DITAL 06/2017/DSAES ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
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- Luiz Guilherme Paixão Corte-Real
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1 Página 1 de 2 DITAL 06/2017/DSAES ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO Nome Completo: Data de nascimento: / / Idade: Naturalidade: Nacionalidade: RG: Órgão Emissor: Data: / / CPF: Estado Civil: Endereço: CEP: Telefone: celular: Curso: Período/Ano: Campus: Modalidade de ensino no IFAC: 1- Onde concluiu o Ensino Fundamental? ( ) Instituição Privada ( ) Instituição Pública. (Somente para discentes dos cursos integrados e PROEJA) 2- Onde concluiu o Ensino Médio? ( ) Instituição Privada ( ) Instituição Pública. (Somente para discentes dos cursos subsequentes e superiores) 3- Tem alguma deficiência? ( ) Não ( )Sim ( ) física ( ) auditiva ( )visual ( ) intelectual ( ) transtorno global de desenvolvimento 4- Possui Filhos? ( ) não ( ) sim. Quantos? Com quem ficam quando você está na aula? 5- Qual é o tipo de sua moradia? ( ) alugada ( ) cedida ( ) financiada ( ) própria 6- Com quem você mora? 7- Quantos moram na sua casa? 8- Você trabalha? 9- Em quê? 10- Você ou alguém da sua família recebe algum auxílio financeiro ( ) Não ( ) Sim ( ) pensões ( ) pensão alimentícias ( ) aposentadoria ( ) Bolsa família ( ) seguro desemprego ( ) BPC ( ) Auxílio doença ( ) bolsas de projetos de ensino, pesquisa, extensão (PIBIC, PIBID, PIBITI entre outros) 11- É beneficiário de algum dos programas ofertados pela Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim Qual? 12- Quem é o responsável pelo sustento do grupo familiar?
2 Página 2 de 2 No quadro abaixo, informe os dados da sua família atual, incluindo você, considerando as pessoas mantidas pela mesma renda ou contribuintes com renda familiar. Os dados lançados devem ser referentes ao último mês e registrar a renda total (renda bruta familiar) sem descontos, inclusive o seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais: Nome Idade Parentesco Escolaridade Profissão Renda Mensal Assinatura do Candidato ou responsável, Acre, de de 2017.
3 ANEXO II RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER APRESENTADOS NO PERÍODO DE INSCRIÇÕES PARA COMPROVAÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR 1. PARA MEMBROS DA FAMÍLIA DO DISCENTE MENORES DE 18 ANOS DE IDADE: a. Cópia da certidão de nascimento ou RG 2. PARA MEMBROS MAIORES DE 18 ANOS DE IDADE E PARA O DISCENTE: a. Cópia do RG ou qualquer outro documento oficial com foto; b. Cópia do CPF. DOCUMENTOS PARA COMPROVAÇÃO DA RENDA FAMILIAR BRUTA MENSAL 1. CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social) Cópia das páginas de identificação do trabalhador, último contrato de trabalho e página seguinte (mesmo páginas em branco), item obrigatório para todos os membros maiores de 18 anos, além dos documentos conforme casos especificados abaixo. 1.1 Aos membros da família que tenham mais de 18 anos e não possuam CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social), caso não consigam a emissão do citado documento até a finalização do período de inscrições, será aceito histórico do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais) emitido pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). 2. TRABALHADOR ASSALARIADO COM CONTRATO REGIDO PELA CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO: 2.1 Contracheque atualizado. 3. TRABALHADOR RURAL: 3.1 Declaração informando que é agricultor e constando a renda média mensal; 3.2 Carteira ou Declaração de filiação ao Sindicato Rural (Se houver).
