Data de término da Apólice (inclui as duas datas, em qualquer fuso horário) SAMPLE. XX% do salário até o limite de US$

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1 APÓLICE INDIVIDUAL DE SEGURO POR INVALIDEZ A LONGO PRAZO GLOBAL 360 ROSTO DA APÓLICE Número da Apólice Segurado(a) Data de vigência da Apólice Data de término da Apólice (inclui as duas datas, em qualquer fuso horário) Benefício XX% do salário até o limite de US$ Valor do benefício anual Período de carência País de residência IDADE NO PRÓXIMO ANIVERSÁRIO Renovação da Apólice no mais 65 anos (ou idade normal de aposentadoria, se anterior) tardar até Moeda USD Prêmio anual $ Forma de pagamento dos prêmios Anual Seguradora GBG Insurance Limited Administradora Global Benefits Group, Inc Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, California USA Direito de examinar a Apólice: O segurado poderá cancelá-la até 14 depois de receber a mesma. A seguradora restituirá o valor de todos os prêmios pagos se nenhum pedido de reembolso tiver sido feito nos termos da Apólice. Ressalva: Esta Apólice da GBG Insurance Limited é uma Apólice de seguro internacional. Como tal, a Apólice está sujeita às leis de Guernsey, Reino Unido. O segurado deve estar ciente, portanto, de que as leis que regem as cláusulas, condições, benefícios e restrições de Apólices de seguro emitidas e firmadas nos Estados Unidos não se aplicam a esta Apólice. Em caso de litígio envolvendo a interpretação deste documento, a versão no idioma inglês será definitiva e prevalecerá sobre todas as demais traduções deste documento. Address Updated MAR2015 gbg.com 1

2 INÍCIO DE VIGÊNCIA Esta Apólice de seguro começa a vigorar na Data de Vigência indicada na folha de rosto e encerrar-se-á na Data de Término da mesma. ADMISSÃO Profissionalmente ativo: o segurado deve encontrar-se profissionalmente ativo, além de ser mental e fisicamente capaz de realizar suas atribuições profissionais normais na data de vigência do seguro, desde que não tenha se afastado por mais de 10 (dez) dias consecutivos nos 3 (três) últimos meses anteriores. Salvo subscrição e aceitação clínica, nenhum benefício será pago se o pedido for direta ou indiretamente relacionado com a condição médica, ou complicações desta decorrentes, que tenha motivado a ausência ou afastamento do segurado do trabalho na data prevista para início desta cobertura de seguro ou de aumento de benefício. RESIDÊNCIA Esta Apólice não se destina nem se aplica aos cidadãos dos Estados Unidos que residam neste país. Caso o segurado altere sua residência permanente para os EUA, a seguradora poderá modificar os benefícios ou mesmo cancelar esta Apólice. A seguradora deverá ser notificada no prazo de 31 (trinta e um) dias sobre qualquer alteração da situação de residência (quer para os EUA ou qualquer outro país). SALÁRIO ANUAL Conforme utilizado nesta Apólice, salário anual significa o salário-base (salvo acordo em contrário excluindo quaisquer auxílios e vantagens), atualmente pago ao segurado no último dia em que este encontrava-se profissionalmente ativo antes de qualquer doença, lesão corporal, debilidade ou outro sinistro coberto nos termos desta Apólice. BENEFÍCIOS Benefícios por Invalidez Na hipótese do segurado tornar-se totalmente inválido por motivo de doença, lesão corporal ou debilidade a depender de comprovação médica, fará ele, segurado, jus a um benefício de renda equivalente a um percentual de seu salário anual, o qual lhe será devido postecipadamente e após um período de carência até sua recuperação, falecimento ou chegada da idade normal de aposentadoria, ou 65 anos, o que ocorrer primeiro. Enquanto o segurado encontrar-se totalmente inválido nos termos da Apólice, o benefício será definido como de "ocupação própria", ou seja, na medida em que o segurado esteja totalmente incapaz de realizar as atribuições essenciais de sua própria ocupação, cabendo-lhe receber o benefício pelo prazo estipulado na Apólice. Pedido vinculado: se, depois de um período de invalidez durante o qual o benefício for devido, o segurado retornar ao trabalho com seu empregador porém até 26 (vinte e seis) semanas da data desse retorno quedar-se novamente inválido pela mesma causa da invalidez anterior, o benefício será novamente pago a partir da data de início do novo afastamento. Se, durante um período de trabalho, não superior a duas vezes o período de carência, o segurado vir a sofrer sucessivos períodos de invalidez pela mesma causa, equivalentes no todo ao período de carência, o benefício então começará a ser devido. A determinação do valor do benefício levará em conta o salário do segurado no início do primeiro período dessa invalidez. Ocupação alternativa: se o segurado for aceito pela seguradora como totalmente inválido mas assumir ocupação alternativa com menor remuneração depois de um período de total invalidez para o qual haja Address Updated MAR2015 gbg.com 2

