sinas inflamatórios - VS normal e ausência de proteínas de fase aguda. Proteínas de Fase Aguda Existem muitas proteínas de fase aguda, e podem ser classificadas em precoces e tardias. As proteínas de fase aguda precoces aparecem mais rapidamente na circulação (nas primeiras 24 horas) e a mais utilizada é a PCR (proteína C reactiva) que reflecte bem a actividade inflamatória (sobe e desce rapidamente). As proteínas de fase aguda tardias aparecem em 48-72h e o parâmetro mais utilizado para as avaliar é a VS (velocidade de sedimentação). A VS Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 13

7 D. Osteoarticular e Auto-imunes reflecte a concentração de fibrinogénio, imunoglobulinas e paraproteínas, ou seja, consiste numa medição indirecta das proteínas de fase aguda tardias. Doenças por deposição de cristais Gota e Artrite Gotosa A doença por deposição de cristais mais conhecida é a gota. A gota tem como causa a hiperuricémia, que pode ser primária ou secundária a outras doenças. Nem todas as hiperuricémias são acompanhadas de gota, 2/3 dos casos de hiperuricémia não desenvolvem gota. A gota tem várias fases: Hiperuricémia assintomática (alteração bioquímica); Episódios de gota aguda (intermitente e auto-limitado, 60-80% casos afecta a articulação metatarsofalângica do 1º dedo); Períodos inter-críticos (presença de cristais mas sem inflamação); Gota tofosa (fase mais tardia e rara, com deposição e formação de tofos gotosos); Nefropatia (por deposição de ácido úrico). A dor da gota é muito característica: a dor na articulação metatarsofalângica do 1º dedo chama-se podagra e é uma dor muito intensa e insupostável. Laboratorialmente, encontra-se: Ácido úrico elevado (> 7,5 mg/dl) - no entanto em 25% o ácido úrico pode estar normal; VS elevada; Contagem de glóbulos brancos elevada; No exame do líquido articular, sob luz polarizada, encontram-se cristais de urato de sódio - exame confirmatório do diagnóstico. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 13

8 Medicina Laboratorial Existe um quadro que é semelhante à gota, só que é causado por deposição de sais de cálcio - pseudo-gota ou condrocalcinose. Artropatias com componente auto-imune e ANA As doenças auto-imunes podem ser divididas em sistémicas (não específicas de órgão) e em específicas de órgão. Dentro das sistémicas temos as doenças reumáticas, sendo as mais comuns a poliomiosite, a esclerodermia e a artrite reumatóide. Todas estas doenças auto-imunes são caracterizadas pela presença de ANA (anticorpos anti-nucleares). Os ANA permitem confirmar, excluir e identificar o tipo de doença autoimune e monitorizar a actividade da doença. Os ANA não estão positivos somente nas doenças auto-imunes sistémicas. Os ANA estão também positivos nas doenças auto-imunes específicas de órgãos, noutras doenças como a mononucleose infecciosa, tuberculose, hepatite C, doenças linfoproliferativas crónicas e no HIV e em doentes saudáveis. Por isso, os ANA não são sensíveis nem específicos de doenças autoimunes. A sensibilidade diagnóstica dos ANA positivos nas doenças auto-imunes sistémicas: Lupus eritematoso sistémico - 93% MTCD (Mixed connective tissue disease) - 93% Esclerodermia- 85% Poliomiosite/dermatomiosite- 61% Artrite reumatóide- 41% Síndrome Sjogren- 48% Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 13

9 D. Osteoarticular e Auto-imunes A sensibilidade diagnóstica dos ANA positivos nas doenças auto-imunes específicas de órgão: Tiroidite de Hashimoto 46%; Doença de Graves 50%; Hepatite auto-imune 63-91%; Cirrose biliar primária 10-40%; Colangite primária auto-imune 100%. Existem vários tipos de ANA específicos de estruturas das células (ex: SS-A, SS-B, Sm, anti- dsdna, anti- ssdna, Scl-70, ANCA). Para a pesquisa destes auto-anticorpos utiliza-se a imunofluorescência, onde podemos encontrar vários padrões (padrões homogéneos e não homogéneos). Estas subdivisões e padrões dos ANA orientam-nos no diagnóstico. Além destes auto-anticorpos, existem também anticorpos contra proteínas em circulação. O mais estudado é o FR (factor reumatóide - teste de Waller-Rose), que é um auto-anticorpo contra uma IgG. O FR não é 100% específico nem sensível de determinada patologia. Este encontra-se muitas vezes na Artrite Reumatóide e no Síndrome de Sjogren (75-95%), mas no lúpus já não (apenas 15-35%). O FR também se encontra-se muitas vezes nas parasitoses e em idosos sem patologia. Doenças auto-imunes Artrite Reumatóide A Artrite Reumatóide tem um início insidioso, com mal-estar, febre, perda de peso, rigidez matinal (que não resolve tão rápido como na osteoartrose), afecta primeiro as pequenas articulações, tem evolução centrípeta (começa nas extremidades de fora para dentro) e simétrica e vai progressivamente deformando. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 13

