REVISÃO DA LITERATURA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ASSOCIADA À ODONTOLOGIA.

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1 1 MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO DECEx DFA DEPA ESCOLA DE FORMAÇÃO COMPLEMENTAR DO EXÉRCITO - COLÉGIO MILITAR DE SALVADOR CURSO DE FORMAÇÃO DE OFICIAIS 1º Ten Al GUSTAVO DOURADO MAIA GOMES REVISÃO DA LITERATURA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ASSOCIADA À ODONTOLOGIA. Salvador 2011

2 2 1º Ten Al GUSTAVO DOURADO MAIA GOMES REVISÃO DA LITERATURA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ASSOCIADA À ODONTOLOGIA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos da Divisão de Ensino da Escola de Administração do Exército, como exigência parcial para a obtenção do título de Especialista em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Cap Dent Celso Schuery Salvador 2011

3 3 MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO DECEx - DESM - DEPA ESCOLA DE FORMAÇÃO COMPLEMENTAR DO EXÉRCITO E COLÉGIO MILITAR DE SALVADOR 1º Ten Al GUSTAVO DOURADO MAIA GOMES REVISÃO DA LITERATURA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ASSOCIADA À ODONTOLOGIA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos da Divisão de Ensino da Escola de Formação Complementar do Exército, como exigência parcial para a obtenção do título de Especialista em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Aprovado em: 21 / outubro /2011 Maj José Roberto Pinho de Andrade Lima NOME Posto Presidente Escola de Formação Complementar do Exército Cap Celso Amaro Schuery Lopes NOME Posto 1º Membro Escola de Formação Complementar do Exército Cap Paulo Sérgio Gomes Fernandes NOME Posto 2º Membro Escola de Formação Complementar do Exército

4 1 REVISÃO DA LITERATURA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ASSOCIADA À ODONTOLOGIA. Gustavo Dourado Maia Gomes ¹ Resumo: A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio envolvendo as válvulas cardíacas. Os principais fatores de risco são lesões no endocárdio provocadas por doenças congênitas ou adquiridas. A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os pacientes que possuem tais defeitos a serem considerados de risco para desenvolverem endocardite quando da ocorrência de bacteremias. O estudo tem como objetivo melhorar o conhecimento dos profissionais de odontologia em relação à prevenção da endocardite infecciosa, consultar as publicações científicas sobre o tema e identificar o conhecimento dos profissionais sobre a doença. É um estudo de caráter descritivo, retrospectivo, de levantamento bibliográfico acerca da endocardite infecciosa na odontologia, que vai investigar sobre as definições, etiologias, classificações, complicações, fatores de risco (extrínseco e intrínseco) através de consultas a trabalhos científicos sobre o assunto. A American Heart Association (AHA) determinou, em 2007, as condições cardíacas associadas com o mais alto risco de resposta adversa de endocardite, em relação às quais a profilaxia para s odontológicos é recomendada. As atuais recomendações para prevenção da endocardite infecciosa mudaram a forma de abordar a profilaxia, ao torná-la mais simples e objetivas. É de fundamental importância para o profissional e paciente que a antibioticoterapia profilática tenha indicação precisa, a fim de que seja efetivamente eficaz, evitando-se eventuais problemas. Palavras-chave: Endocardite infecciosa. Odontologia. Profilaxia Abstract: Endocarditis is an infectious process at the endocardium surface involving the heart valves. The main risk factors are endocardial lesions caused by congenital or acquired diseases. The pre-existence of heart defects leads patients to be considered at risk for developing endocarditis when a bacteremia occurs. It can be caused by bacteria, viruses or fungi commonly occuring in these areas of congenital or acquired heart defects. The study aims to improve the knowledge of dental professionals regarding the prevention of infective endocarditis by investigating scientific publications on the subject in order to identify the professionals' knowledge about the disease. It is a descriptive and retrospective study in the sense of literature review of infective endocarditis in dentistry, investigating on definitions, etiology, classification, complications and risk factors (extrinsic and intrinsic).in 2007 the American Heart Association (AHA) established the heart conditions associated with the highest risk of adverse response from endocarditis for which prophylaxis for dental procedures is recommended. Current recommendations for infective endocarditis prevation have changed the approach to prophylaxis make it more simple and straightforward. It is vital for the professional and patient that antibiotic prophylaxis must be precise in order to be effective and then avoiding eventual problems. Keywords: Infective endocarditis. Dentistry. Prophylaxis 1 Introdução A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio envolvendo as válvulas cardíacas. Os principais fatores de risco desta patologia são lesões no endocárdio provocadas por doenças congênitas ou adquiridas. É uma doença infecciosa grave que envolve o endocárdio mural e uma ou mais válvulas cardíacas ou defeitos septais, podendo cursar com importantes complicações cardíacas e sistêmicas durante o tratamento (CARVALHO et al, 2005). A endocardite infecciosa já foi 100% fatal até três gerações passadas - para nossos bisavôs, portanto. Pesquisas e observações clínicas motivadas por inquietude, criatividade e colaboração fundamentaram progressos diagnósticos e terapêuticos na segunda metade do século XX que deram rápida aplicabilidade às evidências sobre a patogenia lentamente acumuladas nos séculos precedentes(grinberg e SOLIMENE, 2011). A população susceptível à endocardite modificou-se nas últimas décadas. Entre 20 e 40% das endocardites não se identificam lesões cardíacas predisponentes. Houve aumento da 1. Especialista em Periodontia pela Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. gustavodouradomaia@ig.com.br.