3 benefício válido, a seguradora pagará um percentual da diferença entre o salário-base recebido pelo segurado no último dia em que se encontrava profissionalmente ativo e o salário-base atualmente percebido como remuneração da ocupação alternativa, porém em nenhuma hipótese excedendo 50% do último salário-base percebido no emprego. Por ocupação alternativa entenda-se o trabalho em qualquer ocupação remunerada distinta da própria ocupação anterior do Segurado. PERCENTUAIS Invalidez por qualquer causa MAJORAÇÃO/CORREÇÃO MONETÁRIA Nenhuma (0%) VALOR ANUAL DO BENEFÍCIO REDUZIDO EM: qualquer forma de benefício de seguridade social, benefícios da legislação federal da seguridade social, benefícios do seguro de acidentes do trabalho, benefícios estaduais de auxílio-doença, proventos de planos de compensação diferida ou de aposentadoria, benefícios associativos de renda por invalidez, auxílios-enfermidade benefícios recebidos sob plano formal de continuação de renda ou salário. PRÊMIOS A seguradora cobrará os prêmios à conta do segurado. O valor total do prêmio será acrescido do montante de todos os impostos, taxas ou tributos agora ou posteriormente incidentes. Todos os prêmios serão devidos no mais tardar na data de seus respectivos vencimentos. PEDIDOS Para embasar um pedido de benefício por invalidez coberto nos termos desta Apólice, o segurado deverá apresentar os seguintes documentos iniciais: 1. O formulário de pedido preenchido; 2. Documento formal que ateste a data de nascimento do segurado; 3. Comprovação de emprego na data da invalidez; 4. Comprovação de salário na data da invalidez; 5. Relatório circunstanciado do(s) médico(s) atendente(s) presente(s) no início e durante o curso e as consequências da lesão corporal, doença ou acidente, indicando ainda o grau e a provável duração da invalidez. A seguradora poderá solicitar comprovação adicional da invalidez a qualquer tempo, bem como exigir que o segurado seja examinado por médicos próprios; 6. Durante a continuação do período de invalidez, a seguradora poderá solicitar relatórios complementares atualizados do(s) médico(s) atendente(s) conforme entender razoável. A seguradora pagará o benefício tão logo a validade do pedido de benefício tenha sido justificadamente confirmada. Eventuais despesas incorridas com a justificação ou instrução do pedido serão de responsabilidade Segurado. do Address Updated MAR2015 gbg.com 3

