NUTRIÇÃO PARENTERAL COMPLEMENTAR À NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS

Transcrição

1 NUTRIÇÃO PARENTERAL COMPLEMENTAR À NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS Dr. Juan Carlos Montejo Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 1 de Octubre, Madri.

2 1 INTRODUÇÃO PAPEL DA NUTRIÇÃO PARENTERAL NA PREVENÇÃO E CORREÇÃO DO DÉFICIT ENERGÉTICO NOS PACIENTES CRÍTICOS... 6 EFICÁCIA NO FORNECIMENTO DE NUTRIENTES EM PACIENTES CRÍTICOS 3 EFEITOS DO DÉFICIT ENERGÉTICO NOS PACIENTES CRÍTICOS 5 MOMENTO ADEQUADO PARA A APLICAÇÃO DA NP COMPLEMENTAR EM PACIENTES CRÍTICOS PROPOSTA PARA A UTILIZAÇÃO DE NP COMPLEMENTAR EM ACIENTES CRÍTICOS 7 CONCLUSÕES BIBLIOGRAFIA... Fresenius Kabi Brasil Ltda. CNPJ: / Av. Marginal Progetada, 165 CEP Fazenda Tamboré Barueri SP Tel: SAC

3 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos NUTRIÇÃO PARENTERAL COMPLEMENTAR À NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS Dr. Juan Carlos Montejo. Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Universitário 1 de Outubro, Madri. 1 INTRODUÇÃO Os pacientes que se encontram em situação crítica devem receber algumas medidas de tratamento dirigidas tanto a promover a sobrevivência como a melhorar as possibilidades de recuperação funcional e reintegração às atividades prévias a doença grave. O suporte metabólico e nutricional pode contribuir para o êxito dos objetivos terapêuticos pelo que, há algum tempo1, se considera que deve ser parte fundamental do tratamento aplicado aos pacientes críticos. Através da modulação da resposta inflamatória e do estímulo dos mecanismos anabólicos durante a fase de recuperação, o suporte nutricional deve ser considerado durante todas as fases evolutivas dos pacientes. Na fase inicial, onde se desenvolve a res-posta metabólica ao estresse com a consequente resposta inflamatória, o tratamento nutricional é imprescindível para a ressuscitação metabólica dos pacientes. Durante a fase aguda, a disponibilidade de substratos é de grande importância na configuração das respostas do organismo ante os diferentes problemas que podem desenvolverse e na prevenção da síndrome de desnutrição pósagressiva. Finalmente, na fase de convalescência, a recuperação das diversas disfunções orgânicas apresentadas pelo paciente crítico não pode desenvolverse corretamente sem um fornecimento ade-quado de nutrientes. O planejamento de um adequado suporte nutricional deve considerar tanto os aspectos qualitativos como os quantitativos no que se refere ao fornecimento de nutrientes. De maneira igualmente importante deve considerar a via mais adequada para sua administração (enteral ou parenteral) e realizar um rigoroso acompanhamento do cumprimento dos requerimentos nutricionais em cada paciente e em cada situação particular. Os aspectos qualitativos do suporte nutricional nos pacientes críticos formam parte do conceiro de fármaco- nutrição, cada vez mais desenvolvidos neste cenário. A importância dos aspectos quantitativos é o motivo da presente revisão. EFICÁCIA NO FORNECIMENTO DE NUTRIENTES EM PACIENTES CRÍTICOS O fornecimento energético que devem receber os pacientes críticos para cobrir suas necessidades pode ser medido mediante calorimetria indireta, técnica idônea, mas não disponível habitualmen-te nas unidades de pacientes crí- ticos. Na ausência de calorimetria, os requerimentos energéticos são habitualmente calculados mediante alguma das equações estimativas aplicáveis a estes pacientes (Tabela 1). 3