5 2 proporção de velhos, de adultos portadores de cardiopatias congênitas corrigidas e de próteses valvares, de viciados em drogas venosas e de diagnóstico ecocardiográfico de prolapso da valva mitral. (POMPEU, 2009) Consequentemente a idade média dos pacientes com endocardite aumentou de 30 para 50 anos, crescendo a prevalência de indivíduos com cirurgia cardíaca prévia, de infecções por bacilos Gram-negativos e fungos, de idosos com cardiopatia degenerativa subjacente e de endocardite em indivíduos com prolapso da valva mitral. As próteses valvares são responsáveis por 10 a 20 % de todos os casos de endocardite e predominam em homens com mais de 60 anos (ARAGÓN & SANDE apud POMPEU, 2009). A endocardite infecciosa (EI) é uma enfermidade relativamente rara, que produz inflamação e destruição do endocárdio e do endotélio ou de valvas cardíacas. Comumente de origem bacteriana, pode ser causada por outros tipos de microorganismos, como fungos. Apresenta-se de forma aguda ou subaguda. A aguda ocorre em pessoas com corações sadios e intactos, originando-se pela entrada direta na corrente sanguínea de um grande volume de microorganismos. A subaguda possui maior interesse ao cirurgião dentista (CD), pois se origina pela introdução de microorganismos na corrente sanguínea durante a realização de s odontológicos em pacientes de risco (ANDRADE et al, 2006). A sintomatologia da endocardite subaguda é vaga e insidiosa, incluindo febre, debilidade, perda de peso, dispnéia, anorexia, dores musculares e articulares progressivas (GUZMÁ e NAVARRO, 2009). Trata-se de doença grave, que deixada sem tratamento leva à morte, e cujo tratamento envolve antibioticoterapia por até seis semanas, cirurgia para remoção da vegetação ou mesmo implantação de valvas cardíacas artificiais (VIEIRA e CASTILHO, 2005). No intuito de evitar que pacientes com comprometimentos cardíacos venham a desenvolver a EI é recomendada a profilaxia antibiótica antes da realização dos s dentários que ofereçam risco de provocar uma bacteremia (SIVIERO et al, 2009). 2 Objetivos Esse estudo tem a finalidade de melhorar o conhecimento dos profissionais de odontologia em relação à prevenção da endocardite infecciosa, já que ao consultar as publicações cientificas sobre o tema, procuraremos identificar o conhecimento dos profissionais sobre a doença buscando estabelecer novos parâmetros para a pesquisa Demonstrar que as recomendações propostas pelas sociedades médicas como a American Heart Association são cabíveis, devendo ser seguidas. Demonstrar que a prescrição antibiótica seja reservada a s de risco em pacientes de alto risco para desenvolver endocardite infecciosa que se submetem a tratamento odontológico. 3 Metodologia Trata-se de um estudo de caráter descritivo, retrospectivo, de levantamento bibliográfico acerca da endocardite infecciosa na odontologia, investigando sobre as definições, etiologias, classificações, complicações, fatores de risco (extrínseco e intrínseco) através de consultas a trabalhos científicos sobre o assunto. Os trabalhos científicos componentes da amostra foram coletados no período de janeiro a maio do corrente ano. Onde foram obtidos através dos levantamentos bibliográfico nas bases de dados Scielo e Bireme, a partir das palavras chaves: odontologia, endocardite infecciosa, profilaxia. Na busca, foram detectados 443 artigos relacionados ao tema nesta base de dados. A pesquisa foi realizada a partir de trabalhos científicos obtidos em base de dados on-line, que se enquadraram nos seguintes critérios: autoria pertencente a pesquisadores da área de saúde, que