4 O formulário de pedido e a documentação de suporte devem ser enviados para: Global Benefits Group Life and Disability Claims Department Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, California USA PERÍODO DE INDENIZAÇÃO Até (o que ocorrer primeiro): Data da recuperação do segurado, Falecimento do segurado, Chegada dos 65 anos de idade, O segurado chegou à idade normal de aposentadoria, Não comprovação de invalidez continuada, Recusa em observar ou participar de programas de reabilitação, orientação médica ou tratamento. EXCLUSÕES Se a seguradora alegar qualquer exclusão indicada abaixo para excluir eventual sinistro/perda da cobertura proporcionada sob esta Apólice, o ônus da prova em contrário caberá ao segurado. 1. Condições médicas preexistentes são quaisquer condições médicas/clínicas para as quais o segurado tenha recebido tratamento, feito consultas, obtido orientações ou diagnósticos nos últimos 5 (cinco) anos anteriores à data de vigência da Apólice. 2. O seguro exclui perdas, danos, custos ou despesas de qualquer natureza, direta ou indiretamente causados, resultantes ou associados com as seguintes hipóteses, independentemente de outra causa ou evento que favorecer concomitantemente ou em qualquer outra sequência ao prejuízo ou perda: guerra ou hostilidades/operações bélicas (em caso de guerra declarada ou não); atividade terrorista, inclusive o uso de armamentos, detonação de qualquer forma de explosivos ou dispositivos nucleares, emissão, descarga, dispersão, liberação ou escape de qualquer agente químico líquido ou gasoso e/ou agente biológico, inclusive envenenamento pelo ar, fontes de água ou alimentos, e a destruição intencional de prédios e transportes. A presente exclusão alcança quaisquer atos praticados para efeito de controle, prevenção, supressão ou de qualquer forma relacionados com qualquer atividade terrorista. 3. Participação ativa em guerra ou operações bélicas. 4. Radiações ionizantes ou contaminação por radioatividade proveniente de qualquer combustível nuclear ou qualquer dejeto radioativo resultante da combustão de combustível nuclear, ou as propriedades radioativas, tóxicas, explosivas ou perigosas de qualquer conjunto de explosivo nuclear ou componente nuclear do mesmo. 5. Suicídio, tentativa de suicídio e auto-lesões intencionais, cometidas em estado de sanidade, insanidade, culpa grave ou infração da lei; 6. Qualquer perda ou prejuízo causado direta ou indiretamente pelo HIV/AIDS ou condições relacionadas; 7. Abuso de substâncias entorpecentes, álcool e medicamentos exceto os receitados por médico; Address Updated MAR2015 gbg.com 4

5 8. Exposição deliberada do próprio segurado a perigos extraordinários (salvo em caso de tentativa de salvar uma vida humana); 9. Prática criminosa do próprio segurado; 10. Todo prejuízo sofrido direta ou indiretamente decorrente de extorsão mediante sequestro, pedido de resgate ou cárcere indevido do segurado, sequestro ou tomada de qualquer aeronave, automóvel, trem ou embarcação na qual se encontre o segurado. 11. Nenhum benefício será pago nos termos desta Apólice se a lesão corporal ocorrer, direta ou indiretamente, voluntária ou involuntariamente, em decorrência de qualquer esporte perigoso habitual e/ou amplamente praticado, dentre os quais: boxe; alpinismo/montanhismo com uso de cordas, cabos, ou subida livre; voo, exceto na condição de passageiro pagante em aeronave de linha ou em jato ou helicóptero particular ou alugado para transporte de empregados; todos os esportes profissionais; voo livre, de asa-delta e parapente; esportes motorizados de qualquer espécie; mergulho em alto-mar; paraquedismo, "bungee jumping"; hipismo com saltos e obstáculos, demonstrações ou corridas simples com cavalos. 12. A gravidez em si não constitui invalidez. No entanto, se a mulher grávida for incapaz de realizar seu trabalho em razão de complicações médicas relacionadas com tal gravidez, ou para evitar tais complicações, fará ela jus ao benefício depois de cumprido um período de carência de um mês até o retorno ao trabalho, o parto, ou a interrupção da gestação. A hipótese exige apresentação de evidência médica. Os períodos de licença-maternidade concedidos pelo empregador da segurada não serão considerados para efeito de pagamento de benefício nos termos desta. Os benefícios devidos serão aqueles normalmente devidos à segurada em caso de invalidez, menos eventuais benefícios pagos pelo estado, recebidos pela segurada em razão de sua gravidez. 13. Toda incapacidade ou invalidez que decorrer de distúrbio mental ou nervoso de qualquer tipo e que perdurar após os primeiros 24 (vinte e quatro) meses depois do início do benefício. APÓLICE MUNDIAL O seguro tem validade em todo o mundo. LEGISLAÇÃO APLICÁVEL E FORO Esta Apólice fica sujeita às leis do distrito de Guernsey. INTERRUPÇÃO DA COBERTURA A cobertura cessará: Alcançada a idade normal de aposentadoria ou a idade de 65 anos, o que ocorrer primeiro; Se o Segurado não estiver mais em um emprego remunerado, a cobertura cessará na Data de Término da Apólice; Se o Segurado deixar de pagar os prêmios; Pela morte. AVISOS E COMUNICAÇÕES Todos os avisos e comunicações, dentre os quais cobranças de prêmios e lembretes de vencimento, serão endereçados ao Segurado. Se o Segurado determinar a entrega de tais avisos e comunicações a terceiro, tais notificações, quando feitas, considerar-se-ão recebidas também pelo Segurado. Address Updated MAR2015 gbg.com 5

