Consenso sobre Infecções Genitais femininas Transmissíveis: Endocervicites Infecções Pelvigenitais

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1 Índice: Índice:...1 Consenso sobre IST s: Endocervicites e DIP S...2 Endocervicite...2 Definição...2 Etiologia: CLÍNICA DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA...5 Doença Inflamatória Pélvica...5 Definição CLÍNICA DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA...7 TERAPÊUTICA CIRÚRGICA...9 Profilaxia...10 Rastreio...10 Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 1

2 Consenso sobre Infecções Genitais femininas Transmissíveis: Endocervicites Infecções Pelvigenitais Endocervicite Definição Entende-se por Endocervicite a infecção do epitélio cilíndrico do endocolo. O endocolo é desprovido de flora, todo o microorganismo isolado no tracto genital superior é considerado patogénico. Etiologia: Múltiplos são os germens que podem ser isolados, sendo os mais frequentes: - Chlamydia Trachomatis - Neisseria Gonorrhoeae Endocervicite por Chlamydia Trachomatis A endocervicite por Chlamydia Trachomatis é a primeira causa mundial de Infecção Sexualmente Transmissível ( I.S.T.) bacteriana. A Chlamydia Trachomatis é uma bactéria intra-celular obrigatória. Pode transmitir-se por via sexual ou perinatal, sendo muito contagiosa. Tem um período de incubação variável, podendo apresentar recidivas. 1. CLÍNICA A sua apresentação clínica é variável: 40-60% assintomáticas Corrimento inespecífico ou muco-purulento Colo friável, congestivo - coitorragias Uretrite sub-aguda Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 2

3 2. DIAGNÓSTICO O seu diagnóstico pode realizar-se através dos testes de Amplificação Génica. Este exame é considerado de primeira escolha e deve utilizar-se sempre que possível. A utilização dos Métodos Serológicos têm indicação apenas no estudo de: Linfogranuloma venéreo Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Recém-nascido A Imunoglobolina G (IgG) é insuficiente para diagnóstico de Clamidiose evolutiva A Imunoglobolina M (Ig M) é muito lábel. - testemunham infecção activa - elevam-se em cada reinfecção A técnica de Amplificação Génica é o método indicado para rastreios/determinações seriadas: o DNA é pouco lábil o que permite a sua conservação vários dias. Colheita para testes de Amplificação Génica (PCR, LCR, ) Material de colheita mínimo Colheita fácil, não traumatizante 1º jacto, urina da manhã (10ml) na mulher assintomática Colheita no endocolo,na mulher grávida ou na mulher sintomática; Sensibilidade à da cultura celular 3. TERAPÊUTICA Podem usar-se várias estratégias terapêuticas, sendo no entanto sempre preconizada a terapêutica sistemática do(s) parceiros sexuais. Azitromicina 1 gr em dose única Doxiciclina 100 mg, po, 2 id, 7 dias OU Minociclina 100 mg, po, id, 7 dias Ofloxacina 200 mg, po, 2id, 7 dias Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 3

4 Eritromicina 500 mg, po, 4id, 7 dias TERAPÊUTICA SISTEMÁTICA DO(S) PARCEIROS SEXUAIS Abstinência sexual 7 dias Controle > 3 semanas após final do tratamento, excepto se fármacos de 1ª linha (CDC 2002 TERAPÊUTICA NA MULHER GRÁVIDA Azitromicina 1 gr em dose única Eritromicina 500 mg, po, 4id, 7 dias Amoxicilina mg, po, 4id, 7 dias Doxiciclina, Minociclina, Ofloxacina contra-indicadas Endocervicite por Neisseria Gonorrhoeae A Endocervicite por Neisseria Gonorrhoeae apresenta baixa incidência na Europa. Á Neisseria Gonorrhoeae é um Diplococo Gram negativo. A sua transmissão é sexual ou perinatal. O seu período de incubação médio é de 2 a 4 dias. 1. CLÍNICA Pode ser assintomática, ou manifestar-se frequentemente por: Corrimento amarelo-esverdeado Bartholinite 2. DIAGNÓSTICO O seu diagnóstico pode realizar-se através de exame directo ou de cultura: Exame directo Diplococos Gram negativos no interior de polimorfonucleares Cultura Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 4