4 4. APOSENTADO: 4.1 Extrato de Benefício da Previdência Social atualizado, disponível no site do Ministério da Previdência Social ( ou do Regime Estatutário, caso seja servidor público, ou 4.2 Última Declaração do Imposto de Renda Completa, caso declare. 5. PARA PENSIONISTA 5.1 Pensão alimentícia: Comprovante atualizado de pagamento paga pelo pai ou mãe, emitido pela Vara de Família; Caso a pensão alimentícia seja informal, apresentar declaração do responsável atestando o acordo verbal, onde conste o valor recebido, o nome do beneficiário, nome dos pais e número dos documentos de identificação (RG e CPF), data e local e assinatura do declarante; 5.2 Pensionistas do INSS ou beneficiários do BPC: Comprovante atualizado de recebimento do Benefício. 5.3 Caso o estudante ou membro do grupo familiar receba auxílio financeiro apresentar declaração do mantenedor atestando o valor cedido, nome do beneficiário, número dos documentos de identificação (RG e CPF), data e local e assinatura do declarante; 6. SERVIDOR PÚBLICO OU EMPREGADO PÚBLICO: 6.1 Contracheque do último mês; ou 6.2 Última Declaração do Imposto de Renda Completa, caso declare; 7. PROFISSIONAL AUTÔNOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL: 7.1 Guia de Recolhimento do INSS do último mês; ou 7.2 Extratos bancários dos últimos três meses; ou 7.3 Declaração Comprobatória de Percepção de Rendimentos - DECORE. 8. TRABALHADOR INFORMAL: 8.1 Declaração informando o tipo de atividade que exerce: local e/ou atividade, renda média mensal, conforme anexo III deste edital;
5 9. DESEMPREGADOS 9.1 Declaração informando que não exerce atividade remunerada, conforme anexo IV deste edital; 10. PARA ESTAGIÁRIO 10.1 Termo de compromisso de estágio ou documento comprobatório, ou 10.2 Contrato de estágio; 11. PARA BENEFICIÁRIO DOS PROGRAMAS SOCIAIS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA (BOLSA FAMÍLIA) 11.1 Cópia do cartão do programa social e extrato do último recebimento; 12. BOLSAS DE PROJETOS DE ENSINO, PESQUISA, EXTENSÃO (PIBIC, PIBID, PIBITI, PROGRAMAS DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL, ENTRE OUTROS) 12.1 Declaração das respectivas coordenações, constando o valor da bolsa. 13. PARA ESTUDANTE ORIUNDO DA REDE PÚBLICA DE EDUCAÇÃO 13.1 Para estudante de Curso Técnico de nível médio (Integrados ou PROEJA): Cópia do Certificado de Conclusão do Ensino Fundamental ou Histórico escolar ou documento equivalente; 13.2 Para estudante de Curso Técnico Subsequente ou Superior: Cópia do Certificado de Conclusão do Ensino Médio ou Histórico escolar ou documento equivalente;
6 ANEXO III Declaração Profissional Informal Declaro para os devidos fins que eu, RG e CPF, sou profissional do mercado informal, exercendo atividade de obtendo uma renda mensal de aproximadamente R$. Estou ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento. -, / / Assinatura Testemunha CPF: Testemunha CPF: Código Penal Brasileiro, Lei nº 2848/40 art Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele deva constituir, ou nele inserir, fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deva ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - Reclusão de 01 (um) a 05 (cinco) anos e multa se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos e multa se o documento é particular.
7 ANEXO IV Declaração de Desemprego Declaro para os devidos fins sob as penas das Leis Civil e Penal que eu,, RG:, CPF:, não exerço nenhuma atividade remunerada. Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao NAES do Instituto Federal do Acre Campus alteração dessa situação, apresentando documentação comprobatória. Estou ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento. -, / / Assinatura Testemunha CPF: Testemunha CPF: Código Penal Brasileiro, Lei nº 2848/40 art Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele deva constituir, ou nele inserir, fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deva ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - Reclusão de 01 (um) a 05 (cinco) anos e multa se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos e multa se o documento é particular.
8 ANEXO V FORMULÁRIO DE RECURSO Identificação do candidato: Nome: Endereço: Curso: Turno Edital: Contato: Solicitação: Como candidato (a) no processo seletivo interno para o Programa de Monitoria, referente ao Edital nº solicito à Comissão de Avaliação do Processo Seletivo, a revisão de minha inscrição diante do resultado preliminar (citar o item que não atendeu). JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO, de de Assinatura do candidato Parecer da comissão: INSTRUÇÕES O candidato deverá: - entregar o formulário de recurso observando a data prevista no cronograma; - apresentar argumentação lógica e consistente, em consonância com o Edital; Atenção! O desrespeito a qualquer uma das instruções acima resultará no indeferimento do recurso.
