PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS manual e tabela

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1 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS manual e tabela

2 SUMÁRIO OBJETIVO 5 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS NORMAS GERAIS TABELA ODONTOLÓGICA 7 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) 8 PERÍCIAS 9 TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DIAGNÓSTICO 13 URGÊNCIA 14 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15 ENDODONTIA 17 PRÓTESE DENTÁRIA 20 PERIODONTIA 24 DENTÍSTICA 28 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30 ODONTOPEDIATRIA 33 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35 IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40

3 OBJETIVO 5 O objetivo deste Manual é ser uma fonte permanente de orientação e consulta à Rede Credenciada. Nesse sentido, é fundamental que todos os interessados tenham o compromisso de zelar pela padronização dos procedimentos e de seguir as instruções contidas neste manual, evitando, assim, transtornos de ordem operacional. O não seguimento das normas aqui estabelecidas resultará na glosa (total ou parcial) ou na devolução da guia para os ajustes necessários e (posterior) reapresentação. A Fachesf continua aberta a sugestões e críticas, visando sempre ao aperfeiçoamento do seu trabalho, à satisfação dos nossos beneficiários e ao fortalecimento das parcerias estabelecidas.

4 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS NORMAS GERAIS 7 TABELA ODONTOLÓGICA Na tabela de procedimentos odontológicos estão indicados, além dos valores dos eventos, os critérios para a realização de cada um deles, como: idade mínima e máxima, região, carência e especialidade, assim como as orientações presentes neste manual que deverão ser seguidas com a finalidade de se evitarem glosas. Alguns eventos desta tabela deverão ser realizados por Especialista devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções. Quando procedimentos mais complexos envolverem tratamentos odontológicos propostos, a Fachesf poderá consultar pareceres de outros especialistas. Esta tabela é referência para tratamentos cirúrgicos realizados em consultório odontológico (ambulatorial). Nos tratamentos cirúrgicos da tabela odontológica, por se tratar de procedimentos ambulatoriais, a anestesia sempre será porte 0, ou seja, não existe porte anestésico a ser pago, exceto para casos nos quais haja imperativo clínico para internação. Diante disso, a anestesia poderá ser autorizada conforme laudo médico justificando a necessidade de realizar o procedimento em ambiente hospitalar.

5 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) PERÍCIAS 8 9 A guia odontológica terá o prazo máximo de validade de 30 (trinta) dias para Os tratamentos odontológicos que ultrapassarem o teto estabelecido o início do tratamento, contados a partir da data da consulta inicial. E de 06 (valor superior a R$ 250,00), e outros procedimentos indicados na Tabela (seis) meses após a perícia inicial para a conclusão do tratamento. Procedimentos Odontológicos, somente deverão ser iniciados após a perícia inicial, exceto em caso de atendimento de urgência. As guias odontológicas terão validade de 90 (noventa) dias após a conclusão do tratamento para serem enviadas à cobrança na Fachesf, sob pena de sofrerem glosa total. Para todos os procedimentos solicitados, é obrigatório informar na Guia de Tratamento Odontológico (GTO) quais os dentes, as faces, as arcadas e os segmentos envolvidos, assim como o correto preenchimento do odontograma conforme padrão -ANS. Confira a seguir: S1: Segmento/ Sextante superior direito S6: Segmento/ Sextante inferior direito DENTES PERMANENTES/ SEGMENTOS S2: Segmento/ Sextante intermediário superior S5: Segmento/ Sextante intermediário inferior S3: Segmento/ Sextante superior esquerdo S4: Segmento/ Sextante inferior esquerdo Caso seja necessário iniciar um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias, será obrigatória a realização da perícia inicial, independentemente do teto estabelecido. É dever do prestador de serviços orientar o paciente sobre a necessidade da realização da perícia final na conclusão do tratamento. Esse procedimento deverá ser especialmente observado nos casos em que houver mais de uma guia aberta, quando o prestador de serviços deverá indicar ao paciente quais as guias e suas respectivas numerações. A perícia final deverá ser realizada em um prazo de 15 (quinze) dias úteis após a conclusão do tratamento. Caso haja qualquer alteração no tratamento proposto e que reflita sobre o orçamento ou na natureza do serviço inicialmente autorizado, deverá ser feita uma nova perícia. IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES PERMANENTES EXTRANUMERÁRIOS 19 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 29 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA 49 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 39 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS EXTRANUMERÁRIOS 59 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 69 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA 89 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 79 QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA É dever do credenciado orientar o beneficiário a assinar a guia odontológica, atestando a execução de cada etapa até a sua conclusão, não devendo induzir o paciente a assinar em branco. Nos casos de abandono de tratamento, devidamente justificado na guia, o prazo máximo para cobrança da GTO será de até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do último comparecimento do paciente. Nas localidades em que não exista perícia odontológica, quando o teto estipulado for ultrapassado, a guia odontológica, devidamente preenchida, será conferida na Fachesf. A guia deverá ser enviada juntamente com a documentação radiográfica e os demais laudos para fins de autorização. Deve-se ressaltar que, a qualquer momento, por meio de amostragem, esses tratamentos poderão ser solicitados para avaliação final. É vedado ao profissional credenciado receber, dos beneficiários, pagamento total e/ou parcial de serviço que esteja contemplado nesta Tabela de Procedimentos Odontológicos, sob o risco de descredenciamento, caso a infração seja comprovada.