4 Tabela 1. Fórmulas utilizadas para o cálculo do gasto energético Sexo Gasto energético em repouso (GER) Homem (16,6 x P) + (77 x A) + 57 Mulher (7,4 x P) + (48 x A) + 17 Homem 66,437 + (13,75 x P) + (5,003 x A) (6,755 x E) Mulher 655,096 + (9,563 x P) + (1,85 A) (4,676 x E) Homem (9,99 x P) + (6,5 x A) (4,9 x E) + 5 Mulher (9,99 x P) + (6,5 x A) (4,9 x E) 161 Homem 059 (1 x E) (se está em ventilação mecânica) Mulher 1444 (1 x E) (se está em ventilação mecânica) FAO/WHO/UNU Harris-Benedict Mifflin-St. Jeor Ireton-Jones (Pacientes obesos) GER: Gasto energético em repouso (Kcal/dia); P: peso (Kg); A: altura (cm); E: idade (anos). A eficácia no fornecimento de nutrientes pode ser determinada mediante a relação entre volume de nutrientes recebido pelos pacientes e o volume que foi prescrito de acordo com os cálculos realizados: Eficácia nutricional = Volume nutricional administrado Volume nutricional prescrito x 100 A eficácia nutricional da nutrição parenteral é habi-tualmente de 100%, dado que a facilidade de aplicação da técnica de infusão intravenosa consegue que se administre a totalidade dos requerimentos nutricionais previstos nos pacientes que recebem NP. Pelo contrário, a eficácia nutricional da nutrição enteral é inferior a 70% na maioria dos casos. De acordo com a prática habitual e com as recomendações de diferentes sociedades científicas, o forneci-mento de nutrientes por via enteral é o preferível nos pacientes críticos. A nutrição enteral (NE) conta com vantagens como a manutenção da estrutura e a função da barreira intestinal e um menor índice de complicações metabólicas ligadas ao fornecimento de nutrientes (hiperglicemia). Os pacientes críticos que recebem NE apresentam vantagens importantes frente aos que são tratados com nutrição parenteral: menor frequência de complicações infecciosas, menor estadia 4 hospitalar e, inclusive, menor mortalidade. Não obstante, diferentes estudos têm chamado à atenção sobre o fato de que esta prática de utilização preferencial da NE pode condicionar um inadequado fornecimento de nutrientes aos pacientes críticos. O fornecimento calórico médio obtido com NE pode estar oscilando entre o 50% e o 80% dos requerimen-tos energéticos estimados (Tabela ). Tabela. Eficácia no fornecimento de requerimen-tos nutricionais nos pacientes críticos seguindo diversos estudos. Autor (ano) Porcentagem media de fornecimen-to calórico sobre os requerimentos estimados Adam (1997) [31] 76 % McClave (1999) [3] 51 % De Beaux (001) [33] 51 % ± 38 % De Jonghe (001) [34] 71 % Heyland (003) [35] 58 % Krishnan (003) [36] 50 % Rice (005) [37] 50 % 70 % Reid (006) [38] 81 % Hise (007) [39] 56 %

5 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos Tabela 3. Complicações da Nutrição enteral A. Complicações relacionadas com a sonda de nutrição: B. Complicações infecciosas: C. Complicações metabólicas: D. Complicações gastrointestinais Aumento do resíduo gástrico: Sinusite Hipo-hiperglicemia Lesões nasais Otite media Hipo-hiperpotassemia Lesões esofágicas Colonização traqueal Hipo-hipernatremia Lesões parede abdominal Pneumonia aspirativa Hipo-hiperfosfatemia Peritonite Sobrecarga hídrica Diarreia associada à nutrição enteral (DANE) Hemorragia digestiva Contaminação da dieta Desidratação Distensão abdominal Obstrução intestinal Hipercapnia Gastroenterite Vômitos Pneumoperitônio Sepsia grave Perfuração gástrica Obstipação Regurgitação da dieta Infusão intrabronquial Obstrução da sonda Auto remoção da sonda Deslizamento da sonda Os motivos desta situação de subnutrição efetiva podem ser diversos, mais na maioria das ocasiões podem ser citadas duas causas predominantes: o inadequado cálculo dos requerimentos calóricos e a presença de complicações ou incidências durante a aplicação da NE, que dão lugar a suspensão, mais ou menos prolongada, da dieta enteral, 3, 4. As complicações da NE condicionam em muitos casos o fornecimento dos requerimentos nutricionais. Entre as diversas complicações que podem aparecer (Tabela 3), as complicações gastrointestinais são, por sua elevada frequência (entre o 50% e o 70% dos pacientes as apresentam) e pelas medidas que devem instaurarse para o controle das mesmas, as que requerem mais atenção. O aumento do resíduo gástrico é a complicação mais frequente nos pacientes que recebem a dieta através de uma sonda gástrica. É devido à presença de muitos fatores que influem na diminuição do esvaziamento gástrico nos pacien-tes críticos (entre os que podem destacarse fármacos como os sedantes e as alterações induzidas pela doença de base). Os vômitos ou a regurgitação da dieta são também sinais de intolerância gástrica. Do mesmo modo que as complicações relacionadas com a NE, as incidências que tem lugar durante a administração da mesma aos pacientes (testes analíticos, procedimentos diagnósticos, cuidados de enfermagem, etc.) podem supor uma suspensão transitória do fornecimento enteral da dieta e condicionar uma diminuição no fornecimento de nutrien-tes que, em muitas ocasiões, é subestimado De acordo com o exposto, pode se dizer que no momento atual os pacientes críticos não recebem adequadamente seus requerimentos nutricionais e que na maioria dos casos se desenvolve uma situação de déficit calórico cujas consequências e modo de prevenção não estão ainda bem estabelecidos.. 5

