A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA IMPLANTODONTIA

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1 FACULDADE DE PINDAMONHANGABA Carlos Alberto Fenerich A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Especialista pelo Curso de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientador: Prof. Ricardo Kleiner Ciantelli Pindamonhangaba - SP 2009

2 Carlos Alberto Fenerich Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Especialista pelo Curso de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientador: Prof. Ricardo Kleiner Ciantelli Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Orientador. Ricardo Kleiner Ciantelli Assinatura Dr(a). Antoniel Guimarães Diniz Assinatura Dr(a) Gerson Araújo Noro Assinatura

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais Therezinha e Edgard (in memoriam), por terem me ensinado a importância da perseverança e da dedicação, a minha irmã Geisa, por ter reforçado em mim o espírito de família, aos meus filhos Juliana, Frederico e Otto e a minha esposa Fátima por sua paciência e compreensão nos momentos de minha ausência durante o curso

4 AGRADECIMENTOS Ao meu coordenador Prof. Ricardo Kleiner Ciantelli e ao Prof. Demitrio Tavares por sua ajuda e à Dra. Fernanda Freitas pela colaboração na elaboração da aula. Aos meus colegas de curso por sua colaboração em minha formação, em especial ao Dr. José Dimas de Oliveira por seu companheirismo. Aos meus primos Vera e Thiarê Piedade por terem me acolhido em seu lar durante o curso.

5 RESUMO A palavra Laser é um acrônimo de "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" que, traduzido, significa amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. Trata-se de uma forma de energia com características próprias que a diferenciam de uma luz comum, como monocromaticidade, coerência e direcionalidade. Os lasers são divididos em dois grupos, de acordo com a potência de emissão da radiação e a capacidade de interação com os tecidos: laser de alta intensidade e laser de baixa intensidade. Em implantodontia, o laser de alta intensidade é utilizado principalmente em cirurgias de segundo estágio, reduzindo consideravelmente o sangramento e o processo inflamatório, além de participar na redução microbiana da superfície de implantes. Por outro lado, o laser de baixa intensidade tem sido muito utilizado para a estimulação de processos reparativos e pela sua ação analgésica e antiinflamatória. Outra função deste tipo de laser consiste na aceleração no processo de osseointegração de implantes, além de participar como coadjuvante na diminuição de populações microbianas. Palavras-chave: Laser. Implantes. Laser de baixa intensidade.

6 ABSTRACT The word laser is an acronym for "Light Amplification by stimulated Emission of Radiation" which, translated, means of light amplification by stimulated emission of radiation. This is a form of energy with its own characteristics that differentiate the light from a common, as monochromatic, coherent and directionality. The lasers are divided into two groups according to the emission of radiation power and the ability to interact with the tissues: laser high-intensity and low-intensity laser. In implantodontic, the high-intensity laser is used primarily in surgery for the second stage, considerably reducing the bleeding and the inflammatory process, as well as participate in reducing microbial surface of the implants. Moreover, the lowintensity laser has been widely used for the stimulation of cases repaired, for its analgesic and anti-inflammatory action. Another function of this type of laser is the acceleration in the process of osseointegration of implants, as well as an adjunct to participate in the reduction of microbial populations. Keywords: Laser. Implants. Low-intensity laser.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Breve histórico Características fundamentais do laser Laser de baixa intensidade aplicado nas Ciências Biomédicas Laser de baixa intensidade aplicado na Implantodontia MÉTODO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...26 REFERÊNCIAS...27

8 8 1 INTRODUÇÃO A energia luminosa tem sido utilizada, pelo ser humano, como abordagem terapêutica com sucesso desde os primórdios da civilização, ganhando no século passado resultados comprobatórios bastante contundentes. Na década de 60 foi apresentado por Theodore Maiman o primeiro equipamento capaz de emitir a luz laser, baseado nas idéias fundamentais apresentadas por Albert Einstein. Desde então, os lasers tem sido utilizados em varias áreas, como na indústria, nos armamentos, na pesquisa científica, em eletrodomésticos, assim como na Medicina e na Odontologia. A palavra Laser é um acrônimo de "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" que, traduzido, significa amplificação da luz por emissão estimulada de radiação, Os lasers possuem características próprias que os diferenciam de uma luz comum, como monocromaticidade, coerência, direcionalidade, possibilidade de focalização em pequenas áreas e emissão de altas densidades de energia, o que os tornam instrumentos de grande interesse e importância para aplicações nas áreas biomédicas, tanto em diagnostico como em diferentes terapias. Os lasers são divididos em dois grupos, de acordo com a potência de emissão da radiação e a capacidade de interação com os tecidos: laser de alta intensidade ou High-Intensity Laser Treatment (HILT), os quais emitem radiação de alta potência, o que propicia um potencial destrutivo normalmente utilizado em cirurgias, com função de cortar, coagular e vaporizar os tecidos; laser de baixa intensidade, laser não-cirúrgico ou Low-Intensity Laser Treatment (LILT) também chamado soft laser, o qual emite radiação de baixa potência, sem capacidade destrutiva e promove a bioestimulação sobre os processos moleculares e bioquímicos, que normalmente ocorrem nos tecidos, além de possuírem ação analgésica e antiinflamatória (CEPERA et al. 2008). Os principais tipos de lasers de alta intensidade utilizados em Odontologia são: CO 2, Nd:YAG, Er:YAG, Ho:YAG, argônio e diodos semicondutores (THEODORO & GARCIA 2001). Os lasers de baixa intensidade mais utilizados, na prática odontológica, são os de Arsenio-Gálio (AsGa), Arsênio-Gálio-Alumínio (AsGaAl), Helio-Neônio (HeNe), Indio-Galio-Aluminio-Fosforo (InGaAlP) (THEODORO & GARCIA 2001).