5 identificação específica do gérmen TSA (Resistências crescentes do gonococo às quinolonas) 3. TERAPÊUTICA Deve realizar-se sempre o tratamento empírico, concomitante, anti-chlamydia, se não for possível excluir esta co-infecção por apresentar elevada prevalência nos infectados com gonococo e, por os testes específicos para Chlamydia Trachomatis nem sempre serem suficientemente rápidos, sensíveis e disponíveis. É sempre preconizada a terapêutica sistemática do(s) parceiros sexuais Deve realizar-se abstinência sexual 7 dias. Podem usar-se os seguintes protocolos terapêuticos: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única Cefixima 400 mg, po, dose única Amoxicilina Ácido Clavulânico 3 gr, po, dose única Ofloxacina 400 mg, po, dose única Ciprofloxacina 500 mg, po, dose única. Doença Inflamatória Pélvica Definição A Doença Inflamatória Pélvica ( DIP ) é uma infecção e inflamação do tracto genital superior feminino, podendo envolver endométrio, trompas, ovários e estruturas adjacentes. As suas Incidência e Prevalência são desconhecidas em Portugal. Etiopatogenia: A DIP resulta de contaminação via ascendente dos genitais superiores a partir de Endocervicites. São geralmente polimicrobianas e podem surgir embora raramente após: - Intervenção cirúrgica Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 5

6 - Parto - Aborto Os germens implicados são geralmente: - Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae - Gérmens comensais da flora vaginal, em condições favoráveis : lesão epitelial prévia, da imunidade local, manobra endo-uterina Mycoplasma hominis, bactérias anaeróbias, São habitualmente referidos como factores de risco: - Idade < 25 anos - Múltiplos parceiros sexuais - Novo parceiro sexual - Antecedentes de IST ou DIP - Álcool, tabaco, drogas - Instrumentação pélvica/uterina prévias: DIU, HSG, 1. CLÍNICA A sua apresentação clínica é polimorfa e variável, não se lhe atribuindo qualquer sinal ou sintoma patognomónico. Pode apresentar um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: - Algias pélvicas - Uni ou bilaterais - Agravamento com o coito, com os esforços, ao fim do dia ou pósmenstrual - Corrimentos ou, mais raramente metrorragias - Febre - Náuseas e vómitos nas formas graves O Exame Físico revela - Ao espéculo: corrimento cervical purulento; colo friável; metrorragia - Dor à mobilização do colo uterino - Dor na região anexial, uni ou bilateral, associada ou não a um empastamento de uma ou ambas as regiões anexiais - Febre 2. DIAGNÓSTICO O diagnóstico deve sempre basear-se nos achados clínicos.preconiza-se a realização dos seguintes exames complementares: Exames Laboratoriais Colheitas no endocolo, para pesquisa de Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 6

7 gérmens banais e gonococo zaragatoa Chlamydia técnica de amplificação génica Micoplasmas colheita abrasiva e meio de transporte especial Remoção de DIU, e colocação em cultura (obrigatório nas formas graves) -Teste de gravidez excluir GEU -Hemograma Leucocitose -VS e PCR elevação não constante -Serologias : Chlamydia, outras IST -Urocultura Ecografia - Nem sempre confirma a presença de salpingite - Útil para excluir outra patologia - Permite o diagnóstico de complicações (ex. abcesso) Celioscopia - Diagnóstico: confirma ou exclui Salpingite Aguda - Bacteriológico: colheitas na trompa e no Fundo Saco de Douglas - Prognóstico: precisa a gravidade das lesões - Terapêutico: lavagem peritoneal, adesiólisis A realizar quando exames anteriores inconclusivos 3. TERAPÊUTICA A terapêutica deve ser iniciada empíricamente na mulher jovem sexualmente activa ou com factor de risco de IST, se os seguintes critérios mínimos estiverem presentes - Dor à palpação uterina/anexial - Dor à mobilização do colo uterino Pode ser iniciada e/ou totalmente realizada em ambulatório no entanto são estabelecidos critérios para tratamento em internamento hospitalar: - Gravidez - Incapacidade de excluir emergência cirúrgica (apendicite) - Falta de resposta à terapêutica oral em ambulatório (>72 horas) - Incapacidade de tolerar terapêutica oral (náuseas, vómitos) - Doença grave (febre alta, peritonite) - Presença de abcesso tubo-ovárico - Imunossupressão - Não garantia de cumprimento da terapêutica em ambulatório O tratamento em ambulatório deve ser iniciado logo que se suspeite do diagnóstico. Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 7