6 TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 11 DIAGNÓSTICO 13 URGÊNCIA 14 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15 ENDODONTIA 17 PRÓTESE DENTÁRIA 20 PERIODONTIA 24 DENTÍSTICA 28 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30 ODONTOPEDIATRIA 33 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35 IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40

7 Diagnóstico Id AVALIAÇÃO Perícia final e inicial 2 x dia Perícia odontológica (Chesf/ Fachesf) CONSULTA ODONTOLÓGICA 1 x 60 dias 25,00 Todas 25,00 13 DIAGNÓSTICO

8 Urgência CONSULTA DE URGÊNCIA A consulta de urgência só será paga quando acompanhada dos eventos contidos nos procedimentos classificados como urgência COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS* Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo. Inclusa a restauração. incisivos e caninos 1 x dia Todas 30,00 1 x vida Todas 40, CONTROLE DE Consiste na aplicação de hemostático e /ou 6 1 x vida Todas 25,00 HEMORRAGIA COM sutura. 15 APLICAÇÃO DE AGENTE Radiologia Odontológica e Orientação e controle. HEMOSTÁTICO EM REGIÃO Imagiologia BUCOMAXILOFACIAL* Não autorizado com exodontias FOTOGRAFIA Máximo: 07 (sete) fotografias (solicitadas por 5 Ambas as 1 x ano Clínica 7, CONTROLE DE Consiste na técnica de compressão direta sobre 6 1 x vida Todas 25,00 ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial HEMORRAGIA SEM a área e /ou sutura. em cirurgias ortognáticas): APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO Orientação e controle. 2 extraorais: 1 de frente e 1 de perfil; BUCOMAXILOFACIAL* Não autorizado com exodontias. 5 intraorais: 1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusivas. URGÊNCIA A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (trauma) IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES (trauma) INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/ OU FLEGMÃO INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO Imobilização para dentes com alto grau de mobilidade. Casos de trauma. Mínimo: 03 (três) dentes. Imobilização para dentes com alto grau de mobilidade. Casos de trauma. Mínimo: 03 (três) dentes. Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem. Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem PULPECTOMIA Remoção da câmara pulpar e canais radiculares em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico PULPOTOMIA EM DENTES PERMANENTES* RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (pilares) REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO TRATAMENTO DA ALVEOLITE Remoção da câmara pulpar em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico. Apenas elementos dentários pilares. Consiste na recolocação de blocos e coroas. Consiste na colocação do dente no alvéolo. Inclui a imobilização temporária. Inclui: curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento. Não autorizado com exodontias. Segmentos Segmentos E.D. decíduos e E.D. 12 E.D. E.D. incisivos e caninos e decíduos 2 x ano Todas 33,00 2 x ano Todas 35,00 2 x ano Todas 53,00 2 x ano Todas 53,00 1 x vida Todas 35,00 1 x vida Todas 30,00 2 x ano Todas 21,00 1 x vida Todas 75,00 1 x vida Todas 64, LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) Série completa. Máximo: 14 raios-x. 12 Arcada inferior (AS/ AI) MODELOS ORTODÔNTICOS O par (solicitado por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas) RADIOGRAFIA DA ATM Inclusas 03 (três) incidências: repouso, intercuspidação e abertura máxima RADIOGRAFIA RMD (região dos molares direitos). INTERPROXIMAL - BITE WING RME (região dos molares esquerdos). RPD (região dos pré-molares direitos) RADIOGRAFIA MÃO E PUNHO - CARPAL RPE (região dos pré-molares esquerdos). Finalidade: Ortodontia e Ortopedia (Idade óssea). 5 Ambas as RADIOGRAFIA OCLUSAL 2 Arcada inferior (AS/ AI) RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO Autorizada para casos de planejamento em implantodontia 2 x ano Clínica 3 x vida Clínica 5 1 x ano Clínica 2 RMD 1 x ano Clínica RME RPD RPE 1 x 90 dias Clínica 1 x ano Clínica 5 2 x ano Clínica 18 2 x ano Clínica RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2 E.D. decíduos e RADIOGRAFIA PÓSTERO- - ANTERIOR TELERRADIOGRAFIA Não pode ser solicitada associada à telerradiografia com traçado TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO Radiografias Periapicais e Interproximais (Bite Wing) enviadas para perícia inicial e final devem ser nítidas e conter as seguintes informações: nome do paciente; data; nome do profissional; identificação do(s) elemento(s) radiografado(s). As radiografias não serão pagas e nem o(s) procedimento(s) a ela(s) relacionado(s) será(ão) autorizado(s) quando apresentarem, na perícia inicial ou perícia final, os seguintes problemas: distorções (alongamento ou encurtamento), veladas, não inclusão da área de interesse a ser avaliada e ausência de identificação do elemento envolvido no tratamento. 48,00 34,50 65,50 7,50 28,50 16,50 32,50 43,00 4 x ano Todas 7,50 Mandíbula 5 1 x ano Clínica Telerradiografia + um ou mais traçados. Não pode ser solicitada associada à telerradiografia. 5 1 x ano Clínica 5 1 x ano Clínica 26,50 35,50 42,00 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA

9 Radiologia Odontológica e Imagiologia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM TOMOGRAFIA CONVENCIONAL - LINEAR OU MULTIDIRECIONAL Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf. Autorizada para casos de planejamento em implantodontia e impactações de caninos ou supranumerários. Da ATM. Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf. 18 Arcada inferior (AS/ AI) 5 Lados direito e esquerdo 2 x ano Clínica 1 x ano Clínica 162,00 69,50 01 conduto Até 04 (quatro) raios-x. 16 Retratamento endodôntico 02 condutos Até 05 (cinco) raios-x condutos Até 06 (seis) raios-x. RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA Quando solicitados procedimentos endodônticos, é necessário encaminhar, no ato da perícia inicial, radiografia de diagnóstico. Nos tratamentos e retratamentos endodônticos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou reobturação, bem como os curativos intermediários. As radiografias para fins de comprovação serão autorizadas segundo o quantitativo: Tratamento endodôntico 01 conduto Até 03 (três) raios-x. 02 condutos Até 04 (quatro) raios-x. 03 condutos Até 05 (cinco) raios-x. O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, possui carência de 03 (três). Não serão aceitos os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones que ultrapassem o ápice radicular, parcialmente obturado e com condensação lateral deficiente. Fraturas de instrumentos e perfurações deverão ser esclarecidas por meio de radiografias, inicial e final, bem como relatório por escrito contendo o prognóstico do caso, para conhecimento do paciente e da perícia. Nas situações de tratamentos de canais calcificados e diante de tentativas malsucedidas, devido a dificuldades operacionais, enviar o paciente, com relatório escrito, para a perícia, antes da obturação do canal. ENDODONTIA Endodontia CAPEAMENTO PULPAR DIRETO* CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, por meio da utilização de produtos específicos para proteger a polpa e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico - Tratamento expectante. Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-x realizados (inicial e final) quando realizada a perícia. Não poderá ser cobrado ao mesmo tempo com o tratamento endodôntico. Já inclui a restauração temporária. Restauração definitiva após, no mínimo, 30 (trinta) dias. Autorizado para dentes desvitalizados que já receberam tratamento endodôntico (inclui todas as sessões). Consiste na remoção de cones de prata ou instrumentos fraturados no interior do canal. 6 E. D. 15 E.D. até primeiros pré-molares 1 x vida Todas 25,00 2 x vida Endodontia 50,50 2 x vida Endodontia 36,50

10 Endodontia REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética. 2 x vida Endodontia/ fixa e móvel 36,50 Necessária autorização da perícia, independente 18 do teto. 19 Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial. ENDODONTIA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Necessária autorização da perícia, independente do teto. Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial. As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Necessária autorização da perícia, independente do teto. Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial. As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse. Consiste no tratamento medicamentoso para fechamento da perfuração da câmara pulpar ou radicular, via endodôntica. Máximo: 03 (três) sessões. Consiste no tratamento endodôntico com a finalidade de promover o fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicigênese). Máximo: 04 (quatro) sessões. apresentam 01 conduto 6 E. D. apresentam 02 condutos 6 E. D. apresentam 03 ou mais condutos 6 Até E.D. segundos molares 18 Até E.D. segundos molares Endodontia 150,00 Endodontia 182,00 Endodontia 312,00 1 x vida Endodontia 65,00 1 x vida Endodontia/ Odontopediatria 36,00 Endodontia TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR Necessária autorização da perícia, independente do teto. As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Necessária autorização da perícia, independente do teto. As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Necessária autorização da perícia, independente do teto. dois raios- X realizados (inicial e final). As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones. Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse. apresentam 01 conduto 6 E. D. apresentam 02 condutos 6 E. D. apresentam 03 ou mais condutos Todas 130,00 Endodontia 170,00 Endodontia 260,00 ENDODONTIA

11 PRÓTESE DENTÁRIA CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - Em consultório e em laboratório CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - Em consultório e em laboratório COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE* COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE* Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x inicial e final) na perícia final. Para casos de pacientes não cooperativos/ de difícil manejo. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes COROA METÁLICA VENNER Não serão autorizadas como provisórias. Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes COROA METALOCERÂMICA Não serão autorizadas como provisórias. Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais. Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes. 15 Arcada 15 Arcada 6 E. D. 12 E.D. 12 E.D. 2 x ano Todas 44,00 2 x ano Todas 44,00 60,00 217,00 520,00 PRÓTESE DENTÁRIA COROA PROVISÓRIA COM PINO* COROA PROVISÓRIA SEM PINO COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA dois r aios-x realizados (inicial e final). 6 E. D. Todas 45,00 Todas 43,00 no mesmo elemento. 20 Não serão autorizadas como provisórias. 21 PRÓTESE DENTÁRIA Nas reabilitações orais, devem-se apresentar aos pacientes pl de tratamentos alternativos contendo as vantagens e desvantagens de cada um deles, deixando a decisão à sua livre escolha. Após essa etapa, o prestador de serviços informará, de forma clara e precisa, as fases do tratamento escolhido, avaliando com o paciente suas expectativas funcionais e estéticas. A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desdentados será até o primeiro molar. Todo procedimento de prótese deve obedecer à carência de 03 (três). s fixas (coroas) e/ ou núcleos metálicos fundidos e pinos deverão ser solicitados em guias separadas quando for realizado tratamento endodôntico Planejar, de preferência, coroas metálicas para os terceiros molares superiores e inferiores COROA TOTAL EM CERÔMERO Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes. Não serão autorizadas como provisórias. Autorizadas quando confeccionadas em laboratório. Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes COROA TOTAL METÁLICA Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x inicial e final) na perícia final FACETA EM CERÂMICA PURA NÚCLEO DE PREENCHIMENTO NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO Não serão autorizadas como provisórias. Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes. Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x inicial e final) na perícia final. Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x e final) na perícia final. O raio-x deverá ser realizado antes da cimentação da coroa. Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações. Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x inicial e final) na perícia final. O raio-x deverá ser realizado antes da cimentação da coroa. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares 12 E. D. anteriores até primeiros pré-molares 12 E.D. molares 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares 12 E.D. 2 x vida 450,00 230,00 165,00 270,00 Todas 38,00 78,50 PRÓTESE DENTÁRIA