6 3 estejam dentro dos objetivos propostos pela pesquisa, que possuam disponibilizados o texto completo, estejam em português e tenham sido publicados após o ano de Após esta etapa foi executada a leitura dos resumos e, por conseguinte, foram analisadas e selecionadas as pesquisas de interesse para este estudo, conforme a apresentação do enfoque temático, período de publicação, cenário da pesquisa, metodologia aplicada e unidade da federação. Dessa forma, após análise, foram excluídos da pesquisa 420 artigos por não disponibilizarem o texto completo, 9 por não estarem em português e por terem sido publicados antes do ano de Referencial teórico 4.1 Endocardite infecciosa A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio envolvendo as valvas cardíacas. Alguns pacientes são portadores de condições que predispõem ao desenvolvimento da endocardite infecciosa, sendo denominados pacientes de risco. Para identificá-los, é de suma importância uma anamnese criteriosa, assim como o conhecimento sobre quais s odontológicos podem predispor ao desenvolvimento da endocardite infecciosa e como prevenir seu desenvolvimento (ROCHA et al, 2008) A endocardite, seja ela causada por bactérias (causada principalmente por Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus) ou fungos, constitui-se em uma doença grave, em muitos casos relacionada com a prática odontológica. Procedimentos rotineiros na clínica odontológica são potenciais causadores de bacteremias. Ocorre em qualquer idade, atingindo o coração com determinadas anormalidades congênitas e/ou adquiridas. Bactérias presentes na corrente sanguínea podem ser aprisionadas e se estabelecerem em válvulas cardíacas anormais ou danificadas, no endocárdio ou no endotélio adjacente a defeitos anatômicos, induzindo à endocardite bacteriana. Bacteremias podem ocorrer mesmo durante as atividades do cotidiano de um indivíduo, durante a escovação, uso de fio dental e mastigação (SANTOS et al, 2007) A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os pacientes que os possuem serem considerados de risco para desenvolver endocardite quando da ocorrência de bacteremias. (ROSE et al. 2002). Segundo Cabel et al. (2003), a endocardite bacteriana é uma doença incomum, mas não rara, que acomete de dez a vinte mil pessoas por ano, nos EUA. Uma porcentagem de 40% dos casos de Endocardite Infecciosa possui origem na cavidade bucal. Porém, estudos mostram que apenas 4% dos casos de endocardite bacteriana foram comprovadamente causados por s odontológicos (SANTOS et al, 2007). O primeiro protocolo para prevenção da endocardite, associado ao tratamento odontológico, foi publicado em 1955 pela American Heart Association (AHA) e, por mais de meio século, se recomenda, para prevenção de endocardite infecciosa, a profilaxia com antibióticos para determinados pacientes que recebem atendimento odontológico. Em 1997, a American Heart Association (AHA) publicou a nona revisão das recomendações para a prevenção da endocardite infecciosa. A partir daí, principalmente após a publicação de trabalhos bem conduzidos como o estudo caso-controle de STROM et al. (1998 apud Branco et al, 2007), o foco da discussão passou a ser a real necessidade e eficácia da profilaxia antibiótica em pacientes submetidos a tratamento odontológico (BRANCO et al, 2007). Nessa mesma edição houve uma divisão em relação às condições cardíacas, sendo essas caracterizadas em alto, médio e mínimo risco. No tocante aos s cirúrgicos de alto risco em que a profilaxia era recomendada, foi feita uma descrição com mais detalhes e com destaque para a inclusão da instalação de implantes, fitas