6 3 EFEITOS DO DÉFICIT ENERGÉTICO NOS PACIENTES CRÍTICOS Constatado o déficit energético nos pacientes críti-cos, diferentes autores têm estudado as consequências do mesmo e chegaram à conclusão de que o déficit de fornecimento de nutrientes tem um efeito significativo sobre o aumento das complicações nos pacientes. O déficit de fornecimento de nutrientes tem um efeito significativo sobre o aumento de complicações nos pacientes Villet e cols 5,em um estudo prospectivo observacio-nal levado a cabo em 48 pacientes críticos, durante 669 dias de nutrição, registraram um balanço calórico negativo com um valor médio de ± Kcal. O cálculo dos requerimentos energéticos foi realizado com calorimetria indireta em 69% dos casos. O balanço calórico negativo se relacionava de modo significativo com a presença de complicações, especialmente complicações infecciosas, e com a permanência em UTI. 4 Os resultados têm sido confirmados em um estudo observacional, multicêntrico e internacional publicado por Alberda e cols7. O estudo foi realizado em 167 UTI de 1 países, agrupando um total de.77 pacientes. Os resultados indicaram que um maior fornecimento calórico se acompanhava de um declínio significativo na mortalidade e um aumento nos dias livres de ventilação mecânica. Os autores pude-ram indicar também que este efeito estava relaciona-do com o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes, de modo que os pacientes beneficiados do aumento no fornecimento calórico eram os que tinham um IMC inferior a 5 ou superior a 35 Kg/m. Pode concluir-se, portanto, que diversas investigações referem com claridade que o déficit energético é acompanhado de efeitos deletérios, (aumento da morbidade, maior permanência hospitalar, maio-res custos e maior mortalidade) nos pacientes críticos. PAPEL DA NUTRIÇÃO PARENTERAL NA PREVENÇÃO E CORREÇÃO DO DÉFICIT ENERGÉTICO NOS PACIENTES CRÍTICOS O déficit energético que apresentam os pacientes críticos pode iniciarse já desde o momento da entrada se houve atraso no início do suporte nutricional. Este déficit não pode ser compensado nos dias posteriores já que não é uma dieta correta aumentar o fornecimento energético acima dos requerimentos calculados. Como de exemplo, pode considerarse que um 6 Dvir e cols6, em outro estudo similar com 50 pacien-tes durante 566 dias, utilizando calorimetria indireta para o cálculo dos requerimentos energéticos, apreciaram igualmente um balanço calórico acumulado negativo de Kcal (posição a 17.74). O déficit energético se relacionava também com a presença de complicações nos pacientes. paciente com requerimentos energéticos de Kcal/dia apresentará um déficit de Kcal se iniciar o suporte nutricional ao 4º dia de entrada. O único modo de conseguir diminuir este déficit é aplicar a NE de modo precoce ou recorrer ao emprego de NP igualmente de maneira precoce.