10 Medicina Laboratorial Ocorrem manifestações extra-articulares, nomeadamente nódulos subcutâneos, derrame pleural, pericardite, vasculites, linfadenopatias e esplenomegália. Os achados radiológicos existem (osteoporose justa-articular, erosão articular e estreitamento da espaço articular), mas não são determinantes. Critérios de diagnóstico: Rigidez matinal > 1 hora; Artrite em 3 ou mais articulações; Lesões simétricas; Nódulos; Factor Reumatóide positivo; Alterações radiológicas. A presença de 4 ou mais destes critérios por mais de 6 meses faz o diagnóstico. Actualmente, existe um novo marcador de AR: o Péptido anti-citrulina, que tem mais especifidade e maior valor preditivo que o FR e que os ANA. A AR cursa com VS e PCR elevados, com anemia hipocrómica e normocítica, plaquetas aumentadas, glóbulos brancos normais ou aumentados e líquido articular com padrão inflamatório. Lúpus Eritematoso Sistémico O lúpus é mais frequente na mulher na 2º-3º década (10x) e é caracterizado pelo rash (áreas de exposição solar, mais comum na zona malar rash malar), pelos sintomas articulares (90%) e pelo envolvimento multissistémico em 40% dos casos (pele, rim, superfícies serosas, articulações, SNC e coração). A sintomatologia é muito variada e aparece em várias percentagens, sendo a mais comum: fadiga, febre, perda de peso, artralgias e manifestações cutâneas e gastro-intestinais. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 13

11 D. Osteoarticular e Auto-imunes Sob o ponto de vista laboratorial, temos verificar: Lesão renal (proteinúria > 0,5 g/dl) Hematócrito (pode haver anemia hemolítica ou leucopénia ou linfopénia ou trombocitopénia) Anticorpos anti-fosfolípidos, anti-dsdna, anti-sm ou ANA, sendo estes alguns dos critérios de diagnóstico para o lúpus: A primeira coisa a fazer laboratorialmente quando há suspeita de Lúpus é pesquisar os ANA: se estes forem negativos exclui-se o lúpus, se for negativo mas a sintomatologia persistir deve-se repetir o teste, se este der positivo pesquisa-se as 3 séries e analisa-se a parte hematológica (anemia, leucopénia, trombocitopénia), a parte renal (proteinúria, clinidros, eritrócitos na urina) e a serologia (anticorpos anti- DNA, anti-ssa, anti-sm, APL). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 13

12 Medicina Laboratorial Síndrome de Sjogren Caracteriza-se por olhos secos (queratoconjuntivite sicca) e boca seca (xerostomia) devido a destruição imune das glândulas lacrimais e salivares síndrome sicca. Encontra-se frequentemente associado a AR ou lúpus e os 2 anticorpos associados a este síndrome são o anti-ssa e o anti-ssb (40-95%). Esclerodermia Caracteriza-se por espessamento cutâneo difuso, teleangiectasias, áreas de pigmentação e despigmentação, fenómeno de Raynaud (90%), disfagia, hipomobilidade gastrointestinal, fibrose pulmonar e envolvimento cardíaco e renal. Laboratorialmente, existe uma anemia ligeira (hemólise intravascular), proteinúria e cilindrúria, VS normal, ANA positivos e anticorpos anti-centrómero, anti-topoisomerase, anticorpo RNA polimerases, anti-ssdna e U3-Nrnp (fibrillarina). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 12 de 13

13 D. Osteoarticular e Auto-imunes Dermatomiosite Caracteriza-se por fraqueza muscular proximal bilateral, rash heliotrópico (zonas expostas ao sol), pápulas de Gottron. Nos exames laboratoriais, ocorre aumento da CK e aldolase (enzimas musculares), VS aumentada em 50% casos, FR positivo e anti-jo-1. Os exames diagnósticos são a electromiografia e biópisa muscular. Anticorpos mais frequentes Lúpus: anti-dsdna, anti- ssdna, histonas; Sjogren: anti.ssa, anti-ssb, FR; Dermatomiosite: anti-ssdna, anti-jo-1; Esclerodermia: anti- ssdna, anti-centrómero (ACA). Nota do Corrector: Aconselho complementar esta aula com a Anotada de Leucemias de 14 de Novembro 2007, cuja aula está mais completa. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 13 de 13