7 4 antibióticas subgengivais, instrumentação endodôntica e colocação de bandas ortodônticas, além de um maior detalhamento dos s em que a profilaxia não era recomendada (CAVEZZI JUNIOR, 2003) Desde então, muito se questiona sobre a eficácia da profilaxia antibiótica em prevenir a EI em pacientes que irão se submeter ao atendimento dentário, por isso a AHA, em 2007 divulgou novas recomendações a respeito do assunto. As novas recomendações apresentam mudanças de importantes conceitos, como: quais tipos de condições cardíacas realmente representam um risco para a EI e quais s odontológicos propiciam bacteremia transitória (SIVIERO et al, 2009). A profilaxia pode evitar um número extremamente pequeno de casos de EI em indivíduos submetidos a s odontológicos, do trato gastrointestinal e do trato geniturinário. O risco de efeitos adversos associados ao antibiótico supera os benefícios da terapia profilática antibiótica. A manutenção da saúde oral ótima e higiene são mais eficazes em reduzir a incidência de bacteremias (SIVIERO et al, 2009). Sendo assim, a AHA determinou, em 2007, as condições cardíacas associadas com o mais alto risco de resposta adversa de endocardite, em relação às quais a profilaxia para s odontológicos é recomendada (Quadro 1). Quadro 1. Condições cardíacas onde recomenda-se a antibioticoprofilaxia Válvula cardíaca protética História prévia de EI Doença cardíaca congênita (DCC)*: DCC cianótica não reparada, incluindo shunt e condutas paliativas; Defeito cardíaco completamente reparado com material protético ou aparelho, colocado por cirurgia ou cateterismo, durante os primeiros seis meses após o ; DCC com defeitos residuais no sítio ou adjacente a prótese, a qual inibe a endotelialização**. Receptores de transplantes cardíacos que desenvolveram valvulopatia cardíaca * A profilaxia antibiótica não é recomendada para nenhuma outra DCC, a não ser as listadas neste quadro ** A endotelização do dispositivo protético ocorre em até seis meses após o A profilaxia antibiótica não está recomendada para os seguintes s odontológicos: restaurações; anestesias locais não intraligamentares; tratamento endodôntico circunscrito aos condutos; colocação de diques de borracha; colocação de próteses ou dispositivos ortodônticos removíveis; aplicação tópica de flúor; realização de radiografias intra-orais e selamento dos dentes (ROCHA et al, 2008). Os esquemas de profilaxia podem ser orais ou parenterais. O esquema oral é preferencial, pela maior comodidade, menor risco e menor custo, sendo a via parenteral indicada para pacientes incapazes de usar a via oral. Atualmente a amoxicilina é a primeira escolha para a terapia oral, porque é bem absorvida no trato gastrintestinal e proporciona níveis séricos altos e sustentados. A administração oral em dose única de 2g de amoxicilina deve ser feita uma hora antes do. Para alérgicos à penicilina, cefalexina ou cefalosporina de 1ª geração, clindamicina, azitromicina ou claritromicina são recomendadas. (Quadro2) (ROCHA et al, 2008). Quadro 2: Regime Profilático para Endocardite Bacteriana em Procedimentos Odontológicos (ROCHA et al, 2008) Situação Droga Posologia Profilaxia Padrão Amoxacilina Adultos: 2.0 g; crianças: 50 mg/kg - Via oral 1 h antes do Adultos: 2.0 g; crianças: 50 Inaptos à mg/kg - Via IM medicação Ampicillina ou IV 30 min oral antes do Alégicos à Adultos: 600

