Profilaxia antibiótica e a osseointegração do implante dental

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1 1 Profilaxia antibiótica e a osseointegração do implante dental ÍNDICE: Página 1 Introdução 2 2 Antibióticos 2 3 Revisão de Literatura 3 4 Discussão 6 5 Conclusão 7 6 Referências Bibliográficas 8

2 2 Introdução O resultado de cicatrização pós-cirúrgica no implante dental nem sempre é previsível. Faltam informações baseadas em evidências acerca dos cuidados pré e pós-operatórios em implantodontia, e do seu impacto na osseointegração do implante. É de conhecimento geral que a prevenção de um processo infeccioso é uma condição básica para que o cirurgião obtenha sucesso na intervenção. Qualquer protocolo que vise prevenir infecções pós-cirúrgicas deve ser iniciado pelo cuidadoso preparo da cavidade bucal para a execução do procedimento cirúrgico, reduzindo drasticamente a possibilidade da invasão bacteriana para dentro dos tecidos. Entretanto, o papel desempenhado pelo uso do antibiótico profilático nesta circunstancia é ainda motivo de discussão. O uso de antibiótico aumentará o sucesso da osseointegração do implante dental? Será custo-efetivo em relação a taxa de perda precoce e ou tardia do implante? Em que circunstâncias ele será indicado? Seu uso incorrerá em toxicidade e ou risco inaceitável ao paciente? O objetivo deste trabalho é tentar definir, por meio de revisão da literatura científica disponível, qual o definitivo papel da profilaxia antibiótica osseointegração do implante dental. Antibióticos Existem dois tipos de antimicrobianos, os bactericidas e os bacteriostáticos. Basicamente, enquanto os primeiros matam os microorganismos, os outros somente inibem o crescimento destes. Caso realmente se precise utilizar um antibacteriano, o clínico deve sempre lembrar que o fármaco ideal deve apresentar alta toxicidade seletiva, isto é, deve ser tóxico ou letal para microorganismos e

3 3 inócuo para as células do hospedeiro. Deve-se também preferir fármacos bactericidas, que exigem menos dos mecanismos de defesa, menor tempo para debelar a infecção e apresentam maior efetividade sobre patologias onde existe a necessidade de debelar todo o agente infeccioso. Dos antibacterianos utilizados em odontologia, sem dúvida, as penicilinas são os que melhor se enquadram neste conceito. É importante salientar, entretanto, que os antimicrobianos são capazes de aniquilar uma grande quantidade de diferentes microorganismos, mas são incapazes de esterilizar a cavidade bucal. Desta forma, ocorre seleção das cepas resistentes ao antibiótico. O número de bactérias resistentes e potencialmente virulentas vem crescendo de maneira exponencial, principalmente devido ao mau uso dos antimicrobianos. Revisão da Literatura Foram revisados os principais estudos, realizados entre 1998 e 2010, cujo objetivo foi definir o papel da profilaxia antibiótica em Implantodontia. Em 1998, Larry J. Peterson publicou estudo retrospectivo comparando a evolução dos implantes dentários com em sem profilaxia antibiótica. O grupo teste (147 pacientes) recebeu profilaxia com penicilina uma hora antes da cirurgia seguido por 1g a cada oito horas durante dez dias de pós-operatório. O grupo controle (132 pacientes) não recebeu antibiótico. Não houve diferença em relação à taxa de infecção precoce e tardia bem como em relação à sobrevida do implante. Desta forma, o tratamento antibiótico prolongado não fornece nenhuma proteção adicional e tanto pode aumentar a freqüência de complicações quanto levar à seleção de bactérias resistentes.

4 4 Segundo o autor, o uso de antibióticos profiláticos em cirurgia é indicado apenas para pacientes com risco de endocardite infecciosa e pacientes com resposta imune inadequada, e só nas seguintes situações: (1) quando a cirurgia é realizada em um sítio infectado, (2) quando a cirurgia é extensa, envolve mucosas e membranas, e tem duração maior que 2 horas, ou (3) quando grandes materiais estranhos são implantados. Ainda em 1998, foi publicada revisão de literatura no Jornal Europeu de Ciências Orais (European Journal of Oral Sciences), por Marco Esposito e cols, que procurou definir os fatores associados à falha na osseointegração dos implantes orais. O não uso de antibiótico profilaxia, bem como contaminação bacteriana foram identificados como fatores implicados na perda precoce do implante. Susan G. Reed publicou em 2004, revisão de literatura avaliando profilaxia antibiótica em implantes dentários. Não foi encontrado nenhum estudo randomizado. Foram avaliados dois estudos clínicos controlados, um prospectivo e um retrospectivo e o objetivo primário foi definir a sobrevida do implante. Os autores concluíram que não há dados suficientes na literatura que permitam indicar ou desencorajar o uso de antibióticos em implantodontia. Como parte de um estudo multicêntrico internacional, multidisciplinar e prospectivo, delineado e coordenado nos EUA pela Ankylos Implant Clinical Research Group (Morris et al, 2004), o uso ou não de profilaxia antibiótica (diferentes regimes) foi documentado no sentido de se avaliar a influência do tipo de conduta no sucesso ou insucesso de implantes colocados, com um acompanhamento de três a cinco anos após as cirurgias. A decisão de empregar ou não o antibiótico e o regime escolhido ficou a critério de cada cirurgião. O insucesso foi definido como a remoção do implante por qualquer razão.

5 5 Os resultados deste estudo demonstraram que o uso de antibióticos nos períodos pré e/ou pós-operatórios não aumentou a taxa de sucesso dos implantes quando comparado à falta de cobertura antibiótica, sugerindo que existe pouca ou nenhuma vantagem em prescrevê-los para esta finalidade, como se pensava. Os autores também argumentam que se estes resultados forem validados por outros estudos, a exclusão desta prática para cirurgias de implantes de rotina poderá representar um pequeno, mas significante passo contra o uso indiscriminado de antibióticos (Morris et al, 2004). Alberto Mazzocchi e cols, publicou em 2007, estudo retrospectivo que avaliou a taxa de sucesso de 736 implantes realizados sem uso de antibiótico profilaxia. A falha do implante foi definida pela remoção deste devido a infecção ou não-osseointegração. A taxa de sobrevida do implante encontrada foi de 96,2%, número este que não é inferior às mais altas taxas de sucesso de implante publicadas na literatura com o uso de variados regimes de antibiótico. Sendo assim, o autor questiona o real benefício do uso de antibióticos em cirurgias de implante em pacientes sem complicações e recomenda que os cirurgiões dentistas sejam criteriosos ao indicar o seu uso, tendo em vista os riscos associados e a seleção de bactérias resistentes. Em 2009, Eduardo Anitua e cols, publicou estudo multicêntrico, controlado por placebo, no Jornal Europeu de Implantodontia Oral (European Journal of Oral Implantology), cujo objetivo era avaliar a eficácia do uso de profilaxia antibiótica com amoxicilina na colocação de implantes dentários unitários. 105 pacientes foram randomizados em dois grupos: 1) Amoxicilina 2g, dose única e 2) Placebo. Os pacientes foram avaliados 3, 10, 30 e 90 dias após a cirurgia e foram avaliados os seguintes aspectos: infecções pós operatórias, eventos adversos e perda do implante. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação a nenhum dos resultados avaliados, o que leva o autor a concluir que não há indicação de

6 6 profilaxia antibiótica na cirurgia de colocação de implantes dentários unitários em pacientes com osso tipos II e III. Foi publicada em 2010, revisão sistemática da Cochrane, que teve como objetivo avaliar os ricos e benefícios associados ao uso de profilaxia antibiótica sistêmica na colocação de implantes dentários. Foram identificados quatro estudos controlados e randomizados: Três comparando Amoxicilina 2g pré-operatório com placebo e um comparando Amoxicilina 1g pré-operatório seguido de 500mg quatro vezes ao dia por dois dias com placebo. Um total de 1007 pacientes foi incluído na meta-analise, que mostrou um aumento estatisticamente significativo de perdas do implante no grupo que não recebeu antibiótico (RR: 0,4 IC95% 0,19-0,84). Deacordo com os dados apresentados, é necessário tratar 33 pacientes para prevenir uma perda de implante. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às infecções pósoperatórias e eventos adversos. Discussão De forma geral, embora o racional de que se deve ter um meio o mais estéril possível antes da colocação de qualquer implante, com objetivo de evitar tanto infecção local como a não osseointegração deste, não há evidências fortes em relação ao uso profilático de antibiótico como forma eficaz de se chegar a este objetivo. Entre os estudos analisados, apenas as revisões de literatura publicadas, em 1998 no Jornal Europeu de Ciências Orais, por Marco Esposito e cols e, em 2010, pela Cochrane, encontraram benefício estatisticamente significativo no uso profilático de antibióticos em relação a osseintegração do implante. Dois importantes estudos negativos em relação a profilaxia antibiótica foram: o estudo multicêntrico internacional, publicado em 2004 por Morris et al, e a avaliação retrospectiva 736 implantes