7 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos O fornecimento de nutrição parenteral conjuntamen-te com a nutrição enteral (nutrição parenteral complementar) tem sido proposto tanto para prevenir déficit energético como para corrigir o mesmo uma vez desenvolvido. Os resultados dos estudos levados a cabo são diferentes. Em linhas gerais, pode anteciparse que a NP complementar preventiva não parece estar justificada no momento atual, enquanto que a NP complementar corretiva conta com apoio na literatura. Dhaliwal e cols8 levaram a cabo uma meta análise para investigar o efeito do fornecimento precoce de NE + NP na evolução dos pacientes. Puderam selecionar cinco estudos no que se comparava fornecimento combinado de NP e NE com o fornecimento isolado de NE. Os resultados indicaram que o fornecimen-to combinado não se acompanhava de efeitos signi-ficativos na frequência de complicações infecciosas, a permanência hospitalar ou a mortalidade. A conclusão do estudo indicava claramente que o emprego precoce de um sistema combinado de NE + NP em pacientes críticos normonutridos não deveria ser utilizado. Cabe assinalar, não obstante, que esta conclusão é aplicável a pacientes com trato intestinal normal e, portanto suscetíveis de receber a totalidade de seus requerimentos nutricionais com NE. A ausência de efeitos benéficos do fornecimento preventivo precoce de NE + NP foi confirmada recentemente por outros autores. Em um estudo observacional, multicêntrico e internacional realizado em quase pacientes, Kutsogiannis e cols9 confirmaram que a eficácia nutricional da NE (63% do fornecimento prescrito) foi inferior à eficácia do fornecimento combinado de NE e NP nas primeiras 48 horas (81%). Contudo, apesar disto não se perceberam efeitos benéficos derivados do maior cum-primento dos objetivos nutricionais com o suporte nutricional combinado. Pelo contrário, os pacientes com NE + NP apresentaram maior mortalidade. Outros autores têm estudado o efeito da NP complementar corretiva, isto é, sua utilização para corrigir o déficit energético originado pela NE, de modo que se consiga o fornecimento completo dos requerimentos nutricionais administrando, mediante NP, as calorias não fornecidas com a NE. Strack e cols10 investigaram, em um estudo observacional, o efeito do cumprimento do objetivo nutricional, tanto energético como proteico, em um grupo de pacientes críticos em ventilação mecânica. O objetivo nutricional se ajustou mediante calorimetria indireta e se utilizou NP complementar para cobrir os requerimentos nutricionais não fornecidos com a NE. Os resultados do estudo indicaram que os pacientes que tinham coberto os objetivos nutricionais (100% do GEB e 1, gr de proteínas/kg/dia) apresentaram menor mortalidade e estadia na UTI que aqueles em que não se alcançou o objetivo. Os autores destacam que, segundo seus resultados, o cumprimento dos objetivos do estudo supõe um declínio de 80% na probabilidade de morte em UTI e de 9% na pro-babilidade de morte aos 8 dias. Os resultados eram aplicáveis a mulheres, mas não aos homens. No estudo Strack e cols mostraram que os pacientes que tinham coberto os objetivos nutricionais apresentaram menor mortalidade e estadia na UTI Singer e cols11 levaram a cabo um estudo randomizado para analisar o efeito do cumprimento dos objetivos calóricos em pacientes críticos. (Estudo TICACOS). Os autores fizeram um seguimento prospectivo, dia a dia, da adequação dos fornecimentos calóricos ao cálculo de requerimentos estimado por calorimetria indireta (grupo estudo) ou com um objetivo fixo de 5 Kcal/kg/dia (grupo controle) e administraram NP complementar para cobrir o for-necimento não recebido pelos pacientes. Estudaram um grupo de 130 pacientes e perceberam quegrupo estudo apresentava um balanço energético acumulado positivo enquanto que no grupo contro-le o balance energético era negativo. Os autores também puderam perceber um declínio na mortalidade hospitalar no grupo que recebeu 7