8 5 penicilina Alérgicos à penicilina e inaptos à medicacão oral Clindamicina ou Cefalexina ou cefadroxil Azitromicina ou claritromicina Clindamicina ou Cefazolina mg; crianças: 20 mg/kg - Via oral 1 h antes do Adultos: 2.0 g; crianças; 50 mg/kg - Via oral 1 h antes do Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg - Via oral 1 h antes do Adultos: 600 mg; crianças: 20 mg/kg - IV 30 min antes do proced. Adultos: 1.0 g; crianças: 50 mg/kg - IM or IV 30 min antes do IM = intramuscular IV = intravenoso - A dose infantil não deve ultrapassar a adulta. Cefalosporinas não devem ser usadas em indivíduos com reações de hipersensibilidade imediata à peniclina como urticária, angioedema ou anafilaxia O cirurgião-dentista tem obrigação de conhecer e classificar as condições de risco para o desenvolvimento da Endocardite Infecciosa, prescrevendo antibioticoterapia profilática a pacientes de risco durante s odontológicos indicados, orientando aos pacientes e sua família sobre a importância da adesão à profilaxia e também da possibilidade de contrair a EI durante o tratamento (ROCHA et al, 2008). 5 ANALISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O estudo foi caracterizado como uma revisão de literatura que tem como principal objetivo esclarecer aos profissionais de odontologia sobre a importância da profilaxia antibiótica, com intuito de prevenir o acometimento da endocardite em seus pacientes, ressaltando que, com o intuito de evitar o uso abusivo de antimicrobianos, deve-se atentar para outros fatores do paciente como condição geral, além do risco de o causar bacteremia, possíveis reações adversas do medicamento e relação custo-benefício do regime profilático recomendado. Segundo o estudo de Grinberg; Solimene (2011) foi constatado que a endocardite infecciosa era fatal até há três gerações. Houve então uma evolução temporal sobre o conhecimento da doença possibilitando um progresso significativo no diagnostico da enfermidade, em especial a ecocardiografia. Isso possibilitou a realização da cirurgia cardíaca e também evidenciou a evolução nas recomendações de profilaxia por antibióticos antes dos s de intervenção. Hoje a endocardite infecciosa é curável. Nesta revisão foram abordados os aspectos históricos da endocardite, desde as observações de Osler, no século XIX, até a transformação de doença clinicamente possível em clinicamente definida. Esse estudo possibilitou a compreensão do desenvolvimento do conhecimento clínico sobre a doença, destacando as evoluções no diagnóstico, tratamento e profilaxia. Já Laureano Filho et al (2003) caracterizaram em seu estudo a endocardite infecciosa como uma patologia que causa a inflamação do endotélio cardíaco, de causa primordialmente bacteriana. Seu desenvolvimento pode estar relacionado a bacteremias decorrentes de s odontológicos em determinados pacientes com condições cardíacas diversas, a saber: válvulas cardíacas protéticas, doenças cardíacas congênitas, endocardite bacteriana prévia, disfunção valvular adquirida, prolapso de válvula mitral com regurgitação valvular, entre outros. Apesar de sua baixa incidência, a endocardite bacteriana pode resultar em morbidez

9 6 e mortalidade razão pela qual a prevenção desta entidade patológica deve ser considerada de extrema importância. Segundo o estudo de Branco et al (2007) alguns s odontológicos podem causar bacteremia transitória, ou seja, a invasão de bactérias da microbiota bucal para a circulação sangüínea, e que estas são ainda comumente associados à etiopatogenia da endocardite bacteriana. Para os autores, segundo estudos recentes, esta associação talvez seja equivocada. O mesmo autor enfatiza que ainda pairam dúvidas quanto à eficácia dos antibióticos na prevenção desta doença e aos mecanismos pelos quais exerceriam a ação profilática; também é questionado se o risco de efeitos adversos por parte destes fármacos não seria maior que o benefício previsto. Os autores realizaram um estudo baseado em estudos já publicados, onde concluem que a literatura está apontando para uma mudança de conceitos em relação à profilaxia da EI. As Questões como por quais mecanismos os antibióticos podem prevenir esta doença ou qual a real eficácia desta medida, ainda não foram respondidas de forma convincente.. Paralelamente, a idéia corrente que associa o tratamento odontológico com a EI talvez deva ser reavaliada. No momento atual, a profilaxia antibiótica para a endocardite deve se restringir aos pacientes odontológicos com alto risco para a doença, como os portadores de próteses valvares cardíacas ou que apresentam história prévia de EI, após troca de informações com o médico especialista (BANCO, et al, 2007) Um estudo realizado por Cavezzi Jr (2003) aborda que ao falar sobre a endocardite infecciosa e sua profilaxia antibiótica, estas têm passado por grandes mudanças recentemente. Tem-se atribuído muita ênfase, historicamente e sem base científica, ao conceito de que os s odontológicos são a principal causa dos casos de endocardite infecciosa. Esta comunicação busca repensar as condutas aplicadas na clínica odontológica, observando aspectos importantes na prescrição do antibiótico e minimizando o uso da profilaxia antibiótica para s odontológicos. O estudo conclui que o cuidado com a saúde bucal e o controle do biofilme dental devem ser os primeiros passos na prevenção da endocardite infecciosa, de origem odontogênica. Já o estudo realizado por Siviero et al (2009) observou que determinados s odontológicos podem causar bacteremia transitória. Fato esse observado principalmente em pacientes com condições cardíacas de risco, podendo ser acometidos pela endocardite infecciosa. Há décadas a American Heart Association (AHA) estabelece recomendações sobre s odontológicos e condições cardíacas de risco para endocardite, as quais devem receber profilaxia antibiótica. Em relação ao conhecimento do odontólogos sobre a importância da profilaxia preventiva para a endocardite infecciosa, o estudo de Rocha et al (2008) mostra que para os odontólogos, os pacientes mais identificados como de risco para desenvolvimento de EI foram portadores de valvas cardíacas protéticas e endocardite bacteriana prévia. Já em relação aos s odontológicos que necessitavam de profilaxia antibiótica, os mais citados foram extração dentária, raspagem e alisamento radicular e reimplantes de dentes avulsionados. Outro estudo realizado por Nascimento et al (2011) sobre o conhecimento dos cirurgiões dentistas de Campina Grande PB, mostra que de uma maneira geral, os profissionais tinham conhecimento do conceito da endocardite. O percentual de profissionais que interage com os médicos foi alto (72,7%). O regime profilático foi descrito corretamente, nas duas etapas da pesquisa por 39,4% e 90,9%, respectivamente, dos profissionais. O estudo concluiu que houve um aumento do conhecimento dos profissionais sobre o assunto e, a universidade, como formadora de opinião deve participar da educação continuada dos profissionais contribuindo para a resolução de nós críticos vivenciados pelos serviços locais de