9 9 Na prática odontológica, o laser é utilizado em vários procedimentos como: descontaminação de fissuras e das superfícies de polpas dentárias (STABHOLZ et al. 2003); na redução efetiva das populações bacterianas (TURKMEN et al. 2000); na obtenção de um procedimento cirúrgico mais limpo, na redução de edema e dor pós-operatórios e de eliminar a necessidade de suturas (STRAUSS 2000), além de permitir a redução e/ou eliminação de hiperplasias gengivais (MIYAZAKI et al. 2003). Na implantodontia os lasers de alta intensidade são utilizados em cirurgias de segundo estágio, reduzindo consideravelmente o sangramento e o processo inflamatório, além de participarem na redução microbiana da superfície de implantes. Por outro lado, os lasers de baixa intensidade têm sido muito utilizados para a estimulação de processos reparativos, pela sua ação analgésica e antiinflamatória. Outra função deste tipo de laser consiste na aceleração no processo de osteointegração de implantes, além de participar como coadjuvante na diminuição de populações microbianas. Sendo assim, este trabalho tem como propósito revisar a literatura científica específica, buscando apresentar as principais indicações, contra indicações e benefícios do uso do laser de baixa intensidade na implantodontia. A abordagem busca analisar os principais eventos biológicos e fisiológicos envolvidos na diminuição da dor e edema, na aceleração da recuperação pósoperatória, na eliminação de agentes infecciosos e melhora da performance de osseointegração, trazidos pelo uso do raio laser nos implantes odontológicos.

10 10 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Breve histórico Em 1953, a equipe comandada por Charles H. Townes apresentou um equipamento capaz de amplificar as chamadas microondas, este maquinário ficou conhecido como Maser, e operava com princípios similares aos do laser. Todavia, o equipamento de Townes era incapaz de emitir ondas de forma contínua, fato que foi solucionado pelos estudos conduzidos por Nikolay Basov e Aleksandr Prokhorov na extinta União Soviética. Por seus estudos pioneiros, o trio Townes, Basov e Prokhorov dividiram o prêmio Nobel de Física de 1964 (ALMEIDA- LOPES 1998). A palavra Laser é um acrônimo de "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" que, traduzido, significa amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. Desde que Theodore Maiman, em 1960, apresentou o primeiro laser, ocorreu um grande avanço científico de tal forma que, na atualidade, os lasers podem ser utilizados em varias áreas, como na indústria, nos armamentos, na pesquisa científica, em eletrodomésticos, assim como na Medicina e na Odontologia (ALMEIDA-LOPES et al. 1999). A energia luminosa tem sido utilizada, pelo ser humano, como abordagem terapêutica com sucesso desde os primórdios da civilização, ganhando no século passado resultados comprobatórios bastante contundentes. Como por exemplo, os trabalhos desenvolvidos pelo Dr. Niels Ryberg Finsen que avaliou o tratamento realizado com a luz solar em um paciente que apresentava um tipo de tuberculose de pele, recebendo em 1903, o prêmio Nobel de medicina por este estudo (BRUGNERA et al. 1998). As idéias fundamentais para o desenvolvimento do laser foram apresentadas por Albert Einstein em 1916 com a formulação da Teoria da Emissão Estimulada, onde se discutia o relacionamento da quantidade de energia liberada pelo processo atômico. Neste estudo, Einstein discorreu sobre a interação de átomos, íons e moléculas com a radiação eletromagnética em termos de absorção e emissão espontânea de radiação e, concluiu que o terceiro processo de interação, a emissão estimulada, deveria existir e nela, a radiação eletromagnética deveria ser produzida por um processo atômico.

