Vanessa Regina Rocha PERFIL DAS USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE DIVINÓPOLIS-MG COM LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E NEOPLÁSICAS DE COLO UTERINO

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1 Vanessa Regina Rocha PERFIL DAS USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE DIVINÓPOLIS-MG COM LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E NEOPLÁSICAS DE COLO UTERINO DIVINÓPOLIS 2008

2 Vanessa Regina Rocha LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E NEOPLÁSICAS DE COLO UTERINO EM USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE DIVINÓPOLIS-MG NO DE 2006 Dissertação apresentada ao curso de Mestrado da FUNEDI-UEMG, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Educação, Cultura e Organizações Sociais. Área de concentração: Estudos Contemporâneos Orientador: Prof. Dr. Daniel Silva Gontijo Penha DIVINÓPOLIS 2008

3 Universidade do Estado de Minas Gerais Fundação Educacional de Divinópolis Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais: Saúde Coletiva Dissertação intitulada Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino em usuárias do Sistema Único de Saúde de Divinópolis-MG no ano de 2006, de autoria da mestranda Vanessa Regina Rocha, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: Prof. Dr. Daniel Silva Gontijo Penha - FUNEDI/UEMG - Orientador Prof. Dr. Alysson Rodrigo Fonseca - FUNEDI/UEMG Prof. Dr. Paulo Sérgio Carneiro Miranda UFMG Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro Coordenador do Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais: Saúde Coletiva Divinópolis, 30 de agosto de Avenida Paraná, 3001 Bairro Jardim Belvedere Divinópolis, MG Brasil Tel: (37)

4 Universidade do Estado de Minas Gerais Fundação Educacional de Divinópolis Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais: Saúde Coletiva Autorização para a reprodução e divulgação científica da dissertação Dissertação intitulada Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino em usuárias do Sistema Único de Saúde de Divinópolis-MG no ano de 2006, de autoria da mestranda Vanessa Regina Rocha Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação por processos de fotocopiadoras e eletrônicos. Igualmente, autorizo sua exposição integral nas bibliotecas e no banco virtual de dissertações da FUNEDI/UEMG. Vanessa Regina Rocha Divinópolis, 30 de agosto de 2008.

5 DEDICO ESTE TRABALHO Aos meus Pais Angela e Vanilson pelo apoio e incentivo durante toda minha formação. Ao meu Marido Rogério, pelo companheirismo e dedicação excessiva sempre.

6 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus por mais esta conquista. Ao meu Orientador Daniel Silva meus sinceros agradecimentos não apenas pela orientação firme e segura demonstrada neste trabalho, mas também pelo incentivo, confiança e amizade. A direção e aos funcionários do Laboratório Municipal de Divinópolis pelo apoio e suporte oferecido durante a realização deste trabalho. A todos os funcionários do Laboratório de Citopatologia Municipal de Divinópolis, em especial ao Rodrigo, pela valiosa contribuição na construção deste estudo. A direção e aos funcionários da UNIFENAS pelo apoio, compreensão e incentivo na realização deste trabalho. Ao Professor Dr. Eduardo Sérgio da Silva pelo apoio na orientação inicial deste estudo. A direção e aos funcionários da Iniciação Científica e Pesquisa da FUNEDI UEMG pelo suporte e investimento, ao longo dos anos, quanto as minhas conquistas no âmbito profissional. Aos funcionários da Secretaria de Pós-graduação da FUNEDI UEMG pelo suporte oferecido durante o mestrado. A todos os Professores do Mestrado, que de uma maneira bem simples e segura me ajudaram a caminhar em passos firmes e fortes. A todos que de uma maneira direta ou indireta contribuíram para a construção deste trabalho, recebam meu afeto e minha gratidão.

7 ABSTRACT ROCHA,Vanessa Regina.. Profile of using the single sitema of health-divinópolis mg with neoplastic lesions and tumors of the uterine cervix. Director Professor Daniel Silva Gontijo Penha. Divinópolis: University of Minas Gerais Educational Foundation of Divinópolis. Master Degree in Education, Culture and Social Organizations. The uterine colon cancer forms the neoplasia more frequently in women s genital system in developing countries. It is the second incidence of neoplasia in Brazil. The objective of this research is to rate the incidence of pre-neoplasica and neoplasica lesions of the uterine colon in the usurers of the Public Health Service of Divinópolis in 2006; sorting the lesions preneoplastic and neoplastic according to age group, aims to further characterize the lesion cytological analysis of users by linking the preventive examination and comparing the views held in the cervix and knowing these patients the developments of the lesions diagnosed in the year ahead (2007). Studies were led to observe the transversal type followed by the analyses of secondary facts taken from the requisition of cytopathological examination uterine colon, inserted in the Viva Mulher Program National Program of Uterine Colon Cancer Control, in Eighty (80) out of patients with pre-neoplasica and neoplasica lesions were chosen to be analyzed. After they were observed, it was concluded that the distribution of preneoplasica and neoplasica lesions were just like the literature showed. Women from 20 to 50 years old suffered from this kind of cancer. The biggest lesion incidence was found in the scaly epithelium. It is essential to know that the best way to prevent this cancer is the diagnosis and the early treatment. By doing this, women can stop cancer from spreading. Key-words: Neoplastic lesions and tumors of the uterine cervix, cancer uterine colon.