8 Estudo TICACOS; se verificou um declínio da mortalidade hospitalar no grupo que recebeu NP complementar monitorizada mediante calorimetria indireta 5 MOMENTO ADEQUADO PARA A APLICAÇÃO DA NP COMPLEMENTAR EM PACIENTES CRÍTICOS O momento adequado para a aplicação de NP com-plementar nos pacientes críticos é motivo de debate na atualidade. Na controvérsia se enfrentam as recomendações das sociedades científicas européia1 (ESPEN: European Society for Parenteral and. Enteral Nutrition) e norte americana13 (ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Ambas as sociedades reconhecem o déficit energético que podem ter lugar nos pacientes durante a primeira semana se são nutridos exclusivamente com NE. Porém, as recomendações de ambas as sociedades diferem na consideração e manejo desta situação. A ASPEN recomenda que não se utilize NP complementar na primeira semana de ingresso, mesmo assumindo, como já foi indicado, que pode existir um déficit energético nos pacientes durante este período. A argumentação está baseada nos efeitos deleté-rios da NP comunicados por alguns autores, embora em estudos de diferentes características e com diversa metodologia. Neste sentido, podem citarse os resultados que indicam um aumento no risco de mortalidade relacionado com a NP em um estudo observacional sobre pacientes com sepsia grave/ choque séptico realizado na Alemanha14, o aumento no risco de desenvolver complicações respiratórias (Síndrome do desconforto respiratório agudo, SDRA) em pacientes com trauma grave que receberam NP, comunicado também num estudo 8 NP comple-mentar monitorizada mediante calorimetria indireta. Atualmente se está desenvolvendo o mesmo estudo TICACOS de maneira multicêntrica, o que permitirá ver a reprodutibilidade dos resultados e aumentará a potência estatística das conclusões (agora limitadas às análises por protocolo no estu-do publicado). observacional15, o aumento de complicações infecciosas relacionado com a NP apreciado em estudos observacionais em pacientes com trauma grave16 ou em pacientes críticos cirúrgicos17. De acordo com os critérios considerados por ASPEN, a administração precoce (durante a primeira semana de ingresso) de NP complementar não apresenta sequer uma boa relação custobenefício. O aumento de complicações associadas com a NP, principal argumento da ASPEN para não recomendar a NP complementar durante a primeira semana, foi discutido em diversas publicações que criticam a literatura existente neste sentido. Simpson e cols18, em uma meta análise que compara os resultados de NP e NE em pacientes críticos referem inclusive a um declínio de mortalidade associado com o uso de NP em determinadas circunstâncias. Outros autores chamam a atenção sobre a necessidade de uma aplicação correta da NP, tanto quantitativa como qualitativamente, dado que os efeitos deletérios comunicados se encontram mais em relação com um uso inapropriado da mesma, sendo o principal problema o excesso calórico19. No momento atual, pode considerar-se que não existem dados para concluir que a NP aumenta a mortalidade nos pacientes críticos, apesar de que a NP pode acompanhar-se de maior incidência de complicações infec-

9 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos ciosas. Por sua vez, as complicações infecciosas relacionadas com a NP parecem depender de outros fatores como a duração da mesma, a coexistência de cirurgia recente, sepses ou colonização microbiana multifocal. A NP complementar estaria indicada se ao terceiro dia de início da NE se constata que o fornecimento nutricional é inferior ao objetivo previsto Em contraste com as recomendações da ASPEN, a ESPEN faz uma clara recomendação para o emprego de NP complementar nos pacientes que não recebem adequadamente seus requerimentos nutricio-nais com NE durante dois dias0, 1. Quer dizer, a NP complementar estaria indicada se ao terceiro dia de início da NE se constata que o fornecimento nutricional é inferior ao objetivo previsto. A recomendação da ESPEN está baseada nos dados, já assinalados, que indicam que a NE é acompanhada de um déficit ener-gético e nos efeitos deletérios deste déficit sobre a evolução dos pacientes. Não obstante, se reconhece a falta de estudos adequadamente desenhados para estudar o efeito da NP em pacientes críticos e a necessidade de seguir investigando neste sentido. Cabe destacar que, apesar da falta de estudos específicos, os autores da recomendação da ESPEN consideram de grande importância os dados existentes sobre o déficit energético resultante da NE e o efeito adverso associado com este déficit. Isto os leva a considerar a hipótese de que a reversão do déficit energético com NP complementar é benéfica para os pacientes e obriga a recomendação para seu empre-go nestas circunstancias, apesar de que a dita hipóte-se ainda não foi confirmada. As recomendações do grupo canadense diferen-ciam entre o uso preventivo e corretivo da NP complementar. Em relação ao uso preventivo se pronunciam claramente em contra, baseados nos estudos que indicam a falta de efeitos benéficos, ou mesmo prejudiciais, desta prática: não se recomenda o início da NP ao mesmo tempo em que se inicia a NE nos pacientes críticos. Com respeito a NP corretiva, as recomendações do grupo canadense se encontram em um ponto inter-mediário entre as de ASPEN e ESPEN. Na sua argu-mentação reconhecem os três aspectos do problema: déficit energético da NE, efeitos deletérios do déficit e falta de estudos que provem adequadamente o efeito benéfico da NP complementar. A recomendação emitida se limita ao reconhecimento do problema, mas não se pronuncia claramente sobre a indicação da NP complementar: os dados são insuficientes para reco-mendar quando deve iniciarse a NP nos pacientes que não toleram adequadamente a NE. De acordo com as recomendações deste grupo, a decisão de utilizar NP complementar deveria ser tomada em cada caso após avaliar os riscos e os benefícios da mesma. As recomendações do grupo de trabalho de Meta-bolismo e Nutrição da SEMICYUC, recentemente atualizadas 3, apostam claramente pela visão europeia do problema e apoiam o emprego da NP complementar nos pacientes que não recebem ade-quadamente seus requerimentos nutricionais por via enteral. Neste sentido, indicam que deveria ini-ciar-se quando não se consiga 60% dos requerimen-tos nutricionais ao quarto dia de entrada, ou ao longo da permanência, durante ao menos dias consecutivos. A NP complementar deveria iniciar-se quando não se consiga 60% dos requerimentos nutricionais ao quarto dia de entrada, ou ao longo da permanência, durante ao menos dias consecutivos 9

10 Recentemente foi publicado um estudo levado a cabo com a intenção de comparar a adequação das recomendações da ASPEN frente às da ESPEN sobre NP complementar4. Os pacientes foram rando-mizados para receber NP complementar precoce (ao terceiro dia) ou tardio (ao oitavo dia). O objeti-vo do estudo era avaliar diferenças na permanência na UCI. Em uma população de pacientes, os resultados indicaram que os pacientes do grupo de NP complementar tardia apresentaram menor permanência em UCI (3 vs 4 dias) e menores com-plicações infecciosas. Não houve diferenças na mortalidade hospitalar. Não obstante, apesar do número de pacientes incluídos, o 6 PROPOSTA PARA A UTILIZAÇÃO DE NP COMPLEMENTAR EM PACIENTES CRÍTICOS A indicação de NP nos pacientes críticos é clara naqueles em que não se encontra indicada a NE. A única contraindicação absoluta para a NE é o íleo intestinal, obstrutivo ou paralítico. Não obstante, existem algumas situações de risco nas que podia ser previsível uma menor tolerância a NE ou uma maior frequência de complicações. Nestes casos (instabilidade hemodinâmica, tratamento com drogas vasoativas, peritonite, hemorragia digestiva, diarreia importante) não estaria contraindicado o início da nutrição enteral, mas sim obrigariam a um seguimento mais estreito do paciente com o fim de detectar precocemente a presença de problemas relacionados com a NE. A NP complementar deve ser considerada quando os pacientes não recebem a totalidade dos requerimentos nutricionais com a NE (devido a intolerância a dieta ou a presença de complicações). Alguns autores têm proposto indicações da NP complementar baseadas nas características do déficit energético. Deste modo se sugere aplicar NP complementar em caso de déficit energético persistente (durante mais de 5 dias) ou significativo (maior do 30% do objetivo calórico ou déficit acumulado maior de Kcal). A eficácia do 10 estudo não refle-te adequadamente a população de pacientes habitualmente tratados numa UCI, nem tampouco os procedimentos aplicados são rotina de trabalho em muitas UCI; a grande maioria dos pacientes foram pós-operatórios, em grande parte da cirurgia car-díaca, com pouca gravidade e tempo de permanên-cia em UCI inferior a 4 dias, receberam um excesso de fornecimento de glicose nas primeiras 48 horas e foram tratados com um protocolo de controle estrito de glicemia. Devido a isto, o estudo carece de aplicação prática na maioria das unidades e não é adequado para resolver a controvérsia entre as recomendações acerca da NP complementar. protocolo sugerido por estes autores5 foi constatada em um estudo prelimi-nar no que os autores comprovam que o fornecimento energético com NP suplementar foi superior ao conseguido somente com NE durante os dias 4 a 8 de ingresso (98% frente aos 80%) 6. Para conseguir que os pacientes críticos recebam entre os % de suas necessidades se requer uma avaliação continuada do fornecimento energético (eficácia nutricional) e se utiliza de maneira precoce a NP complementar no caso de que a eficácia nutricional da NE seja menor aos 60%

11 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos Em nosso meio, foi proposta uma modificação do algoritmo sobre a base de considerar como objetivo que os pacientes críticos recebam um fornecimento calórico compreendido entre os 60% e os 100% de suas necessidades em todo momento [7]. As ferramentas para conseguir este objetivo são básicas: por um lado se requer a avaliação continuada do fornecimento energético em relação ao objetivo (eficácia nutri-cional) e por outro se utiliza de maneira precoce a NP complementar nos casos em que a eficácia nutricional da NE seja inferior aos 60% (Figura 1). apreciar um declínio no risco de complicações infecciosas, na duração da ventilação mecânica e na permanência na UTI no grupo de pacientes que recebeu NP complementar a partir do quarto dia em comparação com o grupo que somente recebeu NE. Estudos sobre os efeitos da nutrição parenteral complementar precoce dirigida a melhorar o fornecimento dos requerimentos nutricionais aos pacientes críticos estão em marcha ou pendentes de publicação8, 9. Alguns resultados preliminares permitem comprovar a hipótese do efeito benéfico da NP complementar nos pacientes críticos. É o caso do trabalho apresenta-do por Heideger e cols30 no qual foi possível Alguns estudos demostram o efeito benéfico da NP complementar nos pacientes críticos: menor risco de complicações infecciosas, duração da ventilação mecânica e permanência na UTI Figura 1. Avaliação continuada do fornecimento energético Ingestão oral Sim Inicio dieta oral Não Iniciar NE Fornecer NE 60% de 0-30 kcal/kg/d nos primeiros 4 dias Sim Não NE possível Não Considerar NP (Indicação habitual) Manter NE e acrescentar NPC para conseguir ao menos 80% do objetivo calórico (Idealmente os 100%) Não Sim Manter NE potencializar a ingestão oral Incrementar NE Reduzir NPC 11

12 7 CONCLUSÕES Enquanto o uso de NP complementar durante a primeira semana de entrada é controverso, as recomendações da sociedade europeia (ESPEN) e do grupo de trabalho de metabolismo e nutrição da SEMICYUC apoiam o emprego de NP complementar nesta fase. Pelo contrário, não existe controvérsia na aplicação da NP complementar a partir da primeira semana de entrada nos pacientes críticos que não recebem adequadamente seus requerimentos nutricionais com nutrição enteral. As recomendações da ASPEN, contrárias ao uso precoce da NP complementar como se têm indicado anteriormente, recomendam o emprego tardio com o fim de que os pacientes recebam os 100% dos seus requerimentos energéticos a partir do 7º dia de entrada. A nutrição parenteral complementar é a solução lógica para que os pacientes que não toleram o fornecimento completo dos seus requerimentos nutricionais por via enteral, recebam a totalida-de de suas necessidades energéticas. Com este padrão é possível neutralizar o déficit energético adquirido pelo uso exclusivo da NE e oferecer aos pacientes efeitos benéficos como a diminuição de complicações, especialmente complicações infecciosas, e da mortalidade. 1