11 11 Deste modo, Theodore H. Mainman e colaboradores construíram e apresentaram em 16 de Maio de 1960, o primeiro equipamento capaz de amplificar a radiação eletromagnética, este ficou conhecido como Laser. 2.2 Características fundamentais do laser Existem marcantes diferenças entre o laser e a chamada luz comum, entre elas, as principais consistem em: direção, coerência e cromaticidade. Enquanto a luz laser apresenta uma unidirecionalidade (paralelismo) a luz comum apresenta uma luz difusa, ou seja, uma dispersão de seus feixes em várias direções. A luz laser é coerente, já a luz comum é incoerente, pois apresenta vários comprimentos de onda e seus fótons viajam sem sincronismo, e por fim a luz laser é monocromática, pois apresenta um único comprimento de onda, portanto cor pura, e a luz comum apresenta mais de um comprimento de onda (ALMEIDA- LOPES 1998). A radiação laser pode ser refletida, absorvida, transmitida ou espalhada pelo tecido biológico. A absorção seletiva por parte dos tecidos é determinada pelo comprimento de onda do laser, fenômeno denominado de ressonância a uma determinada freqüência. Assim, para cada comprimento de onda encontra-se um tipo diferente de interação entre tecido e radiação laser (BRUGNERA JR. & PINHEIRO 1998). Resumidamente, o princípio teórico para funcionamento do laser, pode ser explicado da seguinte forma: um elétron de carga negativa órbita um núcleo de carga positiva, enquanto o átomo está em seu estado de repouso, que é o seu nível mais baixo de energia. Uma fonte extra de energia pode excitar o átomo e causar um salto de elétron para uma órbita mais alta, menos estável. O elétron quase que imediatamente retorna a sua órbita estável, e o átomo reassume seu estado normal de repouso. À medida que este processo ocorre, um pequeno feixe de energia extra, chamado fóton, é espontaneamente emitido. Se o fóton estiver perto de um outro átomo ainda no estado excitado, ele interage com este átomo. O fóton dispara o segundo átomo excitado para retomar a seu estado do repouso, e neste processo outro fóton de luz laser é emitido. Estes dois fótons de energia idêntica viajam juntos.

12 12 Deste modo ocorre o processo de emissão estimulada e a energia a laser é inicialmente formada (ALMEIDA-LOPES et al. 1999). Suas características peculiares conferem à radiação laser possibilidades variadas de interação com os tecidos vivos, desde efeitos terapêuticos (laser em baixa intensidade) até efeitos de corte cirúrgico (laser de alta intensidade) (CASTILHO FILHO, 2003). Os lasers são compostos basicamente de três partes: meio ativo, cavidade óptica e fonte de excitação. O meio ativo é o material onde ocorre à ação laser, e determina o tipo de laser e o comprimento de onda emitido. Pode ser gasoso, sólido ou líquido. Dentre os gasosos, destacam-se os lasers de hélio-neônio, gás carbônico, argônio, hélio-cádmio, nitrogênio e o Excimer laser (mistura de gases nobres e halogênios). Como meios sólidos, temos toda a família de lasers Yttrium- Aluminium-Garnet (YAG), associados a outras substâncias, como o neodímio (Nd:YAG), érbio (Er:YAG); os lasers de rubi; e os lasers de meios ativos sólidos semicondutores, que incluem todos os lasers de diodo gálio-arseneto (GaAs) e arseneto de gálio-alumínio (GaAlAs), dentre outros. Por fim, temos os meios líquidos, que são corantes orgânicos dissolvidos em solventes, sendo a rodamina o mais comumente utilizado. A energia luminosa do laser é depositada nos tecidos produzindo efeitos que estimulam a liberação de substâncias como histamina, serotonina e bradicinina. Além disso, ativa a produção de ácido araquidônico e transforma as prostaglandinas em prostaciclinas. A bioestimulação aumenta a quantidade de ATP, acelera as mitoses, atua no reequilíbrio do potencial de membrana, melhora a reparação tecidual, estimula a reparação óssea, equilibra a produção de fibroblastos, com normalização no depósito de fibras colágenas e elásticas no tecido em reparação, aumenta a circulação, melhorando a ação antiinflamatória e a cicatrização dos tecidos (VEDOVELLO FILHO et al. 2005; CEPERA et al. 2008).

13 Laser de baixa intensidade aplicado nas Ciências Biomédicas Os efeitos da irradiação do laser sobre os diversos tecidos vivos e em especial o ósseo, tem sido investigado por diversos autores, muitos trabalhos tentam estabelecer os efeitos positivos do laser sobre a osteogênese. Trelles & Mayayo (1987), realizaram um estudo em fraturas induzidas manualmente em tíbias de ratos. O grupo teste era irradiado por laser de HeNe, de comprimento de onda 632 nm, com energia incidente de 2,4 J/cm 2, em laser com potência de 4 mw. As aplicações eram repetidas a cada 48 h, durante 10 minutos, em total de 12 sessões. Verificaram-se em análise eletromicroscópica diminuição do processo inflamatório, aumento na vascularização e aceleração da regeneração óssea, com um aumento no número de trabéculas ósseas. O laser de Arseneto de gálio-alumínio (AsGaAl) possui uma penetração tecidual elevada, principalmente porque a água e a hemoglobina oferecem um baixo coeficiente de absorção para ele; também é sabido que a hidroxiapatita demonstra absorção desse tipo de radiação. Yamagishi et al. (1994) observou uma penetração de aproximadamente 50% da radiação de um laser de diodo em profundidade de 1 cm em osso mandibular de bovinos, com uma potência de 60mW, sugerindo que esses lasers podem ser utilizados como bioestimuladores em tecido ósseo. Yaakobi et al. (1996), estudaram o efeito do laser hélio-neônio de baixa intensidade no reparo da região cortical da tíbia de ratos. Os resultados mostraram que a radiação do laser aumentou em duas vezes o reparo ósseo. Portanto, a regeneração aconteceu mais rapidamente nos ratos irradiados do que em ratos não irradiados. Ozawa et al. (1998), analisaram o efeito da irradiação de laser de baixa intensidade (830 nm) em cultura de células ósseas de ratos. Eles observaram que o laser, provavelmente, estimulou a formação de osso através de duas funções: a) estimulação da proliferação celular, principalmente na formação de células da linhagem osteoblástica; b) estimulação da diferenciação celular, resultando no aumento de células osteoblásticas diferenciadas, com conseqüente aumento na formação óssea. No entanto, esses efeitos são observados apenas em células imaturas. Estudos que utilizaram radiação de laser hélio-neônio mostraram efeitos benéficos na osteogênese com aumento na vascularização e aceleração na razão

14 14 de formação óssea. A laserterapia no tratamento de fraturas ósseas mostrou-se dose-dependente. Takeda et al. (1998), analisaram o efeito de laser de diodo de comprimento de onda 904nm aplicado em alvéolos de ratos pós-exodontia. Usando uma densidade de energia de 20 J/cm², observaram maior proliferação de fibroblastos, formação de matriz óssea mais avançada e maior abundância de trabeculado ósseo nos animais irradiados. Freitas et al. (2000), utilizando laser hélio-neônio em fraturas na tíbia dos ratos, nas doses de 3,15 J/cm², 31,5 J/cm² e 94,7 J/cm², durante 8 a 15 dias de tratamento, observaram que a razão de formação óssea foi acentuada nos animais tratados com 31,5 J/cm² e 94,7 J/cm², sendo maior na dose de 94,7 J/cm². Os tratados com dose de 3,15 J/cm² não apresentaram diferenças quando comparados ao grupo não tratado. Nesse estudo, a laserterapia não só diminuiu o tempo de reparo ósseo como também aumentou sua área. O efeito não-térmico provavelmente constitui o mecanismo básico envolvido no reparo de tecidos. Com o intuito de avaliar a regeneração óssea com a utilização do laser de baixa intensidade, Silva Jr et al. (2002) avaliaram 60 ratos, que foram submetidos a uma fratura da tíbia e irradiados com laser de baixa intensidade HeNe, com comprimento de onda de 632 nm, em uma potência de 4 mw, aplicado em um único ponto, de dois em dois dias, em uma densidade de 2,4 J/cm². Os autores concluíram que o laser aumenta a velocidade de formação óssea, a vascularização e a densidade óssea, quando comparados ao grupo não irradiado, mostrando-se então com atraso na cronologia de reparo. Guzzardella et al. (2002), realizaram um estudo in vitro para analisar a propriedade aceleradora do laser durante o reparo ósseo. Foram criados defeitos ósseos de dimensões padronizadas em fêmures de ratos, os quais foram removidos e colocados em meio de cultura por 21 dias. Seis destes defeitos foram irradiados, durante 10 dias, com laser de GaAIAs (780nm, 300Hz, 1W), em sessões de 10 minutos (30 J/cm²). Os níveis de fosfatase alcalina, cálcio e oxido nítrico em meio à cultura foram aferidos. A histomorfometria demonstrou níveis, significativamente, aumentados de indicadores do metabolismo ósseo a aceleração do reparo nas culturas irradiadas com o laser.

15 15 Com o surgimento da tecnologia do raio laser, novos horizontes foram abertos sobre a utilização deste tipo de luz em vários setores das ciências Biomédicas, como a medicina e a odontologia. Sinclair e Knoll desenvolveram o laser terapêutico, não mais com efeito de corte, mas de bioestimulação dos tecidos (SANTOS NEVES et al. 2005). Os estudos que demonstravam os efeitos benéficos da interação do laser com diferentes tipos de tecidos se multiplicaram. Estes trabalhos buscavam também estabelecer protocolos individualizados que permitissem o máximo aproveitamento dos efeitos benéficos da radiação, minimizando possíveis complicações advindas da técnica. 2.4 Laser de baixa intensidade aplicado na Implantodontia Segundo Genovese (2000), o Laser de Baixa Potência, quando aplicado sobre uma célula, atua sobre as mitocôndrias desta célula aumentando a produção de ATP, e conseqüentemente, induzindo a célula a uma proliferação e síntese protéica aumentadas. Dortbudak (2001), demonstrou em um estudo in vivo com 15 pacientes, a redução bacteriana em superfícies de implantes de três espécies (P. gingivalis, P. intermedia e A. actinomycetemcomitans). Os resultados mostraram redução bacteriana de 92% em media, sendo de 97% para P. gingivalis, após apenas um minuto de irradiação. Segundo Dinato & Polido (2001), estudos demonstraram que com o uso do soft-laser como modulador da osseointegração, observou-se clínica e histologicamente um melhor reparo do tecido ósseo ao redor do implante, uma redução do edema e atenuação da dor. Além disto, com irradiação entre 48 e 72 horas após a cirurgia, foi constatado um efeito de bioestimulação confirmado pela redução do período de cicatrização e neoformação óssea periimplantar, reduzindo, assim, 30 a 40% o período de espera para a colocação da supra-estrutura sobre implantes. Dortbudak et al. (2002), estudaram o efeito do soft-laser em sítios de implantes odontológicos em babuínos, quantificando os osteócitos presentes em determinada área e a reabsorção óssea em um lado, que recebeu aplicação de

16 16 laser e um controle. No que diz respeito à reabsorção óssea, não houve diferença, estatisticamente, significativa. Porém, nos sítios irradiados, o número de osteócitos era significativamente maior. Shibli et al. (2003) desenvolveram um estudo piloto onde avaliaram, por teste de cultura, a efetividade letal na fotosensibilização no tratamento microbiológico de preiimplantites em cães. Periimplantites experimentais foram induzidas por ligaduras colocadas por dois meses. Seguindo a remoção da ligadura, o controle de placa foi feito por remoção e clorexidina 0,12% diariamente por 12 meses. Subsequentemente foi rebatido um retalho mucoperiostal para raspar a superfície do implante. Espécies microbianas foram obtidas com ponta de papéis antes e depois do tratamento das superfícies dos implantes por meio de azul orto-toluidina na concentração de 100 μg/ml e foram expostos por 80 segundos a luz com comprimento de onda de 685 nanômetros a 50 mw com um laser de diodo AsGaAl. A média do número de bactérias para a espécie TVC inicial e final foram respectivamente de 7,22 ± e 6,84 = -0,44 cfu/ml e para a espécie P. intermédia/nigrescens 6,19 ± 0,45 e 3,14 ± 3,14 ± 3,29 cfu/ml. Para Fusobaterium spp de 5,98 ± 0,38 e 1,69 ± 2,90 cfu/ml e para a espécie beta-hemolytic Streptococcus 6,07 ± 0,22 e 1,69 ± 2,94 cfu/ml. Concluise que a fotossensibilização resultou na redução do número de bactérias. Em algumas espécies bacterianas foi encontrada eliminação completa de bactérias. Khadra et al. (2004), investigaram o efeito da laserterapia com GaAIAs, durante a fase de osteointegração de implantes colocados em tíbia de coelhos. Os 48 animais foram divididos em dois grupos iguais (irradiado e controle). A força necessária para a remoção dos implantes do grupo que recebeu laser foi maior. A histomorfometria indicou maior contato osso/implante e maiores valores percentuais de cálcio e fósforo no grupo irradiado, sugerindo uma maturação óssea mais rápida. Uma maior deposição de cálcio ocorre no tecido ósseo, em neoformação, submetido à compressão por movimentação ortodôntica quando irradiado com laser de AsGaAI. Os níveis de fosfatase alcalina, cálcio e óxido nítrico podem estar aumentados nos sítios de tecido ósseo irradiados com laser, indicando um aumento do metabolismo ósseo e aceleração do reparo. Da mesma forma, os níveis de cálcio e fósforo encontrados no tecido ósseo periimplantar irradiado com laser são mais significativos.

17 17 O laser pode, ainda, proporcionar maior deposição de matriz óssea, sobretudo nos estágios iniciais do reparo (VIEGAS et al 2005). Khadra et al. (2005), avaliaram o efeito da terapia laser sobre a adesão, proliferação, diferenciação e produção de fatores de crescimento de células osteoblásticas humanas. Os autores irradiaram células osteoblásticas mandibulares humanas com laser de diodo AsGaAl com dosagens de 1,5 a 3 J/cm², e então semearam as culturas sobre implantes de titânio, utilizando culturas não-irradiadas como controles. Observaram que a terapia laser aumentou significativamente a adesão, proliferação, diferenciação celular e produção de TGF-β1, sugerindo que a irradiação laser pode atuar como modulador da atividade dos tecidos circundantes ao implante de titânio. A Terapia com Laser de Baixa Potência tem demonstrado resultados favoráveis in vitro e In vivo quanto ao estímulo da reparação óssea, neste sentido, trabalhos in vivo sugerem que esta terapia promove aceleração da reparação óssea, tais como: reparação alveolar; neoformação óssea pós disjunção palatina e reparação de fraturas. Toda reparação óssea necessita dos osteoblastos (célula formadora de matriz óssea); um dos procedimentos que podem aumentar o número de osteoblastos por indução a mitoses seria a aplicação de Laser de Baixa Intensidade (VERONESI & MUNIN 2006). O objetivo de Souza et al. (2006), foi o estudo in vitro para avaliar os efeitos da irradiação a laser (685 nm) associado com fotosensibilizadores na viabilidade de diferentes espécies de Cândida genus. As suspensões de Cândida albicans, Cândida dubliniensis, Cândida krusei e Cândida tropicalis, contendo 10 6 células viáveis por mililitro foram obtidas com o auxílio da câmara de Neubauer. De cada uma das espécies, 10 amostras de suspensão de células foram irradiadas com o laser de diodo (685) com 28 J/cm² na presença de azul de metileno (0,1 mg/ml), 10 amostras foram apenas tratados com azul de metileno, 10 amostras foram irradiadas com laser na ausência do corante, 10 amostras foram tratadas com corante e irradiadas com luz laser e 10 amostras foram expostas a nenhuma luz laser e nem ao corante azul de metileno. Para cada amostra, diluições em série de 10-2 e 10-3 foram obtidas e alíquotas de 0,1 ml de cada diluição foram plaqueadas em duplicata em Sabouraud dextrose Agar. Depois da incubação até 37 graus centígrados por 48 horas, o número de unidades de formadoras colônias (cfu/ml) foi obtido e os dados submetidos ao

18 18 teste ANOVA e Tukey (p < 0,05). A irradiação laser na presença de azul de metileno reduziu o número de cfu/ml em 88,6% para C. albicans, 84,8% para C. dubliniensis, 91,6% para C. krusei e 82.3% para C. tropicalis. Apenas a irradiação laser ou azul de metileno não reduziram significativamente o número de cfu/ml de amostras de Cândida, exceto para C. tropicalis. Poder-se-ia concluir que a fotoativação do azul de metileno pelo laser vermelho em 685 nm apresentou efeito fungicida nas espécies de Cândida estudadas. Schuckert et al. (2006), afirmam em seu trabalho que a reconstrução do osso nas superfícies do implante exposto requerer quase que uma completa eliminação da adesão bacteriana. Apenas então o novo osso tem possibilidade de crescer. Esse relato de caso descreve uma nova maneira de remover biofilmes com terapia fotodinâmica e para crescer osso usando proteína-2 morfogenética modificada de osso humano. No entanto, a nova técnica de engenharia de tecido ósseo causou alguns problemas, o novo osso desenvolvido não cobriu as superfícies de implante com sucesso em toda a sua extensão. As partes dos implantes e as superfícies dos implantes foram desinfetadas com uma solução de cloreto de toluidina (20 g/ml como fotosensibilizador um laser de baixa potência de 100mW, aplicado por 60 segundos em todas as partes. Depois desta terapia, amostras foram extraídas para determinar outras bactérias. Os teste microbiológicos provaram a completa eliminação de bactérias na região periimplantar. Jakse et al. (2007), relataram a influência do laser de baixa intensidade sobre a regeneração óssea e osseointegração de implantes após levantamento de seio, concluindo que com dose única 75 mw, 680 nm com 3-4 J/cm² não houve diferença na formação óssea no enxerto, mas houve uma melhor osseointegração dos implantes.

19 19 3 MÉTODO Para a elaboração desta monografia foi feita pesquisa em periódicos, e livros da biblioteca do CRO-RJ. Na Internet, foram pesquisados os sites do Google, BBO, Bireme e Dental Review, utilizando como palavras chave: implantes e laser.

20 20 4 DISCUSSÃO Os lasers de baixa intensidade têm sido muito utilizados na Odontologia para a estimulação de processos reparativos, pela sua ação analgésica e antiinflamatória, o que o torna uma opção no pós-operatório de cirurgias invasivas, alem de auxiliar no tratamento de complicações pós-operatórias, como no caso de parestesia de face (THEODORO & GARCIA 2001). Segundo Genovese (2000), os soft-lasers não possuem potencial destrutivo e fornecem a radiação uma ação fotoquímica, isto é, analgésica, antiinflamatória e de bioestimulação. Este efeito biomodulador e trófico tecidual implica uma serie de alterações: - Aumento de fibroblastos; - Regeneração de vasos sanguíneos; - Aumento da velocidade de crescimento dos vasos seccionados; - Aumento da reepitelização; - Aumento do ritmo de divisão celular. O efeito analgésico do soft-laser ocorre pelo aumento de beta-endorfina no liquido cefaloraquidiano e pela atuação como fator equilibrador do potencial de membrana em repouso, dificultando a transmissão do estimulo doloroso local. A aplicação do soft-laser, em relação as prostaglandinas, pode agir como antiinflamatório, inibindo e bloqueando a ação da enzima cicloxigenase sobre o acido araquidônico. A ação antiedematosa do soft-laser manifesta-se por meio de dois fenômenos importantes: - Estímulo a microcirculação que ira proporcionar melhores condições de drenagem do plasma que forma o edema; - Ação fibrinolítica, que irá proporcionar resolução efetiva do isolamento, proporcionado pela coagulação do plasma. Além dos efeitos de bioestimulação dos lasers de baixa intensidade, alguns autores tem demonstrado a efetividade destes lasers no tratamento de periimplantites, quando associados a drogas fotossensibilizantes. A associação das drogas como azul de Toluidina e azul de Metileno promove maior absorção