8 RESUMO ROCHA, Vanessa Regina. Perfil das usuárias do sitema único de saúde de divinópolis-mg com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino. Orientador Prof. Dr. Daniel Silva Gontijo Penha. Divinópolis: Universidade do Estado de Minas Gerais Fundação Educacional de Divinópolis. Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais. O câncer de colo uterino constitui a neoplasia mais freqüente do aparelho genital feminino nos países em desenvolvimento. No Brasil é a segunda neoplasia incidente na mulher. Este estudo tem como objetivo avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino em usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis no ano de Classificando as lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de acordo com a faixa etária, visa ainda à caracterização citológica da lesão das usuárias analisadas, relacionando o exame preventivo e comparando as visualizações realizadas no colo uterino e conhecendo dessas pacientes a evoluções das lesões diagnosticadas no ano seguinte (2007). Como metodologia adotado realizou-se um estudo observacional do tipo transversal com análise de dados secundários obtidos através da requisição de exame citopatológico colo do útero, inseridos no Programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, no ano de De um universo de pacientes, foram selecionadas 80 pacientes que apresentaram lesão pré-neoplásicas e neoplásicas. Nas pacientes estudadas observou-se que a distribuição etária das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas foram condizentes a literatura destacando as idades de 20 a 50 anos. A conscientização feminina de que a prevenção, bem como o diagnóstico e o tratamento das lesões em uma fase que chamamos de pré-neoplásicas, além de ter fundamental importância, é a única possibilidade de evitar a evolução para o câncer. Palavras chave: Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas, câncer colo uterino.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Quadro esquemático mostrando a gradação das modificações celulares no epitélio escamoso de normal a câncer Figura 2 - Modificações do colo uterino em NIC I de acordo com as imagens macroscópica, histopatológica e citopatológica Figura 3 - Modificações do colo uterino em NIC II e NIC III de acordo com as imagens macroscópica, histopatológica e citopatológica...37 Figura 4 - Modificações do colo uterino em Lesão intra-epitelias de alto grau, não podendo excluir micro invasão de acordo com as imagens macroscópica, histopatológica e citopatológica Figura 5 - Fluxograma da conduta ante atipias de significado indeterminado em células escamosas, efeito citopático compatível com HPV e lesão intra-epitelial de baixo grau ou NIC I Figura 6 - Distribuição etária das pacientes avaliadas com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas em Divinópolis-MG no ano de Figura 7 - Resultados das pacientes com lesões pré neoplásicas e neoplásicas em 2006 de acordo com as evoluções das lesões em

10 LISTA DE TABELAS 1 - Comparação entre as médias de idade (anos) das pacientes avaliadas associado aos tipos de lesão, diagnósticos e presença de prevenção obtidos Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão detectados (pré-neoplásicas e neoplásicas) Relação entre os resultados para a inspeção do colo uterino e os tipos de lesão detectados (pré-neoplásicas e neoplásicas)... 62

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACO - Anticoncepcional Oral ASCUS - Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Escamosa AGUS - Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Glandular ASI - Atipias de Significado Indeterminado CAF-LEEP - Cirurgia de Alta Freqüência DNA - Ácido Desoxirribonucleico DST - Doença Sexualmente Transmissível EUA - Estados Unidos da América EX. - Exemplo HPV - Papilomavírus Humano IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INCA - Instituto Nacional do Câncer JEC - Junção Escamo Colunar L1 - Proteínas Recombinantes Principal do Capsídeo Viral L2 - Proteínas Recombinantes Secundária do Capsídeo Viral MS - Ministério da Saúde N/C - Relação Núcleo/Citoplasma NIC - Neoplasia Intra-epitelial Cervical NIC I - Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau I Lesão Intra-epitelial de Baixo Grau NIC II e III - Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II e III Lesão Intra-epitelial de Alto Grau Mm - Milímetro OMS - Organização Mundial de Saúde PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PNCC - Programa Nacional de Combate ao Câncer PRÓ-ONCO - Programa de Oncologia SUS - Sistema Único de Saúde SEPLAN - Secretaria de Estado SEMUSA - Secretaria Municipal de Saúde

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas Carcinogenese HPV e câncer do colo uterino Incidência e determinantes Diagnóstico de Papanicolaou Critérios de malignidade celular Critérios do núcleo celular Critérios do citoplasma celular Atipias indeterminadas ASCUS - células atípicas de significado indeterminado de origem escamosa AGUS - células atípicas de significado indeterminado de origem glandular Lesões em epitélio escamoso NIC I lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra epitelial cevical grau I) NIC II E III lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasia intra epitelial cevical grau II e III) Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro invasão Carcinoma invasor Lesões em epitélio glandular Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor Tratamento das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas...40

13 3.6 Saúde da mulher no SUS METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO Distribuição etária das pacientes avaliadas no estudo Comparação entre as médias de idade (anos) da s pacientes avaliadas associado ao tipo de lesão, diagnóstico e presença de prevenção Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão detectados no estudo Relação entre inspeção do colo uterino e os tipos de lesão Acompanhamento das pacientes com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas no ano seguinte ao conhecimento do laudo citopatológico CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...72

14 14 1 INTRODUÇÃO As neoplasias de colo uterino há décadas vêm sendo alvo de atenção da comunidade científica por ocupar lugar de destaque nas elevadas taxas de morbidade e mortalidade entre a população feminina, especialmente nos países em desenvolvimento, nos quais esse tipo de câncer relaciona-se ao perfil epidemiológico das mulheres, à freqüência dos fatores de risco e, sobretudo, ao grau de implementação de ações efetivas de curto e longo prazo em todos os níveis de atenção (FERNADES e NARCHI, 2007). O câncer cérvico-uterino é a doença crônico-degenerativa mais temida, em virtude do seu alto grau de letalidade e morbidade, apresentando possibilidade de cura se for diagnosticada precocemente. Ainda é um problema de saúde pública em países em desenvolvimento, pois alcança altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres de estratos sociais e econômicos mais baixos e que se encontram em plena fase produtiva. A evolução do câncer de colo uterino, na maioria dos casos, acontece de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de cura pela prevenção. A incidência desse tipo de câncer ocorre na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta à medida que se atinge a faixa etária de 45 a 49 anos. O câncer cérvico-uterino figura como a terceira neoplasia maligna mais comum, sendo superado apenas pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama (DUAVY, 2007). É também uma das doenças que melhor documenta os bons resultados de um diagnóstico precoce, apresentando, com terapêutica adequada, grandes possibilidades de cura, quando detectada em seus estágios iniciais. Atualmente, com recursos propedêuticos mais modernos, rápidos e de baixo custo, como a citopatologia e a colposcopia, a tendência é, cada