12 PRÓTESE DENTÁRIA PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES) Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-x realizados (raios-x inicial e final) na perícia final. O raio-x deverá ser realizado antes da cimentação da coroa. Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou Evitar encaminhar o paciente no dia da restaurações. colocação das próteses PRÓTESE TOTAL IMEDIATA Pós-cirúrgico. 21 Arcada 1 x ano Todas 300,00 Nos casos em que não seja possível comprovação radiográfica, enviar na perícia PRÓTESE DENTÁRIA PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA (PÔNTICO METALOCERÂMICO) PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU SEMIPRECISÃO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL final laudo específico relatando o material utilizado. Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes. Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais. Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01. Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório. A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes. Não serão aceitas coroas metaloplásticas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais. Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas) apoiadas sobre raízes s e implantes. Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais. Não aceitas como provisórias. Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias. Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses. Não serão autorizadas como provisórias. Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias. Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses. 12 E.D. 15 Segmentos 15 Segmentos 12 Pônticos equivalentes E.D. até segundos molares 15 Arcada 15 Arcada 2 x vida 70,00 672,00 504,00 430,00 680,00 Todas 619,50 PRÓTESE DENTÁRIA PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS PRÓTESE TOTAL Não aceitas como provisórias. PPR Provisória 15 Arcada Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias PRÓTESE TOTAL INCOLOR Não aceitas como provisórias PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA* RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS REEMBASAMENTO PPR OU PT - Imediato - CONSULTÓRIO REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- LABORATÓRIO REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias. Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses. Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente. Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória sem pino" ( ) e "Coroa provisória com pino" ( ). 21 Arcada 21 Arcada (molares e pré-molares) Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários. Só elementos dentários pilares. 12 E.D. 15 Arcada 15 Arcada Só elementos dentários pilares. Autorizada a remoção de RMF e prótese fixa que apresentarem falhas (infiltração, fratura etc.) e com a utilização de brocas apropriadas. Não será paga a remoção de trabalhos protéticos se esta for realizada antes da perícia inicial. Autorizadas quando confeccionadas em laboratório. Autorizadas para cavidades com, no mínimo, 03 (três) faces a serem reconstruídas. 12 E.D. 12 E.D. pré-molares e molares 12 E.D. pré-molares e molares 1 x ano Todas 170,00 Todas 570,00 Todas 570,00 30,00 2 x ano Todas 21,00 1 x ano Todas 100,00 1 x ano Todas 100,00 ano Todas 23,00 280,00 150,00 PRÓTESE DENTÁRIA

13 Id. Periodontia 24 retalho, raspagem, alisamento e polimento 25 coronário e radicular, remoção de excessos de AJUSTE OCLUSAL POR Inclui todas as sessões. 15 Ambas as 1 x vida Periodontia / 28,00 tecido gengival, sutura e colocação de cimento DESGASTE SELETIVO cirúrgico. PERIODONTIA A raspagem subgengival será autorizada pela perícia quando os segmentos que apresentarem bolsas periodontais estiverem devidamente marcados no odontograma (com a medição de bolsas). Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48). Nas intervenções cirúrgicas estão previstas as trocas de cimentos cirúrgicos e eventuais curativos pós-operatórios. Encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perícia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGR ADA AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL AUMENTO DE COROA CLÍNICA Não autorizado para ajustes de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional. Consiste na remoção de uma das raízes s por meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente. Odontossecção inclusa. Consiste na remoção de uma das raízes s por meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente. Odontossecção inclusa. Não autorizada junto com aplicação tópica de verniz fluoretado, remineralização e dessensibilização. Consiste em informar e motivar os pacientes e/ ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental. Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal. Consiste no tratamento cirúrgico para restabelecer o espaço biológico (a partir de 3 mm da crista óssea alveolar até a borda do dente) com a finalidade de tratamento posterior. Não autorizado junto com cirurgia a retalho e gengivectomia, gengivoplastia e cunha proximal. 15 E.D. molares 15 E.D. molares 3 Ambas as 15 E.D. 1 x vida Periodontia / Cirurgia 1 x vida Periodontia / Cirurgia 80,00 70,00 2 x ano Todas 35,00 2 x ano Todas 21,50 2 x vida Periodontia / Cirurgia 65,00 Periodontia CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA) Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto). A cirurgia a retalho será autorizada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da terapia básica da periodontite (raspagem subgengival). Inclui: profilaxia prévia, atividade educativa de saúde oral, controle de biofilme, abertura do Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia e aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento. Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral CUNHA PROXIMAL Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal dos molares ou região retromolar que dispõe de gengiva inserida reduzida DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia, aumento de coroa clínica e cirurgia periodontal a retalho. Inclusas todas as sessões. Não solicitar junto com aplicação tópica de flúor e nem remineralização ENXERTO GENGIVAL LIVRE Indicado para casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido queratinizado ENXERTO PEDICULADO Utilizado para casos de recessão gengival por deslizamento lateral do retalho GENGIVECTOMIA Consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm). A gengivectomia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho. Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas raspagem supra e subgengival, gengivoplastia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento. Id. 15 Segmentos Ambas as E.D. molares 15 Segmentos 12 Segmentos 12 Segmentos 12 Segmentos 1 x ano Periodontia 95,00 2 x ano Todas 22,50 1 x ano Periodontia / Cirurgia 65,00 1 x ano Todas 15,00 3 x vida Periodontia 90,00 3 x vida Periodontia 90,00 1 x ano Todas 70,00 PERIODONTIA