8 Se não existir agravamento do quadro clínico que motive observação clínica mais precoce, o doente deve ser reavaliado, após 72 horas e às 4 semanas do início do tratamento. Existem vários protocolos terapêuticos, sempre prevendo a etiologia polimicrobiana desta afecção clínica, o que obriga á associação de antibióticos. Tendo em conta os fenómenos inflamatórios e imunoalérgicos que ocorrem neste processo, é lógico associar um AINE desde a fase inicial do tratamento. Também se preconiza o tratamento do(s) parceiros sexuais: - Sistemática (cobertura para chlamydia e gonococo) Deve recomendar-se a realização de relações sexuais protegidas até final da vigilância pós terapêutica Pode usar-se um dos vários protocolos de associação de antibióticos: Terapêutica antibiótica de ambulatório Cefoxitina, 2 gr, IM, dose única Doxiciclina, 100 mg, 2 id, 14 dias Ceftriaxone, 250 mg, IM, dose única Doxiciclina, 100 mg, 2 id, 14 dias Metronidazol, 500 mg, 2id, 14 dias Ofloxacina, 400 mg, po, 2id, 14 dias Metronidazol, 500 mg, po, 2 id, 14 dias Amoxicilina Ácido Clavulânico, 1gr, po, 3id, 14 dias Doxiciclina, 100 mg, po, 2id, 14 dias Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 8

9 Terapêutica antibiótica parental A terapêutica antibiótica parenteral deve: - Suspender-se 24 horas após melhoria clínica, e prosseguir com Doxiciclina oral 14 dias. Pode usar-se um dos vários protocolos de associação de antibióticos: Cefoxitina, 2 gr, ev, 4 id Doxiciclina, 100 mg, po / ev, 2 id??? Ofloxacina, 400 mg, ev, 2 id Metronidazol, 500 mg, ev, 3id Clindamicina, 900mg ev 8/8h Gentamicina, 2 mg/kg (dose inicial) 1,5 mg/kg, IM ou ev, 3 id TERAPÊUTICA CIRÚRGICA A terapêutica cirúrgica deve efectuar-se quando a terapêutica médica se revela ineficaz Preconiza-se a realização dos seguintes procedimentos durante a Laparotomia / Laparoscopia : - Adesiólisis - Drenagem de abcessos pélvicos - Limpeza cirúrgica de material necrótico - Lavagem peritoneal com soro fisiológico Pode também realizar-se a punção-aspiração ecoguiada de abcessos pélvicos, que sendo menos invasiva, pode ser igualmente eficaz PROGNÓSTICO A evolução desta patologia é imprevisível mesmo nos doentes que iniciaram terapêutica logo que se estabeleceu / suspeitou do diagnóstico. Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 9

10 Podem ocorrer complicações agudas como abcessos pélvicos e/ou pelvi-peritonite. Em consequência da terapêutica inadequada ou insuficiente esta patologia evolui para doença crónica. Nas doentes em que se obteve remissão clínica podemos ter recidivas frequentes a médio e a longo prazo. As sequelas são frequentes e graves e traduzem-se em diferentes complicações que têm um grande impacto em Saúde Pública quer pelos dias de absentismo quer pelos custos económicos que originam: - 20% Esterilidade de causa tubo-peritoneal - 20% algias pélvicas crónicas - 10% das mulheres que engravidam têm GEU Profilaxia Neste contexto a prevenção da DIP através de uma antibioterapia imediata e apropriada e o rastreio da infecção genital por Chlamydia Trachomatis poderão evitar os problemas de Saúde Pública já descritos. A prevenção antibiótica deverá realizar-se quando: Mulheres com idade <24 anos Mulheres com idade 25 anos que apresentem: - Novo companheiro - Vários companheiros - Antecedentes de infecção por Chlamydia Gravidez Rastreio O Rastreio da infecção por Chlamydia será anual. Nas mulheres com antecedentes desta infecção será semestral. Devem utilizar-se os testes de amplificação genica já que permitem uma fácil colheita, pois realizam-se com a urina obtida no primeiro jacto da primeira micção matinal Se o teste for positivo preconiza-se: Tratamento específico Tratamento do (s) parceiro (s) sexuais Pesquisa de outras IST s Controle após terapêutica Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 10

11 Bibliografia Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP); American Academy of Family Physicians; Revisado/Actualizado: 07/04 Creado: 07/04; IN Pelvic Inflammatory Disease; Office of Communications and Public Liaison National Institute of Allergy an Infectious Diseases National Institutes of Health Bethesda, MD 20892; IN Pelvic Inflammatory Disease; Stephanie Abbuhl, MD, Medical Director, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine; IN Protocolos Terapêuticos da Maternidade Alfredo da Costa; Lisboa;2002 Consenso em IST s Endocervicites & DIP s 11