15 15 vez mais, se detectar esta patologia em estágios passíveis de cura, levando à diminuição da mortalidade (PIOLI; OLIVEIRA e REZENDE, 1993). Durante vários anos células da superfície do colo do útero se tornam anormais. No início, estas anormalidades ainda não se caracterizam como um câncer e são denominadas displasias. Porém algumas dessas alterações ou displasias podem dar início a uma série de alterações que podem levar ao aparecimento do câncer, mas esta é uma doença curável quando descoberta no início (RAMOS, 2007). As displasias são alterações nas células adultas, caracterizadas pela variação em sua morfologia, organização e função. Denominam-se, também metaplasia atípica, alterações em seu citoplasma e núcleo, na forma e nos caracteres tintoriais. Essas alterações podem ser reversíveis, e com freqüência, dirige-se para formas anaplásicas (alterações regressiva da célula adulta para tecidos primitivos embrionários) ou neoplásicas (CARVALHO, 2002). Atualmente, estudos epidemiológicos têm relacionado o desenvolvimento do câncer de colo uterino ao comportamento sexual das mulheres e a transmissão de agentes infecciosos como o papilomavírus humano (HPV), considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o principal fator de risco para a doença. Outros fatores como tabagismo, multiplicidade de parceiros, início precoce da atividade sexual, más condições de higiene e alimentação e o uso de contraceptivos orais, também têm sido associados ao surgimento da doença, cuja incidência predomina em mulheres pertencentes à faixa etária de 25 a 59 anos, em associação aos fatores de risco citados (FERNADES e NARCHI, 2007). Segundo BIBBO e FILHO (1998), o HPV é considerado dentre os fatores de risco o mais importante devido ser responsável por mais de 90% dos casos de câncer de colo uterino. No Brasil, principalmente em cidades pequenas, a detecção do câncer de colo em estágios iniciais ainda não é muito satisfatória (PIOLI; OLIVEIRA e REZENDE, 1993). O objetivo deste trabalho é avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas

16 16 do colo uterino em usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis considerando como base o ano de A conscientização feminina de que a prevenção, bem como o diagnóstico e o tratamento das lesões em uma fase que chamamos de pré-câncer, além de ter fundamental importância, é a única possibilidade de evitar a evolução para o câncer. O exame ginecológico com a coleta de material para avaliação citológica já é bem conhecido, mas nem sempre realizado com a regularidade necessária. Muitas mulheres, ainda hoje, passam longos períodos sem consultar o ginecologista.

17 17 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino em usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis-MG no ano de Objetivos Específicos Classificar as lesões de acordo com a faixa etária e caracterização citológica da lesão das usuárias analisadas. Relacionar o exame preventivo de Papanicolaou a evolução das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas. Comparar as visualizações realizadas no colo uterino com os resultados encontrados nas lâminas de Papanicolaou. Quantificar a evoluções das lesões diagnosticadas no ano seguinte (2007).

18 18 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas Todo câncer é formado por células que, ao sofrerem modificações no seu material genético, passam a apresentar crescimento e multiplicação desordenada. Estas células deixam de responder aos mecanismos de controle do organismo para criar as neoplasias malignas (FERRARI e HERZBERG, 2003). Os cânceres são denominados sinônimos de neoplasia, onde literalmente caracterizamse por um crescimento novo causado por uma inflamação. Algumas características anatômicas podem sugerir inofensividade, enquanto outras apontam para um potencial canceroso. Estes podem ser diferenciados como benignos ou malignos de acordo como os critérios de: (1) diferenciação e anaplasia; referem-se ao grau de semelhança entre as células neoplásicas e as células normais comparáveis tanto morfológica quanto funcionalmente; (2) taxa de crescimento; está correlacionada com seu nível de diferenciação, e, portanto, a maioria das neoplasias malignas cresce mais rapidamente do que as lesões benignas; (3) invasão local; a maioria tumores benignos crescem como massas coesivas em expansão, permanecendo situadas em seu local de origem, enquanto o câncer é acompanhado de infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido vizinho; e (4) metástase; que inequivocamente marcam um tumor como maligno porque os benignos não metastatizam, pois as metástases são denominadas como implantes tumorais descontínuos em relação ao tumor primário (CONTRAN, KUMAR e ROBBINS, 1996). Existe hoje mais de duzentas doenças agrupadas sob o nome de câncer. Todas resultando do crescimento autônomo e desordenado de uma pequena parte do organismo.