10 7 saúde. 6 Conclusão Diante do explanado, pode-se chegar as seguintes conclusões: 1. O cuidado com a saúde oral deve ser o início da prevenção para a endocardite infecciosa de origem odontológica. 2. É importante o conhecimento por parte dos cirurgiões-dentistas sobre os s de risco e os fatores de risco relacionados aos pacientes e da conduta profilática recomendada pela AHA. Dessa forma é importante as novas recomendações adotadas, sendo evidente a importância de aplicar a profilaxia antibiótica somente ao grupo de pacientes de alto risco em desenvolver endocardite infecciosa.é importante priorizar o controle do biofilme dental e a manutenção da saúde bucal que são medidas extremamente imprescindíveis. porquanto é fato que a deficiência na higiene bucal e as doenças bucais compõem importantes fatores para a ocorrência da endocardite infecciosa. Nos últimos 50 anos, a American Heart Association (AHA) tem recomendado vários regimes de profilaxia antibiótica a fim de se evitar o estabelecimento da EI, relacionada a s odontológicos, gastrointestinais e geniturinários invasivos em pacientes suscetíveis à doença. O protocolo de 1997, divulgado pela AHA, apresentava algumas características notáveis, como a classificação do risco das condições cardíacas em alto, moderado ou baixo. Além disso, trazia o conceito de que a maioria dos casos de EI não era decorrente de s invasivos, mas de episódios aleatórios de bacteremia transitória causada por hábitos rotineiros de higiene bucal, como a escovação, o uso de fio dental ou até mesmo por meio da mastigação. As atuais recomendações para prevenção da endocardite infecciosa mudaram a forma de abordar a profilaxia, ao torná-la mais simples e objetiva, pois a atual tendência é minimizar ou até mesmo evitar o uso da profilaxia antibiótica para s odontológicos. É de fundamental importância para o profissional e paciente que a antibioticoterapia profilática tenha indicação precisa, a fim de que seja efetivamente eficaz, evitando-se eventuais problemas. Referências ANDRADE ED, GROOPPO FC, FIOL FSD. Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas. In: Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; p BRANCO, F.P.; VOLPATO, M.C.; ANDRADE, E.D. Profilaxia da endocardite bacteriana na clínica odontológica - o que mudou nos últimos anos? Periodontia, v. 17, n. 3, p CABELL, C.H. et al. Bacterial Endocarditis The Disease, Treatment and Prevention. Circulation. v. 107; p CARVALHO G. BESTETTI RB. GODOY M. CURY P. LEME NETO AC. Fístula aortaventrículo direito: uma complicação inesperada da endocardite bacteriana. Arq Bras Cardiol. v. 85, n. 5, p CAVEZZI JR, O., ZANATTO, A.R.L. Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências. Odontologia. Clín.-Científ., Recife, v. 2, n. 2. p , maio/ago., 2003 CAVEZZI JUNIOR, O. Endocardite infecciosa e profilaxia antibiótica: um assunto que permanece controverso para a Odontologia Rev Sul-Bras Odontol.; v. 7, n. 3, p Jul-Sep, GRINBERG, Max; SOLIMENE, Maria Cecilia. Aspectos históricos da endocardite infecciosa. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 57, n.

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