14 Periodontia GENGIVOPLASTIA Consiste em refazer contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais. A gengivoplastia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho. Id. 12 Segmentos 1 x ano Todas 70,00 Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas raspagem supra e subgengival, TESTE DE FLUXO SALIVAR Necessita de laudo. 6 1 X ano Todas 29,00 gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, Consiste num teste em que se observa a saliva aumento de coroa clínica, cunha proximal, em relação ao volume secretado, sob estímulo profilaxia e controle de biofilme para o mesmo mecânico. 26 segmento x ano Todas 35,00 PERIODONTIA IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES Imobilização para dentes com alto grau de mobilidade por doença periodontal. Mínimo: 3 (três dentes ODONTOSSECÇÃO ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) PLACA OCLUSAL RESILIENTE* PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO RASPAGEM SUBGENGIVAL/ ALISAMENTO RADICULAR RASPAGEM SUPRAGENGIVAL Consiste na transformação de dentes multirradiculares em unirradiculares por meios cirúrgicos. Para finalidade protética com ou sem amputação radicular. Não autorizada com exodontias e nem amputação radicular. Exige o laudo. Aparelho removível com finalidade na redução da atividade muscular e proteção dos dentes e periodonto de hábitos para funcionais. Somente autorizada quando confeccionada em resina acrílica. Não pode ser solicitada com órtese miorrelaxante. Aparelho removível (silicone). Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto). Tratamento da periodontite. O tratamento deverá ser realizado em, no mínimo, 02 (duas) sessões. Será liberada em pacientes portadores de bolsas periodontais com, no mínimo, 4 mm de profundidade. Inclui: profilaxia, atividade educativa em saúde bucal, controle de biofilme, raspagem de cálculo supra e subgengival, alisamento e polimento coronário. Tratamento da gengivite. Inclui: profilaxia, controle de biofilme e atividade educativa em saúde bucal. Segmentos 15 E.D. molares 18 Arcada superior ou 18 Arcada superior ou 2 Arcada 15 Segmentos 15 Arcada 1 x vida Periodontia / Cirurgia 70,00 1 x ano Todas 150,00 1 x ano Todas 70,00 2 x ano Todas 18,00 2 x ano Periodontia 35,00 2 x ano Todas 38,00 Periodontia SEPULTAMENTO RADICULAR Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento de raiz residual (com endodontia e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho. Id. 12 E.D. 1 x vida Periodontia / Cirurgia 60,00 PERIODONTIA

15 Dentística COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS* FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL NÚCLEO DE PREENCHIMENTO PINO PRÉ-FABRICADO (PINO ROSQUEÁVEL) PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 01 FACE Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo. Inclusa a restauração. Inclui restaurações proximais ou de ângulos. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares, e/ou restaurações. Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares e/ou restaurações. Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L). incisivos e 1 x vida Todas 40,00 caninos 12 E.D. 2 Arcada 2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares Todas 65,00 Todas 38,00 Todas 28,00 2 x ano Todas 18,00 Todas 37,00 Dentística RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 02 FACES RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 03 FACES Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L). Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L). 2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares 2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares 2 E.D. molares decíduos e Todas 43,00 Todas 48, RESTAURAÇÃO Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P Todas 48,00 AMÁLGAMA 04 FACES (L). 28 molares e 29 DENTÍSTICA É obrigatório o preenchimento do odontograma com a(s) identificação(ões) da(s) face(s) envolvida(s) na(s) restauração(ões) solicitada(s), assim como a especificação do elemento dentário na chave correspondente ao código. Para o preenchimento da guia odontológica, considerar as faces a serem restauradas conforme as letras: M (mesial); D (distal); O (oclusal); I (incisal); V (vestibular); P (palatina); L (lingual). O forramento necessário, assim como o polimento e ajuste oclusal, já está incluído na restauração. Na dentística, toda a restauração, independentemente do material utilizado, possui carência de 02 (dois). Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos. As restaurações deverão ser solicitadas segundo o número de faces a serem restauradas, independente do número de preparos cavitários RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 01 FACE* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 02 FACES* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 03 FACES* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 04 FACES* RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 03 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 04 FACES Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L). Não autorizada como restaurações mistas ou como forramento. Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L). Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L). Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L). Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L). pré-molares E.D. decíduos e 2 E.D. decíduos e 2 E.D. decíduos e 2 E.D. decíduos e 2 E.D. decíduos e Todas 35,00 Todas 40,00 Todas 45,00 Todas 50,00 Todas 53,00 DENTÍSTICA