19 19 Entretanto, na prática médica, cada uma delas é abordada de forma diferenciada e tratada de acordo com seu órgão de origem e extensão no organismo (FERRARI e HERZBERG, 2003). O câncer é a terceira causa de morte no Brasil, sendo precedido pelas mortes causadas por acidentes (traumas) e doenças cardiovasculares. As neoplasias malignas mais importantes na população brasileira são os de pulmão, estômago, mama, colo uterino, intestino, próstata, esôfago e pele (SANTOS 2007). No colo uterino humano os epitélios sujeitos a ações dos agentes carcinógenos são: epitélio escamoso e o epitélio glandular (FILHO, 1991). 3.2 Carcinogenese O termo carcinogênese se refere ao processo de formação do câncer. Esse processo em geral se dá lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Geralmente o processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São eles: Estágio de iniciação: Representa o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos ou carcinógenos que provocam modificações em alguns de seus genes. Nesta fase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio (INCA, 2008). Estágio de promoção: Constitui o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com

20 20 o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas (INCA, 2008). Estágio do Tumor: Simboliza o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um exemplo de agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese (INCA, 2008). 3.3 HPV e o câncer do colo uterino O câncer do colo de útero pode ocorrer em qualquer idade da vida de uma mulher, mesmo na adolescência, embora isso seja incomum. Cerca de metade de todas as mulheres diagnosticadas com câncer do colo de útero tem entre 35 e 55 anos de idade. Muitas dessas mulheres foram provavelmente expostas ao HPV na adolescência ou na faixa dos 20 anos de idade (SASSE, 2007). Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas pré-cancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer. Geralmente o tecido displásico pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis, mas em alguns casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária (SASSE, 2007). Quando as células de uma determinada parte do corpo se multiplicam de forma

21 21 desordenada, existe a possibilidade de desenvolvimento do câncer. O câncer do colo de útero é o crescimento anormal de células do colo do útero, na parte inferior do útero. Quando uma mulher se infecta com certos tipos de (HPV e não é capaz de eliminar a infecção, células anormais podem se desenvolver no revestimento do colo do útero e se não forem descobertas e tratadas a tempo, essas células anormais poderão tornar pré-cancerosas e posteriormente se tornarem células cancerosas. Este processo geralmente leva vários anos. O exame de Papanicolaou pode ajudar a detectar mudanças celulares suspeitas no colo do útero antes que elas se tornem cancerosas (DOHME, 2006). Nas fases iniciais do câncer de colo de útero não há sintomas característicos, sendo apenas o exame de Papanicolaou capaz de indicar a presença da doença. Já em estágios mais avançados, a mulher pode apresentar: sangramento vaginal ou pequenos sangramentos entre as menstruações; menstruações mais longas e volumosas que o normal; sangramento vaginal após a menopausa; sangramento vaginal após relações sexuais; dor durante relações sexuais; secreção vaginal espessa, que pode apresentar qualquer cheiro; secreção vaginal aquosa e dor pélvica. Além disso, o câncer de colo de útero mais avançado pode resultar em: anemia, perda de apetite e peso, dor no abdome, saída de urina e fezes pela vagina. (NETTER, 2000). O câncer de colo uterino é, geralmente, de evolução lenta e precedido por lesões intraepiteliais malphigianas, displasias ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Essas lesões pré-cancerosas do colo são caracterizadas, histologicamente, por uma desorganização da arquitetura do epitélio malphigiano, pôr atipias nucleares e pôr figuras de mitoses anormais. Os graus I, II, III do NIC se referem á altura do epitélio implicado nas anomalias (FIG. 1). Distinguem-se as lesões bem diferenciadas ou NIC I (lesões intra-epiteliais malphigianas de baixo grau no sistema de Bethesda), e os NIC II e NIC III (lesões intra-epiteliais malphigianas de alto grau no sistema de Bethesda) (GOMPEL E KOSS, 1997). Essas classificações também podem ser relacionadas a displasias, onde NIC I sugere

22 22 displasia leve, NIC II displasia moderada e NIC III incluiriam as displasia grave e carcinoma in situ. (GOMPEL E KOSS, 1997). FIGURA 1 - Quadro esquemático mostrando a gradação das modificações celulares no epitélio escamoso de normal a câncer Fonte: http: Uma NIC pode persistir durante longos anos antes de se tornar invasiva. O risco de progressão é ligado ao comprometimento histológico. As NIC de alto grau, que incluem as NIC II ou III progridem em cerca de 30% dos casos. O tratamento é feito em função do tamanho e da localização da lesão. A evolução das NIC de baixo grau, que incluem o condiloma e NIC I, continua imprevisível em aspecto morfológico. Essas lesões regridem amiúde e apenas progridem 10 a 15% dos casos. As NIC são associadas à HPV considerados como potencialmente oncogênicos, pois podem ser detectados nos cânceres invasivos do colo (GOMPEL e KOSS, 1997). Se células pré-cancerosas se transformam em neoplasias malignas e se espalham mais profundamente no colo uterino ou outros órgãos e tecidos, a doença é chamada de câncer de colo uterino ou cervical (SASSE, 2007). O câncer cervical está dividido em dois tipos principais, baseados no tipo de célula do qual o câncer se originou, podendo ser um carcinoma de células escamosas, que representa de 85% a 90% de todos os casos e adenocarcinomas que representa cerca de 10% (SASSE, 2007).

23 Incidência e determinantes O câncer do colo uterino é uma doença sexualmente transmissível, pois é mais comum em mulheres de vida sexual ativa, tem alta incidência entre prostitutas, tem risco relacionado ao número de parceiros sexuais e à história desses parceiros e quase não ocorre em mulheres que nunca tiveram vida sexual. Hoje, as pesquisas mostram a presença de HPV em mais de 90% das lesões displásicas e até mesmo no carcinoma invasor. Em 1996 a Organização Mundial de Saúde dos EUA, reconheceram o HPV como o principal agente etiológico do câncer do colo uterino. É claro que o vírus não age sozinho, existindo outros co-fatores associados (BIBBO e FILHO, 1998). A principal via de transmissão do HPV é através do contato sexual. A transmissão pode ocorrer após uma única relação sexual com um parceiro infectado (NICOLAU, 2002). O HPV penetra inicialmente nas células do estrato basal do epitélio escamoso expostas a microtraumas seguidos; destruindo o invólucro protéico viral e o genoma viral atinge o núcleo da célula, onde se estabelece de forma epissomal. É provável que o HPV possa ser transmitido por fômites, ou seja, por contato indireto através de objetos inanimados, como toalhas, roupas íntimas, assim como ocorre com as verrugas cutâneas e também através de instrumento ginecológico. É importante ressaltar ao fim do tratamento da infecção pelo HPV. A favor desta via de transmissão está uma série de observações, como em entrevistas com casais absolutamente fiéis, a presença de infecção pelo HPV em mulheres idosas, viúvas, virgens ou crianças que não foram submetidas a abuso sexual (De PALO, 1996). Embora não se saiba quanto tempo o vírus viva fora do organismo, considera-se que este tempo seja pequeno e portanto, uma transmissão por fômites pode ser possível apenas em um período de tempo muito restrito (De PALO, 1996). Outra via inequívoca de transmissão é durante o parto. Isto é demonstrado pelo fato de