13 Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral em pacientes críticos 8 BIBLIOGRAFIA 1. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chioléro R, Grimble G, Leverve X et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Working Group on Nutrition and Metabolism, ESICM. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1998;4: Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med. 1999; 7: Engel JM, Muhling J, Junger A, Engel. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit: what proportion of energy expenditure is delivered enterally? Clin Nutr 003;: Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Int Crit Care Nurs 006;: Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 005;4: Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr. 006; 5: Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jet al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 009; 35: Erratum in:intensive Care Med. 009;35: Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med. 004;30: Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L,et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: Results of an international multicenter observational study. Crit Care Med. 011; 39: Strack van Schijndel RJM, Weijs PJM,et al. Optimal nutrition during the period of mechanical ventilation decreases mortality in critically ill, longterm acute female patients: a prospective observational cohort study. Crit Care 009;13:R Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 011;37: Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 009; 8: McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al: Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 009; 33: Elke G, Schädler D, Engel C,et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients--results from a national, prospective, multicenter study. Crit Care Med. 008; 36: Plurad D, Green D, Inaba K, Belzberg H, Demetriades D, Rhee P. A 6-year review of total parenteral nutrition use and association with late-onset acute respiratory distress syndrome among ven- tilated trauma victims. Injury. 009;40: Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, et al. Early supple- mental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. J Am Coll Surg. 008; 07: Matsushima K, Cook A, Tyner T, et al. Parenteral nutrition: a clear and present danger unabated by tight glucose control. Am J Surg. 010; 00: Simpson F, Doig GS Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patients: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 005;31: Dissanaike S, Shelton M, Warner K, O Keefe GE The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition. Crit Care 007;11:R Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 006;5: Singer P, Berger MM, van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 009;8: Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 003; 7: Actualizado en (Accedido en noviembre de 011) 3. Mesejo A, Vaquerizo C, Acosta J, Ortiz Leyba C, Montejo JC. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología. Med Intensiva 011 (En prensa) 4. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 011; 365: Heidegger CP, Romand JA, Treggiani MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 007; 33: Thibault R, Heidegger CP, Methot C, et al. Supplemental Parenteral Nutrition (SPN) in ICU patients for early coverage of energy target: preliminary report. Clin Nutr 009;4(Suppl ): García de Lorenzo AG, Grau T, Montejo JC, Leyba CO, Santana SR. III Mesa de Trabajo SENPE-Baxter: nutrición parenteral complementaria en el paciente crítico. Nutr Hosp. 008;3: University Hospital, Geneva: Impact of Supplemental Parenteral Nutrition (SPN) on Clinical Outcome Measured by the Infection Rate, Duration of Mechanical Ventilation, and Rehabilitation in ICU Patients. show/nct Accedido: diciembre NHMRC: The effects of early parenteral nutrition compared to standard care on 60 day landmark mortality in the critically ill patient: A level I randomised controlled trial. Sydney, NSW, The University of Sydney, Australia, anzctr.org.au/trial_view.aspx?id=863. Accedido: Diciembre de Heideger C, Graf S, Thibault R, Darmon P, Berger M, Pichard C. Supplemental parenteral nutrition (SPN) in intensive care unit (ICU) patients for optimal energy coverage: improved clinical outcome. Clin Nutr 011;6 (Supl 1): Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med. 1997;3: McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med. 1999; 7: De Beaux, Chapman M, Fraser R, et al. Enteral nutrition in the critically ill: a prospective survey in an Australian intensive care unit. Anaesth Intensive Care. 001; 9: De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med. 001;9: Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, et al. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs--opportunities for improvement? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 003;7: Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest. 003; 14: Rice TW, Swope T, Bozeman S, Wheeler AP. Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients. Nutrition. 005; 1: Reid C. Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. J Hum Nutr Diet. 006;19: Hise ME, Halterman K, Gajewski BJ, et al. Feeding practices of severely ill intensive care unit patients: an evaluation of energy sources and clinical outcomes. J Am Diet Assoc. 007; 107: Piper et al. Hepatocellular integrity after parenteral nutrition. Comparison of a fish oil containing lipid emulsion with an olive-soybean oil based lipid emulsion EUR J Anaesthesiology 009, Mertes et all, Safety and efficacy of a new parenteral lipid emulsion (SMOFLIPID) in surgical patients: a randomized double blind, multicenter study. Ann Nutr Metab 006; 50: Antebi et al. Liver function and Plasma antioxidant status in Intensive Care Unit Patients requering Total parenteral Nutrition: Comparison of fat Emulsion. JPEN 004:8(3):14: Schade et al. Inflammatory response in patients requiring parenteral nutrition comparison of a new fish oil containing emulsion (SMOF) vs olive/ soybean oil based formula. Critical care 008; 1:s56-s Grimm et al. Improved fatty acid and leukotriene pattern with a novel lipid emulsion in sugical patients. Eur J Nutri 006; 45: Grimm H.A balanced lipid emulsion- A new concept in parenteral nutrition. Clin Nutrition 005; Suppl: Schlotzer E, Kanning U. Elimination and Tolerance of a New Parenteral Lipid Emulsion (SMOF) double blind cross-over study in healthy male volunteers. 47. Garcia de Lorenzo et al. Requerimientos nutricionales y metabólicos. Manual de Medicina intensiva 3ª ed. Madrid Elsevier España SA

14 NUTRIÇÃO PARENTERAL It runs in our blood SmofKabiven Peripheral. Emulsion for perfusion Abrir, misturar, nutrir e tratar Única bolsa tricompartimentada do mercado que incorpora: SMOFlipid óleo de soja, oliva, MCT e óleo de peixe. Aminoven 10%, solução de aminoácidos com taurina Cobre as necessidades nutricionais dos pacientes (47) Protege a função hepática (40-4) Modula a resposta inflamatória (43-45) (40, 4, 46) Controla os níveis plasmáticos de triglicerídeos 117 ED.: 01/1 Fresenius Kabi Brasil Ltda. CNPJ: / Av. Marginal Progetada, 165 CEP Fazenda Tamboré Barueri SP Tel: SAC