16 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares ALETAS GOMES Ortopedia Funcional para mordida cruzada e mordida aberta (reposiciona mandíbula) APARELHO DE KLAMMT Ortopedia removível que induz um reposicionamento anterior da mandíbula e estimula as atividades dos músculos faciais APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM Aparelho ortopédico fixo, indicado para pacientes com retrognatismo mandibular. Min. 5 Ambas as 5 Ambas as 5 Ambas as APARELHO EXTRABUCAL AEB - removível Ambas as APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL Autorizado após a erupção de todos os dentes completa erupção dos segundos molares (maturidade oclusal). 11 Arcada 7 Arcada ARCO LINGUAL 7 Arcada inferior (AI) BANDA ORTODÔNTICA PARA DESCRUZADOR DE MORDIDA (SEM O APARELHO) Não autorizado junto com o aparelho ortodôntico fixo. pré-molares e molares BARRA TRANSPALATINA FIXA 7 Arcada superior (AS) BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 7 Arcada superior (AS) 3 x vida Ortodontia 430,00 3 x vida Ortodontia 430,00 3 x vida Ortodontia 205,00 1 x vida Ortodontia 215,00 1 x vida Ortodontia 405,00 1 x vida Ortodontia 214,00 1 x vida Ortodontia 185,00 1 x vida Ortodontia 83,00 1 x vida Ortodontia 181,00 1 x vida Ortodontia 181,00 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares BIONATOR DE BALTERS Ortopedia removível para casos de classes II e III CONTENÇÃO FIXA Autorização prévia, independente do valor (teto). Na solicitação de contenção fixa, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado. A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia. Min. 5 Ambas as 8 Arcada 3 x vida Ortodontia 430,00 1 x vida Ortodontia 74, DISJUNTOR PALATINO HIRAX 5 Arcada superior 1 x vida Ortodontia 214,00 (AS) 30 Chesf, as ausências às consultas de manutenção por parte do paciente. 1 x vida Ortodontia 214,00 31 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES A requisição de aparelhos ortodônticos, ortopédicos e de contenção deverá vir acompanhada de laudo descrevendo o diagnóstico, nome do aparelho utilizado, arcada onde será colocado o aparelho, prognóstico e estimativa de tempo do tratamento. Cada aparelho ortodôntico fixo é liberado uma única vez para o beneficiário, que será responsável por sua reposição em caso de quebra ou perda. É liberada a colocação de até 03 (três) aparelhos ortopédicos dos maxilares. Serão autorizadas até 36 (trinta e seis) manutenções de aparelhos ortodônticos fixos e até 24 (vinte quatro) manutenções para aparelhos móveis. Com a finalidade de um melhor controle dos procedimentos de ortodontia e ortopedia, o profissional deve comunicar, à auditoria odontológica da Fachesf/ No caso de transferência do empregado para outra regional ou sede, o ortodontista que está acompanhando o paciente deve emitir um laudo explicativo do tratamento, bem como disponibilizar toda a documentação ortodôntica, de maneira que o beneficiário possa encontrar com facilidade outro profissional que dê continuidade ao tratamento. Nos casos de impossibilidade do credenciado em concluir o tratamento odontológico, caberá a este indicar outro profissional da rede credenciada para dar continuidade ao tratamento, utilizando o mesmo aparelho e disponibilizando, inclusive, radiografias, documentação ortodôntica etc. O prestador de serviços deverá orientar o usuário de aparelho ortodôntico quanto aos cuidados que ele deve ter com a higiene bucal. No caso de o resultado final do tratamento não ter atingido o objetivo planejado, o paciente deverá ser informado pelo credenciado e este deverá enviar à perícia um relatório com as devidas justificativas DISJUNTOR PALATINO MCNAMARA 5 Arcada superior (AS) GRADE PALATINA FIXA 6 18 Ambas as GRADE PALATINA MÓVEL 6 18 Ambas as MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA Máximo: 36 manutenções. Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico. Máximo: 24 manutenções. Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico. 24 manutenções. Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico. Aparelho removível. Tração reversa da maxila Arcada 3 18 Arcada 7 Ambas as 5 Ambas as 5 Ambas as 5 Ambas as MENTONEIRA 5 Ambas as PISTA DIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as PISTA INDIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as PLACA DE HAWLEY Autorização prévia, independente do valor (teto) PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR A placa de Hawley para contenção não está incluída na manutenção de aparelho móvel. Na solicitação de contenção, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado. A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia. Autorização prévia, independente do valor (teto) PLACA LABIAL ATIVA Verticalização dos incisivos. Aparelho removível inferior. 7 Arcada Arcada 5 Arcada inferior (AI) 1 x vida Ortodontia 160,00 1 x vida Ortodontia 139,00 1 x vida Ortodontia / Odontopediatria 1 x vida Ortodontia / Odontopediatria 0 dias 0 dias 0 dias 130,00 130,00 Ortodontia 64,50 Ortodontia 43,00 Ortodontia 43,00 1 x vida Ortodontia 120,00 1 x vida Ortodontia 120,00 3 x vida Ortodontia 430,00 3 x vida Ortodontia 430,00 1 x vida Ortodontia 135,00 1 x vida Ortodontia 135,00 1 x vida Ortodontia 150,00 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