7 7 realizados sem profilaxia antibiótica publicada por Alberto Mazzocchi e cols, em Vale comentar, entretanto, que ambos tem poder estatístico fraco, uma vez que o primeiro não foi randomizado ou cego e o segundo caracteriza análise retrospectiva, sem grupo teste. Desta forma, algumas perguntas permanecem não respondidas: Os estudos são negativos devido a grande quantidade de vieses, secundários a desenhos ruins? Foi o pequeno número de pacientes incluídos que não permitiu que o benefício tivesse poder suficiente para se expressar de forma estatisticamente significativa? Dado importante em relação a este questionamento é o fato de que os estudos incluídos na revisão da Cochrane foram, individualmente, negativos em relação a este benefício, embora eles mostraram tendências claras favorecendo antibióticos. A diferença estatística e clinicamente significativa foi encontrada apenas após a metaanálise. Conclusão A revisão sistemática da Cochrane, publicada em 2010 é o estudo disponível com maior número de pacientes incluídos e a única que inclui apenas estudos randomizados. Após sua publicação, parece coerente sugerir uma utilização rotineira de uma dose única de 2g de amoxicilina profilática antes da colocação de implantes dentários. Não foi definido, entretanto, se há beneficio em utilizar antibióticos no pós-operatório, e qual é o esquema mais eficaz. É importante que os grandes grupos de pesquisa priorizem a realização de estudos duplo-cegos e randomizados com grande numero de pacientes para avaliar a eficácia do uso prolongado de antibiótico comparado com uma única dose pré-operatória especialmente em subgrupos de pacientes em que as falhas de

8 8 implantes são mais prováveis de ocorrer, como nos pacientes que receberam implantes em alvéolo de extração ou nos que foram submetidos a outros procedimentos em conjunto com a colocação do implante. Desta forma, até que tenhamos dados mais conclusivos, é importante que o cirurgião dentista individualize bem os casos antes de indicar ou contra indicar o uso de antibiótico profilático nas cirurgias de implante dentário. Referências Bibliográficas: 1. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis Gran W. Gynther, DDS, PhD, Per Ake Kndell, DDS, PhD, Lars-Erik Moberg, DDS, PhD, and Anders Heimdahl, DDS, PhD, Huddinge, Sweden ORAL SURGERY ORAL MEDICINE ORAL PATHOLOGY Volume 85, Number 5 Vol. 85 No. 5 May Antibiotics to prevent complications following dental implant treatment (Cochrane Review). Esposito M, Coulthard P, Oliver R, Thomsen P, Worthington HV. In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. 3. A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophylaxis in intraoral bonegrafting procedures: preoperative single-dose penicillin versus preoperative single-dose clindamycin J. A. Lindeboom, J. W. Frenken, J. G. Tuk, F. H. Kroon: Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: Retrospective Analysis of 736 Implants Inserted Without Antibiotic Therapy Alberto Mazzocchi, MD, DDS,* Luca Passi, DDS, and Roberto Moretti, MD 2007 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 65: , A multicentre placebo-controlled randomized clinical trial of antibiotic prophylaxis for placement of single dental implants. Eduardo Anitua, José Javier Aguirre, Alberto Gorosabel, Pedro Barrio, José Miguel Errazquin, Pedro Román, Rafael Pla, Javier Carrete, José de Pedro, Gorka Orive Eur J Oral Implantol 2009;2(4) Does antibiotic prophylaxis at implant placement decrease early implant failures? A Cochrane systematic review. Marco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Vasiliki Loli, Paul Coulthard, Helen V Worthington Eur J Oral Implantol 2010;3(2): Effectiveness of prophylactic antibiotics at placement of dental implants: a pragmatic multicentre placebo-controlled randomized clinical trial. Marco Esposito, Gioacchino Cannizzaro, Paolo Bozzoli, Luigi Checchi, Vittorio Ferri,Stefano Landriani, Michele Leone, Marzio Todisco, Cinzia Torchio, Tiziano Testori, Fabio Galli, Pietro Felice Eur J Oral Implantol 2010;3(2):