6 CANCELAMENTO O Segurado poderá cancelar esta Apólice dando aviso prévio de 31 (trinta e um) dias por escrito à seguradora. Todos os prêmios não pagos até a data do cancelamento constituem obrigação do Segurado. O cancelamento da Apólice não dá direito a qualquer reembolso. RENOVAÇÃO O Segurado poderá renovar a Apólice: Desde que todos os prêmios estejam em dia; e Desde que a Seguradora seja notificada no mais tardar até a Data de Término da vigência da Apólice então em curso. Em caso de renovação, a Seguradora poderá: Aumentar os valores referentes ao novo período de vigência; Revisar as cláusulas e condições da Apólice. Não se exigirá prova de saúde na renovação da Apólice desde que seja solicitado o mesmo ou valor menor de Benefício. DISPOSIÇÕES FINAIS a Rescisão da Apólice cessa todas as obrigações mútuas exceto benefícios em fase de processamento e sinistros ocorridos mas ainda não reportados, comunicados, ou os reajustes devidos dos prêmios. DEFINIÇÕES Participante ativo: integrante ativo das forças armadas, p. ex. exército, marinha, aeronáutica, exército territorial, polícia ou quaisquer outras forças especiais engajadas pelo governo ou demais autoridades públicas para defesa da lei e da ordem em caso de operações bélicas, ou qualquer pessoa que tomar armas em caráter ativo ou defensivo. Agente biológico: qualquer microorganismo(s) patogênico (causador de doenças) e/ou toxina biologicamente produzida (inclusive organismos geneticamente modificados e toxinas sintéticas) que causem doença e/ou morte a seres humanos, animais ou plantas. Agente químico: qualquer compostos que, quando propriamente disseminado, produza efeitos incapacitantes, danosos ou letais em pessoas, animais, plantas ou bens materiais. País de residência: aquele onde o segurado reside pela maior parte de qualquer ano civil ou ano de vigência da Apólice, ou onde o segurado tiver residido por mais de 180 (cento e oitenta) dias durante qualquer período de 12 (doze) meses durante a vigência da Apólice. Período de diferimento: período de tempo verificado entre o início da incapacidade e o momento em que o pagamento dos benefícios correspondentes pode iniciar. Idade normal de aposentadoria: idade na qual a pessoa pode receber benefícios de seguridade social ou de aposentadoria após deixar a força de trabalho. Essa idade pode variar de país para país. Terrorismo: ato ou série de atos, dentre os quais o uso de força ou violência e/ou sua ameaça, por qualquer pessoa ou grupo(s) de pessoas, quer agindo isoladamente, em nome ou em associação com qualquer organização(ões) ou governo(s), praticados por motivos políticos, religiosos, ideológicos ou semelhantes, inclusive a intenção de influenciar qualquer governo e/ou instilar o medo no público, ou em parte deste, motivos. por tais Address Updated MAR2015 gbg.com 6

7 Operações bélicas: hostilidades, invasões, motins, distúrbios, comoção civil com proporções ou equivalente a levante; guerra civil, rebelião, revolução, insurreição, conspiração, golpe militar ou tomada de poder, lei marcial ou estado de sítio; ato de inimigo estrangeiro com respeito à nacionalidade do segurado ou do país em que ocorreu o ato; derrubada de governo legalmente constituído, explosões de armas de guerra, assassinatos ou assalto posteriormente comprovados sem margem de dúvida como tendo sido atos de agentes de estado estrangeiro com respeito à nacionalidade do segurado, haja ou não guerra declarada contra aquele estado. Esta Apólice é uma tradução da Apólice em Inglês - sua língua original. Se houver alguma discrepância entre a versão em Inglês e esta versão traduzida, a versão em Inglês prevalecerá sobre qualquer tradução. Se você quiser uma cópia da Apólice em Inglês envie sua solicitação diretamente a Enroll@gbg.com. Address Updated MAR2015 gbg.com 7