17 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares PLANO INCLINADO* Removível 3 Arcada QUADRIHÉLICE 7 Arcada superior (AS) Min. 1 x vida Ortodontia / Odontopediatria 78,00 1 x vida Ortodontia 172,00 Odontopediatria APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO* APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR Min. Adequação do meio bucal 2 14 Ambas as Autorizados elementos dentários hígidos. Não serão aceitos, na perícia final, selantes com defeitos, como retenções, bolhas etc. Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de verniz E.D. molares decíduos/ E.D. molares e pré-molares 3 Ambas as Todas 15,00 1 x ano Todas 22,00 2 x ano Todas 35, APLICAÇÃO TÓPICA DE Não será autorizada junto com remineralização, 2 14 Ambas as 2 x ano Todas 25,00 32 VERNIZ FLUORETADO* dessensibilização, aplicação de cariostático e 33 aplicação de flúor ATIVIDADE EDUCATIVA EM Consiste em informar e motivar os pacientes 2 x ano Todas 21,50 SAÚDE BUCAL e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental. ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA) COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO* COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO* EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal. Adaptação do paciente ao tratamento odontológico. Máximo: 03 (três) sessões. Autorizado somente com justificativa. Adaptação do paciente ao tratamento odontológico. Máximo: 03 (três) sessões. Autorizada somente com justificativa. Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral x vida Todas 21, x vida Todas 21,50 Ambas as 2 18 E.D. decíduos 2 x ano Todas 22,50 Odontopediatria/ Raio-X inicial e raio-x final. E.D. decíduos 1 x vida Todas 26, Arcada 3 18 Arcada PLANO INCLINADO* Removível. 3 Arcada PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS 2 Arcada 60,00 1 x vida Odontopediatria/ Ortodontia 130,00 1 x vida Odontopediatria/ 130,00 Ortodontia 1 x vida Ortodontia/ 78,00 Odontopediatria 2 x ano Todas 18,00 14 E.D. decíduos 1 x vida Todas 33,00 ODONTOPEDIATRIA

18 Odontopediatria REMINERALIZAÇÃO Máximo: 4 (quatro) sessões TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO Indicada/autorizada para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário. Não pode ser solicitada com aplicação tópica de flúor e dessensibilização. Min. 3 Ambas as 3 18 E.D. decíduos incisivos / caninos/ molares 1 x vida Todas 32,00 1 x vida Odontopediatria/ Endodontia 67,00 Não será autorizado com pulpotomia ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção 18 E.D. decíduos e 1 x vida Todas 33,00 b. pacientes que apresentem condições sistêmicas, comprovadas por superior de um processo hipertrófico mucogengival que envolve os dentes não meio de laudo médico. erupcionados. ODONTOPEDIATRIA ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. 18 E.D. decíduos e 1 x vida Todas 33,00 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial ALVEOLOPLASTIA Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após extrações múltiplas APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA Toda guia com solicitação de exodontia deve ser encaminhada à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico; e na perícia final, com radiografia final. Se um ato cirúrgico for parte integrante de outro, será autorizado apenas o ato principal, e não a somatória do conjunto, por exemplo, a exodontia não poderá ser concomitante com alveoloplastia, curetagem, osteotomia, odontossecção etc. Os procedimentos cirúrgicos presentes nesta tabela são de regime ambulatorial. Será liberado o Day clinic (internação hospitalar) nos casos em que demande imperativo clínico, tais como: a. pacientes portadores de necessidades especiais, acompanhados de laudo médico, justificando a necessidade de internamento hospitalar; O cirurgião-dentista deve orientar e fornecer, por escrito e bem legível, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia. Nos casos de cirurgias, encaminhar o paciente para perícia final após remoção da sutura ou alta clínica. Não pode ser liberado junto com exodontias. Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com uma raiz. Min. 15 Segmentos 1 x vida Cirurgia/ 42,00 Endodontia/ Periodontia 15 E.D. apresentam 01 conduto 1 x vida Cirurgia/ Periodontia/ 139,00 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com uma raiz. Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com duas raízes. 15 E.D. apresentam 01 conduto 15 E. D. apresentam 02 condutos 1 x vida Cirurgia/ Periodontia/ 1 x vida Cirurgia/ Endodontia/ Periodontia 135,00 160,00

19 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com duas raízes. Min. 15 E. D. apresentam 02 condutos 1 x vida Cirurgia/ Endodontia/ Periodontia 145, APICECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a zona 15 E.D. 1 x vida Cirurgia/ 185,00 Consiste na remoção de pequenos cistos da MULTIRRADICULAR COM patológica periapical, conservando o dente ou Periodontia/ mandíbula e/ ou maxila. OBTURAÇÃO RETRÓGRADA dentes que lhes deram origem, seguida da apresentam ressecção do ápice radicular e ainda da ou mais EXÉRESE OU EXCISÃO DE Consiste na remoção cirúrgica de lesão dos 1 x ano Cirurgia 70,00 condutos MUCOCELE* 37 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APROFUNDAMENTO/ AUMENTO DE VESTÍBULO AUXÍLIO PARA CIRURGIA DE DENTE INCLUSO E OUTRAS obturação do forame apical em elemento dentário com três ou mais raízes. Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com três ou mais raízes. Consiste na incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva, com a finalidade de aumentar a área chapável para reabilitação com prótese em pacientes edêntulos. Liberado para casos em que foi autorizada cirurgia em ambiente hospitalar BIÓPSIA DE BOCA Consiste em remover cirurgicamente um fragmento do tecido mole e/ou duro alterado BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (biópsia incisional) para fins de exame anatomopatológico BIÓPSIA DE LÁBIO BIÓPSIA DE LÍNGUA BIÓPSIA DE MANDÍBULA BIÓPSIA DE MAXILA Se a lesão for removida completamente (excisional), será autorizado o código correspondente ao evento. Ex.: Excisão de mucocele BRIDECTOMIA Consiste na incisão cirúrgica para o reposicionamento da musculatura presente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva BRIDOTOMIA Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL CIRURGIA PARA TORUS PALATINO Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região maxilar. Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas bilateral da região da mandíbula. Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas unilateral da região da mandíbula. Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas da região do palato. 15 E.D. apresentam 03 ou mais condutos 21 Segmentos 1 x vida Cirurgia/ Periodontia/ 1 x vida Cirurgia/ 180,00 96,00 E.D. e supranumerários e região 1 x vida Todas 53,00 2 x ano Todas 58, x vida Cirurgia/ Odontopediatria/ Periodontia/ 15 1 x vida Cirurgia/ Odontopediatria/ Periodontia/ 15 Arcada 18 Arcada inferior (AI) 18 Arcada inferior (AI) 18 Arcada (AS) 64,00 64,00 1 x vida Cirurgia 73,00 bucomaxilofacial/ 1 x vida Cirurgia / 1 x vida Cirurgia / 1 x vida Cirurgia / 127,00 75,00 74,00 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial EPULIS Consiste na remoção de epúlide (hiperplasia muco/gengival, causado principalmente por uso de prótese mal adaptada) EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO Consiste na remoção do cálculo salivar sem a remoção da glândula. tecidos moles (frequentemente lábios) causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares. Remoção cirúrgica de cisto de retenção que ocorre no assoalho da boca associado aos ductos da glândula submandibular e sublingual. Inclui: o preparo cirúrgico, anestesia, incisão, descolamento do tecido gengival e do periósteo, osteotomia, odontossecção, remoção do dente, remoção de cisto periapical, osteoplastia, curetagem e sutura EXODONTIA A RETALHO Raio-X inicial e raio-x final EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE Dentes semi-inclusos ou exodontias por via não alveolar. Necessita de abertura cirúrgica da gengiva. Consiste na remoção da porção radicular de dentes que não possuem a coroa clínica. Inclui: abertura de retalho, extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios. Raio-X inicial e raio-x final. Necessário laudo justificativo do ortodontista ou protesista. Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios. Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, sutura e cuidados pós-operatórios FENDA PALATINA FRENULECTOMIA LABIAL Consiste na remoção cirúrgica do tecido hipertrófico fibromucoso na região da base do lábio superior (hipertrofia de freio labial). Min. Arcada 12 E.D. e supranumerários e supranumerários e supranumerários e supranumerários 6 Arcada 2 x ano Cirurgia 58,00 1 x ano Cirurgia 70,00 1 x ano Cirurgia 107,00 1 x ano Cirurgia 105,00 1 x vida Cirurgia 150,00 1 x vida Todas 51,00 1 x vida Todas 45,00 1 x vida Todas 50,00 45,00 4 x vida Cirurgia 175,00 1 x vida 64,00 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