21 21 do laser pela célula bacteriana, promovendo redução de microrganismos relacionados com a periimplantite (HASS et al. 2000). Os lasers em baixa intensidade não provocam aumento de temperatura e, quando associados a corantes, geralmente exógenos, podem produzir morte microbiana. Este processo é conhecido por Terapia Fotodinamica ou Photodynamic Therapy (PDT). A PDT consiste na associação de um agente fotossensibilizante, normalmente exógeno, e uma fonte de luz, com o objetivo de provocar necrose celular (utilizada em tratamento de tumores) e morte microbiana. O mecanismo de ação se dá quando o agente fotossensibilizante absorve os fótons da fonte de luz e seus elétrons passam a um estado excitado. Na presença de um substrato, como por exemplo, o oxigênio, o agente fotossensibilizante ao retornar ao seu estado natural transfere a energia ao substrato, formando espécies de vida curta e altamente reativas, como o oxigênio singleto, que podem provocar sérios danos a microorganismos via oxidação irreversível de componentes celulares. Vários autores relatam danos à membrana celular, as mitocôndrias e ao núcleo celular (YAMADA JR. et al. 2004). Foram importantes os resultados obtidos por pesquisadores como Chekurov e Makhumudova, que observaram a aceleração da reparação de fraturas ósseas em cães com uso do laser de HeNe; Mester, que encontrou efeitos biológicos sobre os leucócitos na atividade enzimática no processo de cicatrização, vascularização e síntese de RNA e DNA com o uso de laser de baixa intensidade; e Calderhead que publicou resultados que demonstraram a atenuação da dor promovida por um diodo laser e o laser de Nd:YAG. Endre Mester, na cidade de Budapeste, Hungria, apresentou os primeiros relatos de casos clínicos sobre Bioestimulação com laser utilizando o laser de baixa potência, tendo como meio ativo o rubi e também o argônio para bioestimular úlceras crônicas de membros inferiores (BRUGNERA JR. & PINHEIRO 1998). A utilização dos lasers para bioestimulação de tecido ósseo ainda é bastante incipiente, se comparada à sua larga utilização em tecidos moles por diversas áreas da Medicina e Odontologia. No entanto, alguns estudos se propuseram a avaliar o efeito das radiações laser nesse tecido, utilizando diferentes metodologias.

22 22 O efeito bioestimulador da radiação a laser de baixa intensidade, estimulando a produção de ATP mitocondrial; e o estímulo trófico que aumenta a neoformação capilar e a multiplicação celular, podem melhorar a reparação cicatricial dos enxertos ósseos homógenos, principalmente quando estes estiverem associados ao plasma rico em plaquetas (PRP); uma vez que, logo após a implantação do enxerto na área receptora, as células são nutridas por difusão, e em cinco a sete dias inicia-se o processo de angiogênese e revascularização (VERONESI & MUNIN 2006). Genovese et al. 2007, após afirmarem que atualmente a utilização do laser de baixa intensidade (LBI) tem sido considerado um dos maiores eventos tecnológicos para a medicina e a odontologia, sugeriram alguns protocolos para utilização na área da implantodontia: - Como agente acelerador do processo de reparação óssea: A densidade energética na fase pré-operatória deverá ser de 6 a 8J /cm² em movimento de varredura. Após a confecção dos alvéolos cirúrgicos e antes da colocação dos implantes, os mesmos deverão ser irradiados perpendicularmente e de forma pontual com 3 a 4 J/cm². Em seguida, a realização da sutura aplica-se de 6 a 8 J/cm² em varredura, este protocolo deverá repetir-se em 24, 48 e 72 horas. A finalidade é obter efeitos de bioestimulação, analgésico, antiinflamatório e antiedematoso. - Em enxertos ósseos: O protocolo para ser usado em enxertos autógenos, alógenos, exógenos ou aloplásticos com ou sem barreira, deverá ser realizado imediatamente após a colocação do enxerto, irradiando a área com movimentos circulares de varredura com dosagem de 6 a 8 J/cm², em toda extensão do enxerto, se colocar barreira repetir a aplicação da mesma forma, após a sutura aplicar a mesma dosagem só que em movimentos de varredura. As aplicações deverão seguir um protocolo rígido de 24, 48 e 72 horas. A finalidade é de obter efeito no aumento de velocidade na formação óssea, analgésico, antiinflamatório e de condução e ou indução óssea.