24 24 que o HPV pode ser transmitido no nascimento através de secreções vaginais infectadas nas mucosas orofaríngeas, laríngea e genital do neonato (De PALO, 1996). Em análise de pêlos retirados da região pubiana e perianal de pacientes com história recente de infecção genital por HPV ou com verrugas genitais, observou-se à presença do DNA dos tipos virais 6 e 11 em 36% dos casos da região pubiana e 50% da região perianal. Dentre os primeiros, detectaram-se os tipos pesquisados em dois casos tratados com sucesso e sem evidência clínica de infecção, o que pode sugerir que o vírus permanece na região mesmo após o tratamento (NICOLAU, 2002). A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O papel do parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico ainda se encontra em estudo. O método de escolha para rastreamento na mulher é a citologia cervicovaginal. No caso do homem, esse método mostrou-se pouco eficiente e o diagnóstico era baseado até recentemente nos achados da peniscopia associados aos dados da histopatologia (NICOLAU, 2002). A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa, entretanto, a maior parte dos homens infectados não apresenta sintomas clínicos. Quando presentes, as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizamse principalmente no pênis (NICOLAU, 2002). Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que alguns dos principais estão associados as baixas condições sócio-econômicas, ao início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros sexuais, o tabagismo, a higiene íntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas (INCA/ Próonco, 1996).

25 25 A longa duração entre a infecção inicial e a doença manifestada indica que vários cofatores, por exemplo, as diferenças genéticas, efeitos hormonais, tabagismo ou inflamação crônica, pode ser necessário para a progressão da doença. A regressão espontânea da NIC também pode indicar que muitas mulheres estão expostas a esses co-fatores (VERONESI e FOCACCIA, 2002). Na adolescência a atividade biológica cervical está em nível máximo. Nesta fase, a replicação celular e substâncias presentes no meio cervical facilitam a infecção por papilomavírus humano (HPV). Após a adolescência, a freqüência da infecção pelo HPV nas mulheres diminui com a idade. Independentemente da faixa etária, fatores relacionados à maior freqüência de infecção pelo HPV, como a gravidez, hábito de fumar, método anticoncepcional e infecções genitais, têm sido estudados. Alguns autores demonstraram maior incidência de infecção por HPV em gestantes, sugerindo ser a gestação um fator de risco independente para infecção por HPV. No entanto, outros autores descrevem incidência igual ou menor em mulheres gestantes em relação às não-gestantes. (VERONESI e FOCACCIA, 2002). Em relação aos métodos contraceptivos, o uso de anticoncepcional oral (ACO) parece ser um fator de risco isolado para aumentar a incidência de infecção por HPV. Este aumento é explicado por alterações hormonais que levariam a imunomodulação com maior susceptibilidade à infecção pelo HPV. No entanto, alguns autores não encontraram esta relação. Existem substâncias, como o fumo, que dependendo das doses e do tempo de exposição, funcionam como agentes carcinogênicos completos, ou seja, atuam nas três fases descritas acima. Os fatores ambientais (fumo, álcool, dieta inadequada e exposição excessiva a luz solar, dentre outros) são responsáveis por cerca de 90% dos cânceres. A hereditariedade responde pelos restantes 15%. Para pessoas de alto risco já existem testes genéticos para câncer de mama, de colorretal e de tireóide que detectam tendência dos mesmos de se mani-

26 26 festarem (SANTOS, 2007). Como medidas de controle para a prevenção do vírus, é necessário os cuidados essenciais com a higienização e orientações sexuais. O método essencial de prevenção é a educação à saúde, onde possibilitaria a portadora de HPV a sua não disseminação no meio ambiente. A educação sexual com o uso de preservativos também auxiliaria para a escassez do vírus (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002). Os cuidados durante o tratamento também favorecem a prevenção, como a abstinência sexual, o tratamento do parceiro e o isolamento da paciente em hospitais. Em casos de gravidez, o essencial seria a realização de cesárea e o tratamento apenas de lesões condilomatosas (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002). A educação sexual, com amplo acesso aos meios para prevenção e tratamento, é o principal meio de prevenção primária. Na maioria das vezes os homens não manifestam a doença, mas ainda assim, podem ser transmissores do vírus. Quanto às mulheres, é importante que elas façam o exame de prevenção do câncer do colo, conhecido como "Papanicolaou" ou preventivo, regularmente (BRASIL, 2008). Entre as recomendações, é fundamental que se invista em educação, especialmente dos adolescentes, estimulando o uso do preservativo para prevenção da transmissão do vírus; além disso, as pesquisas devem continuar na busca de métodos diagnósticos mais sensíveis e de menor custo para dar cobertura a toda população feminina suscetível e de risco. Isso propiciará possibilidade de tratamento restrito às doenças precursoras do câncer cervical e intervenção mais precoce nos casos de doença invasora (NICOLAU, 2007). Como prevenção efetiva ao HPV, foi elaborada vacinas profiláticas já disponíveis no mercado, indicadas para mulheres ativas sexualmente (ainda não infectadas pelo vírus HPV) ou para mulheres inativas sexualmente a partir dos nove anos de idade. Elas são específicas contra os vírus de maior potencial oncogênico. Vacinas terapêuticas estão em fase de

27 27 desenvolvimento. É importante ressaltar que, mesmo tendo sido vacinada, a mulher deverá continuar realizando os seus exames de Papanicolaou regularmente (SILVA, 2008). As vacinas para prevenir a infecção pelo HPV, vêm surgindo à possibilidade de atuação profilática e terapêutica, usando-se proteínas recombinantes do capsídeo viral (L1 e L2), com chances até de regressão tumoral. Não têm eficiência para quem já tem o HPV, mas devem ser usadas por quem não tem e não quer se infectar com o vírus. Há uma centena de tipos de HPV, mas a maioria das infecções é causada por apenas quatro deles. As vacinas fabricada pelo laboratório Merck Sharp & Dhome, quadrivalente contra o HPV, protege contra quatro tipos do vírus, ou seja, 6, 11, 16 e 18, que são responsáveis por 70% dos casos de câncer do colo de útero e por 90% das verrugas genitais, sendo indicada em mulheres entre 9 e 26 anos de idade (RAMOS, 2007). As vacinas vêm se mostrando mais efetivas quando administradas antes do início da atividade sexual. Assim as campanhas de vacinação deverão ter como alvo os adolescentes e os pré-adolescentes. Espera-se, com o uso disseminado da vacina, que 70% dos cânceres cervicais sejam evitados, bem como a mesma proporção das outras doenças anogenitais associadas à infecção pelo HPV. Devido a pouca idade do público-alvo para a vacinação, os médicos e os pais deverão auxiliar na tomada de decisão. De qualquer forma, a vacina contra o HPV é uma das esperanças para o futuro e a proposta do programa de vacinação, quando a mesma estiver disponível, deverá ser clara, concisa e com mensagem educativa tanto para o público leigo como para os profissionais de saúde (NADAL e MANZIONE, 2007). 3.4 Diagnóstico de Papanicolaou Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as células que observava, acreditando serem a representação de lesões neoplásicas, ocorreram diversas modificações

28 28 que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a história natural dessas lesões, sempre na tentativa de melhorar a correlação cito-histológica. Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a intenção é identificar alterações sugestivas de uma doença e, como conseqüência, também indicar ações que permitam o diagnóstico de certeza (INCA/MS, 2006). Desde 1998, época de implantação no Brasil do Programa Nacional de Combate ao Câncer - PNCC, todos os laboratórios de citopatologia vem adotando nova terminologia para os laudos citopatológicos, diferentemente daquela proposta na classificação de Papanicolaou, em classe de I a V, considerada obseta por não complementarem aspectos da atualidade tecnológica e por não fornecer conceitos estruturais e morfológicos indispensáveis para condutas terapêuticas adequadas. Atualmente, a Nomenclatura Brasileira para os Laudos Citopatológicos, determinada pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Citopatologia em 2002, vem sendo pouco a pouco implantada e utilizada nas redes públicas e privadas de saúde. Ela é similar ao Sistema de Bethesda de 2001, utilizado pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, e possibilita descrição da citologia no que se refere ao diagnósticos não ambíguos, contemplando aspectos relacionados ao tipo da amostra, à sua avaliação e à sua adequabilidade, ao diagnóstico celular descritivo e à microbiologia (FERNANDES e NARCHI, 2007). A Nomenclatura Brasileira de laudos citopatológicos sistematiza cinco pontos essenciais para a realização correta do esfregaço, segundo INCA (2006): a) Tipo de amostra: podem ser realizadas as amostras através de meio convencional ou meio líquido; b) Avaliação pré-analítica: observa-se a qualidade do esfregaço (amostra rejeitada por ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco, identificação da lâmina e/ou do frasco não-coincidente com a do formulário, lâmina danificada ou ausente, causas alheias ao

29 29 laboratório, outras causas); Adequabilidade da amostra (Satisfatória ou insatisfatória para avaliação oncótica devido: material acelular ou hipocelular (menor que 10% do esfregaço), leitura prejudicada (maior que 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos, intensa superposição celular, outros; Epitélios representados na amostra: escamoso, glandular e metaplásico); c) Diagnóstico descritivo: aparecimento de células que indiquem anormalidades no esfregaço (limites normais; Alterações celulares benignas como: inflamação, reparação, metaplasia escamosa imatura, atrofia com inflamação, radiação, outras). d) Atipias Celulares (aparecimento de lesões pré-neoplásicas e neopláiscas): células atípicas de significado indeterminado escamosas e glandulares; Em células escamosas: Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical grau I); lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III); lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermóide invasor e em células glandulares como: Adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor: outras neoplasias malignas) e) Microbiologia: aparecimento de bactérias, fungos, vírus entre outros: (Lactobacillus sp.; bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); outros bacilos; cocos; cândida sp.; Trichomonas vaginalis; sugestivo de Chlamydia sp.; Actinomyces sp.; efeito citopático compatível com vírus do grupo herpes; outros) (INCA, 2006). Além das observações inseridas pelo INCA (2006), FERNADES e NARCHI (2007) observaram também resultados insatisfatórios, esses resultados ocorrem por motivos relacionados à técnica imprópria, por inadequação da amostra, da lâmina ou por outras razões desconhecidas. O exame deve ser repetido imediatamente quando o resultado diagnosticado for insatisfatório, pesquisando-se a causa da falha e corrigindo-a e resultado normal ou dentro dos limites de normalidade caracterizando os achados que correspondem ao aspecto citológico

30 30 normal, isto é, dentro dos limites de normalidade. Fornecendo sempre uma orientação a paciente quando o resultado for negativo, para retorno em três anos caso a mulher já tenha exames negativos em dois anos consecutivos. Essa periodicidade, fixada pelo PNCC, baseia-se na história natural da doença que varia de dez a vinte anos, e no fato de que não existem diferenças estatísticas significativas entre percentuais de probabilidade de uma mulher desenvolver câncer invasivo quando colhe exames anuais ou trienais. Considera-se que o exame deva ser anual se a mulher for de alto risco, mesmo quando não se encontra alteração citológica. Além disso, a conduta deve ser ajustada à necessidade de cada mulher (FERNANDES e NARCHI, 2007) Critérios de malignidade celular Quando o esfregaço de citologia cervical é lido pelo profissional responsável, o mesmo necessita de critérios para a liberação do laudo ideal, no entanto é imprescindível a observação e contagem de células anormais no esfregaço. São registrados: a) Esfregaço positivo: mínimo de 3 células malignas, bem identificadas em todo o esfregaço. De acordo com as células encontradas, classificaremos então o tipo de neoplasia maligna. b) Esfregaço negativo: obviamente, quando células malignas não são encontradas a completa leitura de todo o esfregaço. Neste caso o esfregaço é dividido em três tipos, como se segue: 1b) Negativo, normal isto quer dizer negativo para o câncer e inteiramente normal. Poderemos adicionar a fase do ciclo menstrual ou alterações hormonais possivelmente encontradas. 2b) Negativo, inflamatório sem células malignas, porém com processo inflamatório. O resultado também relatará o agente causal da inflamação. Ex.: fungos, bactérias, vírus.

31 31 3b) Negativo, não inflamatório embora as células não estejam normais, ainda são benignas e sem reação inflamatória. Ex.: metaplasia escamosa, pólipo, hiperplasia do endométrio (CARVALHO, 2002). Suspeito ou duvidoso: quando menos de três células malignas estão presentes, ou quando qualquer tipo de displasia é observado. O esfregaço deve ser repetido a fim de se confirmar à presença de malignidade ou afastar a hipótese de contaminação (CARVALHO, 2002) Critérios do núcleo celular Os critérios nucleares, são reações caracterizados por anormalidades encontrados no núcleo de uma célula. Pode-se encontrar espaços vazios dentro do núcleo celular (aumento de cromatina e dessaranjo desta); hipercromasia (diferenciar com núcleos ativos por inflamação, reconhece sempre por núcleo grande, irregular e negro como nanquim); formas aberrantes de cromatina (grânulos grosseiros e cordões irregulares); núcleo grande e/ou aumento do número de nucléolos (usualmente não são vistos em carcinoma in situ e estão presentes em números muito baixos em adenocarcinoma do endométrio); irregularidades do contorno nuclear (lobulação, protusões, enrugamento, invaginação) (ondulação da membrana nuclear em células do 3 tipo sugere carcinoma in situ); cariomegalia (aumento exagerado do núcleo); espessamento irregular e acentuados da membrana nuclear (carioteca, a membrana nuclear aparece como uma linha sinuosa, irregular e angular em toda a volta do núcleo, com algumas áreas bastante espessas por causa do acúmulo irregular de cromatina e não pelo processo de cariopicnose); multinucleação (junto ao amoldamento de núcleos, quando presente em uma célula do tipo parabasal, e nucléolos a sugestão de invasão será de confiança); figuras de mitose (mais freqüentes em neoplasias malignas invasivos) (CARVALHO, 2002).

32 Critérios do citoplasma celular Os critérios citoplasmáticos, são reações caracterizados por anormalidades encontrados no citoplasma de uma célula. Geralmente as células malignas têm ligeira tendência para a cianofilia; a eosinofilia intensa em células superficiais é sugestivo de adenocarcinoma endometrial; a eosinofilia em células malignas (invasão); vacúolos citoplasmáticos são mais vistos em adenocarcinoma; inclusões citoplasmáticas encontrados também leucócitos, debris celulares, grânulos de pigmento; fagocitose (aumenta as células malígnas) canibalismo (uma célula maligna engloba a outra); hialinização citoplasmática (tumor invasivo escamoso aparência vítrea); ceratinização em placas (carcinoma escamoso); espirais de Heixheimer (tumor invasivo) (CARVALHO, 2002) Atipias indeterminadas A nova nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos cervicais e Condutas Clínicas Preconizadas criou uma categoria separada para as atipias de significado indeterminado (ASI), que engloba atipias indeterminadas em células escamosas e glandulares. Além disso, criou também uma categoria de origem indefinida, destinada a situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Para as Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Escamosa (ASCUS) consideraram-se as categorias possivelmente não-neoplásicas e não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau. A mesma subdivisão foi instituída para as Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Glandular (AGUS) (PINTO et al. 2002). O Sistema Bethesda incluiu, em 1988, um termo para uniformizar e normatizar o achado de alterações citológicas de caracterização indefinida ou limítrofes entre reativas e

33 33 neoplásicas, denominando ASCUS e AGUS. As duas categorias, portanto, correspondem a achados citológicos indeterminados, para cuja definição etiológica se recomenda melhor investigação clínica. A grande preocupação que a categoria atipias indeterminadas gera é a de ser usada como via de saída para as limitações de quem interpreta a citologia cervicovaginal, pois em reexames histológicos não é raro serem encontradas alterações menores diagnosticadas primariamente como ASCUS ou AGUS, erro freqüentemente marcado pela subjetividade do observador, o que pode resultar em supertratamento e estresse para as pacientes (AMORIM, 2006) O Sistema Bethesda criou a categoria de atipias de significado indeterminado para albergar o diagnóstico citológico de alterações limítrofes entre o processo reacional e o neoplásico (SEBASTIÃO, 2004) ASCUS - células atípicas de significado indeterminado de origem escamosa São anomalias em células epiteliais escamosas, mais severas do que modificações inflamatórias e/ou regenerativas, porém menos do que necessárias para um definitivo diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa. Cerca de 6 a 8 % das pacientes com ASCUS tem, de fato, uma NIC. Cerca de 30 % das mulheres com câncer invasivo do colo uterino apresentaram esfregaços com ASCUS. A incidência de ASCUS pode chegar até 5 % dos exames colpocitológicos de rotina e não deve ultrapassar duas a três vezes o percentual de casos de lesões intra-epiteliais escamosas (NETO, 2000). Caracteriza-se por núcleos com aumento moderado, hipercromasia discreta; Alguns halos peri-nuclares, sem atipia nuclear; Biópsia não mostra imagem de NIC (GOMPEL e KOSS, 1997) AGUS células atípicas de significado indeterminado de origem glandular

34 34 Compreende aspecto morfológico que vai da possibilidade de um processo reativo benigno até o adenocarcinoma in situ. Condições benignas, tais como endometriose cervical, deciduose, metaplasia tubária, ductos de Gartner, hiperplasia microglandular e glândulas endometriais na porção superior do canal cervical reação de Árias-Stella podem ser causas de dificuldades diagnósticas. Pacientes com AGUS apresentam significantes achados histológicos (patológicos) em até 45% dos casos, segundo a literatura. O acompanhamento dessas lesões mostra uma alta incidência de lesões malignas e pré-malignas. Os subtipos de AGUS, quando bem definidos pela citologia, podem identificar de forma significativa se a mulher é de alto ou baixo risco para condições patológicas importantes e orientar qual o tipo de conduta a ser tomada (NETO, 2000). Observa-se leve hipertrofia nuclear, irregularidade de contorno e pequenos nucléolos e superposição nuclear (GOMPEL e KOSS, 1997) Lesões em epitélio escamoso A lesões intra-epiteliais são identificadas mediante o exame microscópico das células cervicais em um esfregaço citológico corado pela técnica de Papanicolaou. Em preparos citológicos, as alterações de células individuais são avaliadas para diagnóstico da NIC e sua classificação. A avaliação citológica da NIC, baseada em alterações nucleares e citoplasmáticas é com freqüência bastante difícil. O aumento de volume nuclear com variação no tamanho e forma é uma característica regular de todas as células displásicas. Uma coloração mais intensa é outra característica além da distribuição irregular da cromatina com grumos, mas figuras de mitose e nucléolos visíveis são pouco comuns nos esfregaços citológicos (GOMPEL e KOSS, 1997). Encontra-se DNA de HPV em cerca de 90% dos casos de neoplasia intra-epitelial e in-

35 35 vasora do colo uterino (NETO, 2000) NIC I lesão intra-epiteliais de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I) Estão incluídas as alterações celulares observadas nos condilomas viróticos e nas neoplasias intra-epiteliais de cervicais de grau 1, que são assim chamadas pelo seu baixo potencial de evolução para lesões mais graves ou mesmo para o câncer do colo uterino. A possibilidade de regressão espontânea é uma realidade que oscila entre 30 e 70% dos casos (NETO, 2000). É presença de células com diferenciação alterada no 1/3 inferior do epitélio. São ditas displasia leve, atipias nucleares em células maduras - células superficiais e intermediárias; Estrutura epitelial geralmente conservada; núcleo aumentado, irregular, hipercromático; mitoses atípicas mais numerosas nas camadas parabasais; lesões condilomatosas; aumento de células discarióticas malpighianas intermediárias e superficiais; Aumento moderado de núcleos com cromatina granulosa, membrana denteada; nucléolos não aparentes; relação núcleo/citoplasma (N/C) aumentada; coilocitose característica do HPV, deve ser classificada neste grupo (FIG. 2) (CARVALHO, 2002) FIGURA 2 - Modificações do colo uterino em NIC I de acordo com as imagens macroscópica (N 1), histopatológica (N 2) e citopatológica (N 3) Fonte: VIANA; MARTINS E GEBER, 2001 p. 710.

36 NIC II E III lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasia intraepitelial cervical de grau II E III) Estão incluídas aqui as alterações celulares observadas nas neoplasias intra-epiteliais cervicais grau 2 e grau 3 incluindo-se o carcinoma de células escamosas in situ. São chamadas de alto grau por se tratar de verdadeiros precursores do câncer cérvico-uterino e que, se não tratadas, evoluirão com alto percentual de probabilidade para o câncer. Evidentemente que essas possibilidades estão vinculadas não só ao tipo de HPV, mas também a aspectos outros, como fatores heredofamiliares, ao tabagismo e ao estado imunológico da paciente (NETO, 2000). São relacionadas à displasia moderada, atipias nucleares em células intermediárias e parabasais. As alterações acometem 2/3 inferior do epitélio, havendo maior atipia celular e perda da polaridade; Células intermediárias discarióticas pequenas, parabasais ou metaplásicas; Citoplasma freqüentemente queratinizado, espesso, de contornos irregulares, oval ou piriforme; Núcleos grandes, muito hipercromático (borrados tinta da china ), arredondados, elípticos, irregulares ou fusiformes; Nucléolos presentes (pouco visível); Relação N/C ½ a ½, células fusiformes em girino. O epitélio está modificado em toda sua espessura; As anomalias são classificadas em: (1) lesões malpighianas diferenciadas e queratinizadas; (2) lesões com células de grande tamanho; (3) lesões com células de pequeno tamanho (FIG. 3) (CARVALHO, 2002).