9 EDITAL 06/2017/DSAES ANEXO VI TERMO DE COMPROMISSO DOS DISCENTES PARTICIPANTES DO PROGRAMA DE MONITORIA. Eu, RG nº, CPF nº, aluno (a) do curso, matrícula nº, participante do Programa de Monitoria, estou ciente que a participação neste programa não gera vínculo empregatício com esta instituição e firmo perante o Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Acre, Campus que declarei as informações corretas e COMPROMETO-ME a: I Ter frequência igual ou superior a 75% das aulas em todas as disciplinas e no mínimo 80% nas atividades de monitoria. II Buscar evolução de meu desempenho acadêmico. III Informar ao professor Orientador qualquer alteração que me impossibilite de desenvolver a atividade de Monitoria, durante todo período de recebimento do auxílio. IV Participar, sempre que solicitado, das reuniões de acompanhamento do programa. V Sempre que necessário, responder às pesquisas de acompanhamento realizadas pela DSAES. Estou ciente que o não cumprimento das obrigações acima estabelecidas acarretará no meu desligamento do programa., Acre, de de Assinatura do (a) aluno (a) Assinatura do Responsável Legal (para os estudantes menores de 18 anos) Assinatura do professor Orientador
10 EDITAL Nº 06/2017/DSAES IFAC ANEXO VII ROTEIRO DE ENTREVISTA Campus: Nome do Candidato: Disciplina Pleiteada: Professor Orientador: ASPECTOS AVALIADOS NOTA A motivação para inscrição no Programa de Monitoria A disponibilidade do candidato O interesse pela área As noções básicas de didática O relacionamento interpessoal A criatividade A facilidade de compreensão A responsabilidade A iniciativa Participação em atividades de ensino, pesquisa e extensão TOTAL Observação:, de de Assinatura do professor-avaliador: Assinatura do candidato:
11 1. Dados do Monitor Nome do Monitor: EDITAL Nº 06/2017/DSAES IFAC ANEXO VIII FORMULÁRIO DE FREQUÊNCIA DO MONITOR Mês /2017 Curso: Remunerado ( X ) Voluntário ( ) Telefone: Disciplina e curso da monitoria: Turno da Monitoria: 2. Dados do Professor Orientador da Monitoria Nome do Professor: Disciplina: Telefone: Data Carga Horária Resumo das atividades do dia Assinatura do Monitor, Acre, de de Assinatura do Estudante Monitor Assinatura do Professor Orientador Anuência do Coordenador de Curso
12 EDITAL 06/2017/DSAES ANEXO IX PLANO DE ATIVIDADES DE MONITORIA 1. Dados do estudante monitor Nome: Curso/Período: Telefone: Campus: 2. Dados do professor orientador Nome: Titulação: Telefone: 3. Dados da monitoria Componente curricular: Previsão de início: Turno: Ementa da disciplina: Previsão de término: Objetivos da monitoria:
13 4. Cronograma de atividades a serem desenvolvidas ATIVIDADE PERÍODO Set Out Nov Dez, Acre, de de Assinatura do Estudante Monitor Assinatura do professor Orientador Anuência do Coordenador de Curso
14 EDITAL 06/2017/DSAES PROCESSO SELETIVO INTERNO DE DISCENTES PARA O PROGRAMA DE MONITORIA COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO MONITORIA NOME: DATA DE NASC: CPF: RG: ORGAO EXP: CAMPUS: COMPONENTE CURRICULAR PLEITEADO: CURSO:, Acre, de de Servidor responsável pelo recebimento EDITAL 06/2017/DSAES PROCESSO SELETIVO INTERNO DE DISCENTES PARA O PROGRAMA DE MONITORIA FICHA DE INSCRIÇÃO E IDENTIFICAÇÃO DO ENVELOPE NOME: DATA DE NASC: CPF: RG: ORGAO EXP: CAMPUS: COMPONENTE CURRICULAR PLEITEADO: CURSO:, Acre, de de Servidor responsável pelo recebimento
ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
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