23 23 - Em cirurgia de levantamento de seio maxilar: O protocolo utilizado para esta cirurgia deverá se iniciar antes da anestesia local, aplicando- se na região da cirurgia em movimento de varredura de 6 a 8 J/cm², com finalidade de uma ação analgésica para a anestesia e o aumento da microcirculação. Após o levantamento da mucosa do seio maxilar e antes da colocação do enxerto ósseo, aplica-se no interior do seio maxilar, uma densidade energética de 3 a 4 J/cm², após a colocação do enxerto, volta-se a aplicar a mesma densidade energética sobre este enxerto, se colocar membrana, aplicar mais 4 J/cm². Todas as aplicações devem ser pontuais. Após a confecção da sutura deve-se aplicar de 6 a 8 J/cm² sobre a mesma, com movimento de varredura. As aplicações pós-operatórias devem seguir um protocolo rigoroso de 24, 48 e 72 horas. A finalidade é de se obter efeito analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e de bioestimulação. Na região doadora, se houver, aplica-se 4 J/cm². - Cirurgia de aumento de rebordo (enxerto em bloco): Antes da anestesia local aplica-se na região da cirurgia de 6 a 8 J/cm² em movimento de varredura, Antes da colocação do enxerto ósseo, aplica-se, de forma pontual, na região óssea que vai receber este enxerto de 3 a 4 J/cm². Em seguida a aplicação do enxerto ósseo, volta-se a aplicar da mesma forma. Após a confecção da sutura deve-se aplicar densidade de 6 a 8 J/cm² em movimento de varredura. No interior da área doadora, será aplicado 4 J/cm² de forma pontual, e após a sutura, 8 J/cm² em movimento de varredura. As aplicações devem seguir um protocolo rigoroso de 24, 48 e 72 horas. A finalidade é conseguir efeito analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e de bioestimulação. - Cirurgia de lateralização do nervo alveolar inferior: Dosimetria energética: 8 J/cm² sobre a região a ser operada antes da anestesia, De 4 J/cm² nos seguintes passos de aplicação da energia a laser: sobre o nervo alveolar exposto, no interior dos alvéolos artificiais, sobre o nervo repousado nos implantes e após o tamponamento da fenestração. E de 6 a 8 J/cm² sobre a sutura.

24 24 Forma de aplicação: em varredura antes da anestesia e sobre a sutura e pontual nos demais passos, que deverá ser rigorosamente repetido no intervalo de 24, 48 e 72 horas. A utilização do laser tem como finalidade obter efeitos analgésicos, antiinflamatórios e de bioestimulação óssea e mucosa, e de reparação do nervo manipulado, evitando-se, na maioria dos casos, o aparecimento de parestesia. - Distração osteogênica: Em todas as fases da cirurgia, deverá ser aplicada em forma de varredura, de 6 a 8 J/cm². Locais de aplicação: antes da cirurgia deverá ser aplicada sobre a área que vai ser operada, no final da primeira cirurgia aplicar sobre a sutura. No período de latência, o laser será aplicado sobre a sutura 24, 48 e 72 horas. Durante a fase de ativação do distrator, o laser deverá se aplicado nas mesmas regiões da primeira cirurgia. A utilização do laser tem com finalidade obter efeitos analgésicos, antiinflamatórios, antiedematoso e bioestimulante para formação de osso de melhor qualidade. - Parestesia: A aplicação deverá ser de 4 J/cm²,de forma pontual nos pontos de saída dos nervos (pontos lasers principais). Na trajetória das fibras nervosas (pontos lasers secundários) aplica-se o laser pontualmente de centímetro em centímetro. As aplicações deverão ser repetidas de 48 em 48 horas até a remissão completa dessa patologia. No caso da parestesia apresentar pontos de hiperalgia (pontos gatilho), estes deverão ser os primeiros locais a receber a energia laser. A utilização do laser tem como finalidade conseguir efeito de bioestimulaçao sobre as fibras nervosas e analgesia nos pontos de hiperalgia (pontos de gatilho). Confrontando-se os diversos estudos aqui apontados fica fácil perceber que o soft lasers ou lasers de baixa intensidade, apresentam excelente ação reparadora, sendo capazes de estimular a regeneração tecidual, oferecendo ação antiedematosa, analgésica e antiinflamatória, além de serem efetivos contra as parestesisas. Ademais, proporcionam excelente ação antibacteriana quando

25 25 associados ao emprego de fotossensibilizantes, tais como o azul de toluidina e o azul de metileno, sendo, portanto, bastante indicado o seu emprego após a realização tratamentos envolvendo o uso de implantes, pois, podem prevenir e tratar os quadros de periimplantites, além de favorecer a reparação tecidual, uma vez que também são capazes de estimular a micro circulação. Apesar de demonstrarem possuir efeitos benéficos não só sobre o tecido mucoso, mas, também sobre o tecido ósseo, sendo capazes de atenuar a dor e colaborar na reparação de fraturas, poucos estudos foram desenvolvidos nessa área. Entretanto, em face dos bons resultados obtidos, essa linha de pesquisa mostra-se bastante promissora e o desenvolvimento de estudos com essa orientação iriam aumentar ainda mais o leque de aplicações dos soft lasers na implantodontia.

26 26 5 CONCLUSÃO O laser de baixa intensidade não apresenta capacidade destrutiva e contra indicações na implantodontia, e ainda promove a bioestimulação sobre os processos moleculares e bioquímicos, que normalmente ocorrem nos tecidos, além de possuírem ação analgésica e antiinflamatória. Os lasers de baixa intensidade mais utilizados, na prática odontológica, são os de AsGa (Arsenio-Gálio), AsGaAl (Arsênio-Gálio-Alumínio), HeNe (Helio- Neônio), InGaAlP (Indio-Galio-Aluminio-Fosforo), suas características físicas permitem a estes, representar um instrumento auxiliar de grande valor no pósoperatório de cirurgias de implantes, por sua capacidade de ativar o processo reparacional, além de, quando associado a drogas fotossensibilizantes, tornar-se um tratamento coadjuvante promissor para as periimplantites.

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