20 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial FRENULECTOMIA LINGUAL Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas FRENULOTOMIA LABIAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso. Min. 15 Arcada Inferior (AI) 6 Arcada 1 x vida Cirurgia/ Odontopediatria/ Periodontia/ 1 x vida Cirurgia/ Odontopediatria/ Periodontia/ 58,00 64, FRENULOTOMIA LINGUAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico 6 Arcada Inferior 1 x vida Cirurgia/ 58,00 fibromucoso. (AI) Odontopediatria/ Necessita de laudo ortodôntico. Periodontia/ TRATAMENTO CIRÚRGICO Consiste no tratamento cirúrgico da 1 x vida Cirurgia 55,00 DAS FÍSTULAS BUCO- comunicação buco-nasal INCISÃO E DRENAGEM Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face 2 x ano Todas 53,00 -NASAL 39 EXTRAORAL DE ABSCESSO, e posterior drenagem. HEMATOMA E/OU FLEGMÃO 2 x vida Cirurgia 95,00 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO OSTOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO E LATEROGNATISMO PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL* RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL* REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA* REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA* REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem. Consiste em exame por aspiração das células para análise histológica da lesão. Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida. Inclui a imobilização temporária. Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital sem exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida. Inclui a imobilização temporária. Consiste na colocação do dente no alvéolo. Inclui a imobilização temporária REMOÇÃO DE ODONTOMA RESSECÇÃO DE TUMOR COM SUBSTITUIÇÃO DE TECIDO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL* Remoção de material de síntese intermaxilar quando realizada em regime ambulatorial. E.D. 2 x ano Todas 53, x vida Cirurgia 320,00 Segmentos Segmentos Segmentos E.D. incisivos e caninos 1 x ano Cirurgia 50,00 1 x ano Cirurgia 80,00 1 x vida Cirurgia 90,00 1 x vida Cirurgia 55,00 1 x vida Todas 75,00 1 x ano Cirurgia 107,00 1 x ano Cirurgia 225,00 1 x ano Cirurgia 128,00 2 x ano Cirurgia 60,00 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL* TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- -SINUSAL Consiste na sutura de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio. Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais. Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-sinusal TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE Consiste no tratamento cirúrgico de crescimento anormal de células benignas (tumor) e do TECIDOS MOLES NA REGIÃO aumento de células (hiperplasia) de tecidos BUCOMAXILOFACIAL* moles da mandíbula e maxila TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOLÓGICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL* TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR Ex.: Remoção de osteomas, osteoblastomas. Remoção cirúrgica dos papilomas, hemangiomas, linfangiomas etc. Consiste na manobra de reposição da ATM (Atterbury, Watson Jones) mais terapia medicamentosa TRATAMENTO DA ALVEOLITE Inclui curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento. Não autorizado com exodontia ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco- -gengival que envolve os dentes não erupcionados ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. Min. 2 x ano Cirurgia 45,00 1 x vida Cirurgia 115,00 1 x ano Cirurgia 130,00 1 x ano Cirurgia 235,00 1 x ano Cirurgia 125,00 1 x ano Cirurgia 130, x vida Cirurgia 84,00 18 E.D. decíduos e 18 E.D. decíduos e 1 x vida Todas 64,00 1 x vida Todas 33,00 1 x vida Todas 33,00 CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL